Patologia Genital Benigna Masculina

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1 Patologia Genital Benigna Masculina Servicio de Urología Clínica las Condes Mutual de Seguridad Patologia Genital Benigna Masculina! Anatomía! Sindrome escrotal agudo! Fimosis! Hidrocele! Varicocele! Traumatismo testicular

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3 ESCROTO! Piel! Dartos! Fascia espermática externa ABDOMEN! Fascia de camper! Fascia Músculo oblicuo externo! Músculo Cremaster! Fascia espermática interna! Túnica vaginal - Parietal - Visceral! Túnica Vaginal! Fascia transversalis! Peritoneo! Sitio de Ruptura Testicular Sindrome escrotal agudo Definición Urgencia urológica escrotal en que debe descartarse la torsión testicular riesgo de perdida testicular por necrosis Diagnóstico diferencial Torsión testicular vs Epididimitis aguda Torsión apendices testiculares o epididimarios Hernia inguinal estrangulada Hematocele (Traumatismo) Tumor testicular

4 Sindrome escrotal agudo Torsión testicular 25 35% de sindromes escrotales agudos pediátricos Mayoría: años Adolescentes: 50-60% es torsión ( Intravaginal) Torsión perinatal (Extravaginal) In utero 30 dias de RN Etiología: Adolescente: Crecimiento testicular vs mesenterio angosto RN: Gubernaculum testes no adherido a escroto Torsión testicular Clínica Adolescente! Dolor de inicio brusco! Nauseas y dolor abdominal! Antec. episodios similares (subtorsiones)! Testículo ascendido! Dolor aumenta al ascender el testículo! Dolor inguinal (Torsión en testículo no descendido ) Tumor testicular? Neonatal! Generalmente indoloro o no lo manifiesta! Irritabilidad, inquietud, falta de apetito! Aumento de volumen y consistencia! Transiluminación ( - )

5 Torsión testicular Exámenes complementarios Ayudan en diagnóstico diferencial Ecografía doppler testicular Evalua flujo arterial Determina otros diagnósticos Falsos (+) y (-) RN ECO Quístico Hidrocele Hernia comlicada Sólido Tu. Testicular Torsión RN: Doppler es poco efectivo por tamaño testicular Torsión testicular Manejo Sospecha de torsión: Cirugía antes de 6 horas Sin posibilidad de pabellón: Destorsión manual hacia lateral ( 2-3 rotaciones) Cede el dolor y se elonga el cordón Orquiopexia diferida Hipotermia ( disminuye el requerimiento de oxígeno) hasta trasladar a pabellón.

6 Torsión testicular Cirugía! Via escrotal! Destorsión + Líquido tibio y OBS. Permanece isquémico Orquiectomía + Prótesis Orquiopexia contralateral Epididimitis aguda Definición: Inflamación, dolor y aumento de volumen epididimario de menos de 6 semanas de evolución Epididimitis Crónica: > de 6 semanas de evolución Sin tratamiento: Absceso, infarto testicular, dolor crónico e infertilidad. Etiología: 1. E.T.S 2. Patología urinaria 3. Enfermedad sistémica 4. Traumática

7 Epididimitis aguda Etiología: E.T.S: < de 35 años Sexualmente activo Uretritis no gonocócica (70-95%), gonocócica ( 5-30%) Patología urinaria: > de 50 años Uropatía obstructiva baja Historia: Antecedentes de I.T.U, U.O.B., procedimientos urológicos Contacto sexual Fiebre (Asociado con I.T.U) Sintomas de uretritis (Molestias urinarias, descarga uretral) Dolor de inicio gradual Traumatismo Diagnóstico diferencial Torsión vs. Epididimitis Torsion! Testículo endurecido (torsión precoz : 15% con aumento vol cola)! Testículo ascendido! Prehn (-) Aumento del dolor! Sin Uretritis! I.T.U (-)! Adolescentes y niños! ECO Doppler: Ausencia de flujo sanguineo Epididimitis aguda! Aumento de volumen de cola epididimaria! Testículo no ascendido! Prehn (+)! Historia de uretritis! I.T.U (+)! Adolescentes y > de 35 años! ECO Doppler: Aumento de flujo sanguineo

