Banco del Bajío, S.A. de C.V.

Transcripción

1 Banco del Bajío, S.A. de C.V. Plan de Gastos Médicos Mayores GAMED Diciembre

2 Plan de Gastos Médicos Mayores

3 Plan de Gastos Médicos Mayores Aspectos Generales de la Cobertura Altas de Dependientes Coberturas y Exclusiones Cirugía Programada, Pago Directo y Reembolso Tabuladores Puntos de interés a considerar

4 Aspectos Generales de Cobertura Suma Asegurada 55,000 SMGM Deducible por Enfermedad 1 S.M.G.M.* Deducible por Accidente 1.5 S.M.G.M.* Coaseguro por Enfermedad 10% (con tope de $ 5,000) Coaseguro por Accidente 10% (con tope de $ 5,000) El deducible y el coaseguro se aplican a cada enfermedad o accidente * Salario mínimo general mensual, al 01 de enero de 2016 es por $2,193.

5 Altas de Dependientes El Empleado tiene amparados a sus dependientes (su esposa o concubina de acuerdo a lo establecido en el reglamento interno y a sus hijos menores de 18 años de edad, siempre y cuando no tengan empleo o hayan contraído matrimonio y dependan económicamente del asegurado o hasta los 24 años, si comprueban que siguen estudiando) con los mismos beneficios del Plan, siempre y cuando se notifique su alta por escrito. Para poder cubrir los padecimientos congénitos, el alta de los recién nacidos deberá ser notificada dentro de los 20 días naturales a la fecha de su nacimiento.

6 Coberturas Coberturas y Exclusiones Padecimientos preexistentes con periodo de espera de dos años a partir de su inclusión en el Plan, antes de este tiempo no se cubren. Complicaciones del embarazo siempre y cuando se cumpla con el periodo de espera para la fecha de nacimiento de 10 meses para cada caso en particular, contados a partir de su alta. Atonía Uterina Placenta Acreta Placenta Previa Embarazo Extrauterino Óbito Fiebre puerperal Preeclampsia Toxicosis Gravídica Mola hidatiforme Embarazo anembriónico Eclampsia NO QUEDA CUBIERTO EL ABORTO POR NINGUN MOTIVO

7 Coberturas con periodo de espera Coberturas y Exclusiones Cirugía para corregir defectos de miopía y astigmatismo, amparadas aplicando deducible de 1 SMGM y coaseguro del 50%, para cada caso en particular, contados a partir de su alta.. Cirugía de nariz y/o senos paranasales por accidente aplica deducible de 1.5 SMGM; por enfermedad aplica deducible de 1 S.M.G.M. y coaseguro del 50%, y período de espera de 2 años, para cada caso en particular, contados a partir de su alta. Cesárea y Parto (este exclusivamente por reembolso) hasta 20 S.M.G.M. sin aplicación de deducible ni coaseguro, con periodo de espera de 10 meses para cada caso en particular, contados a partir de su alta. Circuncisión hasta 3 S.M.G.M. sin deducible ni coaseguro, por prescripción médica, menores cuando la madre cuente con 10 meses en el Plan y adultos con 2 años en el Plan, para cada caso en particular, contados a partir de su alta. Amigdalectomías y Adenoidectomías con período de espera de dos años, para cada caso en particular, contados a partir de su alta.

8 Coberturas Coberturas y Exclusiones Aparatos y prótesis amparados, excepto la reposición. Daño psiquiátrico a consecuencia de haber sufrido un accidente grave, o asalto, secuestro o violación. Cirugía de Cataratas, cubierto Lente Intraocular. Lesiones sufridas a consecuencia de asalto, con la presentación del Acta del Ministerio Publico, en la que conste el deslinde de responsabilidad. Xifosis, Lordosis, Escoliosis (padecimientos de Columna Vertebral) con periodo de espera de tres años, para cada caso en particular, contados a partir de su alta.

9 Coberturas y Exclusiones Coberturas Litiasis en vías urinarias, litiasis en vías biliares y litiasis en vesícula biliar, litotripsias con máximo de 4 sesiones, con periodo de espera de un año, para cada caso en particular, contados a partir de su alta. Padecimientos congénitos, nacidos y reportados dentro de los 20 días siguientes a su nacimiento, mayores de 10 años siempre y cuando sus síntomas o signos sean diagnosticados dentro de la vigencia de la póliza. Padecimientos o afecciones de glándulas mamarias, de útero, ovarios y prostáticos, sin período de espera.

10 Coberturas y Exclusiones Coberturas Sida con Suma Asegurada de 100,000 Dólares y con deducible de 500 Dólares, coaseguro del 10% nacional y 20 % extranjero, sin período de espera, siempre y cuando no sea preexistente Deportes peligrosos siempre y cuando se practiquen en forma amateur u ocasional o no se practiquen de manera periódica, si este es el caso y requieren cubrirlos es necesario que requisiten el Cuestionario de Deportes Peligrosos, Ejemplo si se practica regularmente equitación o rapel, o algún otro deporte parecido. Se excluyen los accidentes en motos, motonetas, cuatrimotos y vehículos similares. Tampoco quedan cubiertos los gastos por lesiones por la practica de deportes de contacto como lucha libre, grecorromana, box, ni las artes marciales sean amateur, ocasional o profesional. Plan vitalicio siempre y cuando el participante haya estado vigente en la póliza a la renovación y una vigencia anterior ininterrumpidamente o sea empleado activo del contratante. Hallux Valgus con deducible de 1 SMGM y coaseguro del 50% con periodo de espera de 3 años en Seguros Atlas.

