PROTOCOL DE CEFALEA DIAGNOSTIC I TRACTAMENT SAP Muntanya - HUVH

Transcripción

1 PROTOCOL DE CEFALEA DIAGNOSTIC I TRACTAMENT SAP Muntanya - HUVH Barcelona, desembre 2009

2 Membres del grup de treball Medicina Família del SAP Muntanya Dra. Consuelo Palacios Garcia Unitat de Cefalea Hospital Vall d Hebron Dra. Patricia Pozo Rosich

3 INDEX 1. CEFALEA Cefalees primàries Cefalea secundària Indicacions per a la realització d una TC craneal en l estudi d un pacient amb cefalea Indicacions per la realització d una RM cranial en un pacient amb cefalea TRACTAMENTS Tractament simptomàtic Tractament preventiu PROTOCOLS DE DERIVACIÓ ENTRE NIVELLS ASSISTENCIALS Derivació d Atenció Primària a urgències Derivació d Atenció Primària a Neurologia (CAP) Derivació d Atenció Primària a Neurologia Unitat Cefalees Derivació de Neurologia a l Atenció Primària...11

4 1. CEFALEA La cefalea és un dels motius de consulta més freqüents en Atenció Primària i en Neurologia. El diagnòstic es fa amb una bona anamnesi. Les proves complementàries són útils per descartar la presencia de cefalees secundàries. Es important demanar al pacient que faci un diari de la cefalea per poder realitzar un millor control de la freqüència i intensitat de les crisis i la valoració del tractament. 1.1 Cefalees primàries Les cefalees primàries, són les més freqüents i representen el 90% de les ateses en AP, i dintre d aquestes la més prevalent és la cefalea de tensió (38%-78% segons les sèries) seguida de la migranya (12%-18%). No sol estar indicat realitzar proves complementàries. Encara que la cefalea de tensió sigui més prevalent, el motiu de consulta més freqüent és la migranya. Normalment, els pacients amb cefalees de tensió tan sols consulten si es cronifiquen. Amb cada malalt que consulta per mal de cap, el primer que haurem de descartar és una migranya. Formes de presentació de les cefalees primàries: - Cefalea de tensió - Migranya - Cefalea arraïmada i altres cefalees trigemino-autonòmiques (hemicrània paroxística episòdica i crònica, Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing -SUNCT-) - Hemicrània contínua i altres cefalees (per estímuls freds, benigne de la tos, hípnica (respon al liti), per exercici físic, relacionada amb l activitat sexual. - Cefalea per abús de medicaments (en les últimes classificacions s inclou en les cefalees secundàries). Si l exploració és anormal, el curs evolutiu atípic, o hi ha símptomes d alarma pensarem en una cefalea secundària.

5 1.2 Cefalea secundària Haurem de realitzar les exploracions complementàries necessàries segons la causa que es sospiti: a) Estudis de laboratori - Sang: bioquímica, coagulació, hemograma i VSG (si es sospita arteritis de cèl lules gegants) - Estudi hipercoagulabilitat: en cefalea secundària a flebotrombosis intracranial o en aures migranyoses perllongades o atípiques. - Hormones tiroïdals: en pacients amb cefalea crònica diària, pot indicar alteració en la percepció. b) Estudi de LCR Per descartar - un procés meningi - hipertensió intracranial i idiopàtica - sospita d hemorràgia subaracnoïdal amb TC cranial normal - sospita de cefalea per hipotensió del LCR c) Radiologia/Neuroimatge. TC cranial. RM cerebral. Rx sinus paranasals (sospita de sinusitis, poc freqüents). Rx cranial (sospita de malaltia de Paget). Rx columna cervical Només realitzar neuroimatge si aquesta ha de generar un canvi en l actitud terapèutica.

