Cefaleas MODULO 4 TEMA 27

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1 Cefaleas MODULO 4 TEMA 27

2 Cefaleas La cefalea es un motivo de consulta muy frecuente en las consultas de Atención Primaria y en las unidades de Urgencias, ya que casi la totalidad de la población sufre o sufrirá un dolor de cabeza a lo largo de su vida. Ante toda cefalea conviene realizar una rigurosa anamnesis y exploración, para alcanzar el diagnóstico correcto, ya que en algunos casos, la cefalea constituye un síntoma de un proceso grave que requiere tratamiento inmediato, y en todos los casos, se debe procurar el alivio sintomático del paciente. A. Anamnesis La anamnesis en este caso es fundamental, ya que de ella obtendremos la mejor orientación diagnóstica, comenzando con preguntas abiertas donde el paciente exprese su queja; a continuación debemos proceder a la realización sistemática de una serie de preguntas básicas, entre las que se encuentran: 1. Antecedentes familiares y personales: la migraña tiene una elevada carga familiar. Problemas previos de hipertensión arterial, traumatismos craneoencefálicos, infecciones respiratorias, fiebre, toma de fármacos, etc. pueden orientar a determinados tipos de cefalea. 2. Edad de comienzo: la migraña suele comenzar en la adolescencia/adulto joven, mientras que la cefalea tensional tiene un comienzo más tardío, en la etapa adulta. Ambas tienen un carácter crónico episódico, al igual que el resto de cefaleas primarias. Una cefalea de reciente comienzo en adulto mayor de 50 años o anciano, debe hacernos pensar en una cefalea secundaria (arteritis de la arteria temporal, procesos intracraneales, etc.). 3. Sexo y ocupación laboral: las cefaleas primarias, con excepción de la cefalea en racimos, son mas prevalentes en el sexo femenino. 4. Intensidad: un buen parámetro de medida es la interferencia del dolor con las actividades de la vida diaria, y nos permite su clasificación en leve (no interfiere), moderada (interfiere pero no impide) o severa (impide). - La hemorragia subaracnoidea genera una cefalea severa, intensa, súbita, generalmente precedida de un esfuerzo o maniobra de Valsalva. - La migraña suele presentar dolor severo, precedido o no de aura, que obliga al aislamiento. 2 Cefaleas

3 - La cefalea en racimos se presenta como dolor intenso, con gran inquietud. - La cefalea tensional, genera dolor leve y persistente, de días e incluso semanas. - El progresivo aumento de la intensidad de una cefalea orienta hacia un proceso expansivo intracraneal. 5. Inicio, duración y frecuencia: el perfil temporal de los episodios nos orienta igualmente hacia el tipo de cefalea, y nos permite una clasificación orientativa, que facilita su manejo. Cefaleas agudas de reciente comienzo: Se caracterizan por la aparición súbita del dolor, que suele ser de intensidad severa, se incrementa con maniobras de Valsava, de localización difusa o fronto-occipital, y se pueden acompañar de náuseas y vómitos, de rigidez de nuca, fiebre, y a veces alteración de consciencia y focalidad neurológica. Suelen corresponder a procesos graves, infecciones meningo-encefálicas, accidentes cerebro-vasculares agudos (ACVA), hemorragia subaracnoidea, disecciones arteriales (carotídea/vertebral), hematoma subdural. En todos ellos se debe realizar exploración neurológica y es obligatoria la realización de TAC. Otros procesos que pueden presentarse de forma aguda se corresponden con: cefalea hipertensiva, cefalea de causa ocular (glaucoma, uveitis, alteraciones corneales, neuritis óptica), arteritis de la arteria temporal, cefalea de causa ORL (sinusitis, mastoiditis,...) Cefaleas agudas recurrentes: Suelen presentarse de forma aguda o subaguda, con una intensidad variable (moderada a severa), de duración variable (segundos -neuralgias-, horas -migraña-) de localización generalmente hemicraneal, carácter pulsátil, en ocasiones con pródromos y acompañadas con frecuencia de náuseas, fotofobia o fonofobia, lagrimeo, etc. Suelen aparecer entre los 15 a 45 años y es frecuente la historia previa de cefaleas de similares características. La exploración neurológica es normal. Este tipo de cefaleas orientan a las cefaleas primarias: migrañas (con aura, sin aura, otros tipos de migraña), cefaleas trigémino autonómicas (cefalea en racimos, hemicranea paroxística), cefaleas primarias desencadenadas por el esfuerzo, tusígena, punzante, etc. y neuralgias (trigémino, glosofaríngeo, etc.). Cefaleas crónicas progresivas: De inicio subagudo y progresión lenta pero con aumento de su intensidad de forma continuada, de localización holocraneal, suelen interferir con el sueño, y finalmente se acompañan de focalidad neurológica. Suele corresponder a procesos que generan aumento de presión intracraneal: tumores cerebrales, hidrocefalia obstructiva, trombosis de senos venosos, hematoma subdural crónico, absceso cerebral, hipertensión intracraneal idiopática. Siempre se debe realizar 3 Cefaleas