11 Coberturas y Exclusiones Coberturas Cirugía reconstructiva (no estética) a consecuencia de una enfermedad o accidente cubiertos. Daños a dientes naturales por consecuencia de un accidente cubierto, siempre y cuando se presenten las radiografías con el daño sufrido.

12 Coberturas y Exclusiones Exclusiones Lesiones por intento de suicidio o mutilación voluntaria, actos delictivos intencionales. Lesiones a consecuencia de prestar servicio militar, guerra, insurrección, manifestaciones y marchas. Lesiones por participar en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, pruebas de velocidad, resistencia de vehículos de cualquier tipo. Accidentes en motos, motonetas, cuatrimotos o cualquier vehículo similar, sean en carreras, provocados o no por el conductor para todos los eventos sea como piloto o acompañante. Lesiones a consecuencia de práctica amateur, ocasional o profesional de box, lucha libre, grecorromana o cualquier forma de arte marcial. Lesiones que se sufran por la practica profesional de cualquier deporte. Estos deportes no se cubren bajo ninguna circunstancia. Tratamientos por trastornos de conducta, aprendizaje, estados de enajenación mental, depresión síquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, cualquier tratamiento psicológico, psíquico o psiquiátrico (excepto lo señalado en las coberturas), trastornos de la personalidad, emocionales o mentales.

13 Coberturas y Exclusiones Exclusiones Tratamientos médicos o quirúrgicos por esterilidad o infertilidad, cirugías o tratamientos para control de la natalidad. Tratamientos de adicciones, alcoholismo o toxicomanía. Tampoco se cubren los padecimientos congénitos o malformaciones y complicaciones de los hijos de los derivadas de adicciones, alcoholismo o toxicomanía de sus padres. Lesiones por efectos del alcohol. Adherencias Pélvicas y Endometriosis, ni los tratamientos por Endometriosis relativos a esterilidad o infertilidad. Tratamientos de calvicie u obesidad. Tratamientos de cirugía estética.

14 Coberturas y Exclusiones Exclusiones Tratamientos dentales, maxilar, alveolar o gingival, cualquiera que sea su origen, excepto aquellos que sean a consecuencia de un accidente no excluido. Tratamientos o cirugías experimentales. Envenenamiento o inhalaciones de gas, excepto que haya sido ocasionado por accidente. Tratamientos de tipo cirugía o tratamiento médico realizados por quiroprácticos o acupunturistas, a excepción que hayan sido prescritos por el médico tratante legalmente autorizado.

15 Coberturas y Exclusiones Exclusiones Aviación privada en calidad de piloto, pasajero o mecánico Epidemias declaradas oficialmente por las autoridades de salud Lesiones o padecimientos producidos por explosión y/o contaminación nuclear o radioactiva Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación de estado de salud conocidos como check up Tratamiento quirúrgico de lesiones pigmentarias conocidos como Lunares o Nevus Diagnósticos Presuntivos y gastos para Diagnostico (solo se cubren los relacionados con el diagnostico definitivo, cubierto por las condiciones)

16 Coberturas y Exclusiones Hospitales restringidos de acuerdo al plan SUGERIMOS REVISAR LOS HOSPITALES QUE ESTAN CUBIERTOS EN TU PLAN OPTIMO o 01(800)

17 Cirugía Programada, Pago Directo y Reembolso Pago Directo Reembolso Cirugía Programada Procede, cuando usted requiera de una estancia hospitalaria mínima de 24 horas, determinada por el médico tratante (no es voluntaria) y el hospital y médicos sean de convenio. Si el medico y el hospital son de red o el medico se ajusta al tabulador de la aseguradora, y procede la cobertura del evento, se elimina el deducible y el coaseguro Informe Médico Aviso de Enfermedad Facturas Electrónicas de médicos, farmacias, y/o proveedores médicos impresas y en archivos de pdf y xml Comprobantes de estudios, medicamentos, etc. para que le sean reembolsados, siempre y cuando la enfermedad, padecimiento o accidente estén cubiertos Receta original del médico o copia en caso de que la farmacia la recoja. Si procede la cobertura del evento, se aplica deducible y coaseguro Si con 10 días de anticipación a la cirugía se solicita la programación (sea de corta estancia o mayor a 24 horas en hospital), presentando los siguientes documentos: Aviso de Enfermedad Informe Medico Estudios que avalen el diagnostico Presupuesto de Cirugía Copia de la tarjeta de Atlas e IFE Si el hospital y los médicos son de convenio o se ajustan al tabulador y procede la cobertura del evento, se extenderá una Carta Pase en la que indicara que la aseguradora se hará cargo de los gastos médicos, se elimina el deducible y el coaseguro

