Trastorno por Déficit Atencional y conducta: Adaptaciones escolares

Transcripción

1 Trastorno por Déficit Atencional y conducta: Adaptaciones escolares Etiología En trabajos experimentales aparecen alteraciones funcionales donde se encuentra hipoactividad prefrontal, en el Estriado (donde se interconectan los Ganglios de la Base con la Corteza) y en las conexiones Cza. / Estriado y Estriado / Límbico (circuito emocional) Esto se detecta objetivamente en RMIf, en PET experimental (nunca es necesario pedir imagen a un niño con TDAH) Tiene correlato con los Neurotrasmisores, fundamentalermente en déficit del sist. catecolaminérgico en la baja de Dopamina y Noradrenalina Etiología Hay alteraciones visibles estructurales, especialmente en RMI donde se miden los volúmenes de ciertas partes del cerebro, observándose menor volumen en caudado derecho y asimetría frontal derecha (siempre a nivel experimental) Normalmente los hemisferios son asimétricos, en los niños con TDAH son más simétricos Hay evidencia biológica desde lo genético que el mayor porcentaje (57%) lo trasmite el padre y se repite cada 3 hermanos. Epidemiología No hay una casuística local, los datos son de EEUU Se da el doble en varones que en mujeres Se presenta en el 6% de la población escolar > riesgo de accidentes > riesgo de adicciones < expectativa de vida (accidentes, suicidios por que sufren la discriminación, abusos de drogas en los pacientes no tratados, delitos, dificultades en el cuidado personal) = riesgo de enfermedades (asma, enuresis) 50% trast. del sueño (insomnio inicial, por que les cuesta dormirse, interrumpido o fragmentado) Objetivos de la evaluación Confirmar o descartar el diagnóstico de TDAH Determinar subtipo Evaluar comorbilidad y rendimiento cognitivo Escalas diagnósticas Criterios diagnósticos: DSM-IV TR Escalas para padres: Conners, SNAP Escalas para maestros: Conners, SNAP Tests: De inteligencia De funciones ejecutivas De atención sostenida: CPT De trastornos comórbidos y diagnósticos diferenciales: CBCL 1

2 Con docentes Presencia de síntomas en diferentes contextos. Rendimiento académico Interacciones psicosociales Necesidades del docente Ideología pedagógica e infraestructura escolar Con padres Presencia o ausencia de síntomas Diagnósticos diferenciales Funcionamiento psicosocial Percepción del problema Evolución e intento de soluciones Preocupaciones y nivel de stress Recursos familiares Escala SNAP-IV - Swanson y cols. Traducción y validación: N Grañana y cols. Cont A menudo no presta atención a detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares o trabajo 2 A menudo tiene dificultades en mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas 3 A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. 4 A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones. 5 A menudo tiene dificultad en organizar sus tareas y actividades. 6 A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. 7 A menudo extravía objetos necesarios para realizar sus actividades (ej, juguetes, ejercicios escolares, lápices o libros) 8 A menudo se distrae por estímulos irrelevantes a su tarea. 9 A menudo es descuidado en sus actividades diarias. 10 A menudo le cuesta mantenerse alerta, responder a lo que se le pide, o ejecutar consignas. 11 A menudo mueve las manos y pies o se retuerce en el asiento. 12 a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. 13 a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo 14 a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse a actividades de ocio tranquilamente. 15 a menudo esta "en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor encendido. 16 a menudo habla en exceso. 17 a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. 18 a menudo tiene dificultades para guardar turno. 19 a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos). 20 A menudo tiene dificultad en permanecer sentado, quedarse quieto o inhibir impulsos en la clase o en el hogar. CODIFICACIÓN: 0=NADA, 1=POCO, 2= BASTANTE, 3=MUCHO PUNTUACIÓN de corte: DA 15p- HA 16p Tipos DSM IV Desatento Hiperactivo Combinado (Sluggish) Evaluación neuropsicológica Tests generales WISC III WISC IV Tests específicos Sostenida: Span directo- WRAML- TMT A Selectiva: Búsqueda de símbolos- Claves Control atencional: TMT B- Trigramas de Brown- Peterson 2

