ECOGRAFIA DOPPLER EN PATOLOGÍA ESCROTAL EN EL NIÑO: ACTUALIZACIÓN

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1 ECOGRAFIA DOPPLER EN PATOLOGÍA ESCROTAL EN EL NIÑO: ACTUALIZACIÓN Dra. Sara D. Picó Aliaga Radiología Pediátrica. Hospital La Fe de Valencia. INTRODUCCIÓN La ecografía, modo-b en combinación con la técnica Doppler color o power Doppler, es la técnica más utilizada en la valoración de la patología escrotal. Nos permite diferenciar los procesos patológicos que requieren tratamiento quirúrgico urgente (torsión testicular, rotura traumática o patología tumoral maligna) de aquella que debe recibir tratamiento conservador (orquiepididimitis, torsión de apéndice testicular). PROTOCOLO DE ESTUDIO Paciente en decúbito supino. Sujetar el pene con una gasa sobre el pubis. Utilizar suficiente cantidad de gel para asegurar un contacto adecuado de la superficie cutánea con el transductor y minimizar la presión. Utilizar transductores de alta frecuencia. Hacer un barrido de cada hemiescroto en plano transversal y después colocando el transductor en la línea media, realizar el estudio longitudinal. Primero haremos una valoración en escala de grises, obtendremos de forma rutinaria el volumen testicular, en especial en caso de varicocele, criptorquidia o escroto agudo; valoraremos la morfología y ecogenicidad testicular y del epidídimo. El volumen normal del teste antes de los 12 años es de 1-2 cm3. En el período peripuberal una diferencia entre ambos testes de 3 mm en el diámetro AP es significativa. Es importante visualizar el cordón espermático (sobre todo en el estudio del varicocele y si hay sospecha de torsión). Fig.1

2 Fig. 1.a. Cordón espermático normal. Estructura lineal limitada por bandas ecogénicas. Fig. 1.b. Torsión de cordón de 90º Cuándo utilizamos el Doppler color? Cuando queremos valorar cualitativamente la vascularización extratesticular y la perfusión testicular. Nos dará información de la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo y nos permitirá diferenciar entre arteria y vena. Fig.2 Fig.2 Flujo venoso (a) y flujo arterial (b) en el cordón espermático.

3 Cuándo utilizamos el power Doppler? En algunos casos de sospecha de torsión testicular y, a veces, para complementar el estudio Doppler color. Es una técnica de alta sensibilidad para detectar flujos de baja velocidad. Su principal inconveniente es la alta susceptibilidad a los artefactos de movimiento (especialmente frecuente en el niño), por ello su uso es muy limitado en niños muy pequeños. Los parámetros de estudio deben estar bien ajustados para detectar flujo vascular de baja velocidad ( bajar PRF, bajar el filtro de pared ( Hz), aumentar ganancia del color). El estudio Doppler pulsado de las arterias del epidídimo e intratesticulares no se realiza de forma rutinaria. Puede tener utilidad para aumentar la confianza en el diagnóstico de torsión testicular incompleta y valorar complicaciones en otros cuadros agudos (varicocele a tensión, orquiepididimitis). En los pacientes en edad puberal se puede ver la arteria capsular (rama de la arteria testicular) y algunas ramas centrípetas y recurrentes intratesticulares; en el teste prepuberal es más fácil ver la arteria capsular que las arterias intratesticulares. La morfología de la curva espectral característica en las arterias testiculares es de baja resistencia ( IR de 0,62)(Fig. 3.a) aunque en los niños prepúberes puede no detectarse flujo diastólico. El patrón de curva espectral en el epidídimo ( arteria testicular y arteria cremasterina) es habitualmente de alta resistencia. (Fig.3.b) Fig.3.a

