Protección judicial del derecho a la salud en Costa Rica

Transcripción

1 Protección judicial del derecho a la salud en Costa Rica Julio 9, 2013 / 10:00 AM EST Speaker: Rodolfo E. Piza R. Abogado y Profesor de Derecho Ex Magistrado Sala Constitucional Ex Presidente del Seguro Social (CCSS)

2 A. INTRODUCCIÓN PLAN DE LA PRESENTACIÓN B. CONTEXTO: Modelo costarricense de salud y Caja Costarricense de Seguro Social: instrumento central en la prestación de servicios y prestaciones de salud C. CONTEXTO: Sala Constitucional: instrumento central en la protección del derecho a la salud D. JUDICIALIZACIÓN DE LA SALUD EN COSTA RICA: Proceso y Datos E. TEMAS CENTRALES: A. Sala Constitucional y medicamentos (fuera de la Lista Oficial) B. Sala Constitucional y listas de espera en servicios de la CCSS F. IMPACTO DE LA JUDICIALIZACIÓN DE LA SALUD EN C.R. G. CONCLUSIONES PRELIMINARES

3 A. INTRODUCCIÓN Costa Rica tiene un sistema nacional de salud, cuyas prestaciones corresponden universalmente a una institución pública: la Caja Costarricense de Seguro Social. La CCSS legalmente cubre al 100% de la población (en la realidad, al 90%).Costa Rica tiene un sistema centralizado de justicia constitucional que conoce cerca de casos anuales (más del 95% corresponden a Amparos). Los amparos de salud vienen creciendo año con año. La gran mayoría de los recurrentes reclaman contra los tiempos o listas de espera para cirugía, procedimientos de diagnóstico y citas con especialistas en los Hospitales y Centros de Salud de la CCSS. Los reclamos por medicamentos (fuera la Lista Oficial de la CCSS numerus apertus-), representan cerca del 18% del total de amparos de salud. Analizaremos el impacto de la judicialización de la salud en los servicios, en el acceso y en la equidad.

4 Caja Costarricense de Seguro Social y el modelo costarricense de salud: a) Costa Rica tiene un sistema nacional de salud, cuyas prestaciones corresponden a una institución pública: la Caja Costarricense de Seguro Social. Es un modelo básicamente universal y unitario, de prestaciones y de financiamiento mayoritariamente públicos. b) El gasto de salud de la CCSS, supone cerca del 7.5% del PIB. El sistema de salud costarricense gasta más de un 11% del PIB. Dos tercios del gasto de salud del país, público y privado, corresponde a la CCSS. c) Un alto porcentaje (entre el 70% y el 95%) de las prestaciones sanitarias del país es proveído por Hospitales, Clínicas y EBAIS de la CCSS. Cerca del 95% de las camas hospitalarias y de los partos de todo el país. d) La CCSS legalmente cubre al 100% de la población (cerca del 90% está asegurado). e) El modelo costarricense se parece más al modelo inglés y a los modelos europeos, que a modelos segmentados (Estados Unidos y mayoría de América Latina). Después de la universalización del sistema de salud (proceso que toma unos 40 años, desde 1960), la Caja Costarricense de Seguro Social asume la atención sanitaria: la promoción, prevención y prestación del primer nivel de atención (900 EBAIS), del segundo nivel (más de 120 Clínicas) y del tercer nivel de atención (30 hospitales).

5 Caja Costarricense de Seguro Social: instrumento central en la prestación de servicios y prestaciones de salud. a) Costa Rica ostenta uno de los primeros lugares en esperanza de vida de la América Latina (78 en el 2010), una de las más bajas mortalidades infantiles del continente (9 por mil nacidos vivos en el 2010), uno de los más altos niveles de cobertura de salud de la seguridad social (legal y real) en América Latina. Además, tiene un nivel muy alto de consultas médicas, de medicamentos y de estudios de laboratorio de la seguridad social por habitante (uno de los más alto del continente). b) El Seguro de Salud, sin embargo, en los últimos años (especialmente desde el año ), enfrenta uno de los niveles más altos de gasto como proporción del PIB, especialmente por el aumento de personal y de las remuneraciones y gastos asociados (lo que no depende especialmente de la acción de la Sala Constitucional). Situación que, además, ha puesto en entredicho la sostenibilidad financiera de la institución (CCSS), puesto que en los últimos años sus gastos han crecido sustancialmente por encima de los ingresos institucionales. c) Comparativamente, en últimos 10 años el sistema de salud costarricense ha tendido a estancarse en relación con sus logros y con sus prestaciones sanitarias.