4 estudio neurológico, pruebas de imagen (TAC) y en ocasiones punción lumbar. Cefalea crónica no progresiva: Suelen tener un inicio subagudo, con cefaleas de intensidad leve a moderada y carácter opresivo (en casco o banda), persistente, no progresiva, y con exploración neurológica normal. Se corresponde con cefaleas tensionales, cefaleas por abuso de analgésicos. 6. Características del dolor: nos orienta hacia determinados procesos, aunque es variable, y es preciso tener presenta la posible asociación de varios tipos de cefalea. El dolor opresivo, en casco o en cinta es típico de la cefalea tensional, el carácter pulsátil orienta a la migraña, el dolor súbito holocraneal orienta a cefaleas secundarias, el dolor lancinante, profundo, es propio de la cefalea en racimos, el dolor tipo descarga o latigazo es típico de las neuralgias. 7. Otros: se debe completar la anamnesis interrogando sobre los factores moduladores del dolor (desencadenantes o agravantes), la localización y distribución, síntomas asociados (náuseas, vómitos, fiebre, alteraciones visuales, etc.) estado anímico y consumo de fármacos, con especial atención a la automedicación. B. Exploración De forma rutinaria se debe realizar exploración general, toma de constantes (temperatura, pulso, presión arterial), palpación de arterias temporales, exploración cervical y meníngea, auscultación carotidea y craneal, exploración neurológica, estudio de campo visual y fondo de ojo. En relación con la sospecha clínica se pueden solicitar estudios complementarios, como analítica (VSG y PCR en sospecha de arteritis de arteria temporal), TAC o Resonancia magnética (sospecha de proceso expansivo intracraneal), punción lumbar (infecciones de SNC). C. Signos o sintomas de alarma 1. Cefalea intensa, de comienzo súbito. 2. Empeoramiento reciente de una cefalea crónica. 3. Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente. 4. Localización unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales) 5. Cefalea con manifestaciones acompañantes: trastornos de la conducta o del comporta- 4 Cefaleas

5 miento, crisis epilépticas, alteración neurológica focal, papiledema, fiebre. 6. Nauseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una enfermedad sistémica. 7. Presencia de signos meníngeos. 8. Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural. 9. Cefalea refractaria a un tratamiento correcto. 10. Cefalea de inicio en edades extremas de la vida (niños y/o adultos mayores y ancianos) 11. Cefalea de presentación predominantemente nocturna. 12. Cefalea en pacientes oncológicos o inmunocomprometidos. Estos síntomas orientan a cefaleas graves, que precisan estudio hospitalario, por lo que está indicada su derivación al segundo nivel, de forma preferente o urgente, según la sospecha diagnóstica. D. Tratamiento El manejo de una cefalea implica la discriminación inicial de una cefalea orgánica grave, que requiere derivación hospitalaria urgente, de las cefaleas primarias y las secundarias sin afectación neuroencefálica, que deben ser tratadas una vez orientado el diagnóstico. 1. Migraña: Cefalea de inicio agudo o subagudo, hemicraneal, alternante, pulsátil, que suele acompañarse de náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. Se prolonga de 4 a 72 horas. El tratamiento debe ser precoz, individualizado, utilizando fármacos en dosis óptimas, evitando combinaciones y tratando los síntomas asociados. De inicio, en crisis leves-moderadas considerar AINES (si en dos horas no hay respuesta, añadir triptán). En crisis moderadas -graves, utilizar triptanes, si no se obtiene respuesta en dos horas, doblar dosis. Si no cede, AINE intramuscular. Si no cede, inicio de tratamiento de status migrañoso. Medidas generales: reposo, aislamiento y sueño. Tratamiento profiláctico: si uno o más ataques agudos al mes. - Calcio antagonistas: Flunarizina 5-10 mg/día. - Beta bloqueantes: Propanolol mg/día; Atenolol: mg/día; Nadolol mg/día. - Otros: Amitriptilina: mg/día; Topiramato: mg/día; Metisergida; Pizotifeno Tratamiento de las crisis: a. AINES 5 Cefaleas

6 b. Analgésicos generales c. Triptanes d. Antiemétcos e. Ergóticos: Se comercializan en combinaciones con otros analgésicos, están muy implicados en cefalea por abuso de analgésicos. No se deben utilizar de inicio, siempre de segunda elección en pacientes con crisis muy prolongadas o cuando no funciona ningún otro tratamiento. 6 Cefaleas

