Higiene postural en atención primaria

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1 Sección 22 Capítulo 251 Higiene postural en atención primaria P. Andújar, F. Santonja, P. Sáinz de Baranda Introducción El médico de familia tiene a su cargo a muchos pacientes que pueden beneficiarse de una correcta higiene postural ya que, cualquier paciente que presente una desalineación raquídea (plano frontal o sagital), o que tenga algias vertebrales, es subsidiario de beneficiarse con esta terapia. Desgraciadamente, esta terapia no se enseña durante la formación del médico de familia, a pesar de necesitar utilizarla diariamente con tanta frecuencia y de las posibilidades nos ofrece. El objetivo terapéutico de la higiene postural es la adquisición de hábitos posturales adecuados que protejan o eviten la sobrecarga de la columna vertebral. Es bastante frecuente que esta terapia se simplifique a dar unos consejos para la adquisición del mobiliario, o a recitar una serie de consejos estándar sobre las correctas posturas que deben adoptarse, sin analizar a quién va dirigida, cuáles son sus lesiones previas y cuál es su capacidad de aprendizaje. Las recomendaciones posturales suelen realizarse prestando poca atención a que la comunicación sea la adecuada. Con frecuencia, no nos asegurarnos de que los objetivos que queremos transmitir a nuestro paciente, sean entendidos por él y por sus familiares. Con mucha frecuencia, el paciente y sus familiares interpretan que, para mejorar su algia o la disposición de su columna vertebral, es obligatorio adquirir nuevas sillas y mesas más o menos caras. Desgraciadamente, a pesar de tener un mobiliario más adecuado, habitualmente nuestros pacientes seguirán sentándose incorrectamente. Con frecuencia los padres asedian al niño con frases como ponte derecho, siéntate bien, lleva los hombros hacia atrás, sin que sepan corregirlos adecuadamente. Estas recriminaciones suelen influir de manera negativa en su esquema corporal. Los adultos suelen interpretar que la postura adecuada es una postura rígida; pero toda postura rígida aumenta el malestar o el dolor de espalda. También suelen creer que la higiene postural se consigue reivindicando un cambio de mobiliario para el trabajo, sin entender que lo importante es que modifiquen su esquema corporal. Tras lo expuesto, consideramos que una adecuada definición de la higiene postural es las medidas o normas que podemos adoptar para el aprendizaje correcto de las actividades o hábitos posturales que el individuo adquiere durante su vida, así como las medidas que faciliten la reeducación de actitudes o hábitos posturales adquiridos previamente de manera incorrecta. Hábitos posturales La higiene postural se compone de dos tipos de factores diferenciados: los hábitos posturales, que están inscritos en nuestro esquema corporal (son internos y dinámicos); y los factores externos o ayudas, como son el mobiliario o los espacios (estáticos). Podemos deducir que los instrumentos o medidas estáticas que utilizamos para educar Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1757

