ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO. PROFILAXIS.

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO. PROFILAXIS. Javier Góngora Rodríguez 29/03/2012 INTRODUCCIÓN. La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una entidad clínica que engloba dos cuadros íntimamente relacionados: la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). ETV = TVP + TEP En 1856, Rudolph Virchow describió aquellas condiciones que predisponen a la formación de un trombo, y que siguen vigentes hoy en día conocido como tríada de Virchow : éstasis venosa, lesión endotelial, y estado de hipercoagulabilidad, y la relación establecida en la actualidad con la aterosclerosis 1. El organismo trata de mantener la hemostasia adecuada en todo momento mediante múltiples mecanismos que en su conjunto, y sin la presencia de algunos de los componentes de la triada de Virchow, logran el equilibrio necesario para permitir la circulación sanguínea y evitar la hemorragia. En cambio, la aparición de alguna alteración que rompa dicho equilibrio favorece la formación de un trombo en el sistema venoso profundo, junto con una respuesta inflamatoria de la pared vascular; si se produce su desprendimiento en distintos fragmentos (émbolos), pueden impactarse en vasos de menor Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila - 1 -

2 calibre en la red vascular pulmonar, dando lugar al tromboembolismo pulmonar. La ETV es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el paciente hospitalizado, y particularmente en aquellos que han recibido un tratamiento quirúrgico. Además son muchos los estados que contribuyen a la génesis de la enfermedad, siendo el embarazo y puerperio dos situaciones en las que está incrementado el riesgo, y de más difícil diagnóstico 2. EPIDEMIOLOGÍA. La ETV es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna 2. Cuando hablamos de TEP, la importancia se subraya por el hecho de que es una de las principales causas de muerte materna (causa más frecuente en el Reino Unido, segunda en importancia en EE.UU.). La TVP subyace al TEP, y suele estar infradiagnosticada durante el embarazo por el enmascaramiento de su sintomatología. Multitud de estudios hablan sobre la incidencia y frecuencia del la ETV en el embarazo y puerperio, con disparidad en sus cifras, pero se puede concluir en conjunto que existe un incremento en la incidencia, ocurriendo en el % de todos los embarazos y un riesgo 4 veces superior con respecto a mujeres no embarazadas 2,3 : Se estima que aproximadamente dos tercios de los episodios de TVP ocurre durante el embarazo, con una distribución similar en cada uno de los trimestres. Sin embargo se cree que es un valor infraestimado, pues hasta un 40% de las TVP postparto ocurren tras el alta hospitalaria y son diagnosticadas por otras especialidades médicas. Por el contrario, el 43-60% de las pacientes con TEP se encuentran en la etapa de puerperio. Este incremento en el riesgo se iguala a los valores propios de mujeres no embarazadas tras las 6 semanas postparto. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila - 2 -

3 PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO. Los tres componentes de la triada de Virchow se encuentran presentes durante el embarazo y puerperio 5. Éstasis venosa. Durante el embarazo existe un enlentecimiento en la velocidad de retorno venoso como consecuencia de la situación del útero grávido en el abdomen, que comprime las venas pélvicas y cava inferior. Por otro lado la influencia hormonal a nivel de la pared de los vasos venosos produce distensión de los mismos, junto con un aumento del volumen circulante 4. Todo ello contribuye a la éstasis venosa: aumento de presión en la luz del vaso junto a distensión de su pared, produciendo insuficiencia de las válvulas que favorecen el retorno venoso en condiciones normales. Alteración de la pared vascular. El parto (vaginal, cesárea, instrumental) y alumbramiento son situaciones críticas que afectan a la pared vascular e incrementan el riesgo de ETV en el puerperio. Estado de hipercoagulabilidad. Los cambios hemostáticos que se producen durante el embarazo producen un estado de hipercoagulabilidad que asegura la hemostasia tras el parto, pero conlleva a un aumento del riesgo de fenómenos tromboembólicos: Aumento de factores procoagulantes: o Factores de coagulación II, VII, VIII, Von Willebrand, X, XII. o Aumento de fibrinógeno. o Aumento de la adhesividad entre plaquetas. Resistencia a anticoagulantes endógenos, proteína C activada y reducción de la proteína S. Disminución de la fibrinólisis por aumento del inhibidor de la activación del plasminógeno 1 y 2. La mitad de los casos de ETV en el embarazo asocian trombofilia o un evento previo idiopático. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila - 3 -