8 Epididimitis aguda Diagnóstico Exámenes: Secreción uretral (+): Gram y cultivo uretral y Urocultivo Diplococos Gram (-) Intracelulares: N. Gonorrea Glóbulos blancos: Uretritis no gonocócica (60% Ch. Tracomatis) Eco doppler color Cintigrama escrotal R.N.M Uso infrecuente Epididimitis aguda Tratamiento Secundaria a I.T.U! ATB amplio espectro gram (-) Ej: Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs V.O. por dias! Reposo en cama! Suspensión testicular! AINE! Evaluar I.T.U de base Secundario a E.T.S: Ciprofloxacino 500mg V.O. c/12 hrs por dias y Doxiciclina 100 mg V.O. c/12 hrs por dias (Confirmar con urocultivo)! Reposo en cama! Suspensión testicular! Tratamiento de pareja

9 Sindrome escrotal agudo Torsión de apendices testiculares - epididimarios Apendice epididimario: Conducto wolf Apendice testicular: Conducto muller Clínica: Similar a torsión testicular Dolor de inicio brusco Nódulo duro, doloroso de 3-5 mm en polo superior Nódulo azul bajo la piel escrotal Mas frecuente en adolescentes Torsión de apendices testiculares - epididimarios ECO Doppler testicular: Nódulo en sitio de apendice Testículo Normal Hidrocele (+) Ante duda de torsión testicular Exploración quirúrgica Tratamiento: AINE, Reposo, suspensión testicular Eventual resección

10 Fimosis Definición: El prepucio no se puede retraer a proximal del glande debido a anillo estenótico Parafimosis: El prepucio está retraido y fijo a proximal del glande. Constricción del glande Congestión vascular, dolor y edema Causa Iatrogénica: Retracción en Ex. Físico o posterior a instalación de cateter uretral Evolución: Fimosis R.N: Fimosis fisiológica por adherencias entre el prepucio y glande (Primer año de vida) Primeros 3 años de vida: Crecimiento de prepucio + Smegma + Erecciones: Retracción prepucial 3 años de edad : 90% sin fimosis 17 años: < 1 % con fimosis

11 Tratamiento Fimosis R.N. Debe circuncidarse? A.A.P. No hay indicación médica absoluta para realizar circuncisión en el R.N. (1975) A favor Prevención Ca de pene Prevención fimosis Prevención balanopostitis Complicaciones 0,3 3% En contra Buena higiene lo evita Baja incidencia > 4 a No todos la presentan Posibles complicacion

12 Indicaciones de Circuncisión: Fimosis en > de 3 años Fimosis con uropatía obstructiva a cualquier edad Balanopostitis a repetición Contraindicaciones: RN con hipospadia RN con Micropene RN con Hidrocele o hernia inguinal HIDROCELE Definición: Colección de líquido entre la túnica vaginal parietal y visceral del testículo o hacia el cordón Etiología / Niños y RN Comun en recien nacidos por persistencia del proceso vaginal o conducto peritoneo vaginal. Etiología / Adulto Post traumático Infeccióso: Post epididimitis Tumoral: Debut de 10% de tumores teticulares Post - Varicocelectomía

13 Hidrocele! Hidrocle simple! Hidrocele del cordón! Hidrocele comunicante: Hernia inguinal indirecta Hidrocele Diagnóstico RN y Niños:! Gral % H. Simple! Desaparece al año! Prematuros Y RN BPN! Persistencia y fluctuación > 1 año: - Hidrocele comunicante Adultos! Progresivo aumento de Vol.! Molestia, peso o dolor! Antecedentes de : 1. Orquiepididimitis 2. Traumatismo escrotal 3. Varicocelectomía

14 Hidrocele Diagnóstico Ecografía Testicular Descartar Tumor testicular Antecedente traumático: Descartar lesión testicular y hematocele Hidrocele Examen físico Adultos Aumento de vol blando, consistencia líquida Transiluminación Transiluminación incompleta: TU testicular? Niños! Aumento de volumen inguinal! Asimetría inguino-escrotal! Llanto, tos, palpación abdominal: evidencia la hernia! Transiluminación! Escroto: 6% asociado a testículo ascendido