2 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia los hábitos posturales son ayudas y, por lo tanto, son una parte de la higiene postural, pero no la más importante. 1. Adquisición de hábitos posturales Los hábitos y actitudes viciosas pueden aparecer por alteraciones patológicas congénitas o adquiridas o por aprendizajes incorectos. A cualquier edad se puede sufrir una merma física que altere nuestra capacidad de adquirir o mantener un esquema corporal correcto. Esto no debe ser confundido con las etapas evolutivas de maduración, las adaptaciones transitorias a las etapas de crecimiento rápido, ni con las alteraciones afectivas transitorias. En el primer año de vida se acumulan las primeras experiencias vitales para el desarollo del equilibrio y del esquema corporal. La lactancia, la primera infancia y la edad escolar, son etapas básicas para la adquisición de los hábitos posturales. En la infancia y adolescencia es donde una educación física bien orientada puede ejercer una influencia muy beneficiosa. Pero no suele ser así, porque el profesorado no suele estar preparado en este campo. Al contrario, en estas edades se introducen o fomentan errores y vicios en el esquema corporal del niño. Con la incorporación a la vida laboral o por la adquisición de nuevos roles en la unidad familiar, se seguirán adquiriendo hábitos posturales o modificando los ya adquiridos (pudiendo sufrir modificaciones beneficiosas o perniciosas hasta edades avanzadas). La reeducación de los hábitos posturales incorectos precisa que los sanitarios estemos formados en esta materia, pero deberá remitir a su paciente a un profesional experto cuando éste precise cambios posturales complejos o comprueben la ineficacia de sus actuaciones. En los niños, los consejos repetidos hasta la saciedad por la familia, profesores y médicos como ponte derecho, siéntate bien, así como la amenaza de colocarle al niño un corsé o el imponerle determinadas prácticas deportivas, pueden agravar la mala actitud postural o negativizar su actitud ante su problema. Si previamente no se valora cuáles son las causas que al paciente le han hecho adquirir una actitud viciosa y cómo éstas pueden eliminarse, será prácticamente imposible conseguir su reeducación. Es preciso que nuestros pacientes sean conscientes de su defecto postural, para ello el espejo, las fotografías o los vídeos de sus posturas y movimientos son de gran ayuda. A continuación podremos enseñar la correcta postura, con lo que reeducaremos su esquema corporal (fig. 1a). 2. Instrumentos de ayuda. Factores externos o estáticos Son el complemento de la prevención, educación y reeducación. Aquí incluimos al mobiliario y a las ayudas externas que facilitan la buena adquisición o conservación de los hábitos posturales. El médico debe conocer, de manera razonada, las normas básicas para que un mobiliario sea adecuado, y así poder aconsejar cómo adaptar el mobiliario a cada paciente. Es preciso conocer, como debe ser la mesa, la silla o el colchón; como debe diseñarse o adaptar adecuadamente el mobiliario del puesto de trabajo (mostradores, cajas de supermercado, etc.), para reducir la frecuencia e intensidad de las algias vertebrales y mejorar las desalineaciones del raquis. El recitar una lista de consejos o entregar un papel con una serie de normas no es aplicar la higiene postural Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

3 Capítulo 251: Higiene postural en atención primaria a b Figura 1. a) Enseñanza con espejo de la correcta postura para sentase sin respaldo. b) La clásica silla estándar para un adulto es demasiado grande para este niño. No puede apoyar los pies, la zona glútea no alcanza el respaldo, lo que facilita la retroversión de la pelvis y la cifosis del raquis. c) Adaptación de la silla, colocando un cojín ancho en el respaldo y un escabel bajo los pies. c Adaptación del mobiliario No es tan importante tener un mobiliario ideal como saber adaptar el que tengamos (fig. 1b y c). No siempre puede disponerse de un mobiliario ideal por razones de índole económica o de espacio. En ocasiones el consejo sobre su adquisición puede ser adecuado pero, al utilizarlo incorrectamente, se pierden sus potenciales beneficios. La manera de utilizar correctamente la higiene postural es enseñando las adaptaciones del mobiliario, una vez que percibe sus defectos y conoce los hábitos posturales que debe conseguir. Objetivo terapéutico de la higiene postural Nada de lo que hagamos nos permite asegurar al paciente que la espalda no va a doler. Varios trabajos científicos demuestran que, cuanto mayor es el conocimiento que se tiene sobre el funcionamiento de la espalda, y este conocimiento se aplica a mejorar los hábitos posturales, menor es el riesgo de lesión y de algia vertebrales. El objetivo terapéutico principal de la higiene postural es prevenir el dolor de espalda o, cuando ya ha aparecido, es un complemento para tratar el dolor. La higiene postural es muy útil para prevenir las lesiones por sobrecarga y la inadecuada utilización de la columna vertebral. Cuando las lesiones ya están establecidas, la eficacia de la higiene postural es menor, siendo un complemento del tratamiento. La higiene postural es de gran importancia para la prevención de las recidivas del dolor vertebral y es un complemento de los tratamientos más específicos (véase el capítulo de escuela de espalda). Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1759

