Sociedad Argentina de Pediatría

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1 Sociedad Argentina de Pediatría Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría 13 al 16 de septiembre de 2011 Sede: Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center - San Martín Ciudad de Buenos Aires Por un niño sano en un mundo mejor Sesión:La neurociencia en el consultorio del pediatra Viernes 16 de septiembre Horario: 10:15 a 11:45 Cefaleas y migrañas : A. Marcelo Di Blasi Médico Neuropediatra Bariloche Río Negro Patagonia - Argentina (V17)

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3 Declaro no tener conflicto de interés

4 Cefaleas y Migrañas Hasta el 25% de los niños a los 5 años y el 75% a los 15 años han sufrido en alguna ocasión dolor de cabeza. Cualquier edad. Frecuente consulta (10 30 %) En los países desarrollados más de la mitad de la población ingiere analgésicos por cefalea. Causa importante de ausentismo laboral y escolar En muchas ocasiones se trata de un problema crónico. Automedicación y al abuso de tratamiento analgésico. Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.

5 El diagnóstico de las cefaleas es clínico Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa. La mayoría de las cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el médico de cabecera. Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento.

6 Cefaleas: evolución clínica

7 Cefaleas atribuídas a patología sinusal o trastornos visuales Para diagnosticar cefalea sinusal por los criterios de la ICHD-II, la cefalea debe estar claramente asociada con probada enfermedad sinusal, tanto por endoscopía nasal,tac, IRM; o laboratorio. La cefalea y el dolor facial debe desarrollarse simultáneamente y resolverse simultáneamente con el tratamiento apropiado de la sinusitis (buscar signo de Muller). Para diagnosticar cefalea de causa ocular (vicio de refracción) el dolor debe desaparecer a los 7 dias de corrección.

8 Trastornos visuales que deben tratarse (ambliogénicos) Anisometropía (cilíndrica o esférica) > 1.00 Diop. Cualquier estrabismo Hipermetropía > en cualquier meridiano Miopía > en cualquier meridiano Cualquier opacidad > 1 mm Astigmatismo > 1.5 D a 90 o 180 > 1.0 D en el eje oblícuo (> de 10 de 90 o 180 ) Donahue SP (2004): Journal of AAPOS 8:3 pp

9 Migraña. Tipos (IHS 2004) 1.1 Migraña sin aura. 1.2 Migraña con aura Aura típica con cefalea migrañosa Aura típica con cefalea no migrañosa Aura típica sin cefalea Migraña hemipléjica familiar Migraña hemipléjica esporádica Migraña de tipo basilar.

10 Migraña tipos 1.3 Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraña Vómitos cíclicos Migraña abdominal Vértigo paroxístico benigno de la infancia. 1.4 Migraña retiniana. 1.5 Complicaciones de la migraña Migraña crónica Estatus de mal migrañoso Aura persistente sin infarto Infarto migrañoso Crisis epiléptica desencadenada por migraña. 1.6 Migraña probable Migraña sin aura probable Migraña con aura probable Migraña crónica probable.

11 Migraña sin aura (80 90%) A. Al menos 5 ataques que cumplan B-D. B. Duración 4-72 h de duración (sin tratamiento o si éste no es efectivo) (en niños se acepta de 1 72 hs) C. al menos 2 de estas características: 1. Unilateral (en niños se acepta bilateral). 2. Pulsátil. 3. Intensidad moderada o grave. 4. Agravada por actividad física habitual (v. gr.andar o subir escaleras) o que motiva evitar esta actividad. D. Acompañada de al menos uno: 1. Náuseas con o sin vómitos. 2. Fotofobia y fonofobia. E. No atribuible a otro trastorno

12 Migraña con aura (10 20%) A. Al menos 2 ataques que cumplan el criterio de aura (B): B. síntomas de déficit neurológico que cumplen: - Al menos uno de (pueden combinarse en un mismo ataque): 1. Síntomas visuales completamente reversibles, que pueden ser tanto positivos (luces parpadeantes, manchas, líneas y otros) como negativos (pej. hemianopsia, pérdida de visión). 2. Síntomas sensitivos reversibles, tanto positivos como negativos. 3. Trastorno del lenguaje completamente reversible. + - Al menos dos de: 1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales. 2. El síntoma del aura se desarrolla de forma gradual en 5 minutos o más; si son varios, se suceden unos a otros a lo largo de 5 min. o más (la secuencia habitual es inicialmente síntomas visuales, después sensitivos y finalmente trastorno del lenguaje). 3. Los síntomas duran menos de 1 hora (para cada síntoma considerado aisladamente). C. No atribuibles a otro trastorno (diagnóstico de exclusión).

