DENOMINACIÓN: NORMA DE ACCESOS VASCULARES

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1 Nº Unidad de Infectología DENOMINACIÓN: NORMA DE ACCESOS VASCULARES SECTOR EMISOR: ENFERMERAS LINK, COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES Y UNIDAD DE INFECTOLOGIA. NORMATIVA ANTERIOR QUE REEMPLAZA: FECHA DE SANCION: FECHA DE REVISIÓN: Marzo SECTORES DE APLICACIÓN: SERVICOS CLÍNICOS, TERAPIAS, PEDIATRIA, GUARDIA ADULTOS, CONSULTORIOS 1.-DESCRIPCION DE LA SITUACIÓN ACTUAL Los accesos intravasculares son parte importante de la atención de todo paciente hospitalizado, especialmente si se trata de enfermos graves. También pueden utilizarse para pacientes ambulatorios como es el caso de los catéteres implantables, o catéteres para nutrición parenteral o para terapia domiciliaria. Los accesos vasculares ofrecen una directa y rápida visión de entrada al sistema vascular del paciente y permiten la administración de infusiones diversas (Ej. Medicamentos, alimentación parenteral) de manera mas efectiva que por otras vías o pueden usarse para monitoreo hemodinamico. De igual manera el acceso vascular se constituye en una ruta potencial para la entrada de microorganismos, ya que altera la continuidad de la piel normal como mecanismo de defensa. Las infecciones relacionadas con accesos vasculares aumentan la morbilidad, la mortalidad, los días de internación y por consiguiente los costos tanto para el paciente como para las instituciones. La prevención de las complicaciones infecciosas justifica todos los esfuerzos necesarios, a fin de disminuir estos costos. Por estos motivos es que se recomienda usar accesos vasculares SOLO cuando estén indicados, usando una técnica adecuada y estrictamente aséptica y retirarlos inmediatamente cuando cesa la indicación. 2.- DEFINICIONES Se denomina catéter a todo elemento utilizado como acceso vascular. Infecciones relacionadas a accesos vasculares, denominación genérica que comprende a las flebitis periféricas, tromboflebitis, infección del túnel y bacteriemias CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES Según la localización del extremo distal: PERIFÉRICOS: Aquellos colocados en una vena del sistema vascular periférico (vena cefálica o de las extremidades). CENTRALES: colocados en una vena del sistema vascular cercano al corazón, venas del tórax o abdomen (yugular interna, subclavia, venas cavas inferior o superior). A ellas se puede acceder por punción percutánea o por canalización, trabajando sobre la misma vena desde una vena periférica, haciendo progresar el catéter. Dentro de esta clasificación entran los catéteres IMPLANTABLES ( tipo Portacath o Implantofix) y SEMI-IMPLANTABLES (tipo Hickman o Broviac). La colocación de un catéter central es un procedimiento quirúrgico. Según la longitud del catéter: CORTOS: generalmente periféricos LARGOS : generalmente centrales Según el vaso en que estén localizados:

