Escoliosis. Exploración. 1. Inspección. F. Santonja E. Ortín P. Andújar

Transcripción

1 Sección Escoliosis F. Santonja E. Ortín P. Andújar 776 Es una desviación tridimensional de la columna vertebral, donde existe desviación lateral, modificación de la estática sagital del raquis y rotación vertebral. Según la Scoliosis Research Society sólo se considerarán escoliosis las curvas que superen los 10. La prevalencia de este tipo de curvas es inferior al 2% de la población. Existe otro tipo de curvas mucho más frecuentes (superiores al 10%), que solamente presentan la desviación lateral que es reductible con diversos métodos, por lo que se las considera como actitudes escolióticas. Clasificación No estructurada: - Actitudes escolióticas (posturales). - Secundarias: sobre todo a dismetría de los miembros inferiores. - Transitorias: a procesos inflamatorios de la vecindad (colelitiasis, absceso renal, etc.); a histeria y a diversas algias como la lumbociatalgia (hernia discal). Estructurada: se caracteriza por rotación, acuñamiento vertebral en el lado de la concavidad y apertura del espacio discal hacia la convexidad. Según su etiología se clasifican en: Congénitas: por desarrollo óseo y/o medular anómalo. Adquiridas: - De origen conocido: neuromusculares, neurofibromatosis, conectivopatías y pos-traumáticas. - Desconocidas o idiopáticas: son, con diferencia, las más frecuentes (70%). Exploración 1. Inspección Se realizará en bipedestación (sólo con ropa interior). Es preciso que la persona explorada esté relajada y adopte su postura habitual. Visión posterior: es necesario fijarse por si existe algún desnivel en el hombro, escápula o pelvis; también buscar la posible asimetría del triángulo del talle (comprendido entre la cara interna del brazo y la cintura) y la desviación del pliegue interglúteo (fig. 1). En las escoliosis (estructuradas) además es frecuente observar la protrusión de una escápula o de un área paravertebral.

2 Figura 1 Adolescente con morfotipo escoliótico y de dismetría de los miembros inferiores. Obsérvense los desniveles del hombro y de la pelvis, la asimetría del triángulo del talle así como la desviación del pliegue interglúteo. Visión anterior: hay que buscar la posible asimetría del pliegue submamario. En las estructuradas existirá protrusión de un hemitórax que en las púberes y adolescentes ocasionará la apariencia de un mayor desarrollo de una glándula mamaria (la de la zona protruida) (fig. 2). 2. Palpación Figura 2 Protrusión del hemitórax contrario al de la giba en una púber con escoliosis. Con los pulgares se presionará sobre ambas espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS) y/o espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS), lo que permitirá comprobar la nivelación de la pelvis (figs. 3a y b). 777 a Figura 3 Exploración clínica de la nivelación de la pelvis: a) Visión posterior. Pueden palparse las EIPS y/o las crestas ilíacas. b) Suplementación con alza y comprobación de la nivelación, con un nivel con brazos articulados. b

3 3. Flechas laterales Permiten evaluar la disposición del raquis dorsal y del lumbar. Para lo que se pintan las apófisis espinosas de C7 a S2, tras lo que se aproxima el hilo de la plomada (tomando como referencia la apófisis espinosa de C7), lo que permite visualizar la disposición del raquis torácico y el lumbar, así como cuantificar la distancia entre la espinosa más alejada del hilo de la plomada en cada una de las curvas dibujadas (fig. 4). Figura 4 a) El pintado de las apófisis espinosas mejora la sensibilidad diagnóstica de la escoliosis. b) Medición de la flecha lateral. Tiene 20 mm en el ápex en T7 con la convexidad a la derecha. El raquis está compensado Test de flexión del tronco o test de Adams a Se realiza con el paciente de espaldas invitándole a flexionar el tronco de forma progresiva y sin doblar las rodillas (fig. 5). Se observa la existencia de desnivel o asimetría en el tórax (giba) y/o en el área lumbar (saliente paraespinal). Su cuantificación se puede reali- Figura 5 Dibujo sobre la correcta realización del test de flexión anterior (test de Adams). El explorado junta sus manos y va arqueando su tronco mientras lo flexiona, y el explorador va agachándose para una mejor visualización. b (Tomado de Santonja F, Martínez I. Valoración Médico-Deportiva del Escolar, 1992).