4 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia a b Figura 2. a) En bipedestación, es aconsejable mantener un pie apoyado sobre un soporte. b) Evitar los zapatos con tacón alto, las plataformas o los zapatos completamente planos. escalón. Hay que alternar el pie que se apoya (fig. 2a). Cuando pueda moverse, es mejor deambular que estar parado en bipedestación, ya que se reducen la lordosis lumbar y la sensación de sobrecarga. Hay dos principios básicos a tener en cuenta para la prevención y tratamiento del dolor de espalda: Toda postura o ejercicio que no respete las curvaturas fisiológicas de la columna vertebral, producirá una sobrecarga sobre la unidad funcional de la columna vertebral. Un raquis sin musculatura suficiente, que conserve las estructuras ligamentosas, discales y óseas indemnes, será inestable con cargas muy bajas. La higiene postural correcta se basa en conseguir hábitos posturales que respeten las curvas fisiológicas, para lo que nuestra musculatura debe mantenerse equilibrada. Normas posturales A. Medidas a tener en cuenta en la bipedestación y en la marcha Es bueno cambiar de postura frecuentemente cuando se está parado en bipedestación, para evitar sobrecargas. Mientras se está de pie, es bueno mantener un pie más alto, apoyándolo sobre un Evite los zapatos de tacón alto y los de plataforma. Un zapato completamente plano no es más aconsejable, sobre todo si existen problemas en la rodilla. Los tacones de 2 a 4 cm son los más adecuados (fig. 2b), ya que facilitan la adecuada disposición de la pelvis y de las curvaturas sagitales del raquis. B. Medidas a tener en cuenta en la sedentación La sedentación es la posición en donde el disco lumbar soporta una mayor presión. Cuando estamos sentados sin apoyar la espalda, la carga que soporta el disco intervertebral puede aumentar hasta en un 40%. El atril para leer puede ayudar a mantener adecuadamente la cifosis dorsal y la curvatura lumbar (fig. 3a). Para mejorar la disposición del raquis mientras se escribe haría falta utilizar una mesa con plano inclinado, como la mesa de dibujo de un delineante (fig. 3b). En caso de trabajar con ordenador la pantalla debe estar a la altura de los ojos y frente a ellos (fig. 3c) Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

5 Capítulo 251: Higiene postural en atención primaria a b c Figura 3. a) El atril puede ayudarnos a disponer adecuadamente la espalda durante la lectura. b) La mesa con plano inclinado facilita la adecuada postura del raquis y la pelvis al escribir. c) Altura correcta de la mesa y de la pantalla del ordenador, aunque los codos deben estar pegados al tronco y en ángulo recto, con los antebrazos apoyados sobre la mesa. Para teclear o escribir a máquina, los hombros no deben estar ascendidos. La mesa que utilizamos para el ordenador debe estar más baja que la utilizada para escribir o leer. Los teclados deben estar a la altura de los codos (fig. 3c), para que los brazos estén relajados y los antebrazos, apoyados sobre la mesa. Para hacer manualidades, debe utilizarse un apoyo similar al del teclado. Es importante no mantener demasiado tiempo una postura fija por muy correcta que sea. Hay que realizar frecuentes cambios posturales. Hay que evitar los giros bruscos del tronco, sobre todo cuando van acompañados con una extensión o flexión, al querer coger un objeto que se encuentra a la derecha o izquierda de nuestra silla. C. Medidas a tener en cuenta para levantarse, sentarse y al flexionar el tronco La manera de levantarse de la cama o de una silla son gestos que a menudo realizamos inadecuadamente. En ocasiones cambiar este hábito mejora las algias que se producen al despertarse o al incorporarnos tras una sedentación prolongada. Levantarse de la cama Para levantarse de la cama desde la posición de decúbito supino, nunca hay que sentarse frontalmente con las piernas estiradas. Este movimiento es uno de los más perniciosos que puede realizarse, por la sobrecarga que ocasiona sobre los discos intervertebrales lumbares (fig. 4a). Para levantarse correctamente de la cama, gire el tronco para apoyarse en un costado Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1761

