Ultrasonido Doppler testicular. Dr. Eric García Ramírez Radiología Pediátrica Febrero 2016 México. D.F SMRI

Transcripción

1 Ultrasonido Doppler testicular Dr. Eric García Ramírez Radiología Pediátrica Febrero 2016 México. D.F SMRI

2 El desarrollo de equipos digitales con transductores del alta frecuencia, la incorporación del Doppler color, la tecnología de armónicos y una mayor experiencia selectiva del operante, permiten exigir a la ecografía más información y ayuda en la toma de decisiones terapéuticas.

3 Técnica de exploración: Mayor frecuencia se utilizan transductores lineales de alta resolución y frecuencia. Escala de grises suele ser suficiente. Doppler color puede ser de gran ayuda en casos seleccionados. Se explora al paciente en decúbito supino. Maniobras de vasalva y de pie.

4 Arteria deferencial rama de la arteria vesical. Arteria cremastérica rama de la epigástrica. Arteria testicular. Drenaje venoso: Por el complejo pampiniforme (termorregulador). La vena derecha drena a la vena cava inferior. La vena izquierda drena a la renal izquierda. El escroto recibe irrigación de las arterias pudendas externas superficial y profunda, ramas de la arteria femoral y su drenaje por safena mayor a través de los afluentes venosos superficiales y profundos. RadioGraphic May-Jun 2008 issu3

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6 El flujo de la arteria testicular es de baja resistencia, muestra un pico sistólico ancho y flujo continuo en diástole. El flujo de la cremastérica y deferencial es de alta resistencia tiene un pico sistólico estrecho y diastole pequeña. Indices de resistencia normales: Los valores testiculares normales reportados en adultos jóvenes sanos son los siguientes: IR de 0.48 a 0.75 IP de 0.7 a 2.3 PSV de cm / seg. EDV de cm / seg En testículos prepúberes (con un volumen < de 4 cm3), el flujo arterial diastólica puede no ser detectable. IR tiende a ser mayor que en la pubertad y adultos jóvenes. Estas diferencias pueden ser explicadas por vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo en los testículos maduros. RadioGraphic May-Jun 2008 issu3

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8 Escala de grises: Obtener volumen testicular, en especial en caso de varicocele, criptorquidia o escroto agudo; valorar la morfología y ecogenicidad testicular y del epidídimo. Volumen normal del testículo antes de los 12 años es de 1-2 cm3. En el período peri puberal una diferencia entre ambos testículos de 3 mm en el diámetro AP es significativa. Es importante visualizar el cordón espermático (sobre todo en el estudio del varicocele y si hay sospecha de torsión). Monica Smith Pearl, Michael C. Hill: Ultrasound of the scrotum. Semin Ultrasound CT and MRI 28: , 2007

9 Doppler color : Cuando queremos valorar cualitativamente vascularización extratesticular y la perfusión testicular. la Velocidad y la dirección del flujo sanguíneo y diferenciar entre arteria y vena. Los parámetros de estudio deben estar bien ajustados para detectar flujo vascular de baja velocidad. Bajar PRF, bajar el filtro de pared ( Hz), aumentar ganancia del color. Monica Smith Pearl, Michael C. Hill: Ultrasound of the scrotum. Semin Ultrasound CT and MRI 28: , 2007

10 Hidrocele: Colección anómala de líquido entre las capas parietal y visceral de la túnica vaginal. Causa más frecuente de tumefacción no dolorosa en niños. Con mayor frecuencia en neonatos y niños pequeños son congénitos, en relación con un fallo de cierre del proceso vaginal. En ecografía se ve una colección líquida anecoica rodeando el margen antero lateral del testículo. Puede tener ecos internos de bajo nivel fluctuantes relacionados con la presencia de material proteico o cristales de colesterol. El cierre del proceso vaginal por encima del testículo y por debajo del anillo inguinal interno da lugar a un tipo de hidrocele menos común, el quiste de cordón. Doppler Sonography of scrotal disorders in children: An Update. Radiographics 25: , 2005