3 Test of Everyday Attention for Children (TEA-CH) Subtest At. Selectiva At. Sostenida At. Dividida At. Alternante control at. Búsqueda de naves Búsqueda en el mapa Gol! Gol! Doble tarea Camine- Pare Transmisión de código Naves doble tarea Conteo de ET Mundos opuestos Confirmación diagnóstica Criterios diagnósticos del DSM IV TR. A o B: A. Seis o más de los siguientes síntomas de inatención han estado presentes en la persona por lo menos durante 6 meses, al punto de que son inadecuados y tienen un efecto perturbador del nivel de desarrollo: Inatención 1 A menudo no presta la debida atención a los detalles o, por descuido, comete errores en las tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades. 2 A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos. 3 A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente. 4 A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela, los quehaceres o cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por conducta oposicional o por no entender las instrucciones). Criterios diagnósticos DSM IV TR (Cont.) 5 A menudo le cuesta organizar actividades. 6 A menudo evita, rechaza o se niega a hacer cosas que requieren mucho esfuerzo mental por mucho tiempo (como tareas escolares o quehaceres de la casa). 7 A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades (p. ej. juguetes, trabajos escolares, lápices, libros, o herramientas). 8 Se distrae con frecuencia. 9 Tiende a ser olvidadizo en la vida diaria. B Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividadimpulsividad han estado presentes en la persona por lo menos durante 6 meses, al punto de que son inadecuados y tienen un efecto perturbador del nivel de desarrollo: Criterios diagnósticos DSM IV TR (cont.) Hiperactividad 1 A menudo no deja de mover las manos ni los pies mientras está sentado. 2 A menudo se levanta de la silla cuando se quiere que permanezca sentado. 3 A menudo corre o trepa en lugares y en momentos inoportunos (es posible que los adultos y adolescentes se sientan muy inquietos). 4 A menudo, tiene problemas para jugar o disfrutar tranquilamente de las actividades de recreación. 5 A menudo, "está en constante movimiento o parece que tuviera un motor en los pies. 6 A menudo habla demasiado. Criterios diagnósticos DSM IV TR (cont.) Impulsividad 1 A menudo suelta una respuesta sin haber oído antes toda la pregunta. 2 A menudo le cuesta esperar su turno. 3 A menudo interrumpe al que esté hablando o se entromete, por ejemplo, en una conversación o juego. II. Algunos de los síntomas que causan alteraciones están presentes desde antes de los 7 años de edad. III. Alguna alteración provocada por los síntomas está presente en dos o más situaciones (p. ej., en la escuela o el trabajo y en la casa). IV. Debe haber clara evidencia de una alteración considerable en el funcionamiento social, escolar o laboral. V. Los síntomas no ocurren únicamente mientras la persona sufre de trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno sicótico. Los síntomas no indican la presencia de otro trastorno mental (p. ej. trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad). Criterios DSM IV 9 ítems atención 6 ítems hiperactividad 3 ítems impulsividad 2 contextos Aparición antes de 7 años Afecte la calidad de vida Concepto de discrepancia 3