6 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia a b c d Figura 4. a) Forma incorrecta de levantarse de la cama. No debe realizarse la flexión del tronco. b) Forma correcta de levantarse de la cama. Debe girar para ponerse de lado y flexionar los miembros inferiores. A continuación se incorporará de lado hasta sentarse. c) Forma correcta de levantarse de una silla con reposabrazos. Se inicia con una flexión de las caderas que permite adelantar al tronco pero sin flexionarlo. d) Forma correcta de levantarse de una silla sin reposabrazos. El tronco se desplaza hacia delante y las manos se apoyan sobre el 1/3 anterior de los muslos, para reducir la presión sobre el disco intervertebral y ayudar a que el raquis no se cifose Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

7 Capítulo 251: Higiene postural en atención primaria e f g g h h h Figura 4 (cont.). e) Forma correcta para sentarse en una silla con reposabrazos. Los brazo se dirigen hacia atrás buscando el reposabrazos, tras lo que se flexionan los miembros inferiores, hasta quedar sentados. Hay que apoyar completamente la espalda sobre el respaldo. f) Forma correcta para introducirse en el coche. g) Incorrecta flexión del tronco por realizarla con una excesiva cifosis dorsal. g ) Correcta flexión del tronco al normalizar la cifosis dorsal. h) Incorrecta flexión del tronco por realizarla con una excesiva inversión del raquis lumbar (marcada actitud cifótica lumbar). h ) Correcta flexión del tronco al normalizar la curvatura lumbar. h ) Correcta disposición del tronco al realizar una sentadilla. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1763

8 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia y, después, apóyese con los brazos e incorpórese de lado hasta que quede sentado (fig. 4b). Levantarse de la silla Para pasar de sentado a de pie, utilice las manos. Si se levanta de una silla con reposabrazos, apóyese en ellos (fig. 4c). Si se levanta de la cama o de una silla sin reposabrazos (fig. 4d), apóyese en sus muslos o rodillas. A continuación, adelante el tronco mediante la flexión de las caderas, manteniendo la espalda recta (cifosis dorsal fisiológica y raquis lumbar rectificado). No cifose su espalda mientras se incorpora. Sentarse en la silla Siéntese de forma controlada, no se desplome. Cuando vaya a sentarse, apóyese con sus manos en los reposabrazos (fig. 4e), manteniendo su espalda recta y descendiendo sin brusquedades. Siéntese en la silla lo mas atrás posible, apoyando su columna en el respaldo (fig. 4e). Cuando no tenga resposabrazos, flexione las caderas manteniendo el tronco recto y apoye las manos sobre los muslos, con lo que se reduce la presión intradiscal. Otro gesto que hay que cuidar es sentarse o incorporarse del asiento de un coche. Para introducirse en el coche, siéntese primero con los pies fuera del automóvil (fig. 4f) y luego gírese e introdúzcalos, primero uno y después el otro, apoyándose con las manos en el asiento (fig. 4f). Flexión del tronco Todos los pacientes que tienen hábitos cifóticos flexionan el tronco incrementando su cifosis dorsal. Hay que enseñar la correcta flexión del tronco, manteniendo una cifosis dorsal fisiológica (fig. 4g). La flexión del tronco con una actitud cifótica lumbar (inversión de la curvatura lumbar) acarrea el mayor riesgo lesional para la región lumbar. Hay que enseñar a realizar la correcta flexión a través de las coxo-femorales, disponiendo la curvatura lumbar con una suave inversión (fig. 4h), con lo que se reducirá la presión intradiscal lumbar. D. Medidas para cargar pesos El objetivo prioritario es reducir las cargas que van a recaer principalmente sobre la columna lumbar, sobre todo al levantar y transportar objetos pesados. En el manejo de cargas: Hay que mantenerlas cerca del cuerpo (fig. 5a). Deben manejarse de forma lenta y con control lumbar y del abdomen. Hay que contraer el diafragma y la musculatura abdominal (como una maniobra de Valsalva), para incrementar la resistencia de la región lumbar. Evitar girar o inclinar el tronco mientras se carga un objeto pesado (fig. 5b). Si es posible, no elevar pesos desde el suelo. Si hay que levantar un objeto desde el suelo, hay que flexionar las rodillas y mantener la lordosis lumbar rectificada (Fig. 5c). También puede apoyar una rodilla en el suelo para iniciar el levantamiento de la carga (fig. 5d). Levantar un peso con las piernas estiradas flexionando la columna siempre es nocivo para la columna vertebral (fig. 5e). Llevar el peso con los brazos extendidos puede hacer que su columna soporte una carga hasta 10 veces superior al peso que está cargando (fig. 5f). Durante el transporte de una carga considerable, hay que mantener ligeramente flexionadas las rodillas para evitar la hiperextensión lumbar. La carga hay que mantenerla cerca del cuerpo, sin sobrepasar la altura del pecho (fig. 5g). Si tiene que depositar la carga por encima de la altura de su abdomen, debe subirse 1764 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