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12 El análisis Doppler en el hidrocele a tensión puede ser útil para descartar compromiso vascular del testículo, ya que si no se diagnostica puede conducir a la isquemia. Se postula que el hidrocele a tensión podría comprometer el drenaje venoso del testículo y aumentar la resistencia del flujo arterial inhibiendo el flujo anterógrado diastólico típico (aumento del IR). Aunque la ausencia de flujo diastólico no es sinónimo de isquemia en el niño pequeño, sí debe hacernos sospechar la posibilidad de la misma con la correlación la clínica (tumefacción dolorosa ) valorar la necesidad de un vaciamiento del hidrocele. Doppler Sonography of scrotal disorders in children: An Update. Radiographics 25: , 2005

13 Criptorquidea: Habitualmente son más pequeños e iso/hipoecoicos respecto al testículo localizado en posición normal. Prevalencia de % en prematuros y del % en recién nacidos a término. 70% en el canal inguinal, 20% en posición preescrotal justo por encima del anillo inguinal externo. Los testículos intra-abdominales pueden ser difíciles de visualizar por interposición de gas intestinal. RM permitirá la detección del testículo en el 94% de los casos, pero a veces también fracasa, estando indicada la cirugía laparoscópica por el riesgo de malignización. El estudio por ecografía Doppler está especialmente indicado en el control post orquidopexia para valorar el grado de atrofia testicular y posible isquemia testicular postquirúrgica. Doppler Sonography of scrotal disorders in children: An Update. Radiographics 25: , 2005

14 Pediatric Ultrasound, Rose de Bruyn

15 El riesgo de que en ellos aparezcan tumores de células germinales es más de 40 veces superior al de la población general. Thurston W, Wilson SR. El escroto. En: Rumack CM. Diagnóstico por ecografía. 3ª edición. Madrid: Elsevier Mosby 2006;

16 Orquiepididimitis: Etiología más frecuente, infecciosa con origen en la vejiga; se disemina a través del conducto deferente y de los linfáticos del cordón espermático hasta el epidídimo y el testículo. La orquitis aislada es rara. Hay dos picos de prevalencia en la infancia, menores de 2 años y mayores de 6 años. Causas predisponentes (especialmente en < 2años) son las malformaciones congénitas (ano imperforado, ectopia uretral a vesículas seminales, extrofia vesical, vejiga neurógena, válvulas de uretra posterior). Doppler Sonography of scrotal disorders in children: An Update. Radiographics 25: , 2005

17 La cabeza del epidídimo es la estructura más afectada; puede acompañarse de moderado hidrocele con septos ecogénicos que indica su naturaleza exudativa. Aumento de la ecogenicidad de la grasa periepididimaria y de la grasa que rodea al cordón espermático por edema, y de engrosamiento de cubiertas testiculares. En ecografía podremos ver un testículo < > de tamaño en función del tiempo de evolución. Ecogenicidad heterogénea, con aumento del flujo en estudio Doppler color power Doppler (infierno testicular). Morfología de curva espectral de baja resistencia comparada con el patrón normal (diástole elevada). Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 1, 43-51

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19 El infarto testicular complicación rara de orquiepididimitis. La detección de IR elevados en arterias intratesticulares puede ser signo de compromiso del drenaje venoso (por edema compresivo o por trombosis más frecuentemente en venas del plexo pampiniforme). La imagen del infarto focal ( nódulo de ecogenicidad disminuida o heterogéneo de contornos definidos) puede plantear confusión con una neoplasia.

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21 Torsión de apéndices testiculares: Remanentes embriológicos constituidos por tejido conectivo vascularizado. El apéndice testicular es el afectado con frecuencia en niños de 7-14 años de edad % de causa de dolor escrotal. En ecografía el apéndice torsido se ve como un nódulo hipoecoico, hiperecogénico o de ecogenicidad mixta, según tiempo de evolución. Puede acompañarse de engrosamiento de cabeza del epidídimo, hidrocele reactivo y engrosamiento de cubiertas escrotales. En el estudio Doppler hay una ausencia de señal en el apéndice torsido y aumento de la vascularización reactiva en el epidídimo, testículo y en las túnicas escrotales. El manejo es conservador. Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 1, 43-51

22 La torsión del apéndice testicular puede ser detectadas por ultrasonido en primeras etapas de la torsión, como una estructura avascular. Varios días después de la torsión, probablemente toda la gónada será inflamada y los apéndices no será identificado por ecografía por proceso inflamatorio, dando lugar a una ecográfico no específico.