15 Hidrocele Tratamiento Hidrocele comunicante ( Hernia inguinal indirecta)! Abordaje inguinal! Exponer cordon! Disecar saco herniario y ligar! Pexia testicular en caso de testículo ascendido Hidrocele Tratamiento Hidrocele simple! Abordaje escrotal! Técnica: Eversión de tunica vaginal y resección si es redundante

16 Varicocele Definición: Presencia de venas varicosas alrededor del testículo Epidemiología:! 15% de adolescentes y adultos! 90% unilateral izquierdo! Poco frecuente antes de la pubertad Varicocele Fisiopatología Plexo venoso pampiniforme: Principal retorno venoso Dilatación del plexo venoso Causas: Inscerción perpendicular de vena espermática izquierda en vena renal Vena espermática Izq. Es 8-10 cms mas larga Incompetencia valvular Consecuencias: Infertilidad, orquialgia, retardo del crecimiento testicular, alteración hormonal

17 Varicocele Clínica Anamnesis: Masa blanda supratesticular izquierda, de pie o con valsalva Bolsa de lombrices Desaparece en posición supina Molestia testicular, dolor, peso escrotal Crecimiento testicular asimétrico Infertilidad: 40% por causa del varicocele Inicio brusco, al lado derecho, no disminuye en posición supina Descartar tumor retroperitoneal Varicocele Examen físico Examen en decúbito dorsal y luego de pie: Grado I : Palpable solo con valsalva Grado II: Palpable sin valsalva Grado III: Palpable sin valsalva y visible Evaluar tamaño testicular Examen abdominal: Descartar tumor abdominal, especialmente en niños y en varicocele derecho

18 Varicocele Exámenes complementarios: 1. Ecografia Testicular + Doppler color escrotal 2. Eco Abdominal: En caso de sospecha de tumor abdminal 3. Espermiograma: Siempre? Consulta por infertilidad Cirugias genitales previas Varicocele Ecografía doppler testicular

19 Varicocele Infertilidad Causa mas identificada de infertilidad 40% de infértiles tienen varicocele Varicocele clínico: 90% Izq. 10 % bilateral 60% bilateral en ECO Varicocele sub clínico: Hallazgo en ECO Sin demostración de mejoría de infertilidad con tratamiento Varicocele Mecanismo: Infertilidad Endocrinopatía Reflujo de metabolitos adrenales,, gonadotoxinas Aumento de sustancias oxidantes en semen Hipertermia 2 grados < en el escroto 0,6 grados > intraescrotal Varicocele Oligospermico 0,7 grados > intratesticular

20 Varicocele Infertilidad Varicocele Unilateral Efecto bilateral con aumento de la temperatura y flujo sanguineo en ambos testículos Espermiograma: - Motilidad disminuida: 90% de los pacientes - Concentración disminuida: < de 20 millones/ml en 65% de los pacientes - Morfología alterada Varicocele Indicación de tratamiento quirúrgico Male infertility Best Practice Policy Committe (AUA) 1. Mujer con fertilidad normal o infert. corregible 2. Infertilidad comprobada en la pareja 3. Varicocele palpable o sospechoso con ECO (+) 4. Alteración del espermiograma

21 Indicación de tratamiento quirúrgico! Adolescentes: Varicocele clínico doloroso Retardo del crecimiento testicular Varicocele clínico asintomático sin reducción de tamaño testicular OBS? Tratamiento Técnicas quirúrgicas: 1) Inguinal ( 9-16% recidiva) 2) Subinguinal (5-20% recidiva, 3-39% hidrocele) Subinguinal microscópica (1-2% recidiva, 1% atrofia post op, sin hidrocele ) 3) Retroperitoneal (15-25% recidiva) - abierta - Laparoscópica 4) Embolización venosa (Recidivas o persistencias) Complicaciones: Atrofia testicula, Hidrocele

22 Varicocele Resultados del tratamiento Mejoría de parametros seminales en 71% de los pacientes, Tasa de concepción: 37% (Lipshultz 1989) Resultados conflictivos: Cochran review (Ficarra et al) Tasa embarazo grupo op: 36% Tasa enbarazo no op: 20 % Pobre metodología y poder estadístico

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