Trastornos inguinales y escrotales

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1 SAUNDERS Surg Clin N Am 86 (2006) CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA Trastornos inguinales y escrotales Jeffrey H. Haynes, MD Division of Pediatric Surgery, Department of Surgery, Virginia Commonwealth University s Medical College of Virginia Hospitals, P.O. Box , Richmond, VA , USA La patología inguinal y escrotal representa un gran porcentaje de la práctica del cirujano pediátrico. El presente artículo revisa esos procesos, junto con su anatomía patológica, diagnóstico y tratamiento. Se destaca la controversia actual sobre las medidas terapéuticas. Con fines de brevedad, se asume un conocimiento profundo de la embriología y la fisiopatología, cuya exposición se saldría del ámbito de esta monografía. Hernia inguinal e hidrocele En los niños, la hernia inguinal y el hidrocele congénito son el resultado de la falta de obliteración del proceso vaginal. La consecuencia final es la misma: una situación que permite el paso extraabdominal de líquido peritoneal (en el hidrocele) o de un víscera (en la hernia). El proceso vaginal puede obliterarse en cualquier punto, entre el anillo inguinal interno y el escroto, y también es posible la obliteración incompleta. Esas variaciones explican las diversas clasificaciones de las hernias y los hidroceles, como hernias completas o escrotales, hidroceles comunicantes o no comunicantes, hidrocele del cordón espermático en los chicos e hidrocele del canal de Nuck en las chicas. Aunque el mecanismo exacto no está claro, en general se acepta que la obliteración del proceso vaginal se produce después del séptimo mes de gestación [1], lo que explica la incidencia más alta de hernias inguinales en los lactantes prematuros [2]. Tampoco se ha definido con certeza la posible intervención de factores hereditarios, pero las hernias son más frecuentes en los embarazos gemelares y en los lactantes con historia familiar de hernia [3]. Se han comunicado cifras variables para la incidencia de hernia inguinal congénita, entre el 0,8 y el 4% de los nacidos vivos [4]. Los chicos se afectan con una frecuencia 10 a 12 veces mayor que las mujeres. Se ha dicho que el riesgo de estrangulamiento llega Dirección electrónica: jhhaynes@hsc.vcu.edu 371

2 372 JEFFREY H. HAYNES al 60% durante los 6 primeros meses de vida, por lo que, en general, se debe considerar la reparación quirúrgica de la hernia lo antes posible después del diagnóstico [5]. En lo que respecta a los hidroceles, la reparación electiva guarda relación con la presencia o ausencia de comunicación. Un hidrocele claramente comunicante puede ser reparado de forma electiva. En ausencia de comunicación, la resolución del hidrocele representa la regla; sin embargo, la persistencia después del primer año de vida sugiere comunicación, y hace recomendable la exploración electiva. Las hernias femorales y las directas son infrecuentes en los niños, en comparación con los adultos, y suelen diagnosticarse correctamente en el quirófano. Las hernias femorales son más frecuentes en las niñas, y de modo similar a las hernias directas, se encuentran con frecuencia en pacientes sometidos previamente a herniorrafia indirecta. El patrón oro para la reparación de la hernia inguinal indirecta pediátrica sigue siendo la ligadura alta del proceso vaginal, en el anillo interno [6]. La laparoscopia se ha empleado para realizar esa ligadura, pero de acuerdo con el seguimiento a corto plazo, no ofrece ventajas claras sobre la reparación abierta [7]. El tratamiento de la inusual hernia directa pediátrica está dictado por los hallazgos locales en el momento de la intervención, y el objetivo final es el refuerzo del suelo inguinal. El mejor tratamiento para las hernias femorales probablemente sea la reparación del ligamento de Cooper. En el adolescente con una hernia directa grande, se puede recurrir a la herniorrafia preperitoneal laparoscópica, con malla libre de tensión, en oposición a la exploración de la ingle y la reparación directa [8]. Durante años, se han hecho intentos de cuantificar el riesgo de una hernia metacrónica, para decidir de modo objetivo en qué pacientes está justificada la exploración inguinal contralateral. Por ejemplo, se ha asumido que determinados grupos específicos de lactantes experimentan un riesgo más alto de permeabilidad bilateral del proceso vaginal. Los factores de riesgo incluyen prematuridad, embarazo gemelar, presentación del lado izquierdo, edad inferior a 1 año, aumento de la presión abdominal y sexo femenino. Esas observaciones han conducido a la recomendación de la exploración inguinal bilateral sistemática en tales grupos. La práctica clínica ha sido variable, y muchas veces refleja las