4 Fig.3.b ANATOMIA ESCROTAL El cordón espermático lo encontramos en el canal inguinal y se sigue por el margen posterosuperior del teste. En ecografía aparece como una estructura lineal limitada por bandas ecogénicas; en el plano transversal se verá como una estructura ovoidea de márgenes ecogénicos. Contiene las arterias testicular, deferencial, cremasterina, plexo venoso pampiniforme y vaso deferente. El rafe medio separa el escroto en dos sacos, conteniendo cada uno de ellos el testículo, epidídimo y cordón espermático inferior. El proceso vaginal aparece aproximadamente a las 13 semanas de gestación como una evaginación del peritoneo parietal que se desplaza caudalmente a través de la pared abdominal hasta la bolsa escrotal. Los componentes de la pared abdominal participan en la formación de las distintas capas de la pared escrotal, excepto el músculo transverso del abdomen. Así la pared del escroto queda compuesta de fuera hacia dentro por la piel, fascia superficial, músculo dartos, fascia espermática externa, fascia cremasterina, fascia espermática interna, y lámina parietal de la túnica vaginal. El testículo normal tiene una ecogenicidad intermedia, está cubierto casi en su totalidad por la lámina fibrosa albugínea, excepto por su cara posterior, por la que penetra en el parénquima testicular formando el mediastinum testis (banda ecogénica de grosor variable). Desde este mediastinum irradian numerosos septos fibrosos que dividen el testículo en lóbulos; cada uno de ellos contiene de uno a tres túbulos seminíferos que drenan en la rete testis. El epidídimo es una estructura isoecoica o discretamente hiperecoica, homogénea, que discurre por el margen posterior del testículo. Compuesto por cabeza, cuerpo y cola. El drenaje de la rete testis continúa por túbulos eferentes hasta la cabeza del epidídimo, para converger en un solo tubo en el cuerpo y cola dando lugar finalmente al conducto deferente.

5 CAUSAS DE PATOLOGÍA ESCROTAL EN EL NIÑO CRIPTORQUIDIA: El proceso vaginal se origina antes que los testículos (2º-3º mes de gestación) y les ayudará en su descenso ( aproximadamente a los 7-8 meses de gestación) a través de un cordón fibroso (gubernaculum). Al poco tiempo y en respuesta al estímulo hormonal que causa el descenso de los testes, el gubernaculum testis regresa y el proceso vaginal se cierra. Los testes se originan en el retroperitoneo y migran hacia abajo a través del anillo inguinal interno, canal inguinal, anillo inguinal externo, hasta el escroto. El teste criptorquídico puede estar en cualquier punto de este recorrido. Habitualmente son más pequeños e iso/hipoecoicos respecto al teste localizado en posición normal. Prevalencia de 9,2-30% en prematuros y del 3,4 5,8 % en recién nacidos a término. La ecografía es útil para identificar su localización (70% en el canal inguinal, 20% en posición preescrotal justo por encima del anillo inguinal externo). Los testes intraabdominales pueden ser difíciles de visualizar por interposición de gas intestinal. La MR permitirá la detección de testes en el canal en el 94% de los casos, pero a veces también fracasa en la detección de los testes intraabdominales estando indicada la cirugía laparoscópica por el riesgo de malignización. El estudio por ecografia Doppler está especialmente indicado en el control post orquidopexia para valorar el grado de atrofia testicular y posible isquemia testicular postquirúrgica. HIDROCELE Colección anómala de líquido entre las capas parietal y visceral de la túnica vaginal (una pequeña cantidad de líquido (1-2ml) es normal y o debe diagnosticarse de hidrocele). Es la causa más frecuente de tumefacción no dolorosa en niños. Casi la totalidad de los hidroceles en neonatos y niños pequeños son congénitos, en relación con un fallo de cierre del proceso vaginal. En ecografía se ve una colección líquida anecoica rodeando el margen anterolateral del testículo. Puede tener ecos internos de bajo nivel fluctuantes relacionados con la presencia de material proteico o cristales de colesterol. El cierre del proceso vaginal por encima del testículo y por debajo del anillo inguinal interno da lugar a un tipo de hidrocele menos común, el quiste de cordón.