4 Los factores de riesgo pueden clasificarse como preexistentes y transitorios (SEGO 15, tabla 1) y se dividen en tres grupos: alto, medio y bajo riesgo, estableciendo para cada uno de ellos distintas medidas preventivas (SEC 2, tabla 2). TABLA 1 FR Preexistentes FR Transitorios - ETV previa. - Trombofilia (congénita, adquirida). - Comorbilidad: Enf. cardiaca, pulmonar. Síndrome nefrótico. Paraplejia. Drepanocitosis. Enfermedades inflamatorias. Trast. mieloproliferativos (TE, PV). IMC > 30 kg/m 2. - Edad: > 35 años. - Paridad: > 4 partos. - Grandes venas varicosas. - Médicos: Preeclampsia. Deshidratación. Hiperémesis. SHO. Infección severa (pielonefritis). - Parto: Parto prolongado. Instrumental. Inmovilización. - Hemorragia excesiva. - Procedimiento quirúrgico. TABLA 2 RIESGO FACTORES DE RIESGO PREVENCIÓN ALTO Pacientes con: 1. ETV recidivante (>1) o 2. ETV por estrógenos o 3. Un episodio ETV previo + trombofilia o historia familiar. Profilaxis con HBPM previo al embarazo hasta las 6 semanas de puerperio. Uso de medias de compresión en embarazo y puerperio. MEDIO Pacientes con: 1. 3 FR distintos a los de alto riesgo FR distintos a los de alto riesgo y el paciente es ingresado. Considerar profilaxis con HBPM previo al embarazo. Mantener profilaxis en los primeros 7 días postparto (más si los FR persisten) Considerar medias de compresión durante embarazo y puerperio. BAJO Pacientes con 2 FR Se recomienda movilización precoz y prevención de la deshidratación. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila - 4 -

5 Trombofilias hereditarias. Se trata de un conjunto de alteraciones de base genética que producen un estado de hipercoagulabilidad en la paciente, y tendencia hacia la trombosis venosa. Si a ello se suman los cambios fisiológicos descritos durante el embarazo que desequilibran la balanza hacia un estado procoagulante, el riesgo de génesis de un proceso trombótico es mayor. En la tabla 3 (SEC 3 ) se recogen las trombofilias hereditarias más frecuentes en la población Europea, que en todos los casos se asocia a un incremento del riesgo de ETV durante el embarazo. Como se observa, la forma heterocigota de la mutación del factor V de Leiden es la más frecuente en nuestro medio, seguido de la forma heterocigota de la mutación G20210A de la protrombina, y que ambos en conjunto pueden corresponder al 50 60% de los casos 14. TABLA 3 MUTACIÓN PREVALENCIA (%) Factor V Leiden Heterocigoto Homocigoto Protrombina G20210A Heterocigoto 2.0 Homocigoto Raro Déficit de antitrombina < (<80% actividad) Déficit de proteína C (<75% actividad) Déficit proteína S < (<65% actividad) Se ha visto que aunque en conjunto están presentes en el 8 15% de la población caucásica, son responsables de más de la mitad de los casos de ETV en el embarazo 14. CLÍNICA Trombosis venosa profunda La trombosis del sistema venoso profundo del miembro afecto produce signos y síntomas que destacan al comparar con el miembro contralateral. Las formas típicas de TVP se caracterizan por: Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila - 5 -