18 Tabuladores En cirugías y consultas se aplican Tabuladores

19 Puntos de Interés a Considerar Debido a las disposiciones actuales de la Secretaria de Hacienda, solicitar los comprobantes electrónicos de los gastos de atenciones medicas a nombre del asegurado titular, impresos y los archivos pdf y xml, sin estos no será posible efectuar tramite de reembolso. En el caso de los recibos por honorarios, solicitar al médico tratante se detalle en forma precisa el concepto, fechas, lugar y número de consultas (en su caso) Cuando se trate de un padecimiento cubierto por el Plan de Gastos Médicos Mayores. (En el caso de enfermedades, cesáreas y accidentes ) será indispensable el llenado de los formatos de la aseguradora (Informe Medico de cada médico tratante y Aviso de Enfermedad o Accidente) Se deberán proporcionar recetas de los médicos tratantes (original o copia en caso de que la farmacia la recoja ), órdenes médicas, facturas de farmacias, resultados de estudios de laboratorio y gabinete y en caso de accidentes, radiografías en las que conste el daño, y Actas del Ministerio Publico cuando el accidente sea automovilístico o en aquellos casos que las ameriten (por ejemplo, asaltos)

20 Valores Agregados En el caso de separación del Empleado, ASISS le reconoce toda la antigüedad acreditada al momento de hacer la contratación del seguro individual, solo para eliminar periodos de espera, no se cubren padecimientos preexistentes, ni complementos de enfermedades o accidentes ocurridos en la póliza de Grupo de la Empresa. Si la contratación se hace en los 30 días siguientes a la fecha de baja de la empresa.

21 FIN

22 T A R JE T A I DE NT IF IC A CI ON D E L P L A N H O SP IT A L E S RE ST R I N GI DO S Recibirá una tarjeta de la aseguradora, que servirá para que la aseguradora liquide los gastos de hospital y médicos (si son de convenio), en caso de hospitalización por más de 2 4 horas, justificadas médicamente por un padecimiento o accidente cubierto por e l Plan. Para obtener el beneficio el procedimiento es el siguiente: En este plan, los participantes podrán acudir al hospital de su preferencia con EXCEPCIÓN de los siguientes: México del Pedregal, de las Lomas The American British Cowdray (ABC) *Santa fe y Observatorio*, Médica Sur, Beneficencia Española, Mocel, Metropolitano, México 1. Presentar la tarjeta de identificación, con una identificación personal con fotografía al ingresar en el hospital, en admisión de pacientes. Monterrey Guadalajara San José de Monterrey, Hospital Doctor s, José A. Muguerza y Hospital Santa Engracia Del Carmen, Sanatorio San Javier Puerta de Hierro, Real San José 2. El hospital informará a la aseguradora y éste enviará, en un lapso de 24 horas un médico dictaminador que revise, analice el expediente clínico y en caso de que el padecimiento esté cubierto por el Plan, autorice el pago. 3. Al salir del hospital, solo le cobrará el deducible y el coaseguro (si aplica) así como los gastos no cubiertos. Si utiliza médicos y hospitales de convenio, la aseguradora, eliminará el deducible y el coaseguro. B E N E F IC IO S A D IC IO N A LE S Con su Tarjeta de Identificación de Gastos Médicos Mayores además se beneficiará con los descuentos o precios preferenciales negociados por la Compañía Aseguradora, con médicos y proveedores médicos, aún en los casos de padecimientos no cubiertos. Querétaro Tijuana Reynosa Saltillo Chihuahua León Cancún Playa del Carm Villa Hermosa Torreón Ciudad Juárez Culiacán Puebla San Luis Potosí de Querétaro Del Prado,, Centro Médico Excel Muguerza Muguerza de Saltillo Clínica del Parque, Centro Internacional de Medicina (CIMA) Hospiten Hospiten Rivera Mayas de Juárez Hospital CM Potosí Plan de Gastos Médicos Mayores Coberturas y Exclusiones Dic Para hacer uso de este beneficio, deberá presentar su tarjeta de identificación y una identificación personal a cualquier prestador de servicios de la Red de Servicios Médicos (farmacias, hospitales, laboratorios, etc.) y solicitar el descuento que se le otorga a esta Red. Par a conocer la Red de Prestadores de Servicios Médicos, deberá consultar el sitio Web Los reembolsos de los gastos procedentes realizados por el afectado, se harán dentro de los 30 días naturales siguientes a la recepción en Asiss de la documentación completa, siempre que sean procedentes los gastos. Tampico Xalapa No obstante esta restricción, si el Empleado o sus dependientes acuden a estos Hospitales para atenciones médicas u hospitalarias, se aplicará en caso de siniestro por enfermedad, accidente o cesárea, 20 puntos de coaseguro adicionales al porcentaje contratado en la póliza sin el tope, es decir se aplica el 30% de coaseguro al total del gasto. Banco del Bajío, S.A. (Empleados con tarjeta de identificación ROJA)