preferencias del cirujano. Las revisiones de cirujanos pediátricos norteamericanos confirman el patrón de tratamiento individualizado y la falta de consenso [9,10]. Debido a la preocupación continuada por la exploración contralateral innecesaria, la posibilidad de lesión y fibrosis del conducto deferente en el paciente masculino, y el riesgo de infección de la herida quirúrgica, se han ideado pruebas más objetivas para identificar la presencia de un proceso vaginal permeable. El herniograma preoperatorio tiene interés histórico. Aunque fue considerado efectivo, el método era complicado y poco práctico [11]. Recientemente, se ha prestado más atención a la evaluación intraoperatoria. Se ha propuesto la prueba de Goldstein, o insuflación intraoperatoria del saco herniario; la crepitanción en el canal contralateral o en el escroto indica una prueba positiva y justifica la exploración [12]. Más recientemente, esta prueba ha sido sustituida en gran parte por la laparoscopia. Sus defensores citan la alta frecuencia de permeabilidad del proceso vaginal, que puede conducir a hernia. Además, señalan la visualización excelente, la facilidad del procedimiento [13-15], y la precisión con que permite identificar un proceso vaginal permeable. Los críticos argumen-

3 TRASTORNOS INGUINALES Y ESCROTALES 373 tan el coste, la invasión (violación) de la cavidad peritoneal por un instrumento que no debiera estar allí, y la morbilidad relacionada con el uso del trocar [16]. En último término, al comparar los estudios disponibles se debe tener en cuenta que la mayoría de los procesos vaginales permeables no llega a convertirse en hernias inguinales clínicas. Así pues, cabría argumentar que el hallazgo de un proceso permeable no debe conducir a la exploración de la ingle, hasta que se conozca mejor cuáles son los procesos que se convierten en hernias. Se necesitan estudios de población a largo plazo, posiblemente con documentación laparoscópica de la situación del lado contralateral y, después, observación prolongada, sobre todo en casos con proceso vaginal permeable. De ese modo, se podrá identificar el riesgo verdadero. Como alternativa, en esta época de anestesia pediátrica experta en niños por lo demás sanos, puede haber poco inconveniente en proceder a la reparación de la hernia contralateral, si alguna vez llega a convertirse en clínicamente aparente. Varicocele El varicocele puede definirse como la dilatación difusa del plexo pampaniforme (el drenaje venoso del escroto). En general, el drenaje venoso del escroto comienza con múltiples venas escrotales que confluyen en el plexo. Este drenaje asciende a lo largo de las estructuras del cordón, y, en último término, forma una sola vena testicular, que drena en la cava inferior en el lado derecho, y en la vena renal izquierda en el lado izquierdo. La etiología del varicocele sigue sin estar clara. La mayoría de las teorías tiene un punto común en la presión retrógrada venosa aumentada, con formación subsiguiente de varicosidades. Esa teoría se basa en la incompetencia valvular [17], el ángulo anatómico del drenaje venoso [18] y la compresión externa del sistema de drenaje [19]. También se ha postulado el efecto vasoconstrictor de la adrenalina de la vena suprarrenal izquierda, sobre la vena testicular izquierda subyacente [20]. El varicocele suele aparecer hacia la parte media de la pubertad. En conjunto, se estima que el varicocele afecta al 15% de la población [21]. La mayoría de estas lesiones asientan en el lado izquierdo, y rara vez es bilateral. El varicocele del lado derecho se ha descrito en pacientes con situs inversus, lo que añade apoyo a la etiología anatómica [22]. La mayoría de los adolescentes que tiene un varicocele, permanece asintomático, y la anomalía se descubre en una exploración rutinaria. Pueden existir molestias leves. Aunque el mecanismo no está claro, en general se acepta que los varicoceles más grandes tienen más probabilidad de producir lesión testicular que los más pequeños, y que el riesgo de lesión del testículo también aumenta con el transcurso del tiempo [23]. Los adolescentes con dolor, los varicoceles grandes y los casos en los que el volumen del testículo ipsolateral disminuye con el paso del tiempo, deben ser sometidos a tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica se basaba antes en la ligadura de la masa de vasos espermáticos internos, lo que proporcionaba buenos resultados, aunque se ha comunicado una incidencia significativa de hidrocele postoperatorio [24]. En esta era de intervenciones mínimamente invasivas, la varicocelectomía microquirúrgica subinguinal, con conservación de las arterias y los linfáticos testiculares y cremastéricos, ofrece resultados excelentes y con poca morbilidad [25, 26].