6 Extremidad afecta: dolor y aumento de sensibilidad, cambios en la coloración y cordón venoso palpable. La hinchazón del miembro afecto puede enmascararse por el edema de miembros inferiores que se produce normalmente durante el embarazo. Sin embargo, más del 85% de los casos de TVP ocurren en el sistema venoso profundo del lado izquierdo (debido a la doble compresión de la vena iliaca izquierda: por el cruce de la arteria iliaca derecha y el útero grávido), por lo que un aumento de edema en el miembro izquierdo resultaría sospechoso 3. La trombosis aislada de la vena iliaca puede manifestarse como un dolor ipsilateral localizado a nivel de glúteo, ingle, flanco o abdomen. Febrícula y leucocitosis. Tromboembolismo pulmonar El tamaño del vaso ocluido y el estado previo del pulmón y sistema cardiovascular son determinantes en la gravedad del cuadro clínico. Los efectos del tromboembolismo pulmonar son de dos tipos: Efectos respiratorios. o Las principales consecuencias respiratorias agudas de la embolia son básicamente cuatro: aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstricción, taquipnea e hipoxemia en casos más graves. o Diferentes grados de atelectasia por disminución en la producción de surfactante pulmonar. o El infarto pulmonar es infrecuente, pues el oxígeno procede de tres vías: aérea, arteria pulmonar y circulación bronquial. Efectos hemodinámicos. o Cuando existe una importante obstrucción de la circulación pulmonar, disminuye el gasto cardiaco y la hipertensión pulmonar repercute sobre el corazón derecho, desencadenando un cor pulmonale agudo. Aparece isquemia ventricular derecha, mayor caída del gasto cardiaco y arritmias. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila - 6 -

7 o El signo más común es la taquicardia y los síntomas más frecuentes, la disnea y ansiedad. Además pueden presentar sudoración, cianosis y a veces hemoptisis 15. DIAGNÓSTICO En la población general, se establecen algoritmos diagnósticos que permiten establecer el diagnóstico de TEP o TVP, pero que no son del todo aplicables a la mujer embarazada. Tampoco se pueden aplicar sistemas para la estimación de probabilidad de ETV, como el sistema Wells, en la población gestante 10. El diagnóstico de la ETV basado exclusivamente es la sintomatología y el examen clínico es de poca utilidad por su baja sensibilidad y especificidad. Es necesario combinar factores de riesgo y el empleo de pruebas complementarias tales como: análisis del dímero-d, examen con ultrasonidos (US Doppler), flebografía, RMN, radiografía de tórax, angiografía pulmonar o gammagrafía de ventilación-perfusión (figura 1) 2,10. FIGURA 1 Sospecha TVP HBPM Sospecha TEP Dímero-D - US Doppler MM.II. + - Rx tórax + - Mantener tratamiento HBPM Alterada Normal Sospecha trombosis vena iliaca SC/DD AngioTAC - No diag. SC/DD V/Q No Sí Mantener tratamiento HBPM Mantener tratamiento HBPM SC/DD - RMN + SC/DD: seguimiento clínico/ diagnóstico diferencial. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila - 7 -

8 Gasometría arterial. No es sensible ni específica en el diagnóstico del TEP. Durante el embarazo puede existir una alcalosis respiratoria fisiológica, y valores normales de PO 2 y PCO 2. Análisis del dímero-d. Se trata de un péptido producido por la acción de la plasmina sobre la fibrina, en el proceso de fibrinólisis. Es por ello que lo encontramos elevado ante un aumento de la actividad fibrinolítica tras la formación de un trombo, pero también en otros procesos que no forman parte de la ETV (edad avanzada, cirugía reciente, insuficiencia renal, politraumatismo, insuficiencia cardiaca, etc.) incluyéndose también el embarazo. De hecho durante la gestación se produce elevación fisiológica de las concentraciones del dímero-d (por modificaciones fisiológicas en los factores de coagulación, preeclampsia, etc.), con un incremento relativo del 39% en cada trimestre 3. Así pues, se calcula una sensibilidad de aproximadamente el 100%, pero una especificidad del 60% 10. Niveles plasmáticos elevados del dímero-d hará necesario el uso de pruebas complementarias para el diagnóstico de ETV. Sin embargo, la verdadera utilidad del dímero-d es que posee un alto valor predictivo negativo (VPN=100%), de manera que valores bajos (<500 ng/ml) convierten en altamente improbable la sospecha clínica de ETV 3,10. No existe consenso para recomendar la determinación de los niveles de dímero-d en todas las pacientes gestantes con sospecha de TVP. En caso de determinarse, será necesario el uso conjunto de otras pruebas complementarias. Examen con US Doppler. Técnica de imagen de elección en sospecha de TVP, con una alta sensibilidad (97-100%) y especificidad (98-99%) en trombosis del sistema venoso proximal, disminuyendo si la trombosis ocurre en el territorio distal, o venas pélvicas 10. También posee un alto VPN (99.5%), de manera que la no visualización de trombo por esta técnica convierte en improbable la TVP; aun así es aconsejable repetir el estudio una semana más tarde si la sospecha clínica es alta 3,10. Flebografía o venografía. Consiste en el uso de contraste intravenoso para la visualización mediante rayos X del sistema venoso a estudiar. Es el gold Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila - 8 -