23 Q UE A M P AR A G A ST O S ME DI C OS M A Y OR E S? Este Plan cubre los gastos que un médico legalmente autorizado considere necesarios para atender a usted, a su cónyuge mujer o concubina, que no trabaje, de acuerdo a lo establecido en el Reglamento Interno y a sus hijos menor es de 21 años de edad, siempre y cuando no tengan empleo permanente, no hayan contraído matrimonio y dependan económicamente del asegurado, o hasta los 25 años, si comprueban que sigan estudiando y no trabajen. En caso de enfermedad o accidente hasta una suma asegurada de 55,000 SMGM. Para cada Enfermedad o Accidente. Se cubren solo gastos efectuados dentro de la República Mexicana. En caso de reembolso por enfermedad aplica de ducible de 1 SMGM (Salario Mínimo General Mensual en e l D.F.) y coaseguro del 10 % con máximo de $ 5,000 (por cada padecimiento).los gastos derivados de un accidente le serán reembolsados aplicando un deducible de 1.5 SMGM y coaseguro, del 10%, c o n t o p e d e $ 5, 0 0 0, siempre y cuando la primera atención médica se presente dentro de los 90 días siguientes al accidente. COB E R T UR A S Y C O ND IC IO NE S P R I NCI P A L E S 1. Padecimientos Preexistentes, se cubrirán con periodo de espera de 2 años, contado s a partir de la fecha de su alta en la póliza. 2. Honorarios Médicos y Quirúrgicos, incluyendo honorarios de ayudantes. (de acuerdo a l Tabulador de Seguros Atlas) 3. Cuarto de Hospital, (Privado Standard). 4. Honorarios de Anestesista, ( 30% de los Honorarios Quirúrgicos ) 5. Gastos Misceláneos: Enfermero, Terapia, Servicio de Ambulancia Terrestre, Transfusiones de Sangre y/o Plasma, Sueros y Soluciones Intravenosas, prescritas por el médico tratante. 6. Honorarios por visitas o consultas médicas y medicamentos. 7. Tratamiento de cálculos renales o vesiculares y para el desmenuzamiento o fragmentación de cálculos, conocidos como litotripsias, con un máximo de 4 sesiones justificadas médicamente y con un periodo de espera de un año. 8. Tratamientos quirúrgicos para corregir Cifosis, Lordosis y Escoliosis de columna vertebral. Con periodo de espera de 3 años. 9. Reconocimiento de antigüedad de otra aseguradora, cubierto, siempre que se presente documentación que lo avale y dentro de los treinta días siguientes a su alta en la póliza. 10. Gastos ocasionados por el Síndrome de lnmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) sin periodo de espera, siempre y cuando no sea preexistente. Suma asegurada $1 00,000 Dlls, deducible $500 Dlls y coaseguro del 10% nacional y 20% extranjero. 11. Tratamientos quirúrgicos para corregir miopía y astigmatismo (Queratotomías, Queratomileusis y Eximer láser), para aquellos participantes con deficiencia visual (gastos pre y posoperatorios no están cubiertos), presentando el estudio de lapaquimetría o Topometría, para su valoración. Aplica 1 SMGM de deducible y coaseguro del 50%. 12. Malformaciones o padecimientos congénitos de los hijos de los asegurados que hayan sido dados de alta dentro de la póliza en los siguientes 20 días posteriores a su nacimiento, y para nacidos fuera de la póliza, después de cumplidos los 10 años de edad siempre y cuando la primera manifestación de los signos o síntomas se presenten en la vigencia de la póliza ya estando asegurados. 13. Cirugía de Nariz y Senos Paranasales, se cubren con 1 SMGM de deducible y coaseguro del 50% por enfermedad, con periodo de espera de 2 años; en caso de accidente se cubre con deducible de 1.5 SMGM y coaseguro del 10%, sin periodo de espera, siempre y cuando la primera atención haya sido efectuada dentro de los primeros 90 días. 14. Cesáreas se cubren con una suma asegurada de 20 SMGM. Con periodo de espera de 10 meses a partir de su inclusión al Plan. Los gastos considerados son: cirujano, anestesista, ayudante y hospitalización, hasta ese límite, si el gasto llegara a rebasarlo, los gastos excedentes le corresponde pagarlos al participante; se excluyen gastos previos a la operación como son: consultas, estudios, medicamentos, etc., no está cubierta la atención de recién nacidos, ni el cunero. La Cesarea se puede programar con hospital y medico de red. Parto se cubre hasta el mismo tope pero únicamente por reembolso. 15. Circuncisión, cubierta con una suma asegurada de 3 SMGM, siempre y cuando sea por prescripción médica. 16. Gastos del donador que sean medicamente necesarios para el trasplante de un órgano hasta por un monto de $30, Padecimientos ginecológicos, ano rectales, prostáticos, se cubren sin periodo de espera siempre que no sean preexistentes o congénitos a la fecha de alta del asegurado. 18. Padecimientos adquiridos o Accidentes ocurridos posteriores a la fecha de alta del asegurado en el Plan. G A ST OS N O CU B I ERT O S Se mencionan algunos de los más importantes: 1. Tratamientos médicos o quirúrgicos por lesiones y enfermedades que padezcan antes de ingresar a la póliza. 2. Gastos correspondientes a tratamientos dentales de cualquier clase, excepto por accidente a dientes naturales (previa comprobación del daño). 3. Gastos ocasionados por trastornos mentales, psiconeurosis o histeria. 4. Gastos de cirugía plástica o de belleza, excepto los reconstructivos que resulten de un accidente o por enfermedades adquiridas durante la vigencia de la póliza. 5. Gastos de aparatos auditivos y anteojos. 6. Gastos realizados con motivo de curas de reposo o de exámenes médicos generales para la comprobación de su estado de salud o check ups. 7. Gastos por atención de alcoholismo o toxicomanía y accidentes ocurridos en estado de ebriedad o enfermedades generadas por esa causa. 8. Gastos realizados por acompañantes del asegurado durante la internación de éste en sanatorio u hospital, tales como la habitación o alimentos (excepto cama extra). 9. Gastos realizados durante el embarazo así como abortos y legrados ginecológicos 10. Gastos que resulten de tratamientos de calvicie, obesidad, esterilidad y control de natalidad. 11. No se cubren reposiciones de prótesis. 12. Otros especificados en las condiciones generales.