6 La Sala Constitucional: instrumento central en la protección del derecho a la salud: a) Costa Rica tiene un sistema centralizado de justicia constitucional que conoce cerca de casos anuales (más del 95% corresponden a Amparos). Los amparos de salud vienen creciendo año con año y representan hoy, cerca del 12% del total de asuntos. b) Se trata de un modelo concentrado de justicia constitucional, tanto en lo que se refiere al control de constitucionalidad de las Leyes, como de otras normas del ordenamiento jurídico. c) Aunque pertenece a la Corte Suprema de Justicia (CSJ), la Sala Constitucional es prácticamente un Tribunal Constitucional (por su independencia, por su nombramiento, por su competencia de su competencia, por la vinculatoriedad de sus sentencias incluso respecto de la propia CSJ-). d) Aunque no tiene el monopolio de la protección de los derechos fundamentales, al reconocer el amparo como recurso directo e informal (con la más amplia legitimación, sin formalidades y sin requisitos procesales no agotamiento de los recursos administrativos o judiciales-), sumario y efectivo; en la práctica, la protección mayoritaria de los derechos constitucionales corresponde a la Sala Constitucional. e) La protección jurisdiccional del derecho a la salud, opera prácticamente como monopolio de la Sala Constitucional (aunque son competentes también los tribunales contencioso administrativos y la Defensoría de los Habitantes). f) Los recursos de amparo de salud, tienen un trato preferencial (junto a los Habeas Corpus) y tienden a resolverse entre 7 y 15 días. Cerca del 55% son declarados Con Lugar. La mayoría de las sentencias son efectivamente cumplidas por las instituciones de salud.

7 Judicialización de la salud en Costa Rica (proceso) a. Hasta la creación de la Sala Constitucional en 1989, el derecho a la salud, no fue reconocido como derecho constitucional exigible por los habitantes y tutelable por los tribunales. b. A partir de 1990, la Sala Constitucional reconoce el derecho a la salud, como derecho constitucional, a partir del derecho a la vida (artículo 21 CP), del derecho a la seguridad social (artículos 73 y 177 de la Constitución) y de la aplicación de los instrumentos internacionales de derechos humanos como parámetros constitucionales (art. 48 CP) y hasta de la propia jurisprudencia de la Corte Interamericana (ver Sentencia # ). c. Entre 1990 y 1997, la Sala Constitucional lo reconoce como derecho exigible, pero con mucha deferencia hacia las entidades prestadoras de servicios de salud (CCSS) d. Sentencia # (Medicamentos para pacientes HIV-SIDA). En 1992 y en 1994 había rechazado el derecho a los retrovirales para pacientes de SIDA. En 1997, cambia su jurisprudencia y establece: la prestación del efectivo auxilio médico a los enfermos d SIDA es un deber del Estado costarricense, derivado de los conceptos de justicia y solidaridad que impregnan al régimen de seguridad social Se declara con lugar el recurso Se ordena a la recurrida (CCSS) iniciar inmediatamente el suministro al actor de la terapia de combinación de antirretrovirales apropiada a su condición clínica, según lo prescriba y supervise el médico o médicos responsables

8 Judicialización de la salud en Costa Rica (2) d. A partir de entonces (1997), la Sala Constitucional, amplía el concepto y tutela ampliamente el derecho a la salud, como: 1) derecho constitucional exigible por sí mismo, especialmente frente a la CCSS, para toda la población y especialmente para las poblaciones vulnerables. 2) Establece una serie de principios constitucionales relacionados con el derecho a la salud (eficiencia, eficacia, continuidad, regularidad, adaptación en los servicios, simplicidad, celeridad). 3) Incluye en el ámbito de cobertura del derecho a la salud, el derecho a los medicamentos según determine el médico tratante (por encima de la Lista Oficial de Medicamentos), así como el derecho a otros suministros, incluyendo, por ejemplo, jeringas (ver # ), Yodo Radioactivo (ver # ), el medicamento más conveniente (ver # ), pañales (ver # ), catéteres (ver # ), fórmulas nutricionales (caso Ensure, ver # ), el derecho a que no le cambien la marca ( material para ostomías, ver # ), tratamiento de radioterapia (ver # ); así como el derecho a la oportunidad de las prestaciones sanitarias en servicios como cirugías, diagnósticos, citas con especialistas), entre los que incluye el derecho al plazo razonable para ser atendido incluyendo la obligación de brindar y contratar a terceros para radioterapia con acelerador lineal (ver, entre tantas, sentencia # )

