SEMINARIO SUELO PÉLVICO

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1 Fecha: 11 de Enero de 2012 Nombre: Dra. R 4 Tipo de Sesión: Seminario ANATOMÍA DEL SUELO PELVICO SEMINARIO SUELO PÉLVICO El correcto funcionamiento del tracto urinario inferior requiere una correcta estructura y funcionamiento de elementos anatómicos y neurológicos. Los elementos anatómicos que constituyen el suelo pélvico, los podemos dividir en 2 (3,4) a- Elementos Pasivos Huesos Pélvicos: Sacro, coxis, pubis e isquion Tejido Conectivo: Fascia parietal, arco tendinoso del elevador del ano, arco tendinoso de la fascia pelviana, fascia visceral. b- Elementos Activos Músculo elevador del ano: Coxígeo, ileocoxígeo, pubocoxígeo (puborectal y pubovaginal) Nervios: Nervio pudendo (S2, S3, S4) y plexo sacro (nervio del elevador del ano (S3-S4)) 1

2 Este elemento se sostén es fundamental para mantener las distintas estructuras anatómicas en la localización donde serán más efectivas. Las estructuras son uretra y vejiga. El soporte primordial de las vísceras abdominales, el encargado de contrarrestar el aumento de presión abdominal sobre el suelo pélvico es el músculo elevador del ano. También contribuyen la fascia pelviana, la membrana perineal y el esfínter anal externo. (3) En las mujeres, el músculo elevador del ano forma el hiato urogenital, atravesado por uretra, vagina y recto. Se divide en 3 fascículos: coxígeo, ileocoxígeo y pubocoxígeo, que a su vez se divide en los fascículos puborectal y pubovaginal. El elevador del ano es un músculo formado por fibras rápidas ( tipo II, anaerobias) y fibras lentas (tipo I, aerobias). En la porción periuretral, el 70% son de tipo lento, manteniendo el tono del elevador en reposo. Las rápidas se activan con los esfuerzos (risa, tos, levantar peso ) y sólo pueden permanecer activas un corto periodo de tiempo. (5)(6) 2

3 CAMBIOS EN MUSCULATURA SUELO PÉLVICO DURANTE EL EMBARAZO/POSTPARTO La edad, la paridad y el parto vaginal, parece que afectan a la morfología del músculo elevador de ano, que se puede lesionar directamente en su anatomía o indirectamente por afectación neurológica que provoca una atrofia secundaria. IU EN EL EMBARAZO Con respecto al embarazo, éste hace que las fibras del elevador se distiendan longitudinalmente. También debilita el tejido conectivo de sostén o fascia pelviana El paso de la cabeza fetal a través de la pelvis durante el parto acentúa la disposición longitudinal de las fibras del elevador, y también puede provocar una denervación parcial del suelo pélvico, demostrado por electromiografía. La episiotomía puede lesionar directamente el elevador, especialmente las fibras puborectales. Debido a este hecho, en algunas mujeres puede estar imposibilitada o mermada la capacidad de contracción del elevador de forma unilateral. En cuanto a la prevalencia de la IU durante el embarazo, aunque es variable es los diferentes estudios, se estima que aproximadamente un 30% de las primigestas y un 60% de las multíparas presentan síntomas de IU durante el embarazo. 3