6 1.3 Indicacions per a la realització d una TC cranial en l estudi d un pacient amb cefalea. Cefalea intensa d inici explosiu. Cefalea d evolució subaguda amb curs evolutiu cap a un empitjorament progressiu. Cefalea associada a símptomes neurològics focals diferents de l aura migranyosa. Cefalea associada a papil ledema o rigidesa de nuca. Cefalea associada a febre no explicable per malaltia sistèmica. Cefalea i signes d hipertensió endocranial. Cefalea no classificable per la història clínica. Cefalea en pacients que dubten del diagnòstic, en els que existeix una marcada ansietat o que expressen temor davant un eventual procés intracranial seriós 1.4 Indicacions per a la realització d una RM cranial en un pacient amb cefalea. Hidrocefalia a la TC cranial, per delimitar el lloc d obstrucció.. Sospita clínica de lesions ocupants d espai o inflamatòries a la fosa posterior, sella turca o si cavernós, zones de difícil estudi amb TC.. Cefalea desencadenada per la tos o altres maniobres de Valsalva (malformació d Arnold-Chiari).. Sospita de trombosi venosa intracranial.. Sospita de cefalea per hipotensió licuoral.. Sospita de dissecció carotídia.. Sospita d aneurisma intracranial. Sospita d infart migranyós

7 2. TRACTAMENTS 2.1 Tractament simptomàtic Farmacològic individualitzat para cada pacient i cada crisi. Es poden donar associats: triptans i AINEs. No utilitzar analgèsics simples o en combinació. Els triptans serveixen per a les crisis de migranya i per a la cefalea tipus clúster. - Triptans: - AINES: o Via Oral: Almotriptan 12,5 mg, Eletriptan 40 mg, Rizatriptan 10 mg (max) bucodispersable, Zolmitriptan 2,5-5 mg (flas) - bucodispersable, Frovatriptan 2,5 mg, Sumatriptan (Neo) 50 mg Naratriptan 2,5 mg o Via Intranasal: Zolmitriptan o Via subcutània: Sumatriptan 6mg sc. - Dexketoprofeno 25-50mg - Ibuprofeno mg - Naproxeno sòdic mg - AAS mg. 2.2 Tractament preventiu En la migranya, indicat en aquells amb tres o més crisis de migranya al mes i en

8 els pacients que presentin menys d una crisi a la setmana però de varis dies de duració intensa. Les indicacions per triar un fàrmac serien: -Beta-blocadors Migranya amb i sense aura Migranya i hipertensió típica Migranya i gestació Tipus: nadolol 40 mg/dia, atenolol 50 mg/dia, propranolol mg/dia -Topiramato 100 mg Migranya amb i sense aura Migranya crònica i transformada Migranya i epilèpsia Migranya i sobrepès -Flunarizina 5-10 mg -Amitriptilina mg En intolerància o contraindicació dels anteriors Migranya associada a cefalea tensional Migranya i depressió Migranya i insomni -ISRS (escitalopram mg, duloxetina mg, paroxetina mg,...) Migranya i depressió La duració del tractament preventiu hauria de ser de com a mínim de 9 mesos. En la cefalea tipus clúster, en cada brot és important començar un tractament preventiu. El tractament preventiu es pot fer amb aquests fàrmacs: -amitriptilina 10mg, -verapamilo mg, -topiramato 100 mg, liti (control litèmies). El tractament de les hemicrànies (paroxística o contínua): indometacina mg/dia. El tractament del SUNCT: Lamotrigina mg/dia, encara que la resposta al

9 tractament es dolenta. El tractament de les neuràlgies (trigemin, occipital, glossofaríngia, etc) es fa amb carbamazepina mg/dia, oxacarbazepina mg/dia, pregabalina mg/dia, gabapentina mg/dia. 3. PROTOCOLS DE DERIVACIÓ ENTRE NIVELLS ASSISTENCIALS El maneig adequat d un pacient amb cefalea suposa l establiment d una relació adequada entre els diferents nivells assistencials: l Atenció Primària i els serveis de Neurologia. Els criteris de derivació es basaran en dubtes raonables sobre aspectes diagnòstics, aspectes terapèutics i/o aspectes ètics. Es poden establir tres prioritats de derivació:. Urgent (dintre del primer mes). Preferent (primers 60 dies). Ordinari (entre dies) El principal motiu de derivació d un pacient amb cefalea a un altre nivell assistencial (consulta especialitzada o urgències) és la sospita d una cefalea deguda a una lesió estructural (cefalea secundària) degut a les seves característiques: -Quan es modifica la freqüència, intensitat, duració o localització del dolor -Quan la cefalea sorgeix de forma sobtada i amb gran intensitat -Quan és refractària als tractaments simptomàtics i preventius convencionals -Quan s observen signes o símptomes que suggereixen alteració del sistema nerviós 3.1 Derivació d Atenció Primària a urgències -Cefalea de presentació aguda d etiologia no aclarida.