2 VENOSOS: Los periféricos se usaran para infusiones y los centrales para infusiones o monitoreo hemodinámico (PVC). ARTERIALES: Ya sean periféricos (arteria radial) o centrales (arteria pulmonar), se usan para monitoreo invasivo o para embolización selectivas o administración de drogas oncológicas. Según su duración: DE CORTA DURACIÓN: 3 a 5 días ( tipo butterfly o abbocath). DE DURACIÓN INTERMEDIA: 1 semana a 15 días ( tipo intracath). DE LARGA DURACIÓN: 1 mes a 2 años ( tipo Portacath o Implantofix). Según el material: METAL: Agujas tipo mariposa tiene posibilidades mínimas de infección y son recomendables para infusiones de corto término (cirugías programadas, etc.) TEFLÓN, VIALON: Estos materiales son más delicados y producen menos trauma y mayor duración del acceso vascular. SILICONA : Es el material de elección sobre todo para catéteres que se usan por tiempo prolongado. 4.- RESPONSABILIDADES Los catéteres centrales ya sea por vía percutánea o canalización serán colocada por un médico experimentado o por un médico en entrenamiento supervisado por otro experimentado, con la ayuda de enfermeria. Los catéteres o agujas serán colocados por enfermeria, a cargo del paciente. Todos los accesos vasculares serán colocados por indicación médica. Para la selección del tipo de catéter se tendrá en cuenta el tiempo de permanencia del mismo y si la situaciónes de emergencia. 5.- ELECCIÓN DE LA ZONA ADECUADA a. Catéteres periféricos Realizar una observación general del paciente. En niños revisar los cuatro miembros. Las zonas libres de vellosidades permiten una mejor fijación. Elegir preferentemente venas de antebrazos y brazos, alejadas de articulaciones de muñecas y codos. Tienen un retorno venoso más rápido y menor posibilidades de presentar flebitis o trombosis. En el caso de niños, en segunda instancia buscar en miembros inferiores, esto se desaconseja en adultos por la mayor incidencia de trombosis, por el retorno venoso más lento. En los adultos una segunda opción es el dorso de la mano, esto imposibilita los movimientos y tienen mayor riesgo de extravasación y menor calibre venoso. La ultima instancia en niños es la zona pericraneana. En adultos se colocarán vías venosas en miembros inferiores cuando no haya otra elección, con la recomendación de retirar prontamente, ya que es muy importante el riesgo de sufrir trombosis venosa, con severas complicaciones posteriores. b..catéteres centrales _Zona del cuello, vena yugular interna, presenta mayor riesgo de complicaciones técnicas. Difícil en los niños. _Zona superior del tórax. Vena subclavia. Menor riesgo de infección, cómoda para el paciente y para fijarla y observarla,. Mayores complicaciones técnicas. _Zona de la ingle,. Vena femoral. No se ha demostrado mayor riesgo de infección respecto al conocido para otras vías de acceso. En adultos puede relacionarse con tromboflebitis graves. 6.- PREPARAR LA ZONA ELEGIDA Fijación e inmovilización: De una correcta inmovilización del lugar donde se colocara la vía, depende el éxito del procedimiento, esto se hace más cierto cuando se trata de niños. Para ello se

3 debe acudir al uso de vendajes o férulas y/o auxilio de un ayudante que sostenga al paciente, evitando queden ajustadas. Limpieza de la zona: Se recomienda alcohol al 70%, previo al uso del antiséptico, cumple también la función de desengrasar la piel. Antisepsia: Iodopovidona solución al 10%, realizar la asepsia la zona con gasa (NO USAR ALGOGON) con movimientos circulares, de adentro hacia afuera. Si es necesario cortar vellos preferir uso de tijera al rasurado que produce microlesiones que se colonizan inmediatamente. Solo se debe rasurar la zona pericraneana en lactantes o RN. 7- EQUIPO Solución a administrar Set de infusión Prolongadores estériles ( eventualmente) Catéter corto o largo Antisépticos Gasa estéril Parche o tela adhesiva Rotulo para identificar las soluciones Llaves de tres vías ( eventualmente) Para accesos periféricos Guantes o manoplas Lazo o ligadura Tijera Férula Para accesos centrales Camisolín, guantes esteriles, compresas lisas y fenestradas estériles Gorro y barbijo Caja de instrumental de canalización ( eventualmente) xilocaína al 2 % Hilo de sutura Jeringa y agujas descartables. 8.- PREPARACION DEL EQUIPO DE INFUSIÓN Lavar el sachet de solución con agua y detergente, para eliminar toda la suciedad de los lugares de almacenamiento. Lavado de manos de acuerdo a las normas establecidas, como en todo procedimiento invasivo. Cortar la punta del sachet con tijera desinfectada con alcohol al 70 %, o bisturí estéril. Preparar la solución requerida, colocar el sistema de infusión y purgarlo hasta el extremo distal sin dejar burbujas de aire. Si se necesita prolongar la guía de infusión se recomienda el uso de prolongadores estériles destinados a ese fin. Si corta una guía, debe hacerse con bisturí estéril. La preparación de todos los elementos debe hacerse en el Office limpio. Seleccionar el catéter adecuado para el tipo de acceso a colocar. El calibre debe ser el más pequeño posible, menor que el de la vena elegida, esto disminuye el trauma y el riesgo de flebitis y asegura un flujo adecuado. Puede contarse con catéteres de varios tamaños. Las agujas de acero incrementan el riesgo de infiltración pero se infectan menos por ello deberían ser de elección para accesos de corta duración (Ej: infusión de medicación una vez al día). 9.-COLOCACION DE ACCESOS VASCULARES EN SITUACIONES ESPECIALES EMERGENCIA: son de elección los catéteres cortos y gruesos porque el flujo a infundir es inversamente proporcional a lo largo del catéter. Si se requieren mayores volúmenes, se colocan más vías.