4 IU EN EL POSTPARTO Los síntomas de IU que se han iniciado durante el embarazo tienden a remitir con el tiempo, aunque no hay estudios que permitan conocer su persistencia en el postparto. Las cifras de persistencia de IU a los tres meses oscilan entre el 3 y el 34% para cualquier tipo de IU. De las pacientes en las que la IU persiste a los 3-6 meses postparto, en estudios que evalúan la persistencia a largo plazo, la IU persiste en el 80% de estas pacientes. PREVENCIÓN DE LA IU EN EL POSTPARTO Durante el embarazo y tras el parto, la capacidad contráctil de la musculatura del suelo pélvico disminuye. Se plantea la hipótesis de si esta función puede recuperarse mediante distintas técnicas de fisioterapia. En una revisión sistemática sobre reducación muscular del suelo pélvico (RMSP) evidencia que los ejercicios de contracción del suelo pélvico son eficaces para curar o disminuir el número de episodios de IU en el postparto. Esto es especialmente importante para las mujeres con síntomas de IU durante el embarazo y el postparto, que deben ser instruidas en un programa de RMSP. No obstante, la revisión de los estudios incluidos en esta revisión, no permite tener evidencia de cuales son los elementos del programa fundamentales para conseguir buenos resultados, ya que en los diferentes estudios incluidos, el tipo de ejercicios, número de series, duración del programa, etc., son diferentes. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA IU CON UN PROGRAMA DE REEDUCACIÓN MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO, SOBRE LA BASE DE LOS HALLAZGOS DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA Asegurar que la mujer hace los ejercicios de forma correcta (Grado A) Animar a las mujeres a que sigan un programa de RMSP en el embarazo y postparto (A) Atención especial a las mujeres con síntomas de IU en embarazo y postparto (Grado A) Incluir en el programa de RMSP al menos 2 sesiones individuales (Grado A) Los programas de RMSP deben incluir varios instrumentos que faciliten su cumplimiento (información escrita, sesiones supervisadas )( Grado A) Proporcionar contacto del personal sanitario con la mujer en el postparto (Grado C) Diseñar un programa realista y que la mujer pueda incorporar en su vida. (Grado A) 4

5 EXPLORACIÓN URODINAMICA La exploración urodinámica se considera la considera la prueba más fiable para establecer un diagnóstico exacto del tipo de incontinencia, que permite a su vez descartar otras disfunciones asociadas como las disfunciones de vaciado vesical. La ICI (International Consultation on Incontinence) recomienda la realización de un estudio urodinámico antes de aplicar cualquier tratamiento invasivo, en pacientes que haya fracasado el tratamiento aplicado, en pacientes con enfermedades neurológicas y en pacientes con clínica confusa y compleja. El estudio urodinámico permite la valoración funcional del tracto urinario inferior, que incluye la medición, flujo y volumen, y que incluye las siguientes pruebas: FLUJOMETRÍA Es la exploración básica dentro de los estudios urodinámicos, que permite el estudio no invasivo y en condiciones fisiológicas de la fase de vaciado. Aunque el uso más habitual es el del diagnóstico de sospecha de obstrucción infravesical, en nuestro medio es usado de forma rutinaria como primer estudio urodinámico en la valoración de los pacientes que consultan por trastornos miccionales o incontinencia de cualquier tipo. Mide el flujo de orina evacuado por la uretra durante la micción. Permite obtener un registro de la cantidad de orina evacuada por unidad de tiempo (ml/s) Se solicita al paciente que orine en un colector, en el que hay un transductor de peso que convierte el peso de la orina al caer en tasa de flujo, y que mide el volumen total de vaciado. Este flujo es el producto de la interacción entre la contracción del detrusor y la resistencia al vaciado vesical causada por la uretra. Algunos de los parámetros utilizados en la flujometría son los siguientes: - Flujo: Volumen de orina evacuado por la uretra por unidad de tiempo (ml/s) - Flujo Máximo (Qmax): Valor máximo del flujo alcanzado durante la micción - Volumen Miccional: Volumen total de orina evacuado por la uretra durante la micción. - Residuo postmiccional: Volumen de orina que permanece en la vejiga tras la micción. 5