4 Comorbilidad T. por conducta oposicionista-desafiante en el 50% de los niños T. de conducta por falta de control de los impulsos entre el 20 y 50% Más del 50% necesitan apoyo escolar 1/3 de los niños hiperactivos repite de grado (esto va en contra de que los niños con TDAH son más inteligentes) Mayores trastornos de aritmética (discalculia 21% vs. 7% población escolar) Mayor frecuencia de dislexia (16%) que la población escolar (5%) Comorbilidad No presentan en general trastornos del lenguaje, sí alteraciones de tipo pragmático (uso comunicativo del lenguaje) Hablan en voz alta mientras hacen la tarea, interfiriendo en la tarea del compañero (esto ocurre por que los niños cuando se va desarrollando el lenguaje necesitan ir repitiendo hasta que el lenguaje se internaliza y se hace silencioso, esto demora mucho en los niños con TDAH) En los trastornos por tics hay más hiperactividad y no a la inversa. En el Síndrome de Tourette que es un t. del desarrollo hay tics múltiples crónicos (que aparecen entre los 5 y 7 a. y la > parte en la pubertad) y una alta comorbilidad con TDAH. De chiquitos pueden tener Hiperactividad, en la infancia TOC y en la 2º infancia las conductas obsesivas, por que la falla de los neurotrasmisores tiene diferentes expresiones Tratamiento Farmacológico Cognitivo Psicoeducativo Tto. farmacológico Determinado por criterio clínico (criterios del DSM IV y/o CIE 10) y experiencia del médico El nivel de funcionamiento cotidiano está significativamente afectado en por los menos 2 ámbitos del chico (medido por dos fuentes diferentes) Los síntomas son moderados o severos Deterioro del rendimiento escolar agregado Se cuenta con un adulto responsable para la autorización y administración de la medicación Tto. farmacológico Antes de su inicio considerar: Tratamientos anteriores Control pediátrico previo Condiciones médicas preexistentes Presencia de comorbilidad Tto. farmacológico Tipo de fármacos: Primera elección Estimulantes (metilfenidato) De acción inmediata o prolongada Atomoxetina Segunda elección Agonistas alfa adrenérgicos Antidepresivos Tercera elección Antipsicóticos atípicos Estabilizadores del ánimo 4

5 Tto. cognitivo Modelo clínico de la atención Atención selectiva Atención sostenida Atención alternante Atención dividida Tto. psicoeducativo Individual Cognitiva conductual Habilidades sociales Familiar Entrenamiento parental Escolar Pautas Apoyo escolar Problemática Escolar 1/3 repite al menos un año 35% no termina sus estudios Rendimiento académico inferior al promedio 40-50% apoyo escolar y/o terapéutico 50% conducta opsicionista Abordaje Escolar El único aspecto que de forma aislada tiene un papel decisivo en el éxito escolar es el docente. (experiencia con el TDA y disposición) Carecen de importancia: el Nro. de niños por clase, pública o privada, programa educativo, clase social, etc. Aula Disposición frontal Sentarlo cerca de la maestra Sentarlo con un compañero guía Organización de la clase: rutinas predecibles (programa del día y normas) Gráficos con feedback Estructura de la clase Tareas adaptadas: aumentar sensación de novedad (estímulos perceptivos) Intercalar tareas poco motivantes o pasivas con las que requieren actividad Asignarle tareas especiales que impliquen movimiento Asignar tareas breves (niño 30% menor) y dar feedback inmediato sobre los resutados 5

6 Estructura de la clase Establecer tiempos límite (reloj-alarma) Tiempos para ejercicio (2 min) Materias más difíciles por la mañana Complementar con material con instrucciones directas, ejercicios imprescindibles, etc. Repetición del curso Cuando las dificultades están relacionadas con el TDAH y no únicamente con la inmadurez en el desarrollo, repetir el curso usando el mismo enfoque probablemente no sirva. Repetición del curso Valorar: Capacidad vs. Rendimiento Edad y estatura Madurez emocional Alternativas curriculares Estilo y expectativas del profesor Control de la conducta en el aula Uso de refuerzos positivos Atención positiva del maestro Uso de señales para proporcionar refuerzos (cartel, fichas) Programas de refuerzo con fichas o puntos (tangibles) Control de la conducta en el aula Uso de refuerzos negativos Retirada de la atención Reprimendas Sanciones o castigos Tiempo- fuera Expulsión Intervenciones generales Priorizar la productividad y luego la precisión. No mandar tarea áulica sin finalizar a la casa para que la completen los padres. Dar tareas semanales por adelantado para que los padres puedan ir preparándose. Reducir lo más que se pueda la cantidad de tarea. Permitir algo de agitación en el área de trabajo. Dar frecuentes intervalos entre las tareas. 6