4 374 JEFFREY H. HAYNES El escroto agudo La evaluación urgente de un escroto doloroso, tumefacto y rojo, sigue planteando un reto diagnóstico, debido a que existen muy pocas reglas absolutas. Como en la mayoría de los problemas quirúrgicos agudos, la mejor estrategia es recoger una historia clínica cuidadosa y realizar una exploración física concienzuda, en conjunción con un buen juicio clínico. Las pruebas diagnósticas tienen utilidad con frecuencia en estos casos, pero a pesar de los perfeccionamientos técnicos siguen siendo sólo complementos diagnósticos. Se debe tener en cuenta el tiempo necesario para realizar esas pruebas, y la disponibilidad de expertos para interpretar los resultados. Torsión testicular El diagnóstico que se debe descartar es el de torsión testicular, dado que el riesgo de pérdida del testículo aumenta con la duración de la isquemia, y la clave de la terapia sigue siendo la exploración quirúrgica urgente. La torsión testicular tiene una distribución por edades bimodal. Puede producirse en el período neonatal, pero es más frecuente en los adolescentes [27]. En los adolescentes se encuentra la presumida deformidad en badajo de campana, que predispone a la torsión del testículo. La torsión neonatal es anatómicamente un proceso extravaginal, y no suele justificar la intervención, dada la alta probabilidad de que el testículo haya experimentado ya necrosis. La historia suele consistir en comienzo agudo de dolor escrotal, que se puede irradiar a la ingle y a veces va acompañado de náuseas y vómitos. Los episodios similares previos seguidos de resolución espontánea pueden representar torsiones parciales, y siguen constituyendo un indicio histórico convincente [28]. El comienzo gradual del dolor es más sugestivo de epididimitis o torsión del apéndice testicular. El dolor con mayor duración, en general superior a 24 horas, también puede sugerir una causa no quirúrgica o una torsión que ha progresado hasta la necrosis del testículo. La exploración física es difícil en el mejor de los casos, debido al dolor y al miedo del paciente. No se han descrito signos físicos patognomónicos de torsión testicular. Entre los signos útiles comunicados se incluyen gónada de asiento alto, debido al acortamiento del cordón espermático por la torsión, posición transversal del testículo, ausencia del reflejo cremastérico y presentación anterior del epidídimo [29]. A menos que la exploración proporcione signos focales, como hipersensibilidad epididimaria localizada, la torsión testicular debe seguir siendo el diagnóstico que se debe excluir. Pruebas complementarias Como ya se ha mencionado, cualquier prueba ordenada en un intento de afinar la sospecha clínica de torsión testicular se debe hacer bajo limitaciones estrictas de tiempo, debido a la posibilidad de isquemia progresiva y necrosis del testículo. La obtención de tales pruebas puede plantear más problemas por la noche, debido a la falta de personal experto disponible. Probablemente, no sea aceptable un retraso superior a 1-2 horas, dado el riesgo de pérdida de la gónada, si se sospecha con fuerza la torsión. También se debe tener en cuenta la pericia del personal disponible para interpretar los resultados, cuando el algoritmo de decisión se basa en tales pruebas; este aspecto puede plantear más pro-

5 TRASTORNOS INGUINALES Y ESCROTALES 375 blemas en los hospitales comarcales con bajo volumen de casos, que en los centros pediátricos que atienden mayor número de pacientes. Por último, se deben conocer y tener en cuenta las limitaciones de cada prueba individual. Ecografía Doppler Esta técnica, aunque dependiente del operador, es muy sensible para detectar el flujo sanguíneo del cordón espermático. Se debe recordar, sin embargo, que la detección de tal flujo no descarta la torsión, y no debe impedir la exploración urgente [30]. Estudios más recientes han intentado perfeccionar el valor predictivo de la ecografía mediante uso del