10 -Sospita clínica de cefalea secundària greu -Aparició de signes neurològics focals, signes d irritació meníngia o alteració del nivell de consciència -Persistència de la cefalea després de l administració del tractament simptomàtic i/o preventiu adequat 3.2 Derivació d Atenció Primària a Neurologia territorial URGENT. Presència de signes anormals en la exploració neurològica o presència de símptomes deficitaris neurològics associats a la cefalea PREFERENT. Cefalees primàries sense resposta al tractament estàndard simptomàtic i preventiu adequat. Cefalees de difícil maneig per presència d altres malalties o per la seva raresa. Modificacions no aclarides en les característiques clíniques de la cefalea habitual. Cefalees trigemino-autonòmiques: cefalea arraïmada, SUNCT, hemicrània contínua, hemicrània paroxística. Neuràlgies (trigemin, occipital, glossofaringi,...) 3.3 Derivació d Atenció Primària a Neurologia Unitat Cefalees URGENT. Cefalea per abús d analgèsics. Migranya amb aura perllongada*. Migranya hemiplègica familiar*. Cefalea crònica diària refractària*. Cefalees relacionades amb l exercici* (angiorm). Cefalea relacionada amb les maniobres de Valsalva*. Cefalees trigemino-autonòmiques*: cefalea en raïms, SUNCT, hemicrània continua, hemicrània paroxística

11 . Neuràlgies (trigemin, occipital, glossofaringi). Necessitat d abordatge multidisciplinari. Migranya oftalmològica. Migranya retinal. Migranya basilar*. Infart migranyós sospita CADASIL* PREFERENT (si no han millorat amb el tractament de neuròleg de zona). Cefalees primàries sense resposta al tractament estàndard simptomàtic i preventiu adequat. Modificacions no aclarides en les característiques clíniques de la cefalea habitual. Cefalees de difícil maneig per presència d altres malalties o per la seva raresa. Modificacions no aclarides en les característiques clíniques de la cefalea habitual 3.4 Derivació de Neurologia a l Atenció Primària. Migranya sense aura. Migranya amb aura. Migranya crònica ben controlada. Cefalea tensional episòdica. Cefalea tensional crònica I totes les altres cefalees ben controlades. S ha d explicar al malalt abans d enviar-lo al neuròleg que la derivació és fa per una valoració i consulta, i quan el neuròleg consideri oportú serà controlat de nou per el seu metge de capçalera. Si les derivacions es fan ràpid es poden tornar en moltes ocasions ràpidament. S hauria de sol licitar una RM crani en les sospites de cefalees marcades amb un asterisc* Un cop avaluat el pacient i realitzat un diagnòstic se l haurà d informar de la presumpció diagnòstica i se l redirigirà cap a l Atenció Primària amb un informe amb la pauta terapèutica indicada i el seguiment aconsellat. Alguns pacients seran donats d alta pel servei de Neurologia, d altres derivats des

12 del propi Servei cap a altra especialitat si la patologia no és neurològica i finalment alguns seran seguits pel Neuròleg, en l esmentat cas serà convenient definir la pauta de seguiment i les cites de revisió.

13 Cefalea Anamnesi Exploració Si Signes d alarma No Exploracions complementàries Troballes Sense troballes Cefalea primària Cefalea secundària Orientar diagnòstic segons edat d inici - Focalitat neurològica - Cefalea molt intensa d inici brusc - Afectació estat general - Papil ledema -Cefalea progressiva no filiada -Canvi de característiques -Debut> 40 a -Desencadenada amb canvis posturals, Valsalva o exercici físic Infància Adolescència Pensar en migranya Adolescència Adults Pensar en cefalea de tensió Adults > 60 anys Pensar en arteritis de la temporal Home Dona Derivació urgent a Hospital Derivació urgent/preferent a Neurologia territorial Pensar en cefalea arraïmada Pensar en hemicrània paroxística