9 JUDICIALIZACIÓN DE LA SALUD Asuntos votados por la sala constitucional en materia de salud Datos del 2013 (enero a mayo 2013) Proyección anual Votos totales 2013 TOTAL: 758 (100%) 1819 (100%) Cirugía 300 (39,57%) 720 Atención Medica 178 (23,48%) 427 Medicamento 132 (17,41%) 317 Cita 60 (7,91%) 144 Tratamiento 31 (4,08%) 74 Examen 30 (3,95%) 72 Carné 7 (0,92%) 17 Ebais 7 (0,92%) 17 Incapacidad 4 (0,52%) 10 Otros 9 (1,18%) 22 Es decir, del total de Asuntos conocidos por la Sala, más del 10% corresponden a Recursos de Amparo de Salud. De ese monto, cerca del 79% corresponden a recursos por oportunidad en la prestación de servicios de salud; un 17,41% a medicamentos y el resto (3.5%) a otras condiciones.

10 De esos 758 Asuntos Votados, se declararon: Con Lugar 396 (52,24%) Sin Lugar 253 (33,37%) Rechazo de Plano 82 (10,81%) Parcialmente Con Lugar 19 (2,50%) Rechazo por el Fondo 8 (1,05%) Es decir, fueron acogidos y declarados con lugar (al menos parcialmente), cerca del 55% y fueron rechazados (o declarados sin lugar), cerca del 45% COMPARACIÓN CUANTITATIVA CON SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS a. Este año, la CCSS, hará cerca del cirugías, por lo que el total de recursos planteados (proyección anual) representarán apenas el 0,24% del total. b. Este año, la CCSS, dará más de 71 millones de medicamentos, por lo que aun suponiendo que el otorgamiento de los mismos, diera lugar a 365 medicamentos por cada recurso, ellos representarían apenas el 0,16% de los medicamentos a despachar por la CCSS. c. Este año, la CCSS, cerca de 2,7 millones de citas con especialistas, por lo que el total de recursos planteados (citas + atenciones médicas), representarían apenas el 0,02 % del total de atenciones y citas con especialistas que dará la CCSS.

11 JUDICIALIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PREGUNTAS PRELIMINARES: Lista Oficial o según demanda y receta libre? Es válido tener una Lista Oficial de Medicamentos por niveles de atención? Sala Constitucional avala su existencia en principio Esa lista debe incluir Genéricos o solo Medicamentos patentados? Sala Constitucional avala política medicamentos genéricos en principio. Quiénes y cómo definen cuáles medicamentos se dan (lista oficial) y cuáles no? Sala Constitucional admite papel del Comité Central de Farmacoterapia, pero sobrepone tesis médico tratante. CRITERIOS APLICABLES: 1) CCSS: Instancias técnicas generales y Lista Oficial (numerus apertus), Medicina basada en la evidencia: a) Comités de Farmacoterapia (Central o Local) b) Papel de los médicos tratantes o responsables 1) Por niveles de Atención y Especialidades (para recetar Lista Oficial) 2) Procedimiento para aprobar excepciones 2) Sala Constitucional: Preeminencia del Médico Tratante institucional 3) Tesis Magistrado Piza (Votos Salvados)

12 JUDICALIZACIÓN MEDICAMENTOS Tesis de R. Piza (Votos Salvados): a) Cuando se solicitan medicamentos o suministros que están en el listado oficial o que se prestan regularmente, pero que no están disponibles, debe acogerse el Recurso b) Cuando se solicitan medicamentos que no se encuentren en el listado oficial, para acceder a una solicitud es necesario que concurran las siguientes circunstancias: 1) que los prescriba el médico tratante institucional (de la CCSS); y 2) que, además, el médico responsable fundamente su recomendación y explique, al menos sucintamente, por qué a su paciente no le son aplicables los medicamentos alternativos incluidos en la lista oficial, sea porque existe evidencia científica (medicina basada en la evidencia), no controvertible (reglas unívocas de la ciencia como parámetro normativo), que determine claramente la superioridad de la medicina recomendada sobre el medicamento incluido en la lista oficial; o 3) que el médico responsable fundamente por qué las condiciones especiales del paciente aconsejan la aplicación del medicamento que recomienda y desaconsejan la aplicación del incluido en la Lista Oficial (efectos secundarios, condiciones particulares de paciente, compatibilidad con otros tratamientos, etc.). 4) En el caso de medicamentos de altísimo costo no incluidos en la LOM, es necesario demostrar, además, que el medicamento recomendado es razonable de aplicar por el sistema público de salud, porque (condiciones): existe evidencia de su necesidad de aplicación (su superioridad terapéutica debe ser claramente superior a la de otros medicamentos si es que existen- incluidos en la lista oficial); y, además, ser capaz de extenderse a todos los habitantes de nuestro país que lo llegaran a necesitar, sin menoscabo al sistema público de salud (por su bajo impacto financiero, por la pequeña proporción de afectados o por la intensidad excepcional del padecimiento)