24 c. Carta remesa de gastos anexando los documentos que a continuación se relacionan: Factura del hospital impresa y en formatos pdf y xml, en caso de haberse practicado alguna intervención quirúrgica acompañada de las comandas (desglose de material y medicamentos), así como los estudios practicados dentro del hospital. HOSPITALES RESTRINGIDOS En este plan, los asegurados podrán acudir al hospital de su preferencia con EXCEPCIÓN de los siguientes: Facturas de honorarios del cirujano, anestesista, ayudante y enfermera, impresas y en formatos pdf y xml que contengan los siguientes datos: Nombre, R.F.C., folio, cédula profesional, registro de salubridad es decir con todo el sustento fiscal. Facturas de los estudios practicados, impresas y en formatos pdf y xml, acompañados de la orden médica y resultados de los estudios. Tratándose de padecimientos de la mujer, tales como tumores, quistes, fibromas, así como biopsias, etc., deberán anexar los resultados del estudio histopatológico. En caso de accidente deberán anexar las radiografías. México Monterrey Guadalajara Querétaro Tijuana del Pedregal, de las Lomas The American British Cowdray (ABC) *Santa fe y Observatorio*, Médica Sur, Beneficencia Española, Mocel, Metropolitano, México San José de Monterrey, Hospital Doctor s, José A. Muguerza y Hospital Santa Engracia Del Carmen, Sanatorio San Javier Puerta de Hierro, Real San José de Querétaro Del Prado,, Centro Médico Excel Facturas de farmacia impresas y en formatos pdf y xml desglosando claramente los medicamentos adquiridos y su precio, anexando la receta médica. En caso de un accidente automovilístico o un asalto deberá anexar el acta del ministerio público. En los padecimientos ó accidentes de nariz, senos paranasales etc., anexar siempre las radiografías donde conste el daño. En caso de un accidente que haya afectado dientes naturales siempre deberán anexar las radiografías. Cuando se trate de una queratotomía deberá presentar el participante afectado el informe médico de un cirujano oftalmológico y sujetarlo a valoración ante la aseguradora. BENEFICIOS ADICIONALES CON LA TARJETA DE IDENTIFICACION (DESCUENTOS CON PROVEEDORES DE LA RED MÉDICA) Con tu tarjeta de identificación de gastos médicos mayores, te beneficiarás con los descuentos o precios preferenciales negociados por la compañía aseguradora, aún en los casos de padecimientos no cubiertos. Para hacer uso de este beneficio deberás presentar tu tarjeta y una identificación personal a cualquier prestador de servicios de la red de servicios médicos (farmacias, hospitales, laboratorios, etc.) y solicitar el descuento que se le otorga a esta red. Reynosa Saltillo Chihuahua León Cancún Playa del Carmen Villa Hermosa Torreón Ciudad Juárez Culiacán Puebla San Luis Potosí Tampico Xalapa Muguerza Muguerza de Saltillo Clínica del Parque, Centro Internacional de Medicina (CIMA) Hospiten Hospiten Rivera Mayas de Juárez Hospital CM Potosí No obstante esta restricción, si los asegurados acuden a estos Hospitales se aplicarán las siguientes consideraciones: a) El caso de siniestro por enfermedad. Se aplicarán 20 puntos de coaseguro adicionales al porcentaje contratado en la póliza. b) En caso de siniestro por accidente. Se aplicará un coaseguro del 20%, independientemente del que se hubiera contratado en la póliza. Plan de Gastos Médicos Mayores Procedimientos para trámites de Siniestros y Uso de la tarjeta de identificación Dic Banco del Bajío, S.A. Corporativo León (Empleados con tarjeta de identificación ROJA)