9 standard como prueba de imagen para el diagnóstico de TVP, incluyendo las pacientes gestantes. Sin embargo, rara vez es utilizada debido a que es una técnica invasiva que requiere de radiación ionizante y canalización venosa para la administración de contraste, y existen otras pruebas no invasivas que se acercan en sus valores de sensibilidad y especificidad a la flebografía 10. RMN. Prueba de imagen inocua que permite la visualización de trombosis venosa profunda, tanto en miembros inferiores como en venas pélvicas, donde otras pruebas de imagen pueden perder sensibilidad 10. Radiografía de tórax. Permite descartar patología pulmonar que origine una sintomatología similar al TEP, como neumonía, neumotórax o atelectasia. Más del 50% de los casos de TEP demostrado de forma objetiva presentan radiografía de tórax normal; en otros casos pueden aparecer signos de afectación pulmonar debido a TEP, como atelectasia, derrame pleural, opacidades locales, oligohemia o edema pulmonar 10. Angiografía pulmonar (AngioTAC). Permite la visualización de la red vascular pulmonar mediante TAC helicoidal, y tras administración de contraste intravenoso. Se considera la técnica gold standard para el diagnóstico de TEP 10. Además permite la visualización de otros órganos intratorácicos, permitiendo un diagnóstico diferencial con otros procesos. La irradiación que recibe el feto es menor que con la gammagrafía de ventilación-perfusión, pero es mayor para la mama, por lo que incrementa el riesgo de cáncer de mama. Otra de sus limitaciones importantes es que disminuye la sensibilidad en la detección de embolias subsegmentarias aisladas. Gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q). Utiliza dos gammagrafías que hacen uso de material radiactivo inhalado e inyectado (radioisótopos) para medir la respiración (ventilación) y la circulación (perfusión) de ambos pulmones. Gammagrafía de perfusión. Posee un elevado VPN (cercano al 100%), por lo que la visualización de una perfusión normal prácticamente excluye el TEP. Gammagrafía de ventilación. Para visualizar regiones pulmonares ocupadas o hipoventiladas. Combinada con la gammagrafía de Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila - 9 -

10 perfusión, aumenta su especificidad: el TEP es casi de forma exclusiva la única entidad en que aparecen defectos de perfusión con ventilación conservada, desequilibrio altamente sugerente de TEP o patrón gammagráfico de alta probabilidad, con una probabilidad superior al 88% para su diagnóstico 5,10,15. Trombosis venosa profunda. Si la paciente presenta US Doppler positivo, se iniciará o continuará tratamiento anticoagulante, mientras que si es negativo puede realizarse determinación de dímero-d, asumiendo como improbable un valor negativo. En caso de sospecha de trombosis de vena iliaca, el mejor estudio es la RMN. Sin embargo, no siempre el resultado de las pruebas complementarias concuerda con la clínica, por lo que puede modificarse el procedimiento a seguir en los casos de US Doppler de miembros inferiores (SEGO, figura 2) 15. FIGURA 2 US Doppler Positivo Negativo Sospecha clínica leve Negativo Sospecha clínica muy sugestiva Tratamiento Suspender tratamiento o no iniciar Mantener tratamiento Repetir US en 7 días Considerar venografía Positivo Negativo Positivo Mantener tratamiento Suspender tratamiento Mantener tratamiento Tromboembolismo pulmonar. Se estudiará la localización del trombo que origina el TEP, mediante el uso nuevamente de US Doppler de miembros inferiores. Posteriormente el uso de otras pruebas complementarias (figura 1). Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila

11 TRATAMIENTO Se basa en el uso de fármacos anticoagulantes, y debe iniciarse ante la sospecha clínica de ETV hasta que el resultado de las pruebas complementarias excluya el diagnóstico 13,15. Se distinguen diferentes fármacos anticoagulantes: Heparina de bajo peso molecular (HBPM) y heparina no fraccionada (HNF): ver apartado específico. Anticoagulantes orales: acenocumarol (Sintrom), warfarina. Actúan inhibiendo la acción de la vitamina K, y por tanto la síntesis de factores de coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX, X) a nivel hepático. Se contraindica su uso durante el embarazo, principalmente en el primer trimestre por su efecto teratogénico. Agentes trombolíticos: estreptocinasa, anistreplasa, uroquinasa y derivados, activador tisular del plasminógeno (alteplasa), reteplasa, etc. Contraindicación relativa en el embarazo y parto; indicados en pacientes con hipotensión grave o shock. Fondaparinux. Relacionado químicamente con la HBPM, cuya principal ventaja es el menor riesgo de trombocitopenia. Debido a la existencia de pocos estudios durante el embarazo, se debe evitar su uso. Hasta un 10% de paso trasplacentario. Rivaroxabán. Anticoagulante oral que inhibe la forma activa del factor de coagulación X (Xa). Traspasa placenta, y no evaluado en gestantes. Además del empleo de fármacos, otros dispositivos son utilizados para evitar el TEP en determinadas situaciones especiales, como son los filtros de vena cava, aunque conlleva a un riesgo incrementado este procedimiento en la gestante. Heparina. La acción fundamental de la heparina como anticoagulante consiste en unirse a la antitrombina III (AT III) y provocar en ella un cambio conformacional, merced al cual acelera unas veces la velocidad con que la AT III inactiva varias Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila

12 enzimas de la coagulación: principalmente, la trombina y los factores Xa y IXa, y en menor grado los factores XIa, XIIa, y la calicreína. La HBPM deriva de la HNF mediante diferentes técnicas de fraccionamiento, y le confiere una serie de ventajas con respecto a la HNF de cara a su uso en el tratamiento y profilaxis: Mayor biodisponibilidad por vía subcutánea. Menor número de complicaciones hemorrágicas. Menor incidencia de trombopenia reversible, y menor aún de las formas graves (< plaquetas/mm 3 ). Menor riesgo de osteoporosis y fracturas en tratamientos prolongados. No precisa controles de laboratorio para su dosificación. La HNF requiere del control del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). No atraviesan la barrera hematoplacentaria, por lo que pueden administrarse con seguridad en el embarazo. Todas estas ventajas hacen que la HBMP sea el fármaco de elección para la profilaxis y tratamiento de la ETV durante el embarazo y puerperio. Sólo ante la sospecha clínica, debe iniciarse el tratamiento, que se suspenderá o continuará en función de los resultados de las pruebas complementarias (ver figuras 1 y 2). A. Tratamiento con HBPM. Se realizará a dosis plenas, que ajustadas al peso son las siguientes (tabla 4) 2,15 : Enoxaparina: 1 mg / kg / 12 horas. Dalteparina: 100 UI / kg / 12 horas. Tinzaparina: 175 UI / kg / 24 horas. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila

13 TABLA 4 HBPM Peso al inicio del embarazo <50 kg kg kg >90 kg Enoxaparina (mg / 12 h.) Clexane Dalteparina (UI / 12 h.) Fragmin Tinzaparina (UI kg / 24 h.) Innohep Las dosis se reajustan a lo largo del embarazo en función de la ganancia ponderal. En caso de pesos extremos o pacientes de riesgo muy alto, se ajustará según los niveles de antifactor Xa a las 3-4 horas de la dosis matutina (objetivo: niveles entre UI / ml). Duración. El tratamiento se mantiene durante todo el embarazo y las 6 semanas de puerperio. Algunos autores sugieren que en los casos de ETV al inicio del embarazo, tras 6 meses de tratamiento y sin otros factores de riesgo (>35 años, obesidad, trombofilia asociada, etc.) puede cambiarse a una dosis profiláctica. Durante el puerperio, la HBPM puede cambiarse a anticoagulantes orales y mantener INR entre 2-3. El cambio se realizará a partir del 2º-3º día de puerperio. Sin riesgo para el recién nacido por la lactancia materna. Si hay contraindicación de tratamiento anticoagulante, o TEP recurrente a pesar del mismo, se puede recomendar filtro de vena cava temporal. Además de las medidas farmacológicas, serán necesarias otras de tipo físicas, como elevación de miembros inferiores, movilización precoz, uso de medias elásticas. o Existe evidencia de que el uso de medias elásticas de compresión moderada (aproximadamente mmhg) durante un tiempo Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila

14 prolongado (aproximadamente 2 años) reduce a la mitad la incidencia de síndrome postrombótico. Como el riesgo es mayor en la gestante y puerperio, se justifica su uso en estas pacientes. B. Tratamiento con HNF. La HNF está indicada en pacientes con insuficiencia renal (los niveles plasmáticos pueden estar aumentados) o situaciones en las que sean susceptibles de uso de sulfato de protamina (antagonista de la HNF), para revertir el exceso de acción de la HNF. Es el tratamiento de elección en pacientes con embolia pulmonar masiva, por su rapidez de acción. La administración durante la fase aguda es intravenosa 15. Se administra una dosis de carga inicial de UI, seguido de transfusión continua de UI / hora. Requiere controles de coagulación seriados: TTPA a las 6 horas de la carga inicial. Después 1 vez al día. Ajuste de dosis para obtener rango terapéutico ya en las primeras 24 horas: TTPA paciente / TTPA control = Si se hace control mediante determinación de niveles de antifactor Xa, deben estar entre UI / ml. Además es necesario el estudio de los parámetros sanguíneos en la paciente previos al inicio del tratamiento y durante el seguimiento (no es necesario en tratamientos con HBPM): Previos al inicio del tratamiento: o Hemograma y fórmula. Bioquímica. o Pruebas de coagulación. o Perfiles hepático y renal. Seguimiento: o Recuentos plaquetares seriados: primero entre el 7º 9º día tras el inicio, y luego de forma mensual. Descartar la trombopenia inducida por heparina. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila

15 PROFILAXIS Uno de los datos más importantes de cara a la profilaxis es la existencia en la historia clínica de algún episodio de ETV y su asociación a trombofilia, coexistencia con factores de riesgo transitorios, entre otros. Las dosis profilácticas serán las recogidas en la tabla 5, ajustadas al peso 2,8,15. TABLA 5 HBPM Peso >90 kg, <50 kg kg dosis intermedias Enoxaparina (mg / 24 h) Clexane mg / 12 h Dalteparina (UI / 24 h) Fragmin UI / 12 h Tinzaparina (UI / 24 h) Innohep UI / 12 h Bemiparina (UI / 24 h) Hibor Conducta profiláctica en distintas situaciones clínicas 8,15. 1) Gestante sin trombofilia hereditaria ni antecedentes de ETV, pero presenta algún factor de riesgo (tabla 1). No todos los FR tienen el mismo peso. Se adoptarán las siguientes medidas: 3 FR previos o actuales: profilaxis con HBPM durante el embarazo y los primeros 3-5 días postparto. 2 FR: profilaxis con HBPM durante los primeros 3-5 días postparto. 2) Gestante con trombofilia hereditaria, sin antecedentes de ETV. Dependerá si la trombofilia hereditaria es de alto riesgo (déficit de antitrombina, mutaciones homocigotas del factor V de Leiden o de la protrombina, combinación de distintas mutaciones, otras mutaciones Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila

16 complejas) o de bajo riesgo (mutaciones heterocigotas del factor V de Leiden o protrombina). En todos los casos será necesaria la anticoagulación durante el puerperio (HBPM dosis profilácticas o warfarina): Trombofilia de alto riesgo: HBPM a dosis profilácticas durante el embarazo + anticoagulación durante el puerperio. Trombofilia de bajo riesgo: durante el embarazo puede optarse por un seguimiento clínico estricto, o el uso de HBPM a dosis profilácticas. Independientemente, seguirá con anticoagulación en el puerperio. 3) Gestante con antecedente de ETV (TVP y/o TEP). a. Antecedente de episodio único de ETV asociado a FR transitorio no presente en el embarazo actual (inmovilización por fractura, etc.) Se aconseja decidir junto con la paciente realizar un seguimiento clínico estricto durante el embarazo y el uso opcional de AAS a bajas dosis, pues el riesgo en estos casos de ETV en el embarazo es muy bajo. Uso de medias de compresión durante el embarazo y puerperio. HBPM a dosis profilácticas durante el puerperio. b. Episodio de ETV en relación con estrógenos (embarazo previo, uso de anticoncepción hormonal), idiopático (sin FR asociado) o presenta FR adicionales (como obesidad, edad >35 años). HBPM a dosis profilácticas durante el embarazo y puerperio. c. Episodio aislado de ETV sin tratamiento anticoagulante a largo plazo, y que asocian trombofilia, o en ausencia de ella pero antecedentes familiares de trombosis. Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila

17 HBPM a dosis profilácticas o intermedias durante el embarazo y puerperio. En presencia de trombofilias de alto riesgo: HBPM a dosis intermedias durante el embarazo y puerperio. d. 2 episodios de ETV y/o tratamiento anticoagulante a largo plazo. HBPM a dosis plenas + anticoagulación postparto (igual tratamiento que el previo al embarazo). Situaciones especiales. Profilaxis en cesárea. Dependerá del riesgo existente en la paciente en función de las características de la cesárea (SEGO, tabla 6). Se consideran susceptibles de profilaxis en pacientes de riesgo moderado y alto: o Riesgo moderado: métodos mecánicos o HBPM. TABLA 6 o Riesgo alto: HBPM profiláctica con/sin medias compresivas. Mantener hasta el 5º día postcesárea, o más si no hay movilización completa. RIESGO BAJO Cesárea electiva, embarazo no complicado, sin otros FR RIESGO MODERADO Edad >35 años, peso >80 kg, 4 partos, trabajo de parto 12 h., grandes venas varicosas, infección, preeclampsia, inmovilidad previa >4 días, morbilidad mayor (enfermedad pulmonar o cardiaca, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico), cesárea en trabajo de parto RIESGO ALTO 3 FR moderado; cirugía mayor pélvica o abdominal; AP o AF de ETV, trombofilia o parálisis de MMII; síndrome antifosfolipídico (anticuerpos AL, acl, anti-β2 glicoproteína I). Anestesia epidural. El riesgo principal es la compresión de médula espinal o raíces nerviosas por formación de hematoma. Por ello es necesario un tiempo previo y posterior a la punción para anestesia epidural sin recibir anticoagulación: Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila

18 o Si recibe dosis terapéuticas, la anestesia epidural no debe realizarse hasta pasadas 24 horas de la última dosis de HBPM. o Si recibe dosis profilácticas, el tiempo se reduce a 12 horas desde la última dosis de HBPM. La HBPM se reanudará 6 horas tras la retirada del catéter epidural, y la cánula no debe retirarse hasta pasadas horas de la administración de HBPM. Parto con HBPM a dosis plenas. o Inicio espontánea: advertir de la necesidad de suspender anticoagulación si cree iniciarse el parto de forma espontánea, y acudir al hospital para valoración médica. o Inducción: HBPM a dosis profilácticas un día antes y mantenerlas a ese nivel durante el parto. Tras el mismo, seguir con dosis profilácticas 6 horas tras la retirada de catéter epidural, y posteriormente, a dosis terapéuticas previas al parto. o Cesárea electiva: dosis profiláctica el día anterior, suspender dosis de la mañana, y reiniciar dosis terapéutica esa misma noche. o En pacientes con alto riesgo de sangrado, tratar con HNF intravenosa durante el parto, por tener vida media más corta y más eficacia del sulfato de protamina para revertir sus efectos (1 mg de sulfato de protamina neutraliza al menos 100 UI de HNF). Dr. Javier Góngora Rodríguez / Dra. Mar Sánchez Gila

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