23 Torsión testicular: La torsión testicular: testículo. obstrucción del drenaje obstrucción del flujo arterial del Desde el punto de vista quirúrgico se distinguen dos tipos de torsión: La torsión extravaginal: en neonatos, la mayoría se producen intraútero; al nacimiento el testículo está habitualmente necrosado. La torsión intravaginal puede producirse en cualquier edad, aunque es más frecuente en la adolescencia. Factores anatómicos predisponentes (Bell clapper: badajo de campana, inserción alta de la túnica vaginal con el cordón espermático dejando libertad al testículo para el movimiento).

24 El grado de isquemia testicular dependerá del grado de torsión y duración. Desde 90º hasta 1080º. En ecografía la ecogenicidad del testículo en las primeras pronóstico. 3 horas - buen La valoración ecográfica del cordón espermático es fundamental podremos identificar el punto de torsión en el orificio inguinal externo. La porción intraescrotal del cordón edematoso se verá como una masa extratesticular ecogénica, redondeada u ovalada. El diagnóstico definitivo se hace cuando se obtienen registros de flujo vascular en el testículo sano y están ausentes en el teste afectado. Importante comenzar el estudio por el testículo sano para ajustar parámetros de estudio. Sensibilidad del 80-98%, especificidad %.

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28 Limitaciones del estudio color Doppler: Puede haber señal de flujo vascular si la torsión es incompleta (<360º), por tanto la presencia de señal de flujo vascular no excluye torsión; el cordón espermático debe ser evaluado meticulosamente en todos los niños con clínica de escroto agudo o con un aumento del flujo testicular. Una proporción de niños normales pueden no tener flujo vascular en los testículos demostrable por ecografía Doppler, problema que deberemos minimizar ajustando bien los parámetros de estudio (PRF, filtro de pared, ganancias). Si se produce la destorsión espontánea, en el estudio Doppler se puede obtener signos de vascularización normal e incluso paradójicamente aumentada por hiperemia reactiva, con IR disminuidos. Es posible que la torsión intermitente del testículo pueda mostrar un testículo normal en el momento de la exploración. El Doppler espectral puede darnos información adicional cuantitativa observándose en el lado afectado un flujo diastólico disminuido o invertido y aumento del IR.

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30 Varicocele: Incidencia: 15% en la población general % en varones con fertilidad disminuida. Primario: Se postulan dos teorías etiológicas, por incompetencia valvular según algunos autores, por cambios fibrosos de la musculatura venosa según otros. Más frecuente en el lado izquierdo (factores anatómicos condicionantes). más evidente al realizar la maniobra de Valsalva o en bipedestación. Secundario: Por compresión de la vena testicular ( masa retroperitoneal, obstrucción de la vena cava inferior, disminución del ángulo aorto-mesentérico ). Estos varicoceles no cambian con la posición ni con la maniobra de Valsalva. El varicocele en el adolescente es habitualmente asintomático: (suele ser un hallazgo casual en revisiones médicas a escolares de 14 años de edad).

31 Clasificación Color Doppler del varicocele: Grado 1. Reflujo prolongado en venas del canal inguinal sólo con la maniobra de Valsalva; no evidencia de varicosidades en estudio en escala de grises. Grado 2. Se ven pequeñas varicosidades rodeando el polo superior del testículo cuyo diámetro se incrementa con al maniobra de Valsalva. El estudio Doppler color muestra la presencia de reflujo en la región supratesticular sólo con la maniobra de Valsalva. Grado 3. Vasos dilatados que se extienden hasta el polo inferior del testículo visibles con el paciente en bipedestación, no visibles si se explora al paciente en decúbito supino. DC muestra presencia de reflujo sólo con maniobra de Valsalva. Grado 4. Dilatación de las venas incluso con el paciente en decúbito supino que aumentan de tamaño con la bipedestación y durante la maniobra de Valsalva. Marcado reflujo que persiste tras la realización de la maniobra de Valsalva. Asocia con frecuencia hipotrofia testicular. (Importante medir siempre el volumen testicular; una asimetría >20% entre ambos testículos es significativa). Grado 5. Ectasia venosa evidente. DC muestra un importante reflujo venoso basal que no se incrementa con la maniobra de Valsalva.