25 SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES, BENEFICIOS DE LA UTILIZACIÓN DE LAS TARJETAS DE GMM Para conocer y obtener el mayor beneficio de tu póliza de gastos médicos mayores, cuentas con varias herramientas: 1) Tríptico de Información, que es un informe breve de cuales son las coberturas, las exclusiones y las ligas a los portales donde puedes consultar quienes integran la red de proveedores y médicos en convenio con quienes obtendrás descuentos en atenciones medicas y hasta el pago de la cuenta de hospitalizaciones, si procede la cobertura. Este tríptico te lo entregara el área de Capital Humano que corresponda, al momento de tu ingreso al Plan y en cada renovación del Plan, que es el 31 de diciembre. 2) Tarjeta de Identificación de Seguros Atlas en la que al reverso viene la liga al sitio Web en el que se integro la información de las coberturas, exclusiones y trámites detallados, formatos, etc. En este sitio podrás interactuar con Wendy Castillo quien resolverá todas tus dudas y te orientara en los trámites. También al reverso de la tarjeta están los teléfonos y celular de Wendy para que te comuniques con ella en caso de una urgencia. Tarjeta de Identificación (frente) Tarjeta de Identificación (reverso) 3) Como complemento a la información anterior, en este tríptico te orientaremos como realizar los diferentes trámites y la documentación necesaria de los mismos, en caso de que se presente una enfermedad, una cesárea o que ocurra algún accidente, así como los pasos a seguir para la utilización de las tarjetas de identificación de la aseguradora para agilizar los trámites cuando se requiera una atención medica y/o el pago de servicios médico que se hayan realizado. A continuación detallamos los diferentes tipos de trámite en caso de que se presente una eventualidad. PAGO DIRECTO EN CASO DE UNA HOSPITALIZACIÓN El Pago Directo de los gastos médicos procedentes de una hospitalización que llegara a presentarse, a través de la aseguradora, es una opción que puede ejercer el participante que sea internado en un hospital, cumpliendo con los requisitos establecidos. Los requisitos necesarios para que opere el pago directo son los siguientes: Utilizar los servicios de la red Médico-Hospitalaria de la compañía aseguradora Seguros Atlas, S.A. (consultar red hospitalaria). Requerir médicamente una estancia mínima de 24 horas en el hospital, indicada por el médico tratante, no a criterio del paciente. Que el padecimiento cesáreo o accidente estén cubiertos por el Plan. El trámite a seguir: En cuanto se presente la necesidad de acudir a un hospital, sanatorio o clínica para recibir atención medica hospitalaria, es muy importante que llames a los teléfonos del Call Center que aparecen al reverso de tu tarjeta de identificación para solicitar información acerca de que hospitales están en convenio y los mas cercanos al lugar en el que te encuentres, asimismo te asesorarán acerca de médicos de la especialidad que se requiera y también te proporcionarán informes acerca del coordinador médico para que te oriente y apoye en el trámite; además de comunicarte a la oficina de Asiss Administradores a los teléfonos y o al con la Srita. Wendy Castillo Administrador de Siniestros, de lunes a jueves de las 7:30 am a 3:30 pm y los viernes de las 8:30 am a las 3:00 pm. O a su celular , fuera de estos horarios. También notificar al área de Recursos Humanos. Ya elegido el hospital, el participante afectado deberá identificarse en admisión de pacientes del hospital, mediante la tarjeta de identificación que lo acredita como miembro de la póliza de gastos médicos mayores y una credencial oficial con fotografía. El hospital te solicitará firmar un pagaré, deposito en efectivo o boucher, mismo que tendrás que liquidar en caso de que no proceda el pago directo, que el padecimiento se encuentre fuera de cobertura o bien para cubrir el deducible y coaseguro correspondiente. El Hospital informara al Coordinador Medico del internamiento, para que El a su vez se presente en el hospital y revise la procedencia del caso, si Asiss, fue notificado del internamiento le dará seguimiento con el Coordinador. El Coordinador te informara si procede el caso y emitirá una carta autorización en la que indicara que la aseguradora se hace cargo de los gastos, indicando también los que quedan a cargo tuyo que pueden ser gastos personales, rentas de películas y gastos no relacionados con el padecimiento; una vez autorizado el gasto por la aseguradora, te devolverán el documento presentado al hospital o el efectivo en su caso. Si el procedimiento médico o quirúrgico no procede, emitirá una carta de rechazo y tu tendrás que liquidar los servicios del hospital y del medico PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA HOSPITALARIA Si con un mínimo de 10 días hábiles de anticipación a la cirugía, el participante afectado presenta al módulo de atención de Asiss Administradores en el Corporativo, con Samuel Pérez Camacho, ubicado en la planta baja, sección proveedores (junto a la puerta de entrada y a la agencia de viajes), los documentos que a continuación se relacionan. El te orientara para que tramites una carta pase de autorización del pago de los gastos de la cirugía, tanto del hospital como de los honorarios quirúrgicos (cuando ambos están en la red médica de Seguros Atlas), y siempre y cuando el tratamiento quirúrgico sea procedente. Aviso de enfermedad debidamente requisitado. Informe médico requisitado y firmado por el médico que practicará la cirugía y la historia clínica completa. Resultado de los estudios de laboratorio y gabinete si los hubiera (con carácter devolutivo). Presupuesto de los honorarios del cirujano y miembros del equipo médico (anestesista, ayudantes, etc.) en su papel membretado. Presupuesto del hospital en papel membretado siempre que no pertenezca a la red. El participante afectado deberá identificarse en admisión de pacientes del hospital, mediante la credencial que lo acredita como miembro de la póliza de gastos médicos mayores, una identificación oficial y entregar la carta pase de autorización que elaboró la aseguradora. SISTEMA DE REEMBOLSO. Cuando los gastos por concepto de atención médica los hayas realizado directamente, deberás presentarte al módulo de atención de Asiss Administradores (Samuel Pérez) con los comprobantes y la documentación que se desglosa en el párrafo siguiente, para que la revise y te indique si falta algún documento y los tramites a seguir en el portal para su registro y envío a la aseguradora. Documentación que deberá proporcionar el participante: a. Aviso de enfermedad. Deberá estar requisitado y firmado por el participante. b. Informe médico e historia clínica debidamente requisitados y firmados por el médico tratante.