6 La mayoría de los hidroceles congénitos se resuelven espontáneamente antes de los dos años de edad. El tratamiento quirúrgico está indicado en el quiste de cordón, hidrocele funicular e hidrocele abdominoescrotal. El análisis Doppler en el hidrocele a tensión puede ser útil para descartar compromiso vascular del testículo, ya que si no se diagnostica puede conducir a la isquemia. El mecanismo no es bien conocido, se postula que el hidrocele a tensión podría comprometer el drenaje venoso del testículo y aumentar la resistencia del flujo arterial inhibiendo el flujo anterógrado diastólico típico (aumento del IR). Aunque la ausencia de flujo diastólico no es sinónimo de isquemia en el niño pequeño, sí debe hacernos sospechar la posibilidad de la misma.; es importante en este punto la correlación con la clínica (tumefacción dolorosa ) para valorar la necesidad de un vaciamiento del hidrocele. Fig. 4 Fig.4 Hidrocele a tensión ORQUIEPIDIDIMITIS Etiología más frecuente, infecciosa con origen en la vejiga; disemina a través del conducto deferente y de los linfáticos del cordón espermático hasta el epidídimo y el teste, dando lugar a un cuadro de epidídimo-orquitis. La orquitis aislada es rara. Hay dos picos de prevalencia en la infancia, menores de 2 años y mayores de 6 años. Causas predisponentes (especialmente en < 2años) son las malformaciones congénitas (ano imperforado, ectopia ureteral a vesículas seminales, extrofia vesical, vejiga neurógena, válvulas de uretra posterior).

7 La cabeza del epidídimo es la estructura más afectada; puede acompañarse de moderado hidrocele, en ocasiones con septos ecogénicos que indica su naturaleza exudativa, aumento de la ecogenicidad de la grasa periepididimaria y de la grasa que rodea al cordón espermático por edema, y de engrosamiento de cubiertas testiculares. En ecografía podremos ver un teste aumentado o disminuido de tamaño en función del tiempo de evolución, de ecogenicidad heterogénea, con aumento del flujo en estudio Doppler color power Doppler (infierno testicular) (Fig.5) y morfología de curva espectral de baja resistencia comparada con el patrón normal (diástole elevada). Fig.5 Orquiepididimitis. Engrosamiento del epidídimo, hidrocele moderado, aumento marcado del flujo en estudio Doppler color. Los procesos infiltrativos malignos ( leucemia, linfoma) pueden presentar una ecogenicidad similar a una orquitis difusa. La historia clínica es fundamental para el diagnóstico diferencial. El infarto testicular puede ser una complicación rara de las orquiepididimitis. La detección de IR elevados en arterias intratesticulares puede ser signo de compromiso del drenaje venoso (por edema compresivo o por trombosis más frecuentemente en venas del plexo pampiniforme), responsable de un área de infarto testicular.

8 La imagen del infarto focal ( nódulo de ecogenicidad disminuida o heterogéneo de contornos definidos) puede plantear confusión con una neoplasia intratesticular, por ello es muy importante reconocer la naturaleza avascular del infarto focal post-orquiepididimitis y prevenir así orquiectomías innecesarias. TORSIÓN TORSIÓN DE APÉNDICES TESTICULARES Remanentes embriológicos constituidos por tejido conectivo vascularizado. Son estructuras sesiles, lo que las predispone a la torsión. El apéndice testicular es el afectado con mayor frecuencia; habitualmente en niños de 7-14 años de edad. En ecografía el apéndice torsionado se ve como un nódulo hipoecoico, hiperecogénico o de ecogenicidad mixta, según el tiempo de evolución. Puede acompañarse de engrosamiento de cabeza del epidídimo, hidrocele reactivo y engrosamiento de cubiertas escrotales. En el estudio Doppler hay una ausencia de señal en el apéndice torsionado y aumento de la vascularización reactiva en el epidídimo, testículo y en las túnicas escrotales; diagnóstico diferencial, orquiepididimitis aguda (no obstante llegar a un correcto diagnóstico diferencial entre epididimitis y torsión de apéndice testicular no es clínicamente esencial, el manejo es el mismo en ambos casos: tratamiento conservador). TORSIÓN TESTICULAR La torsión testicular o del cordón espermático va a producir en un primer momento una obstrucción del drenaje venoso y posteriormente una obstrucción del flujo arterial del testículo. Desde el punto de vista quirúrgico se distinguen dos tipos de torsión: extravaginal, intravaginal. La torsión extravaginal se da principalmente en neonatos, la mayoría se producen intraútero; al nacimiento el testículo está habitualmente necrosado. Los hallazgos ecográficos varían. La torsión intravaginal puede producirse en cualquier edad, aunque es más frecuente en la adolescencia; puede haber factores anatómicos predisponentes (bell clapper: badajo de campana, inserción alta de la túnica vaginal con el cordón espermático dejando libertad al testículo para el movimiento).