13 Migraña. Tratamiento TRATAMIENTO DE LA CRISIS Analgésicos: Paracetamol 1g /dosis Naproxeno 550mg /dosis Ibuprofeno mg/kg/dosis Antieméticos si náuseas: Metoclopramida 0,25 mg/kg Domperidona

14 Migraña. Tratamiento Si tratamiento no efectivo o status migrañoso: Analgesia parenteral. Antieméticos vía parenteral. (Metoclopramida IV) Opiáceos Hidratación parenteral si vómitos persisten Sedación parenteral con clorpromazina 0,25 mg/kg/dosis o diazepam 0,5 mg/kg/dosis. Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 días.

15 Migraña. Tratamiento profiláctico INDICACIONES Frecuencia 3 ataques/mes Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta: Ataques muy frecuentes o incapacitantes Asociación con manifestaciones neurológicas focales Ataques de duración prolongada.

16 Migraña. Tratamiento profiláctico FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses): Propranolol 0,5-1 mg/kg/día (3-4 dosis) Flunarizina 5 mg/día. Ciproheptadina 2mg c/12 hs. Amitriptilina 0,5 2 mg/kg/día. Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno (en migraña menstrual REMITIR A NEUROLOGIA

17 Cefalea tensional. Criterios (IHS 2004) A. Episodios de dolor de cabeza (en número variable según el subtipo) que cumple los criterios B-D. B. Duración variable según el subtipo. C. Al menos 2 de las siguientes características: 1. Bilateral. 2. No pulsátil (opresiva/tirante). 3. Intensidad leve/moderada. 4. No se agrava con la actividad física rutinaria (andar o subir escaleras) (pero sí al sacudir la cabeza rápidamente).

18 Cefalea tensional. Criterios (IHS 2004) D. Las 2 características siguientes: 1. No náuseas ni vómitos. 2. Sólo 1 de fotofobia o fonofobia. En el subtipo crónico: sólo 1 de náuseas leves, fotofobia o fonofobia. E. No atribuible a otro trastorno.descartar previamente cefalea secundaria. La migraña puede transformarse en cefalea tensional. Relacionada con la ansiedad. El abuso de analgésicos puede empeorarlas.

19 Cefalea tensional. Tratamiento SINTOMÁTICO: Analgésicos comunes ( migraña). Tendencia al abuso de medicación. PROFILÁCTICO: ADT: Amitriptilina ,5 mg/kg/dosis ISRS: Paroxetina Citalopram Pautas cortas AINES (naproxeno).

20 Variantes de Cefaleas tensionales 2.1. CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA INFRECUENTE: al menos 10 episodios.//// Frecuencia<1 día/mes ó 12/año; duración entre 30 min. y 7 días CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA FRECUENTE: Al menos 10 episodios. Frecuencia > 1 día/mes y <15 d/mes durante al menos 3 meses; duración entre 30 y 7 días. Coexistencia frecuente con migraña sin aura CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA: Cefalea =/> 15 d/mes, =/> 3 m. (Puede ser continua).

21 Hemicránea paroxística: Criterios diagnósticos. A. Al menos 20 ataques que cumplen los criterios B-D. B. Dolor unilateral intenso orbitario, supraorbitario o temporal de entre 2 y 30 min. de duración. C. Acompañado de al menos 1 de 5 síntomas: (los mismos que en la cefalea en racimos excepto el 6). D. Frecuencia de los ataques por encima de 5/24 h durante más de la mitad del tiempo (de lo que dura el período de presentación de síntomas). E. Los ataques responden completamente a la indometacina (al menos 150 mg al día vía oral o 100 mg al día vía parenteral). F. No atribuible a otro trastorno. - Neto predominio en mujeres (5/1) Hemicránea paroxística episódica Hemicránea paroxística crónica.

22 Hemicranea contínua Cefalea continua estrictamente unilateral. Criterios diagnósticos: A. Dolor de cabeza de más de 3 meses de evolución que cumple los criterios B-D. B. Reúne las tres características siguientes: Dolor unilateral que en ningún momento cambia de lado. Diario y continuo, sin periodos libres de dolor. Moderado, aunque con exacerbaciones de mayor intensidad. C. Al menos uno de los siguientes síntomas autonómicos (ipsolaterales) durante las exacerbaciones: Inyección conjuntival y/o lagrimeo Congestión nasal y/o rinorrea Ptosis y/o miosis D. Respuesta completa a dosis terapéuticas de indometacina (150 mg vía oral o rectal) E. No atribuible a otro trastorno.