análisis espectral de la forma de onda Doppler, y la ecografía de alta resolución [31]. La especificidad no ha llegado al 100%. La ecografía quizá tenga más utilidad para apoyar una causa no quirúrgica del escroto agudo [29]. La consideración de una causa no quirúrgica, combinada con un resultado ecográfico que la apoye, como presencia de un apéndice testicular agrandado, puede conducir a observación expectante. Gammagrafía La gammagrafía con tecnecio 99m ofrece imágenes detalladas de la anatomía y del flujo de sangre del testículo, y se ha dicho que tiene una exactitud del 90% para diagnosticar la torsión [32]. El inconveniente significativo radica en el tiempo necesario para preparar el isótopo, reunir al personal técnico, realizar el estudio y obtener una interpretación experta. Por esas razones, muchos médicos no emplean esa prueba, a menos que sospechen con fuerza una etiología no quirúrgica del dolor escrotal. Análisis de orina El análisis de orina es rápido y siempre se debe realizar. La epididimitis puede cursar con piuria, pero ese dato no es fiable [33]. Las torsión testicular va acompañada con frecuencia de un análisis de orina normal. En el adolescente, se debe buscar exudado uretral, como una causa de la piuria descubierta. Tratamiento Como ya se ha mencionado, la sospecha clínica de torsión testicular debe conducir a una exploración quirúrgica urgente. A menos que los datos clínicos indiquen otra cosa, por ejemplo en caso de masa paratesticular, el abordaje debe ser transescrotal. Se hace una incisión en el rafe medio y se evalúa el testículo después de eliminar por completo la torsión. Los testículos normales, con restauración clara del flujo sanguíneo, y aquéllos con viabilidad cuestionable después de la observación intraoperatoria, deben ser sometidos a fijación dentro de la túnica. En la mayoría de los casos, los testículos claramente necróticos deben eliminarse. Los datos que apoyan la lesión gonadal contralateral inducida por restos de un testículo necrótico no son concluyentes [34]. Sin embargo, si se deja un testículo necrótico, cabe esperar tumefacción postoperatoria, eritema y dolor mientras la gónada se atrofia y se reabsorbe. Además, dejar tras de sí un testículo necrótico con

6 376 JEFFREY H. HAYNES la esperanza de que se recupere in situ, conlleva el riesgo de formación de un absceso escrotal. Al final de la exploración del escroto, la gónada contralateral debe ser sometida a fijación de la túnica, dadas las consecuencias irreparables de la pérdida futura del testículo restante, y el riesgo más alto de torsión contralateral, por incidencia aumentada de deformidad en badajo de campana bilateral. Causas no quirúrgicas de escroto agudo La epididimitis parece ser una causa no quirúrgica más frecuente de escroto agudo que la torsión testicular [33]. El diagnóstico de epididimitis es sugerido clásicamente por dolor de comienzo gradual e hipersensibilidad localizada sobre el epidídimo, y apoyado por la piuria y, eventualmente, la positividad del cultivo de orina. El tratamiento se basa en la administración de antibióticos y analgésicos. El seguimiento quizá requiera pruebas de diagnóstico por imagen, para descartar anomalías asociadas del extracto genitourinario, sobre todo en los lactantes y en los niños pequeños. Existen varios apéndices testiculares y epididimarios que pueden experimentar torsión e imitar un escroto agudo [35]; esos apéndices suelen ser de la variedad pediculada. El comienzo de dolor es más gradual, y la exploración puede revelar signos más focales. En particular, el signo del «punto azul» es un indicador bien conocido y patognomónico de torsión del apéndice testicular o del apéndice del epidídimo. El tratamiento es sintomático, con analgésicos, y en general se consigue la resolución rápida. En ocasiones, está justificada la exploración escrotal para resecar el apéndice necrótico, lo que puede disminuir de forma significativa las molestias. Entre