9 El grado de isquemia testicular dependerá del grado de torsión ( desde un cuarto de vuelta (90º) hasta tres vueltas completas (1080º) ) y de la duración de la misma. En ecografía la ecogenicidad del testículo en las primeras horas (1-3h) va a ser normal, buen pronóstico. A medida que se prolonga el tiempo de torsión el teste aumentará de volumen y la ecogenicidad se hará heterogénea (mal pronóstico). La valoración ecográfica del cordón espermático es fundamental para el diagnóstico; algunas veces podremos identificar el punto de torsión en el orificio inguinal externo. La porción intraescrotal del cordón edematoso se verá como una masa extratesticular ecogénica, redondeada u ovalada. Fig. 6. a El diagnóstico definitivo se hace cuando se obtienen registros de flujo vascular en el teste sano en el estudio Doppler y están ausentes en el teste afectado (importante comenzar el estudio por el teste sano para ajustar parámetros de estudio; sensibilidad del 80-98%, especificidad %). Fig.6.b Fig.6.a. Torsión incompleta de cordón espermático; masa ecogénica supratesticular. Fig. 6. b. Torsión completa testicular. Teste de cogenicidad heterogénea, ausencia de flujo vascular en estudio power Doppler.

10 Limitaciones del estudio color Doppler: -Puede haber señal de flujo vascular si la torsión es incompleta (<360º), por tanto la presencia de señal de flujo vascular no excluye torsión; el cordón espermático debe ser evaluado meticulosamente en todos los niños con clínica de escroto agudo o con un aumento del flujo testicular. -Una proporción de niños normales pueden no tener flujo vascular en los testes demostrable por ecografía Doppler, problema que deberemos minimizar ajustando bien los parámetros de estudio (PRF, filtro de pared, ganancias). -Si se produce la detorsión espontánea, en el estudio Doppler se puede obtener signos de vascularización normal e incluso paradójicamente aumentada por hiperemia reactiva, con IR disminuidos. Es posible que la torsión intermitente del testículo pueda mostrar un testículo normal en el momento de la exploración. El Doppler espectral puede darnos información adicional cuantitativa observándose en el lado afecto un flujo diastólico disminuido o invertido y aumento del IR. VARICOCELE Causa curable más frecuente de infertilidad masculina. La asociación directa entre el varicocele y la infertilidad no se conoce pero sí es conocido el impacto negativo del varicocele sobre la calidad del semen y el volumen testicular.. Incidencia: 15% en la población general % en varones con fertilidad disminuida.. Definición: Tortuosidad y dilatación anómala de las venas testiculares y del plexo pampiniforme.. Etiología: Primario: Se postulan dos teorias etiológicas, por incompetencia valvular según algunos autores, por cambios fibrosos de la musculatura venosa según otros. Más frecuente en el lado izquierdo (factores anatómicos condicionantes). Un varicocele derecho palpable puede encontrarse en casos de varicocele bilateral en un 10% de pacientes, pero raramente de forma unilateral.se hace más evidente al realizar la maniobra de Valsalva o en bipedestación. Secundario: Por compresión de la vena testicular ( masa retroperitoneal, obstrucción de la vena cava inferior, disminución del ángulo aorto-mesentérico ). Estos varicoceles no cambian con la posición ni con la maniobra de Valsalva.