23 Cefalea Punzante Primaria Punzadas o pinchazos fugaces, aislados o en salvas, muy localizados, que se producen espontáneamente en ausencia de enfermedad orgánica de las estructuras subyacentes o los nervios craneales. Criterios diagnósticos: A. Cefalea consistente en un pinchazo único o una serie de pinchazos que cumple los criterios B-D. B. Localizada exclusiva o predominantemente en el territorio de distribución de la 1ª rama del trigémino (órbita, sien y área parietal). C. Los pinchazos duran como máximo unos pocos segundos y se repiten con una frecuencia irregular, desde una a muchas veces al día. D. Sin síntomas acompañantes. E. No atribuible a otro trastorno. Más frecuente en niños y adolescentes, sexo femenino. Asociación con frecuencia a la Migraña Rara vez necesita tratamiento farmacológico Accesos son muy frecuentes: indometacina, carbamazepina.

24 Cefalea primaria por esfuerzo físico Pulsátil 5 minutos a 2 días Provocada por y ocurre solo durante o después del ejercicio físico. Descartar primer episodio la hemorragia subaracnoidea, disección arterial, lesiones ocupantes de espacio o feocromocitoma. Abstención o moderación del ejercicio Tratamiento profiláctico con betabloqueantes o indometacina

25 Cefalea diaria persistente desde el inicio Características similares a las de la cefalea de tensión Pacientes sin historia previa de cefalea.. Criterios diagnósticos: A. Dolor de cabeza de más de 3 meses de evolución que cumple B-D. B. Dolor diario y sin remisión desde el inicio o como mucho desde el 3er. día. C. Al menos 2 de las siguientes características: 1.- Bilateral. 2.- Opresivo/tirante (no pulsátil). 3.- Leve o moderado. 4.- No se agrava por la actividad física rutinaria (andar o subir escaleras) D. Las dos características siguientes: 1.- Puede haber sólo uno de: náuseas, fotofobia o fonofobia. 2-Nunca vómitos o náuseas intensos. E. No atribuible a otro trastorno. Descartar cefaleas secundarias: baja presión del LCR, cefalea por hipertensión intracraneal idiopática, cefalea postraumática, cefalea atribuida a infección (sobre todo viral) y cefalea por abuso de medicación. Subformas: 1.- Autolimitada: se resuelve, aun sin tratamiento, en unos meses. 2.- Refractaria: resistente a programas intensivos de tratamiento.

26 Pseudotumor cerebrii Hipertensión intracraneal benigna (?). Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas. Alteraciones visuales. Edema de papila en FO. TC craneal normal. Punción lumbar diagnóstica por aumento de presión LCR. Tratamiento: Acetazolamida (1 cp/12-24 horas) y punciones lumbares repetidas.

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32 Cefalea Crónica Diaria Características Quince días al mes durante 6 meses Tipos Migraña transformada Cefalea tipo tensional crónica Cefalea crónica de inicio reciente

33 Factores de riesgo Obesidad Historia familiar Consumo de cafeína Trastorno del sueño Cuadros ansiosos / depresivos

34 Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (2004) PRACTICE PARAMETER: THE ELECTROENCEPHALOGRAM IN THE EVALUATION OF HEADACHE Recommendation: The EEG is not useful in the routine evaluation of patients with headache (guideline). This does not exclude the use of EEG to evaluate headache patients with associated symptoms suggesting a seizure disorder, such as atypical migrainous aura or episodic loss of consciousness. Assuming head-imaging capabilities are readily available, EEG is not recommended to exclude a structural cause for headache (option).

35 Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting: Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache US Headache Consortium: (2002) American Academy of Family Physicians American Academy of Neurology American Headache Society American College of Emergency Physicians* American College of Physicians-American Society of Internal Medicine American Osteopathic Association National Headache Foundation Migraña y examen neurológico normal: TAC/IRM 0,2 a 0,4% anomalías significativas

36 El diagnóstico de las cefaleas es clínico Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa. La mayoría de las cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el médico de cabecera. Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento.

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38 Cefaleas y Migrañas Por qué no hacemos lo que leemos?

39 ...los asuntos corrientes deben ser ilustrados con ideas nuevas y los temas comunes deben revelar que hay en ellos injerencias más hondas... LIN YUTANG

40 Muchas Gracias Y Feliz Aniversario!!

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