26 c. Carta remesa de gastos anexando los documentos que a continuación se relacionan: Factura del hospital impresa y en formatos pdf y xml, en caso de haberse practicado alguna intervención quirúrgica acompañada de las comandas (desglose de material y medicamentos), así como los estudios practicados dentro del hospital. Facturas de honorarios del cirujano, anestesista, ayudante y enfermera, impresas y en formatos pdf y xml que contengan los siguientes datos: Nombre, R.F.C., folio, cédula profesional, registro de salubridad es decir con todo el sustento fiscal. Facturas de los estudios practicados, impresas y en formatos pdf y xml, acompañados de la orden médica y resultados de los estudios. Tratándose de padecimientos de la mujer, tales como tumores, quistes, fibromas, así como biopsias, etc., deberán anexar los resultados del estudio histopatológico. En caso de accidente deberán anexar las radiografías. Facturas de farmacia impresas y en formatos pdf y xml desglosando claramente los medicamentos adquiridos y su precio desglosado, anexando la receta médica. En caso de un accidente automovilístico o un asalto deberá anexar el acta del ministerio público. En los padecimientos ó accidentes de nariz, senos paranasales etc., anexar siempre las radiografías donde conste el daño. En caso de un accidente que haya afectado dientes naturales siempre deberán anexar las radiografías. Cuando se trate de una queratotomía deberá presentar el participante afectado el informe médico de un cirujano oftalmológico y sujetarlo a valoración ante la aseguradora. BENEFICIOS ADICIONALES CON LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN (DESCUENTOS CON PROVEEDORES DE LA RED MÉDICA) Con tu tarjeta de identificación de gastos médicos mayores, te beneficiarás con los descuentos o precios preferenciales negociados por la compañía aseguradora, aún en los casos de padecimientos no cubiertos. Para hacer uso de este beneficio deberás presentar tu tarjeta y una identificación personal a cualquier prestador de servicios de la red de servicios médicos (farmacias, hospitales, laboratorios, etc.) y solicitar el descuento que se le otorga a esta red. HOSPITALES RESTRINGIDOS En este plan, los asegurados podrán acudir al hospital de su preferencia con EXCEPCIÓN de los siguientes: México del Pedregal, de las Lomas The American British Cowdray (ABC) *Santa fe y Observatorio*, Médica Sur, Beneficencia Española, Mocel, Metropolitano, México Monterrey San José de Monterrey, Hospital Doctor s, José A. Muguerza y Hospital Santa Engracia Guadalajara Querétaro Tijuana Reynosa Saltillo Chihuahua León Cancún Playa del Carmen Villa Hermosa Torreón Ciudad Juárez Culiacán Puebla San Luis Potosí Tampico Xalapa Del Carmen, Sanatorio San Javier Puerta de Hierro, Real San José de Querétaro Del Prado,, Centro Médico Excel Muguerza Muguerza de Saltillo Clínica del Parque, Centro Internacional de Medicina (CIMA) Hospiten Hospiten Rivera Mayas de Juárez Hospital CM Potosí No obstante esta restricción, si el Empleado o sus dependientes acuden a estos Hospitales para retenciones medicas u hospitalarias, se aplicarán las siguientes consideraciones: a) El caso de siniestro por enfermedad y /o accidente, se aplicarán 20 puntos de coaseguro adicionales al porcentaje contratado en la póliza. Plan de Gastos Médicos Mayores Procedimientos para trámites de Siniestros y Uso de la tarjeta de identificación Dic Banco del Bajío, S.A. Regionales (Empleados con tarjeta de identificación ROJA)