4 zar en milímetros mediante un nivel adaptado, aunque puede sustituirse por un simple nivel más una regla, o en grados (Escoliotest ) (fig. 6). Figura 6 Cuantificación del test de Adams. a) En milímetros con un nivel adaptado. Esta púber tiene giba en T7 derecha de 16 mm. b) Cuantificación en grados con un Escoliotest (10 ). Materiales Se precisa poco material para la valoración de la columna vertebral, y éste es de fácil adquisición. Se trata de: Plomada (con 1 a 1,5 metros de hilo). Regla milimetrada que se inicie en 0. Rotulador de acetato de punta gruesa (exploración clínica) y fina (cuantificación de las radiografías). Nivel: suele utilizarse un nivel adaptado con barras laterales ( gibómetro ), aunque es más caro pero facilita la exploración y mejora su precisión, si no puede medirse con un simple nivel y una regla. Optativamente puede utilizarse un Escoliotest (puede sustituir al nivel). Es aconsejable un cajón sobre el que subir a los explorados. Suele bastar con el podoscopio. Goniómetro transparente para las mediciones radiográficas. Alzas de distintos grosores. Radiología a b 779 Se debe realizar en bipedestación y con el paciente descalzo, incluyendo la columna completa y la pelvis (son aconsejables los formatos de 30 x 90 cm). Para su lectura se ha de: 1. Valorar las anomalías óseas: estudio morfológico de las estructuras óseas. 2. Estudiar el eje del raquis, si está o no está compensado. Se considera compensado cuando las espinosas de C7 y S2 coinciden en el mismo eje vertical.

5 3. Medir el valor angular: se recomienda el método de Cobb, consistente en el trazado de las rectas tangentes al platillo superior de la vértebra craneal y al inferior de la caudal, midiendo el ángulo obtenido en su intersección (fig. 7), aunque en las curvas pequeñas precisa trazar las perpendiculares de estas tangentes. 4. Comprobar la presencia o ausencia de rotaciones vertebrales (mediante la visión directa de la asimetría de los pedículos y/o apófisis espinosas) y cuantificarla. 5. Detectar acuñamientos vertebrales por visión directa (estructuración de la escoliosis). 6. Valorar la maduración esquelética de los núcleos apofisarios de las crestas ilíacas (test de Risser). Figura 7 Rx A-P del raquis completo con el paciente en bipedestación, descalzo y en su actitud habitual de una escoliosis grave. Precisa cuantificación mediante el método de Cobb y estudio de las posibles alteraciones morfológicas. 780 Tratamiento Muchas curvaturas escolióticas son secundarias a dismetría de los miembros inferiores; en estos casos una simple alza en el zapato puede nivelar la pelvis y normalizar la disposición del raquis. Todas las dismetrías no deben ser corregidas sistemáticamente, ya que en ocasiones se puede agravar la curva escoliótica. Cuando clínicamente al nivelar con un alza no mejora la curvatura o incluso empeora, será el especialista quien deba estudiar si procede este tipo de corrección. El tratamiento de las escoliosis no estructuradas, con mínima manifestación radiográfica (menor de 10 Cobb), se basa fundamentalmente en la modificación del esquema corporal y en una correcta higiene postural. La natación no cura la escoliosis ni la previene, ya que es un ejercicio simétrico que potencia por igual la musculatura de uno y otro lado del cuerpo. Es diferente la natación correctiva (hidrocinesiterapia), que potencia y elonga selectivamente la musculatura que se precise, pudiendo ayudar a controlar las actitudes escolióticas, pero que precisa profesionales expertos.