11 El diagnóstico clínico del varicocele se realiza mediante la exploración física (especificidad del 70%). El varicocele en el adolescente es habitualmente asintomático (suele ser un hallazgo casual en revisiones médicas a escolares de 14 años de edad). Clasificación clínica (O.M.S) (Sistema de Dubin Amelar): 0 No varicocele Subclínico Flujo venoso anómalo detectable sólo por ecografía Doppler sin signos clínicos de varicocele. Grado I - Varicocele palpable con maniobra de Valsalva Grado II Palpable sin la maniobra de Valsalva Grado III - Visible a través de la piel del escroto La ecografia Doppler color es una técnica no invasiva con una sensibilidad para el diagnóstico de varicocele del 97% y una especificidad del 94%.. Diagnóstico ecográfico: Múltiples estructuras tubulares anecoicas que rodean al epidídimo, aumentan de tamaño con la bipedestación o con el Valsalva. Son venas con flujo de baja velocidad, importante usar transductores de alta frecuencia y ajustar parámetros Doppler. La presencia de reflujo (bien de forma espontánea con los movimientos respiratorios, con la bipedestación o el Valsalva) es el principal criterio diagnóstico. Es necesario el estudio del teste contralateral, detectar la existencia de ectasia venosa en el conducto inguinal contralateral y si se trata de un varicocele verdadero o falso:. Venas ectásicas sin reflujo, varicocele contralateral falso ( ectasia venosa secundaria a vasos comunicantes).. Venas ectásicas con detección de reflujo bilateral, varicocele contralateral real (ectasia secundaria a reflujo venoso por la vena gonadal derecha).

12 Clasificación Color Doppler del varicocele Grado 1. Reflujo prolongado en venas del canal inguinal sólo con la maniobra de Valsalva; no evidencia de varicosidades en estudio en escala de grises. Grado 2. Se ven pequeñas varicosidades rodeando el polo superior del testículo cuyo diámetro se incrementa con al maniobra de Valsalva. El estudio Doppler color muestra la presencia de reflujo en la región supratesticular sólo con la maniobra de Valsalva. Fig.7 Fig. 7. Varicocele grado 2 Grado 3. Vasos dilatados que se extienden hasta el polo inferior del testículo visibles con el paciente en bipedestación, no visibles si se explora al paciente en decúbito supino. CD muestra presencia de reflujo sólo con maniobra de Valsalva. Grado 4. Dilatación de las venas incluso con el paciente en decúbito supino que aumentan de tamaño con la bipedestación y durante la maniobra de Valsalva. Marcado reflujo que persiste tras la realización de la maniobra de Valsalva. Asocia con frecuencia hipotrofia testicular. (Importante medir siempre el volumen testicular; una asimetría >20% entre ambos testes es significativa). Grado 5. Ectasia venosa evidente. CD muestra un importante reflujo venoso basal que no se incrementa con la maniobra de Valsalva. En resumen aunque la exploración física es el método diagnóstico standard para el diagnóstico de varicocele, es un método subjetivo y limitado para detectar cambios de flujo venoso. El tamaño del varicocele no tiene relación directa con el daño del tejido testicular y con las alteraciones del esperma, por lo que un varicocele subclínico en el adolescente puede tener un efecto significativo sobre la espermatogénesis y un papel importante en la infertilidad siendo mandatorio para su diagnóstico la realización de la exploración Doppler color.

13 TRAUMATISMO ESCROTAL En el traumatismo testicular el dolor limita la exploración física; la ecografía es en estos casos especialmente útil. La lesión puede ir desde un hematoma extratesticular hasta la rotura testicular. El hematoma extratesticular puede ser grande, ecogénico en la fase aguda y anecoico en fases más evolucionadas. Tratamiento conservador excepto si en estudio Doppler se observan signos de compromiso vascular (disminución o inversión de la diástole, aumento del IR en arterias intratesticulares). Fractura testicular: Línea hipoecoica en el teste, integridad de la túnica albugínea. El estudio Doppler será útil para determinar la integridad de la vacularización testicular; si se detecta flujo normal, la fractura testicular se tratará de forma conservadora. Si no se detecta vascularización, indica isquemia del teste y el tratamiento indicado será la cirugía. Rotura testicular: Discontinuidad de la túnica albugínea. Cirugía urgente. En ecografia, márgenes del teste mal definidos, ecogenicidad heterogénea con áreas focales hipo o hiperecogénicas que corresponden a áreas de infarto o hemorragia. Puede asociar engrosamiento de cubiertas escrotales y hematocele. El Doppler color muestra disminución o ausencia de vascularización. Complicaciones del trauma testicular: puede asociar orquiepididimitis y torsión testicular. Conclusión: La ecografía es la primera técnica de imagen para la valoración testicular tras un traumatismo. Tiene un importante papel en el manejo del paciente. Permite distinguir aquellas situaciones que requieren cirugía urgente de las que se pueden controlar con tratamiento conservador. Es importante determinar la integridad de la túnica albugínea y de la vascularización testicular. HERNIA INGUINO ESCROTAL Paso de un asa intestinal y/o de omento a la cavidad escrotal. Prevalencia > en RNPT. Más frecuente en el lado derecho.la ecografía está indicada cuando la exploración física no es concluyente, en pacientes con clínica de escroto agudo, y para descartar patología contralateral. El Doppler color o power Doppler valorará la perfusión intestinal y testicular. La disminución de la perfusión testicular o la presencia de un asa intestinal dilatada, acinética, es indicación de cirugía urgente. Fig.8 ( a y b)

