TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ANOREXIA NERVIOSA. CODIFICACIÓN CIE 10 Clasificación Internacional de Enfermedades - OMS Anorexia Nerviosa

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1 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ANOREXIA NERVIOSA DEFINICIONES ANOREXIA NERVIOSA Es un trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por alteración de la imagen corporal, que produce una restricción excesiva de la ingesta de alimentos y lleva a una pérdida de peso a niveles de peso bajo o desnutrición. CÓDIGO F50 CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10 Clasificación Internacional de Enfermedades - OMS Anorexia Nerviosa CODIFICACIÓN CIAP 2 Clasificación Internacional de la Atención Primaria WONCA La anorexia nerviosa es un trastorno que afecta más frecuentemente a mujeres, en una relación 10:1. El promedio de edad de inicio del trastorno es alrededor de los años, pero cada vez son más frecuentes los casos de niñas menores. FACTORES PREDISPONENTES Biológicos: Genéticos ( antecedentes de obesidad familiar) Neuroquímicos Psicológicos (madre ansiosa y dominante, miedo a la maduración y a la sexualidad) Socioculturales (crianza sobreprotectora, padre ausente, trastornos de la conducta alimentaria de la madre, hacer dieta para bajar de peso, comentarios críticos sobre el peso de la adolescente y de la redistribución de su grasa corporal, exigencia de delgadez y cuerpo perfecto, exigencias deportivas). DIAGNÓSTICO Las pautas para el diagnóstico de anorexia nerviosa debe realizarse de manera estricta de acuerdo a los criterios del DSM IV (Diagnostical and statistical Manual of Mental Disorders) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1 Rechazo a mantener un peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal (<85%) considerando la edad y la talla. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Alteración de la percepción del peso y la silueta corporales. Negación del peligro resultante del bajo peso Presencia de amenorrea en las mujeres postmenarquia (ausencia de mínimo tres ciclos menstruales) 1 Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM IV). Protocolos de Atención Integral a las/los Adolescentes 1

2 Tipos: Restrictivo: Durante la Anorexia Nerviosa el o la adolescente no recurre a atracones o purgas (provocación de vómitos, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas). Compulsivo/purgativo: Durante la Anorexia Nerviosa la persona recurre regularmente a atracones y/o purgas. La categoría de trastornos de la conducta alimentaria no especificada se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen todos los criterios, como: Mujeres que cumplen todos los criterios para anorexia nerviosa, pero cuyas menstruaciones son regulares. Se cumplen todos los criterios para anorexia nerviosa, excepto que el peso del individuo se halla dentro de los límites de la normalidad a pesar de que la pérdida de peso es significativa. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (por ejemplo, provocación del vómito después de haber comido 2 galletas). Masticar y expulsar pero no tragar cantidades importantes de comida 2 Excluir posibles causas orgánicas que cursan con pérdidas acentuadas de peso: Síndromes de mala absorción (Enfermedad Celíaca, Enfermedad de Crohn) Neoplasias Tuberculosis Hipertiroidismo Síndrome de Sheehan Enfermedad de Addison COMPLICACIONES 3 Resultantes de la desnutrición: Delgadez y astenia Hipotermia, acrocianosis Lanugo, piel amarillenta, seca, descamativa Pelo y uñas quebradizos Neuropatía periférica Resultantes de la purgación- compulsión (ver Bulimia) Cardiovasculares: Hipotensión postural y bradicardia sinusal Arritmias atriales y ventriculares Hipotrofia ventricular Prolapso de válvula mitral ECG: depresión del segmento ST, prolongación de QT, arritmias ventriculares. Endocrinometabólicas: 2 Trastornos Alimentarios. Guía Médica de Diagnóstico y Tratamiento. Criterios Diagnósticos-Clínica. SAOTA. Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios. Latín Gráfica, Buenos Aires, Argentina. Septiembre de Pg Beas F. Endocrinología del niño y el adolescente. Ed. Mediterráneo Protocolos de Atención Integral a las/los Adolescentes 2

3 Retardo de crecimiento pondoestatural Retardo puberal Amenorrea primaria o secundaria, oligomenorrea Osteoporosis APOYOS COMPLEMENTARIOS Los exámenes de laboratorio frecuentemente son normales. Puede encontrarse: Anemia normocítica normocrómica, leucopenia y rara vez trombocitopenia Proteínas séricas por lo general normales Transaminasas y fosfatasa alcalina se elevan discretamente Hipercolesterolemia Anormalidades electrolíticas: hipopotasemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiponatremia Hipoglucemia Reducción de los niveles de FSH, LH, estradiol / testosterona Reducción de los niveles de T3 (TSH y T4 límites normales bajos) IGF l baja Elevación de los niveles de cortisol plasmático TRATAMIENTO Sus objetivos son: Restauración del peso Normalización del patrón alimentario y reducción de episodios de compulsión y purga Corrección de las complicaciones clínicas y psicológicas Psicoterapia familiar Manejo farmacológico de acuerdo al caso Intervenciones sicológicas: Las intervenciones sicológicas son consideradas como cruciales en el manejo del problema y su influencia a largo plazo. De las terapias individuales la terapia cognitiva es la más reconocida y experimentada. La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretación de situaciones (estructura cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante primario del estado de ánimo y la conducta. Esta terapia emplea técnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raíz de las conductas aberrantes. Tiene el inconveniente de que actúa a largo plazo y es muy costosa. Es creciente la evidencia para otras terapias sicológicas como la sicoterapia de soporte e interpersonal. La mayoría de adultos con anorexia nerviosa deben ser manejados ambulatorios con tratamiento sicológico bajo personal especializado. Eventualmente puede ser necesaria la internación en centros especializados, en particular los primeros días de realimentación. La familia cercana debe ser entrenada sobre la naturaleza y manejo del problema. Medicamento de elección: No existe un medicamento específico para el tratamiento de la anorexia nerviosa. Se recomienda el manejo farmacológico de las diferentes complicaciones. Protocolos de Atención Integral a las/los Adolescentes 3