9 Capítulo 251: Higiene postural en atención primaria a b c d Figura 5. a) En el transporte de cargas, la carga debe estar cerca del cuerpo. b) Hay que evitar giros o inclinaciones de la columna cuando se transporta una carga. c) Forma correcta de levantar una carga del suelo. Hay que flexionar las rodillas y mantener la columna vertebral recta. e g h f d) Alternativa correcta para levantar una carga del suelo. Una rodilla puede apoyarse en el suelo. e) Forma incorrecta para levantar una carga del suelo. Nunca debe realizarse mediante la flexión del tronco con las rodillas extendidas. f) Forma incorrecta de transportar una carga. g) Para transportar la carga hay que mantenerla cerca del cuerpo. h) Recurso correcto para levantar un peso que se encuentra detrás de un obstáculo. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1765

10 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia a una banqueta o escalera, manteniendo los codos flexionados y con el objeto próximo al cuerpo. Si no puede levantar un objeto que pesa poco, con ninguna de las técnicas descritas más arriba (por ejemplo, porque un obstáculo lo impide), inclínese levantando la pierna opuesta al brazo que recoge la carga (fig. 5h). De esta forma se disminuye la inversión de la columna lumbar. Traslado de cargas. La cartera del escolar Debemos enseñar a transportar los libros de la forma más beneficiosa posible. Cuando las cargas son excesivas siempre serán nocivas, al desequilibrar al organismo y obligar a que adopten actitudes viciosas para su transporte. La forma aconsejable de portar los libros es utilizando una cartera tipo mochila o a b c d Figura 6. a) Cartera tipo mochila o bandolera. b) Forma incorrecta de llevar la mochila. Está demasiado baja, lo que ocasiona que adelante el eje del raquis y lo cifose completamente. c) Mochila tipo montañero. Al llevarla a su altura adecuada, la disposición del raquis es la fisiológica. La banda de sujeción inferior de la mochila ayuda a su correcta disposición. d) Carrito de supermercado. e) Forma incorrecta de llevar la mochila con ruedas. e 1766 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