13 CCSS. LISTAS DE ESPERA: 1. Cita de atención en Atención Primaria (EBAIS), Emergencias y Clínicas. No plantean usualmente problemas de constitucionalidad, salvo cuando pongan en peligro la salud de la persona. Se tienden a atender el mismo día, pero provocan mucha insatisfacción (por tiempos de espera) 2. Citas con Especialistas, con servicios de Diagnóstico o de Atención (Radioterapia, Quimioterapia, Cirugía, etc.), Cirugías. Plantean mayoría de casos en Sala Constitucional. Tesis de la CCSS: A) Casuismo. B) Urgencia vs. No urgencia, C) Capacidad instalada por servicio y demanda Tesis de la Sala IV: Preeminencia de la recomendación del médico responsable Casuismo en la aplicación y en la ejecución

14 Violación al Derecho a la Salud, se da cuando la persona no recibe la cita o el tratamiento en un plazo razonable. Cómo y quién decide el plazo razonable? Tesis Autoridades y Directores CCSS Jurisprudencia Sala Constitucional Tesis R.Piza R. QUIÉN DECIDE? CÓMO SE DECIDE? Directores y Comités Técnicos Criterios: Límites institucionales Urgencia situación Tesis Autoridades y Directores CCSS Médicos o Profesionales Responsables (tratantes) Necesidad del recurrente o paciente, aprobada por Médico Tratante Tesis de la jurisprudencia Constitucional Regla: Criterios Técnicos Generales (normas, protocolos) Excepciones: sustento y argumentos técnicos de las partes: los méritos del caso Criterios Objetivos: 1) Capacidad institucional (técnica, profesional, presupuestaria) 2) Plazos máximos para Grupos Relacionados de Diagnóstico según niveles de urgencia. 3) naturaleza del padecimiento, Criterios Subjetivos: 1) riesgo vital 2) riesgo funcional 3) lntensidad de sintomatología/padecimiento, 4) otros parámetros (edad y circunstancias del afectado, se destaca eventual urgencia de su padecimiento y atención) Razonabilidad de argumentos técnicos de partes

15 LISTA DE ESPERA Y SALA CONSTITUCIONAL: Tesis de R. Piza (Votos Salvados) Si los servicios de salud son, por su naturaleza, limitados, corresponde a las autoridades de salud y de seguridad social, establecer un catálogo o cuadro básico de servicios por nivel de atención y establecer cuánto es el tiempo razonable para prestar cada servicio, según los criterios y rangos que la propia institución defina (urgencia, gravedad, sintomatología, edad, etc.). Con esos criterios explícitos, los profesionales y los centros podrán determinar la razonabilidad de los tiempos de espera para cada procedimiento previsible y ubicar a una persona en una agenda determinada. A partir de aquí, la ubicación y el tiempo de espera de un paciente para un servicio específico (una cirugía, una cita con un especialista, un procedimiento, etc.), debe ser motivado, al menos sucintamente, por el profesional responsable de su tratamiento o por el centro de atención del mismo. Y en caso de que los plazos superen lo recomendable, deben poder explicitar las medidas y los medios alternativos para atender el padecimiento o la dolencia del paciente. Mientras la CCSS no establezca un cuadro básico de prestaciones sanitarias a cubrir por la institución y con parámetros objetivos paa otorgar un servicio (cita, cirugía, procedimiento), a la hora de analizar un Recurso de Amparo, sigo los siguientes criterios:

16 LISTAS DE ESPERA Y SALA CONSTITUCIONAL: Tesis de R. Piza a) Cuando el servicio a prestar sea declarado urgente y se cumplan las condiciones para que el servicio sea prestado, cualquier cita superior a los tres meses, debe ser considerada violatoria. b) Cuando el servicio no se considere o no sea declarado urgente por los profesionales responsables o los médicos tratantes, pero exista evidencia de una afectación seria de la salud o de la calidad de vida del paciente por la ausencia del servicio recomendado, cualquier cita superior a los seis meses, puede ser considerada violatoria del derecho a la salud. c) Cuando el servicio sea necesario para lograr el mejoramiento de la salud o calidad de vida del paciente, pero no se considere urgente ni exista evidencia de una afectación seria de la calidad de vida o de la salud del paciente, cualquier cita superior a los 18 meses debe ser considerada violatoria del derecho a la salud. d) Cuando el servicio a prestar sea útil, pero no necesario para la salud o calidad de vida del paciente; no debería ser aplicable el amparo, a menos que se demuestre una discriminación en la prestación de los servicios u otra violación a derechos fundamentales del paciente. e) En los servicios de urgencia, un Amparo debería ser acogido cuando después de sesenta minutos no se haya valorado el nivel de urgencia del paciente (por medio del Triage o de otros métodos aplicables de valoración clínica) o cuando el interesado no haya sido atendido después de ese plazo en las situaciones críticas; o cuando pasen más de dos y media horas sin ser atendido desde esa valoración primaria en los demás casos, a menos que en esa valoración se determine que no se trata de una situación de emergencia. f) Lo mismo es aplicable cuando después de la recomendación del servicio (y supuesto que se cumplen las condiciones para que el servicio sea prestado), no se la dado cita al paciente (no se ha anotado en la agenda una fecha para la intervención, el procedimiento o el servicio recomendados), o, en caso de suspensión, no se ha reprogramado por causas no imputables al paciente.

17 Impacto de la Judicialización de la salud en Costa Rica a) El impacto cuantitativo de la Sala Constitucional en la prestación de servicios de salud parece poco significativo; es decir, no tiene un significado mayoritario en las prestaciones sanitarias del Seguro Social y por ello, difícilmente, afecta hoy las finanzas de la institución o la equidad (ni en un sentido, ni en otro). b) Impacto económico: aunque es mayor el impacto de la judicialización de la salud en materia de medicamentos en términos absolutos (% del gasto total de medicamentos de la CCSS), como proporcionales (0,16% del total despachados), que en la prestación de otros servicios de salud (0,24% para cirugías; 0,02 % para citas con especialistas); aun así, el impacto en materia de gasto de medicamentos es poco significativo y alcanza cerca del 1% del total (según estudio del 2009). Por ejemplo, en 2009 por causa de Recursos de Amparo se gastaron US$ ,25 (de un total superior a los 150 millones de dólares de gasto en medicamentos). En cualquier caso, el gasto en medicamentos en la CCSS es menor proporcionalmente en el año 2011 (8%), que en el año 2000 (9%). c) Aunque el número de medicamentos despachados por la CCSS ha venido creciendo, el número de medicamentos incluidos en la LISTA OFICIAL DE MEDICAMENTOS, se ha mantenido muy estable en la última década.

18 d) La actuación de la Sala Constitucional en materia de listas de espera o de citas con especialistas, ha tenido poco impacto. Las listas de espera a más de 3 meses pasaron de (en el año 2000) a más de (en el año 2012).Es decir, las sentencias de la Sala Constitucional tienen un impacto positivo para los recurrentes pero no lo han tenido en los grandes números. De hecho, las listas de espera han aumentado en la última década en un 800% (no hay relación causalidad). e) Salvo contadas excepciones (caso del SIDA), no se ha logrado que la judicialización de cada caso pueda convertirse en política general de la institución en favor de personas que es encuentran en situaciones equivalentes. f) El gasto del seguro de salud de la CCSS, ha aumentado como proporción del PIB (cerca del 9%), especialmente por causa de las remuneraciones y gastos asociados a su personal (lo que no depende especialmente de la acción de la Sala Constitucional). Situación que ha puesto en entredicho la sostenibilidad financiera de la institución (CCSS), puesto que en los últimos años sus gastos han crecido sustancialmente por encima de los ingresos institucionales. g) Los cambios en el mercado de trabajo (dada la dependencia de los ingresos de la CCSS respecto de los salarios), en los perfiles demográficos y epidemiológicos y en el aumento del costo de prestaciones sanitarias, en el futuro, pondrán en dificultad extrema la atención crecimiento de esas prestaciones.