4 La terapia con medicamentos no es el tratamiento de primera elección, sin embargo se emplea junto con la sicoterapia o para tratar problemas asociados. La farmacoterapia ha sido poco útil en eliminar los síntomas claves, promoviendo la ganancia de peso o reduciendo las condiciones asociadas. La evidencia es limitada con el uso de medicamentos. Pueden usarse drogas de varias categorías terapéuticas, pero se deben usar con cuidado debido a la extrema vulnerabilidad física de estos pacientes. De ninguna manera puede considerarse a la terapia con medicamentos como la única solución terapéutica. Cuando se usan medicamentos, los efectos indeseables de las drogas (en particular cardiovasculares) pueden ser peligrosos, en particular con los antisicóticos, antidepresivos tricíclicos, antibióticos macrólidos y algunos antihistamínicos. Cuando se ha obtenido alguna ventaja, los efectos indeseables en particular de los antidepresivos, han determinado la conclusión sobre el poco aporte de las drogas en el tratamiento. Cuando el peso corporal se ha reducido de forma severa, por debajo del 75% del peso ideal, la restauración del peso es vital y se debe considerar la hospitalización. Generalmente estos pacientes necesitan de asistencia siquiátrica. La terapia nutricional consiste en la provisión de 30 a 40 kcal/kg/día, para producir un aumento de hasta 1.5 kg de peso por semana. Lo mejor es la alimentación oral, pero los pacientes refractarios pueden ser alimentados por sonda nasogástrica. La pérdida de masa ósea debe ser tratada con calcio elemental 1200 a 1500 mg/día + vitamina D 600 a 800 UI/día. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA NIVEL I y II Reconocimiento temprano, intervención, derivación y cuidado continuo del/la paciente y su familia. Referir a nivel III: Casos de descompensación clínica Comorbilidades psiquiátricas Intento de suicidio Falta total de control sobre los hábitos compulsivos NIVEL III Tratamiento multidisciplinario (Médico, Psicólogo, Psiquiatra, Nutricionista, Trabajador Social) Protocolos de Atención Integral a las/los Adolescentes 4

5 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PREGUNTAR Investigar antecedentes de obesidad. Comportamiento del paciente ante el control del peso: Cómo maneja el control del peso? Cuánto le gustaría pesar? Cada cuánto comprueba su peso? Conductas o hábitos tales como: vómitos auto-inducidos abuso de laxantes enemas diuréticos o píldoras anorexígenas? Cuál es la imagen que el/la adolescente tiene de sí mismo/a? Alteración de su imagen corporal (se ve gorda/o) OBSERVAR Y EXAMINAR Comportamientos y síntomas psiquiátricos asociados de desórdenes del humor y la personalidad: aislamiento social autoestima pobre depresión, ansiedad síntomas obsesivo-compulsivos de rasgos perfeccionistas, poco comunicativos desinterés sexual ANOREXIA NERVIOSA DETERMINAR Estado nutricional Retardo de crecimiento pondoestatural Retardo puberal Delgadez Astenia Lanugo, piel amarillenta, seca, descamativa Pelos y uñas quebradizos Irregularidades menstruales Amenorrea primaria o secundaria, oligomenorrea Criterios Diagnósticos DSM IV EVALUACIÓN CLÍNICA NO CUMPLE CON LOS CRITERIOS SÍ CUMPLE CON LOS CRITERIOS Descartar endocrinopatías Infecciones sistémicas Enfermedades gastrointestinales Enfermedades autoinmunes Neoplasias Uso y abuso de drogas BAJO TRATAMIENTO AMBULATORIO DETERMINACIÓN DEL RIESGO Laboratorio ALTO TRATAMIENTO MEJORA NO MEJORA HOSPITALIZAR MANEJO CLÍNICO MANEJO QUIRÚRGICO Protocolos de Atención Integral a las/los Adolescentes 5

6 BIBLIOGRAFÍA 1. Beas F. Endocrinología del niño y el adolescente. Ed. Mediterráneo Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152: Neilsen S, Moller Madsen S, Isagei T, et al. Standardized mortality in eating disorders: Quantitative summary of previously published and new evidence. J Psychosom Res 1998; 44: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Revised Text: DSM-IV-RT. 5. Trastornos Alimentarios Guía Médica de Diagnóstico y Tratamiento. Criterios Diagnósticos-Clínica. SAOTA Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios. Latín Gráfica, Buenos Aires, Argentina. Septiembre de Pg Protocolos de Atención Integral a las/los Adolescentes 6

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