11 Capítulo 251: Higiene postural en atención primaria bandolera. Si utiliza la bandolera, es aconsejable que la lleve siempre cruzada y se acostumbre a alternar el lado de apoyo (fig. 6a). La cartera tipo mochila nos parece la más adecuada porque lleva los hombros hacia atrás corrigiendo la cifosis dorsal. Con frecuencia, la mochila se lleva muy baja (fig. 6b), ocasionando un desequilibrio posterior del tronco (se caen hacia atrás o de espalda) que lo compensan incrementando la cifosis dorsal (cargándose más de hombros). Esto puede evitarse, con mochilas que se atan en el abdomen y llevando una parte de los libros (fig. 6c) abrazados por delante (típica forma como las adolescentes portan los libros). A veces en los escolares, por el exceso de carga que deben transportar, la única forma aconsejable sería en un carrito tipo supermercado o de bebé (fig. 6d). Nunca la mochila con ruedas, tan en boga actualmente (fig. 6e). E. Otras medidas a tener en cuenta en las tareas domésticas y otras actividades de la vida diaria Muchas de las tareas domésticas suponen un gran esfuerzo para la espalda. Barrer, planchar, limpiar cristales, arreglar armarios, fregar los platos... son gestos que hacemos de manera repetida y que debemos intentar ejecutar correctamente (fig. 7). Es importante conocer la correcta disposición dinámica del raquis. Lo mismo sucede con los gestos profesionales, que deben ser estudiados de manera individual, por el experto en higiene postural, para que nuestros pacientes puedan mejorar sus hábitos posturales. Comentarios La mayoría de los profesionales sanitarios han conocido por primera vez la higiene postural a través de las Hojas de consejos Figura 7. Tareas domésticas realizadas correctamente. Obsérvese como la elevación de un pie reduce la lordosis lumbar al disminuir la anteversión de la pelvis. En cualquier movimiento hay que evitar el incremento de la cifosis dorsal y la inversión de la lordosis lumbar. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1767

12 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia para los pacientes. La mayoría de estas hojas son facilitadas como propaganda de la industria farmacéutica. Desgraciadamente, estos consejos son asumidos por muchos sanitarios como verdades incuestionables, y son entregados a los pacientes, sin adaptar las recomendaciones de manera individual a las lesiones o problemas de cada paciente. La higiene postural es cada día más recomendada por el médico y otros profesionales sanitarios. Suele usarse incorrectamente debido a la confusión de su verdadero objetivo terapéutico y por el desconocimiento de las medidas que deben ser adoptadas. En el adulto, los consejos superficiales o las medidas de mejora de la higiene postural que se entregan escritas en un papel, sin enseñanza previa, suelen crear angustia y errores frecuentes, no resolviendo el problema. Reflexiones finales Los ejercicios y las posturas correctas son todos las que respeten las curvas fisiológicas de la columna vertebral. La higiene postural es un arma terapéutica de gran eficacia para prevenir, armonizar o corregir, los hábitos posturales incorrectos. En el niño, la imitación y la repetición son el método ideal de aprendizaje. La familia, la escuela y los medios de comunicación de imagen (televisión, vídeos, cine) marcan patrones de aprendizaje. La educación física, dentro de los programas escolares, y la actividad física en los gimnasios, pueden ser un agente eficaz en la adquisición de hábitos posturales correctos y, en ocasiones, en la reeducación de algunos hábitos posturales viciosos. Habría que introducir cambios en sus programas y reciclajes para el profesorado. Es necesario el conocimiento de las correctas posturas básicas de partida, en las distintas posiciones dentro de la dinámica del movimiento, para identificar las posturas incorrectas y, posteriormente, corregirlas de manera adecuada. Reeducar requiere un profesional experto. Los simples consejos posturales suelen ser inútiles, e incluso pueden conseguir el efecto contrario del que deseábamos. Las ayudas externas sólo son una parte de la higiene postural. Confundir esta parte con la higiene postural es uno de los errores que con mayor frecuencia suelen cometerse. El gran inconveniente de la higiene postural es que la postura incorrecta no se asocia con las molestias que ocasiona, ya que tardan un variable espacio de tiempo en manifestarse (depende de cada individuo), por lo que las consecuencias a largo plazo no son asociadas con ella (frecuentes dolores vertebrales inespecíficos). Es fácil entender cuáles son las correctas posturas y corregir las inadecuadas, pero lo que cuesta es integrarlas en el esquema motor. Para conseguir esta integración se precisa entrenamiento. En el adulto, la incorporación al mundo laboral, las actividades del hogar, la ampliación del núcleo familiar con el nacimiento de nuevos miembros, crean situaciones nuevas donde puede fomentarse la adquisición de nuevos hábitos no siempre correctos, así como la pérdida de los ya adquiridos por comodidad o desuso Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

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