19 h) Igualdad: Dado el trato casuístico que le da la Sala Constitucional al tema (y la preeminencia del criterio del médico tratante en cada caso concreto), en muy pocos casos los votos favorables de los recursos de amparo en favor de los derechos de salud de una persona, son extendidos por la CCSS a otros usuarios de los servicios de salud (excepción particular, fue el caso de los antirretrovirales contra el HIV-SIDA). i) Equidad: Desde el punto de vista cualitativo, dado que la prestación de servicios de salud por la CCSS es bastante equitativa (en año 1998 Estudio de F. Durán-, por ejemplo, el 10% más pobre recibía cerca del 12% de los servicios, mientras que el 10% más rico el 8% de los servicios; siendo que ningún decil recibía menos del 8% ni más del 12%); y aunque no hay estudios específicos, es difícil pensar que ese nivel de equidad es mayor respeto del acceso a los servicios de justicia de la Sala Constitucional (aunque algunos grupos vulnerables, v.g., privados de libertad, acceden en mayor proporción que los demás habitantes). j) Existen, sin embargo, otros impactos, difícilmente medibles. El derecho a la salud, se entiende hoy como un derecho (por tanto, exigible y tutelable judicialmente) y no simplemente como una expectativa para sus titulares. Por tanto, no es hoy, una concesión o prestación graciosa de los jerarcas y prestadores de servicios públicos de salud. k) Algunos sectores (aunque proporcionalmente pequeños), conocedores y con acceso a los servicios jurídicos de protección de los derechos fundamentales, ampliaron su acceso a los servicios de salud, gracias a la intervención de la Sala Constitucional (v.g., privados de libertad).

20 CONCLUSIONES FINALES: La judicialización de la salud difícilmente disminuirá: a) A menos que restrinja el contenido y alcance del derecho fundamental a la salud. b) La demanda de servicios de salud es y será creciente (elástica) y la oferta será siempre limitada (inelástica), tanto en medicamentos como en prestaciones sanitarias c) El objetivo no es la disminución de la Judicialización de la Salud, sino su manejo y canalización para garantizar derechos de salud en condiciones razonables y sin discriminación. d) Dado que los sistemas públicos de salud, no pueden darle todo a todos, ni deben darle todo a todos; es esencial definir las prestaciones de salud que una sociedad puede otorgar y en qué condiciones, y cuáles no. En cualquier caso, con participación ciudadana y permitiendo, excepcionalmente, un numerus apertus. e) En esas circunstancias, los tribunales deben garantizar la no discriminación y la razonabilidad de las inclusiones y, sobre todo, de las exclusiones y el respeto a los tiempos máximos de espera para que sean razonables. En cuanto a los medicamentos, seguir criterios Voto Salvado

21 CONCLUSIONES LA JUDICIALIZACIÓN TIENE EFECTOS MIXTOS: Por ahora, no ha tenido efectos significativos en la igualdad ni equidad de las prestaciones sanitarias, por la pequeña proporción de la judicialización en relación con los servicios prestados. Tiende a beneficiar a los recurrentes o accionantes y a afectar a los que no acceden a los mismos. Toda prestación acordada judicialmente tiende a recortar prestaciones a otros, tanto en cuanto a los servicios como a los medicamentos (dado que se trata de bienes escasos). Tiende a aumentar el acceso a algunos sectores: los que tienen, por ahora, acceso facilitado a los servicios jurídicos de protección del derecho de salud Tiende a excluir a los que no tienen acceso a esos servicios jurídicos y que tampoco tienen acceso privilegiado a los servicios de salud (empleados, familiares y amistades de los prestadores de salud).

22 CONCLUSIONES LA JUDICIALIZACIÓN TIENE EFECTOS MIXTOS : De generalizarse el acceso, haría inviable técnicamente la propia judicialización y el cumplimiento de las sentencias que reconocen esos derechos: si están en lista de espera a más de 3 meses y la Sala Constitucional conociera de un 50%, incluso de un 10% de los Recursos de Salud por ese motivo, colapsaría. Los servicios de la CCSS, no tendrían capacidad instalada para atender una avalancha de recursos de salud. Hoy pueden hacerlo porque se reconocen menos de recursos de salud al año (es decir, una ínfima parte del total de servicios). Los cambios en los perfiles demográficos y epidemiológicos, hacen previsible la necesidad de delimitar mejor lo que se puede y lo que no se puede proveer por el sistema de salud. Los aumentos de costos de las prestaciones sanitarias y de los medicamentos, hacen previsible la necesidad de contener los mismos por razones económicas. En cualquier caso, toda delimitación debe ser democrática (no puede hacerse solo por las autoridades) y fundarse en Medicina Basada en la Evidencia, privilegiando las prestaciones más costo-efectivas para el mayor número y garantizando la no discriminación en las prestaciones.