7 Utilizar resaltadores de colores para los textos. Utilizar carpetas de distintos colores y calcomanías para organizarlas. Utilizar métodos de enseñanza participativos para el niño. Utilizar computadoras para práctica de habilidades. No hacerlo repetir el grado si el trastorno es sólo atencional. Las primeras semanas de clase no enseñar conceptos sino establecer reglas de conducta. Reducir la carga de trabajo en partes. Tratar de que las materias más difíciles se den a la mañana y lo más divertido por la tarde. Cambie las penitencias tiempo afuera por la realización de una tarea que cuando la realice le permita volver. Dejarlo que se mueva mientras trabaje y hacerlo participar lo más posible. Intervenciones en torno al tiempo Organizar el horario. Recomendar e instruir sobre uso de agenda. Generar módulos cortos de trabajo. Organizar descansos entre las actividades. Realizar evaluaciones más cortas y más seguido. Acortar la separación entre los anuncios y los acontecimientos. Otorgar tiempo extra para las actividades. Fraccionar la entrega de proyectos. Acortar el tiempo entre el acontecimiento y la reacción esperada. Planificar rutinas moderadas Intervenciones en torno al espacio Ubicar al niño en primera fila y próximo al docente. Cerca del docente y de espaldas al grupo. Alejado de distractores ambientales (puertas, ventanas, etc.) Aula moderadamente estimulante. Estabilidad en las disposiciones espaciales. Intervenciones sobre el medio social Compañero de pupitre suficientemente aplicado, que actúe como estímulo pero no como modelo inalcanzable. Compañeros de alrededor convenientemente seleccionados. Compañero tutor si algún niño puede ejercer ese rol. Trabajar intensamente la dinámica grupal. Instruir a los compañeros para que ignoren las conductas inadecuadas. No juntar a los niños con igual problemática. Alentar la vida social extraescolar. Estructurar parcialmente los recreos. Comprometer a los padres en el proceso de socialización. Intervenciones en torno a la instrucción Contacto visual estrecho. Estructurar la actividad en el pupitre mediante recordatorios gráficos. Facilite al niño avisar que no entiende. Mantenga un nivel motivacional alto. Utilice instrucción multisensorial. Respete y aproveche el estilo cognitivo y de aprendizaje del niño. Gradúe o modifique las calificaciones. Intensifique y perfeccione la fase motivacional durante la instrucción. Supervise en forma frecuente y consistente. Corrija y evalúe en forma frecuente. Utilice los descansos para supervisar, evitar retrasos y alentar. Asegúrese de que el niño lleve al hogar la tarea. Involucre a los padres. Intervenciones para disminuir conductas de hiperactividad-impulsividad (aumentar el control inhibitorio). Establecer reglas claras sobre los movimientos (cuáles están permitidos, cuándo, cuánto y dónde) Permitir la mayor libertad de movimientos tolerados por la institución No inhibir movimientos ociosos. No indicar sino encausar (vg. si manipula impulsivamente un lápiz haciendo ruido, en vez de indicarle que no lo haga, cambiarlo por una goma de borrar que hará menos ruido). Convertir su inquietud en algo útil (encargarle tareas que le permitan moverse y sentirse útil y responsable). Pautar reglas claras sobre la violación de normas. 7

8 Intervenciones para disminuir conductas de hiperactividadimpulsividad (aumentar el control inhibitorio) en el ámbito del aula. Evaluar frecuentemente los niveles de stress y excitación del niño. Tolerar selectivamente las posturas impropias. Regular el nivel de actividad de las tareas curriculares. Permitir al niño momentos para relajarse. Dar mayor libertad para ir al baño. Aportar estructuración durante los recreos (organizar un menú de actividades en vez de simplemente todos al patio. Prestar control durante los recreos (supervisión educativa sin fines disciplinarios) No prohibir los recreos como modo de castigo. Gracias! alba.richaudeau@gmail.com 8