6 Las actitudes escolióticas pueden ser atendidas por el médico de familia, siendo preciso realizar reconocimientos clínicos periódicos. Las escoliosis estructuradas siempre deben ser tratadas por los traumatólogos o rehabilitadores, aunque lo ideal es que los pacientes sean tratados en unidades del raquis. Seguimiento clínico posterior El reconocimiento del aparato locomotor es aconsejable realizarlo en la infancia (seis años), al inicio del período puberal (10 u 11 años) y en el estirón puberal (13 ó 14 años), que son las edades recomendadas para efectuar los reconocimientos escolares. Si en cualquiera de estas evaluaciones existe sospecha de desalineación, se solicitará el estudio radiográfico correspondiente. Ante una actitud escoliótica se recomienda revisión clínica semestral o anual (no es preciso un estudio radiográfico). Sólo cuando la evaluación clínica manifieste un empeoramiento está justificado solicitar un nuevo estudio radiográfico. El objetivo principal en el seguimiento de las actitudes escolióticas es la observación. Es recomendable indicar la mejora del esquema corporal (con espejo) y cinesiterapia, y no impedir nunca la práctica de la educación física (véase Instrucciones al paciente ). Se ha de prestar una atención especial durante el estirón puberal (aparición de la menarquia en la mujer), porque es cuando las curvas pueden incrementarse notablemente. Comentarios La normalidad en el plano frontal es la ausencia de curvaturas. Hoy, por convencionalismo, también se consideran normales las curvas hasta los 10 Cobb. La presencia de desnivel en los hombros y escápulas y la asimetría en el triángulo del talle ( morfotipo escoliótico ) son signos de sospecha de presentar escoliosis, pero no de su inequívoca existencia, por lo que pueden existir niños con escoliosis sin ese morfotipo escoliótico, así como niños con morfotipo escoliótico sin escoliosis. Se hacen muchas radiografías innecesarias en el seguimiento de estos pacientes. Es importante conocer la sistemática de exploración de la escoliosis, porque así se reducirá de forma notable la solicitud de estos estudios radiográficos, disminuyendo la dosis de radiación a los pacientes y el coste. El ejercicio dirigido es una parte importante del tratamiento. La presencia de escoliosis no suele ser contraindicación para la práctica de la actividad deportiva. No está justificado en las escoliosis leves (inferiores a 25 ) contraindicar la práctica de la educación física, ni de sus deportes habituales. Criterios de remisión Toda curva superior a Cobb durante el crecimiento, porque suele requerir tratamiento ortopédico con corsés más cinesiterapia y mejora de su esquema corporal. Toda curva reductible en principio pero muy corta (afecta a pocas vértebras) porque es un criterio de gravedad. 781

7 Aquellas curvas en las que se sospeche una etiología congénita o adquirida, aunque su valor angular sea muy bajo. La dismetría (a partir de 10 mm) cuya curva lumbar dirija su convexidad hacia la pelvis más elevada. Comentario final Las curvas no estructuradas son muy frecuentes, afectando a más del 10% de la población. La mayoría de estas curvaturas no progresan, por lo que lo único que precisan es observación, corrección postural y, como mucho, una dirigida cinesiterapia (gimnasia correctiva). Las exploraciones clínicas consistentes en la inspección, pintado de las flechas frontales y cuantificación del test de Adams tienen muy buena eficacia, por lo que son válidas para utilizarlas durante el seguimiento, reservándose los estudios radiográficos sólo para cuando se detecte un incremento de las curvaturas. No hay ninguna evidencia científica de que la natación ni ningún deporte asimétrico corrija una escoliosis, por lo que no se justifica esa generalizada indicación. 782 GRUPO DE TRABAJO DE CIRUGÍA MENOR EN MEDICINA DE FAMILIA Instrucciones al paciente Escoliosis Se ha de tranquilizar a la familia sobre la importancia de la actitud escoliótica. Es una disposición anómala pero corregible que en principio no tiene importancia, por lo que debe hacer vida totalmente normal, pero al existir la posibilidad de agravación, se realizarán revisiones clínicas periódicas. Es preciso instruir a la familia en los signos de alarma de progresión de una escoliosis (giba en el test de Adams). Puede realizar su actividad deportiva y la educación física y no es preciso que realice natación si no le gusta o tiene gran dificultad para acceder a la piscina.