los demás procesos menos frecuentes capaces de imitar el escroto quirúrgico se incluyen la orquitis, el traumatismo escrotal no conocido, el tumor paratesticular con presentación atípica y la púrpura de Henoch-Schönlein, que se puede presentar con tumefacción e hipersensibilidad escrotal bilateral [36]. El testículo no descendido La criptorquidia se observa aproximadamente en el 3% de los hombres nacidos a término; la incidencia aumenta en caso de prematuridad, debido a que el descenso testicular suele producirse en el séptimo mes de gestación [37]. La clasificación y la terminología del testículo no descendido son variables. La división en palpable y no palpable puede ofrecer la clasificación más clara para fines terapéuticos. Objetivos del tratamiento Aunque las complejas causas embriológicas, hormonales y mecánicas del descenso testicular normal se salen del ámbito de esta revisión, está bien definida la base racional de la colocación segura de la gónada en el escroto. La orquidopexia evita el conocido riesgo de torsión del testículo criptorquídico, y reduce el peligro de traumatismo del testículo situado en posición ectópica, en la región inguinal o cerca de ella. No se debe subestimar el impacto psicológico de la monorquia o la anorquia. La relación exacta de la fertilidad con la criptorquidia y la orquidopexia subsiguiente es discutible. Se ha demos-

7 TRASTORNOS INGUINALES Y ESCROTALES 377 trado que el testículo criptorquídico tiene un número disminuido de células germinales al nacer, y se ha confirmado que la pérdida de esas células es progresiva; no está clara la etiología [38]. La evaluación anatomopatológica de la hipoplasia de células germinales en función del tiempo ha conducido a la recomendación de la orquidopexia hacia el año de edad. Una revisión reciente de la literatura disponible apoya esta recomendación [39]. El riesgo de malignidad testicular aumenta desde, aproximadamente, el 0,5% en los testículos normales, hasta el 3-5% en la criptorquidia [40]. Se discute si el riesgo de neoplasia guarda relación con la posición físicamente no descendida del testículo, o si es un resultado de la misma combinación de factores responsables de la falta de descenso [41]. Puesto que la orquidopexia precoz no parece eliminar el riesgo de malignidad, y el testículo del otro lado también experimenta un riesgo más elevado de malignidad, se considera probable que una combinación de factores sea responsable tanto de la falta de descenso como de la malignidad subsiguiente [42]. Aunque el argumento para realizar la orquidopexia con el fin de prevenir la malignidad quizá no sea convincente, se ha propuesto la fijación para permitir una mejor vigilancia y facilitar así la detección más temprana de la posible neoformación. Por desgracia, los datos disponibles indican que quizá no suceda así en realidad. Diversos estudios han demostrado que la fase del tumor en el momento del diagnóstico y la supervivencia libre de enfermedad no son significativamente distintas en el testículo criptorquídico y después de la orquidopexia [43,44]. El testículo palpable La mayoría de los lactantes y niños enviada para evaluación quirúrgica por testículos no descendidos muestra una gónada palpable después de la exploración cuidadosa. Las claves para el éxito incluyen la exploración enfocada en un niño tranquilo, en presencia de un padre tranquilizador. En último término, la posición encontrada del testículo palpable dicta el tratamiento. Los testículos retráctiles son habituales, y se deben al reflejo del músculo cremáster. Si la gónada se puede descender por completo hasta el escroto, a lo largo de las vías anatómicas, no es necesario hacer nada más. Con el paso del tiempo, el músculo cremáster se debilita, la masa testicular aumenta y la fuerza de la gravedad vence la retracción inicial. En ocasiones, el testículo retráctil sigue siéndolo al principio de la adolescencia y experimenta atrofia. En esos