4 Todos los catéteres colocados en situación de emergencia ( ya sean colocados en guardia en el quirófano) se consideran sucios y deberán retirarse en cuanto se pueda. QUEMADOS: estos pacientes presentan alto riesgo de infección y bacteriemia, asociada a catéteres, en relación con la colonización por gérmenes intrahospitalarios y a la perdida de la barrera de defensa mucocutánea. Cuanto mayor distancia exista entre el sitio quemado y el de inserción del catéter menor será la incidencia de infección. FRACTURAS: El drenaje venoso puede verse interrumpido al nivel de la fractura. Elegir un miembro no fracturado. SANGRADO PROFUSO: Elegir una vena que no desemboque cerca del lugar del sangrado. Ej: si hay mayor sangrado en tórax, no colocar vías en miembros superiores porque el drenaje venoso desemboca en la VCS, colocar la vía en un miembro inferior ( desemboca en VCI). MENINGOENCEFALITIS O VALVULAS DVP: No utilizar la zona craneana ya que puede alterarse el perímetro cefálico cuando la solución se infiltra. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: los pacientes que probablemente entraran en hemodiálisis requieren que se les preserven un brazo (preferentemente el izquierdo) a los fines de que se realice la fístula arterio-venosa. VENAS ESCLEROSADAS: evitarlas porque tienen riesgo de ruptura, extravasación o flebitis. LESIONES CUTANEAS: son colonizadas por gérmenes en forma inmediata y pueden ser transportadas al torrente sanguíneo mediante la colocación de un catéter. No colocar sobre la piel lesionada. INMUNOCOMPROMETIDOS: Los pacientes portadores de accesos vasculares tienen una incidencia aumentada de riesgo de padecer bacteriemias asociadas PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN REALIZADA CON DOS OPERADORES Si es posible, explicarle al paciente o a los familiares lo que se va a realizar. Lavado de manos antiséptica Colocación de catéteres periféricos. Colocar lazo o ligadura. Frotar para producir ingurgitación venosa. Colocarse guantes o manoplas como precaución Universal antes del contacto probable con sangre. Previa antisepsia, punzar la piel en ángulo de 45º con el bisel hacia arriba y sobre el trayecto de la vena, esto evita la laceración de la pared posterior de la vena. Al obtener retorno venoso, reducir el ángulo de la aguja con la piel e introducir el catéter, esto facilita la canulación de la vena. Colocar gasa debajo del lugar a punzar, donde caerá la sangre que fluye una vez retirado el mandril hasta adoptar el sistema de perfusión. Evitamos así la contaminación. Conectar el sistema de infusión e iniciar la infusión indicada. Si estuviera indicada una solución hipertónica, conviene tomar la vía usando solución fisiológica. Observar si hay signos de infiltración: si son negativos iniciar la fijación y rotular. Si son positivos retirar el catéter y comprimir la zona durante 2 minutos. La extravasación de soluciones hipertónicas puede producir escaras o lesiones severas de la piel. No usar más de una vez el sistema de catéter. Colocación de catéteres centrales La colocación de un catéter central tanto por vía percutánea o por canalización debe considerarse un procedimiento quirúrgico por lo tanto se subraya que se debe utilizar una técnica estrictamente aséptica ( USO DE CAMISOLIN, GUANTES, CAMPOS ESTERIL ES, GORRO Y BARBIJO). La canalización con colocación del catéter por contrabertura se relaciona con menor incidencia de infecciones ya que permite un cierre adecuado de la herida. Los accesos percutáneos o canalizaciones pueden realizarse en la cama del paciente o en el sector de procedimientos, los catéteres implantables o semi-implantables sólo se colocarán en quirófano FIJACIÓN Usar parches estériles o gasa estéril con cinta adhesiva. Con cualquier modalidad se trataran de lograr los siguientes objetivos:

5 El sitio de inserción se considera una herida y deberá tener una cubierta estéril. El sitio de inserción y la punta del catéter deben quedar libres para visualizarlos y detectar signos de inflamación o infiltración. Los parches transparentes cumplen adecuadamente esta función por lo que no hay que interponer gasa entre la piel y el parche. Los parches transparentes deben tener todos sus bordes adheridos a la piel para garantizar la esterilidad de la zona cubierta y deben ser hidroporosos (HP). Cuando sea necesario usar férulas o vendajes, estos no deben ser circulares porque comprometerían la circulación del miembro. Se debe rotular en el momento de colocación y en cada curación con la fecha y el nombre del agente que lo realizo. Todos los turnos de enfermería deben observar y evaluar si es necesario el cambio de la curación, palpar suavemente el sitio de inserción de los catéteres buscando signos (edema, rubor, dolor, secreciones, sangrado, salida de liquido, calor, desplazamientos) que hagan sospechar infiltración o infección CAMBIO DE CATÉTERES Hay una tendencia a prolongar, cada vez más el tiempo de permanencia de los catéteres periféricos. Por el momento, se recomienda el cambio rutinario cada 72 o 96 horas, tanto del catéter como del sistema de perfusión, en condiciones de ESTRICTA VIGILANCIA. En pacientes con accesos difíciles sobre todo niños, puede prolongarse este tiempo de permanencia. Se requiere un recambio inmediato en las siguientes condiciones: Con signos de infiltración o inflamación. Cuando hay fiebre no atribuible a otra causa. CATETERES CENTRALES Permanecerán colocados durante el tiempo que sea necesario, excepto que haya sospecha de infección asociada. En caso de aparición de fiebre de causa no aclarada en pacientes con accesos vasculares difíciles y en ausencia de supuración local, se procederá de la siguiente manera: Cambio del catéter sobre alambre con técnica aséptica, envío a cultivo para Maki semicuantitativo junto con 2 o 3 muestras de hemocultivo obtenido de un lugar distante. Si el Maki resultara negativo (menos de 15 colonias), el nuevo catéter puede permanecer en su sitio, y se buscara otra causa de origen de la fiebre. Si el Maki es positivo (igual o mayor a 15 colonias) se procederá a la remoción del catéter colocado y se buscara otro acceso vascular CAMBIO DE SISTEMA DE INFUSION Siempre que se cambie el catéter. Cuando haya presencia de sangre en la tubuladura. Los sistemas usados para infusión de sangre o derivados se descartarán al terminar la misma. Los sistemas usados para alimentación parenteral se cambiarán cada 24 hs. Los sistemas usados para alimentación lipidicas se cambiarán antes de las 24 horas. Reemplazar las tubuladuras incluidas las llaves de tres vías cada 96 horas. Considerar el prolongador del catéter como parte del mismo y reemplazarla junto con el catéter. No se recomienda una frecuencia determinada para el reemplazo de tubuladuras utilizadas en infusiones intermitentes, siempre que las condiciones de asepsia se mantengan..

6 14.- FRECUENCIA DE CURACIONES Como se dijo en el punto 11.- se deben VIGILAR los catéteres periféricos en todos los turnos de enfermería. La curación se renovara si esta sucia o mojada, con su correspondiente rotulado. Si está en buenas condiciones puede posponerse la curación hasta el recambio del catéter. Las curaciones realizadas con gasa deben cambiarse cada 48 horas. Usar guantes, gasa estéril y solución de iodopovidona, con técnica circular desde la inserción hasta 5 cm. de radio hacia la periferia. En caso de existir fiebre, dolor espontáneo u otro signo que haga sospechar, se curará la zona aunque no se hayan cumplido las 48 horas ESTRATEGIAS DE PREVENCION DE INFECCIONES LAVADO DE MANOS: SIEMPRE antes y después de colocar un acceso vascular, cuando se manipulen soluciones intravenosas, se cambien tubuladuras o se hagan curaciones. USO DE GUANTES ESTERILES: Para colocar catéteres centrales, arteriales, canalizaciones y para cualquier tipo de catéteres que se coloquen en inmunocomprometido. También si se espera sangrado profuso. USO DE METODOS DE BARRERA: (Barbijo, delantales estériles, campo quirúrgico) colocación de catéteres centrales que requieren o no-incisión cutánea. ANTISEPSIA CUTANEA: Utilizar yodopovidona al 10% o alcohol 70%. VIGILANCIA DEL SITIO DE INSERCIÓN: Observación cada vez que nos acerquemos al paciente a realizarle algún procedimiento. Bibliografía y Trabajos Consultados 1. Bennet J. Hospital Infections. 3º Ed. Little Bronwn and Comp Wenzel R. Prevention and control of Hospital Infections. Williams y Wilkins Nursing. Prevención de la infección intravenosa periférica - Marzo Control de las infecciones hospitalarias. Módulo 6. Prevención de Infecciones relacionadas con catéteres Intravasculares. CEDECEM. Autora: Elena Andión Actualización 2005.

7 Unidad de Infectología