27 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES, BENEFICIOS DE LA UTILIZACIÓN DE LAS TARJETAS DE GMM Para conocer y obtener el mayor beneficio de tu póliza de gastos médicos mayores, cuentas con varias herramientas: 1) Tríptico de Información, que es un informe breve de cuáles son las coberturas, las exclusiones y las ligas a los portales donde puedes consultar quienes integran la red de proveedores y médicos en convenio con quienes obtendrás descuentos en atenciones médicas y hasta el pago de la cuenta de hospitalizaciones, si procede la cobertura. Este tríptico te lo entregara el área de Capital Humano que corresponda, al momento de tu ingreso al Plan y en cada renovación del Plan, que es el 31 de diciembre. 2) Tarjeta de Identificación de Seguros Atlas en la que al reverso viene la liga al sitio Web en el que se integró la información de las coberturas, exclusiones y trámites detallados, formatos, etc. En este sitio podrás interactuar con tu ejecutiva quien resolverá todas tus dudas y te orientara en los trámites. También al reverso de la tarjeta están los teléfonos y celular de tu ejecutiva para que te comuniques con ella en caso de una urgencia. Tarjeta de Identificación (frente) Tarjeta de Identificación (reverso) 3) Como complemento a la información anterior, en este tríptico te orientaremos como realizar los diferentes trámites y la documentación necesaria de los mismos, en caso de que se presente una enfermedad, una cesárea o que ocurra algún accidente, así como los pasos a seguir para la utilización de las tarjetas de identificación de la aseguradora para agilizar los trámites cuando se requiera una atención médica y/o el pago de servicio médico que se hayan realizado. A continuación detallamos los diferentes tipos de trámites en caso de que se presente una eventualidad. PAGO DIRECTO EN CASO DE UNA HOSPITALIZACIÓN POR URGENCIA O REPENTINA El Pago Directo de los gastos médicos procedentes de una hospitalización que llegara a presentarse, a través de la aseguradora, es una opción que puede ejercer el participante que sea internado en un hospital, cumpliendo con los requisitos establecidos. Los requisitos necesarios para que opere el pago directo son los siguientes: Utilizar los servicios de la red Médico-Hospitalaria de la compañía aseguradora Seguros Atlas, S.A. (consultar red hospitalaria). Requerir médicamente una estancia mínima de 24 horas en el hospital, indicada por el médico tratante, no a criterio del paciente. Que el padecimiento cesáreo o accidente estén cubiertos por el Plan. El trámite a seguir: En cuanto se presente la necesidad de acudir a un hospital, sanatorio o clínica para recibir atención médica hospitalaria, es muy importante que llames a los teléfonos del Call Center de la oficina de Asiss Administradores a los teléfonos y o al con tu Administrador de Siniestros, de lunes a jueves de las 7:30 am a 3:30 pm y los viernes de las 8:30 am a las 3:00 pm. Y fuera de estos horarios llamar a la ejecutiva asignada de acuerdo a la Regional a la que pertenezcas a su celular. Estos teléfonos aparecen al reverso de tu tarjeta de identificación para solicitar información acerca de que hospitales están en convenio y los más cercanos al lugar en el que te encuentres, asimismo te asesorarán acerca de médicos de la especialidad que se requiera, y también te proporcionarán informes acerca del coordinador médico de la Región para que te oriente y apoye en el trámite; También notificar al área de Capital Humano. Ya elegido el hospital, el participante afectado deberá identificarse en admisión de pacientes del hospital, mediante la tarjeta de identificación que lo acredita como miembro de la póliza de gastos médicos mayores y una credencial oficial con fotografía. El hospital te solicitará firmar un pagaré, deposito en efectivo o boucher, mismo que tendrás que liquidar en caso de que no proceda el pago directo, que el padecimiento se encuentre fuera de cobertura o bien para cubrir el deducible y coaseguro correspondiente. El Hospital informara al Coordinador Médico del internamiento, para que El a su vez se presente en el hospital y revise la procedencia del caso, si Asiss, fue notificado del internamiento le dará seguimiento con el Coordinador. El Coordinador te informara si procede el caso y emitirá una carta autorización en la que indicara que la aseguradora se hace cargo de los gastos, indicando también los conceptos que quedan a cargo tuyo, que pueden ser gastos personales, rentas de películas y gastos no relacionados con el padecimiento; una vez autorizado el gasto por la aseguradora, te devolverán el documento presentado al hospital o el efectivo en su caso. Si el procedimiento médico o quirúrgico no procede, emitirá una carta de rechazo y tú tendrás que liquidar los servicios del hospital y del médico PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA HOSPITALARIA Si con un mínimo de 10 días hábiles de anticipación a la fecha de una cirugía que pueda programarse (no para las urgencias), el participante afectado presenta a través del portal construido por Asiss para dar atención en línea, a través de un módulo virtual a los usuarios de Gastos Médicos Mayores del Banco (la liga es presentando a través de este mismo portal los documentos que a continuación se relacionan, te orientaran y tramitaran una carta pase de autorización del pago de los gastos de la cirugía, tanto del hospital como de los honorarios quirúrgicos (cuando ambos están en la red medica de Seguros Atlas), y siempre y cuando el tratamiento quirúrgico sea procedente. Aviso de enfermedad debidamente requisitado. Informe médico requisitado y firmado por el médico que practicará la cirugía y la historia clínica completa. Resultado de los estudios de laboratorio y gabinete si los hubiera (con carácter devolutivo). Presupuesto de los honorarios del cirujano y miembros del equipo médico (anestesista, ayudantes, etc.) en su papel membretado. Presupuesto del hospital en papel membretado siempre que no pertenezca a la red. El participante afectado deberá identificarse en admisión de pacientes del hospital, mediante la credencial que lo acredita como miembro de la póliza de gastos médicos mayores, una identificación oficial y entregar la carta pase de autorización que elaboró la aseguradora. SISTEMA DE REEMBOLSO. Cuando los gastos por concepto de atención médica los hayas realizado directamente, deberás presentar a través del portal de atención de Asiss los comprobantes y la documentación que se desglosa en el párrafo siguiente, para que sea revisada y te indiquen si falta algún documento y los trámites a seguir para tener la documentación completa y tramitemos tu reembolso. Documentación que deberá proporcionar el participante: a. Aviso de enfermedad. Deberá estar requisitado y firmado por el participante. b. Informe médico e historia clínica debidamente requisitados y firmados por el médico tratante.