14 Fig. 8 Hernia inguinoescrotal. a)asa dilatada, aperistáltica, sin señal de flujo en pared ni en teste en Doppler color. Hidrocele septado b)otro paciente, asa intestinal con signos de perfusión en pared, moderado hidrocele asociado. EDEMA ESCROTAL IDIOPÁTICO La edad de presentación varía ( 4 meses 18 años). Posible etiología alérgica. Caracterizado por aparición repentina de importante edema y enrojecimiento del escroto, indoloro. El edema se resuelve espontáneamente entre las 72h y los 4 días con tratamiento conservador. Hallazgos característicos por ecografía, engrosamiento de las paredes escrotales y aumento marcado de la vascularización en estudio Doppler color. Fig. 9 Fig.9. Edema escrotal idiopático.

15 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Monica Smith Pearl, Michael C. Hill: Ultrasound of the scrotum. Semin Ultrasound CT and MRI 28: , Celestino Aso, Goya Enríquez, Marta Fité et al.: Gray Scale and color Doppler Sonography of scrotal disorders in children: An Update. Radiographics 25: , Giovanni Liguori, Carlo Trombetta, Giulio Garafia et al.: Color Doppler ultrasound investigation of varicocele. World J Urol 22: , Corine Deurdulian, Carol A. Mittelstaedt, Wui K. Chong et al.: US of acute scrotal trauma: Optimal Technique, Imaging Findings, and Management. Radiographics 27: , Victoria Garriga, Angel Serrano, Anna Marin et al.: US of the tunica vaginalis testis: Anatomic relationships and pathologic conditions. Radiographics 29: , Seiji Fukuda, Tomoo Takahashi, Koji Kumori et al.: Idiopathic testicular infarction in a boy initially suspected to have acute epididymo-orchitis associated with mycoplasma infection and Henoch-Schölein purpura. J Pediatr Urol 5: 68-71, Décio Prando. Torsión of the spermatic cord: the main gray-scale and Doppler sonographic signs. Abdom Imaging 34: , Boaz Karmazyn, Martin Kaefer, Shannon Kauffman et al.: Ultrasonography and clinical findings in children with epididymitis, with and without associated lower urinary tract abnormalities. Pediatr Radiol 39: , Peter J Nye, Ronald C. Prati. Idiopatic hidrocele and absent testicular diastolic flow. J Clin Ultrasound 25:43-46, G. López Milena, A. Medina Benitez, R. Ortega Herrera et al.:utilidad de la ecografía Dopplercolor y la determinación de los índices de resistencia como indicadores precoces de infarto testicular secundario a orquiepididimitis. Actas Urol Esp. 24:43-47, JW Douglas, JA Hicks, J Manners: A pressing diagnosis-a compromised testicle secondary to compartment syndrome. Ann R Coll Surg Engl 90: 1-3, Raimondo Maximilian Cervellione, Michele Corroppolo, Adrian Bianchi : Subclinical varicocele in the pediatric age group. The Journal of Urology 179: , 2008

16 13. Ercan Kocakoc, Selami Serhatlioglu, Adem Kiris et al.: Color Doppler sonographic evaluation of inter-relations between diameter, reflux and volume of testicular veins in varicocele. Eur J of Radiol 47: , Pilatz A., Altinkilic B., Köhler E. Et al: Color Doppler ultrasound imaging in varicoceles: is the venous diameter sufficient for predicting clinical and subclinical varicocele?. World J Urol. Published online: 24 May 2011