32 Grados de varicocele en relación al calibre de los vasos: I.- calibres entre 2 y 4 mm II.- calibres entre 4 y 5 mm III.- calibre sobre 5 mm Grados de varicocele en relación al tiempo de reflujo: Gdo 1. reflujo inferior a 3 seg. en vasalva Gdo 2. reflujo de 3-5 seg. Gdo 3. reflujo sobre 5 seg.

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35 Traumatismo escrotal: El hematoma extratesticular puede ser grande, ecogénico en la fase aguda y anecoico en fase tardía. Tratamiento conservador excepto si en estudio Doppler se observan signos de compromiso vascular (disminución o inversión de la diástole, aumento del IR en arterias intratesticulares). Fractura testicular: Línea hipoecoica en el testículo, integridad de la túnica albugínea. El estudio Doppler será útil para determinar la integridad de la vacularización testicular; si se detecta flujo normal, la fractura testicular se tratará de forma conservadora. Si no se detecta vascularización, indica isquemia del testículo y el tratamiento indicado será quirúrgico. Rotura testicular: Discontinuidad de la túnica albugínea. Cirugía urgente. En ecografía, márgenes del testículo mal definidos, ecogenicidad heterogénea con áreas focales hipo o hiperecogénicas que corresponden a áreas de infarto o hemorragia. Puede asociar engrosamiento de cubiertas escrotales y hematocele. El Doppler color muestra disminución o ausencia de vascularización. Complicaciones del trauma testicular: puede asociar orquiepididimitis y torsión testicular.

36 Masculino 9 años con trauma escrotal

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38 Hernia inguino escrotal Paso de un asa intestinal y/o de omento a la cavidad escrotal. Prevalencia > en RNPT. Más frecuente en el lado derecho. La ecografía está indicada cuando la exploración física no es concluyente, en pacientes con clínica de escroto agudo, y para descartar patología contralateral. El Doppler color o power Doppler valorará la perfusión intestinal y testicular. La disminución de la perfusión testicular o la presencia de un asa intestinal dilatada, acinética, es indicación de cirugía urgente.

39 Edema escrotal idiopático. Presentación entre 4 meses 18 años. Posible etiología alérgica. Caracterizado por aparición repentina de importante edema y enrojecimiento del escroto, indoloro. El edema se resuelve espontáneamente entre las 72h y los 4 días con tratamiento conservador. Hallazgos característicos por ecografía, engrosamiento de las paredes escrotales y aumento marcado de la vascularización en estudio Doppler color.

40 Tumores: Los tumores mixtos de células germinales comprenden distintas combinaciones de seminoma, teratoma, carcinoma de células embrionárias y coriocarcinoma. Habitualmente son heterogéneos y, a menudo, tienen calcificaciones y elementos quísticos. La mayoría de los tumores germinales tienen vascularización interna en el estudio doppler; algunos tienen gran vascularización. Es útil el estudio de adenopatías retroperitoneales cerca de los riñones en masas testiculares y a la inversa: siempre que se detecte una adenopatía retroperitoneal en un varón joven, debe descartarse la existencia de un tumor testicular.

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42 Traumáticas Infecciosas Vasculares Primera causa Por deporte Epididimitis Orquitis Torsión del cordón espermático Hematomas, hidrocele, Propagación de hematocele, fractura testicular y Infecciones retrogradas. ruptura testicular. Enfermedades de transmisión sexual Subtipo mas frecuente torsión intravaginal, asociado a un factor anatómico predisponente, testículo en badajo de campana Diagnostico de ruptura testicular 20 a 40% de casos de Patrón heterogéneo, contornos epididimitis se asocia irregulares, interrupción de la con orquitis túnica albugínea Tasas de viabilidad testicular: 20% entre 12 y 24hr. 70% entre 6 y 12hr. 100%entre 1 a 6hr.

43 Gracias