pacientes, puede estar justificada la orquidopexia. El testículo ectópico es el que ha descendido fuera de la vía anatómica usual y, habitualmente, fuera del anillo externo. Las localizaciones comunes incluyen las regiones perineal y femoral; el tratamiento es la orquidopexia. El término «testículo atrapado» designa un testículo que originalmente descendió a lo largo de vías anatómicas normales, pero después volvió a ascender. Esta situación suele constituir una respuesta a la fibrosis después de la exploración inguinal; sin embargo, puede producirse como un proceso primario. La orquidopexia es curativa. El testículo impalpable Aproximadamente el 20% de los testículos no descendidos son impalpables [45]. El testículo impalpable puede ser intracanalicular, intraabdominal o faltar (torsión in utero). La anorquia congénita es inusual, y constituye un diagnóstico de exclusión. Así

8 378 JEFFREY H. HAYNES pues, sería deseable disponer de un método más eficaz y con mejor relación coste-efectividad para localizar el testículo impalpable. El estudio de imagen preoperatorio puede ser tranquilizador si localiza la gónada, pero la negatividad de la prueba no se debe interpretar nunca como demostración de la ausencia de testículo. Esa regla se aplica en particular a la ecografía, que conlleva una alta tasa de resultados positivos y negativos falsos [46]. De modo similar, la TC y la RM no siempre pueden demostrar un testículo intraabdominal [47]. Existe alguna experiencia especializada con la gammagrafía isotópica y la angiografía de resonancia magnética, pero los datos son limitados, y esas técnicas no han obtenido una aplicación generalizada [48]. Se ha dicho, con razón, que si todas estas pruebas pueden proporcionar resultados falsos negativos su utilidad es muy limitada para evitar la exploración quirúrgica y localizar el testículo no palpable. Como alternativa, esas pruebas quizá sean más útiles para planificar la operación, si muestran el testículo. Aunque la exploración abierta tradicional para el testículo impalpable ha sido aceptada desde hace tiempo y resulta eficaz, la exploración laparoscópica ha obtenido mucha popularidad por su sensibilidad y su mínima morbilidad [49]. El aspecto mínimamente invasivo de la laparoscopia es bien conocido. En una revisión de múltiples estudios sobre niños sometidos a exploración laparoscópica por testículo impalpable se demostró que entre el 22 y el 58% de los sujetos presentaban un síndrome de testículo evanescente (torsión) o agenesia, evidenciada por la terminación ciega del conducto deferente y de los vasos espermáticos [50]. Esos niños se ahorraron una exploración inguinal, que, en otro caso, hubiese conducido a la exploración retroperitoneal completa en busca del testículo. Como otro argumento en favor de la exploración laparoscópica, la laparoscopia ha permitido localizar testículos que habían sido considerados ausentes después de la exploración inguinal abierta [51]. El inconveniente del coste también ha disminuido con la reciente demostración de que, si se tienen en cuenta todos los factores, la laparoscopia con componentes reutilizables debe costar menos que la exploración inguinal y retroperitoneal abierta [52]. Por último, la laparoscopia no limita la elección del «paso siguiente» por el cirujano, cuando se completa la exploración y se localiza el testículo. Se ha demostrado que la orquidopexia laparoscópica tiene éxito en manos expertas, y permite prolongar el abordaje mínimamente invasivo durante la orquidopexia [53]. De forma más tradicional, después de identificar el testículo mediante laparoscopia, se realiza una orquidopexia «abierta», contando con la seguridad de haber localizado la posición exacta del testículo. También se ha descrito el uso de la laparoscopia para la orquidopexia por fases (Fowler-Stephens) en caso de testículo intraabdominal, con buenos resultados [54]. Bibliografía

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