7 Mención aparte precisa el status migrañoso, ataque de migraña que dura más de 72 horas, en cuyo tratamiento se puede utilizar: Dexketoprofeno trometamol 50 mg IM ó Sumatriptán 6 mg IM, mas Metoclopramida 10 mg/ 8 horas y Diazepám 10 mg/ 8 horas. Como alternativa Clorpromazina 25 mg/ 8 horas. Se debe realizar reposición hidrosalina. Si no cede, derivación hospitalaria. 2. Cefalea tensional: Cefalea insidiosa, holocraneal, leve, de duración variable (de horas a una semana) de cualidad opresiva, con sensación de cinta, casco o pesadez, que se acompaña a veces de sensación de inestabilidad, náuseas ó vómitos o fotofobia o fonofobia. Se debe procurar abordar los problemas emocionales de fondo, casi siempre presentes. El tratamiento de elección son los AINES o analgésicos a las dosis habituales, procurando evitar el sobreconsumo. En episodios frecuentes (más de 8 por mes), con afectación de la vida diaria del paciente, se debe considerar tratamiento preventivo. Utilizaremos para ello, Amitriptilina 10 a 50 mg, preferentemente en toma nocturna. Como alternativas podemos utilizar Imipramina mg, Inhibidores de la recaptación de la serotonina, o Diazepam 5-10 mg si existe contractura muscular asociada. 3. Cefalea en racimos: Cefalea de instauración aguda (minutos), de intensidad severa, penetrante, localización unilateral peri-orbitaria o retro-orbitaria, de duración entre 15 a 180 minutos, y generalmente acompañada de lagrimeo, rinorrea, inyección conjuntival. También puede aparecer obstrucción nasal, ptosis y miosis. Se debe evitar alcohol y tabaco (factores desencadenantes). En la crisis es de elección Sumatriptán 6 mg s/c, y oxígeno a alto flujo (12-15 l/m durante 15 a 20 minutos). Pueden ser útiles por su rapidez de inicio Zolmitriptán y Sumatriptán intranasales y Rizaptriptán oral. Como tratamiento preventivo se puede utilizar Prednisona (1 mg/kg en pauta descendente), Verapamilo ( mg/día, Topiramato ( mg/día) 4. Neuralgia del Trigémino: Crisis de dolor facial paroxístico, como un calambre o latigazo, breve, repetitivo, que se localiza en el territorio de una de las ramas de trigémino, desencadenada por pequeños estímulos, como el masticar, hablar, afeitarse, reir, o por un simple roce en las zonas gatillo. Suele responder a Carbamazepina 100 mg/12 horas, de inicio, hasta alcanzar dosis de mg/día. Como alternativa, Oxcarbacepina ( mg/dia), Gabapentina ( mg/día, Pregabalina mg/día. 5. Arteritis de la arteria temporal: Se caracteriza por cefalea hemicraneal, de localización fronto-temporal, intensa, de inicio agudo o subagudo, en paciente generalmente mayor de 55 años. Se puede palpar una ar- 7 Cefaleas

8 teria temporal engrosada, en ocasiones sin pulso o con alodinia. La sospecha diagnóstica (elevación de VSG/PCR, o asociación con polimialgia reumática, o sintomatología ocular) indica el tratamiento con Prednisona 1 mg/kg/día, aún antes de la realización de la biopsia de la arteria temporal. Otras cefaleas primarias, como la cefalea punzante primaria, la cefalea primaria desencadenada por el esfuerzo, la cefalea tusígena primaria, la cefalea primaria del ejercicio o la hemicránea paroxística suelen responder al tratamiento con indometacina, lo que se utiliza además como prueba diagnóstica. E. Criterios de derivación a consulta de neurología - Sospecha de cefalea secundaria - Incertidumbre diagnostica. - Migraña con aura. - Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento. - Cefalea crónica diaria con abuso de medicación. - Co-morbilidad. - Neuralgia del trigémino. - Hemicránea paroxística crónica. - Cambios en las características habituales de una cefalea. Bibliografía - Cantero Santamaría JI, Saiz Jiménez J, Jiménez Moral G. La neurología en urgencias de un centro de salud. En: Fonseca del Pozo FJ. Manual de Urgencias para Médicos de Atención Primaria. Módulo I. Urgencias frecuentes. Luzan5 S.A. Madrid ISBN: Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea. Recomendaciones Grupo de estudio de cefaleas. Sociedad Española de Neurología. Ediciones Ergon S.A. Madrid Nuñez Enamorado N, Ibero Esparza C. Cefaleas y algias craneofaciales. En Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica 6ª edición. Carlavilla Martínez A.B, Castelbón Fernández F.J, García Sánchez J.I, Gracia Lorenzo V, Ibero Esparza C, Lalueza Blanco A, Llenas García J, Torres Macho J, Yebra Yebra M, editores. ECOGRAF S.A. Madrid Guía de atención continuada al paciente neurológico. Recomendaciones de consenso entre Atención Primaria y Neurología. Tablas y algoritmos diagnósticos y terapéuticos de la migraña. Editorial Luzán Quintela Obregón E, León Rodríguez C, Ruiz Núñez M, Castillo Obeso, J, Oterino Durán A. Manual de cefaleas para médicos de Atención de Atención Primaria Edita Servicio Cántabro de Salud. 8 Cefaleas

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