6 Informa de la capacidad vesical de vaciarse completamente. Se puede medir de forma directa mediante sondaje, o de forma indirecta mediante ecografía. En mujeres es normal siempre que sea menor a 100ml, aunque lo ideal es que no exista residuo. Detalles Técnicos: - Ambiente cómodo para el paciente - Debe tener deseo normal para orinar - Se deben conseguir volúmenes de al menos 150 ml, y preferiblemente entre 200 y 400 ml para considerar válidos los resultados. Valores Normales La curva normal muestra una morfología de campana de Gauss, alcanzando el Q max en el primer 30% del trazado. La fase final de la curva tiene una caída rápida Principales Trazados - Trazado Obstructivo: presenta flujos máximos bajos (< 15 ml/min) y tiempos de flujo largos. Puede ser imputable al prolapso de órganos pélvicos. - Trazado de IUE: presenta flujos máximos altos y tiempo de flujo bajos. - Trazado sugestivo de Detrusor Hipocontráctil: Q max bajo con trazado simétrico. El diagnóstico definitivo será mediante cistomanometría. - Trazado sugestivo de Prensa Abdominal: aparece en pacientes con obstrucción infravesical que vacían la vejiga debido a la contribución de la prensa abdominal. Se identifica por los frecuentes ascensos y descensos afilados en la curva. Volumen Flujo (Q) Flujometria de IUE: Flujo (Q) alto y corto Flujometria de Obstrucción: Flujo (Q) bajo y largo Flujometria normal: trazado asimétrico, Q max al 30% de la curva, caída rápida 6

7 CISTOMANOMETRÍA Es la exploración urodinámica en la que se relacionan los cambios de presión en la fase de llenado vesical con el incremento progresivo de volumen, todo traducido a un registro gráfico. El objetivo final es reproducir la sintomatología urinaria referida por la paciente. La técnica consiste en: - Sonda vesical vía transuretral, tras micción espontánea, que permite medir la presión vesical (PVes) - Sonda rectal, que permite medir la presión abdominal (PAbd) - De la diferencia de estas dos presiones se calcula la presión del detrusor PDet= PVes-PAbd 7

8 La cistomanometría consta de 2 fases: - Fase de Llenado: estudia el comportamiento del detrusor durante la fase de llenado vesical. Se considera la prueba más fiable para el diagnóstico diferencial entre la incontinencia de orina de esfuerzo y la incontinencia de urgencia A través de una sonda vesical se va llenando la vejiga de suero fisiológico o agua a tª ambiente. La velocidad media de llenado es entre ml/h. Para que la prueba sea válida, deberemos alcanzar volúmenes de al menos 350 ml. La posición de la paciente es sentada o litotomía. Se valora el componente vesical y el uretral. Respecto al Componente Vesical, valoramos parámetros objetivos: - Capacidad vesical: normal a partir de 350 y 550 ml. - Acomodación vesical: Capacidad del detrusor de traducir grandes cambios de volumen a pequeñas elevaciones de presión. Para valorarla necesitamos de entre ml de volumen vesical. Para estos volúmenes se sitúa entre cm H 2 O. Se habla de hipoacomodación si es menor a 15 cm H 2 O. - Estabilidad del Detrusor: si se contrae sólo de forma voluntaria. Si aparecen contracciones involuntarias durante la fase de llenado, se consideran anormales. Parámetros subjetivos: - Primera sensación de llenado: primera sensación de repleccion. - Primer deseo miccional deseo habitual: sensación por la que el paciente puede orinar, pudiendo ser diferible de forma voluntaria. En una vejiga normal suele aparecer a los 200ml. En este punto se solicita a la paciente que realice una maniobra de valsalva y se valora la presencia de fuga urinaria. - Máximo deseo miccional: Indica la capacidad máxima vesical. Se solicita a la paciente que tosa y se valora la existencia de fuga urinaria. 8

9 - Urgencia miccional: deseo de apremio urinario acompañada de temor a tener fugas. Componente Uretral: se valora como competente incompetente. Se solicita a la paciente que realice una maniobra de valsalva cuando el volumen vesical es de 200ml y que tosa en la capacidad máxima vesical, valorando en ambos casos la presencia de fugas urinarias. 9

10 - Fase de Vaciado (Curva de presión flujo): estudia el comportamiento del detrusor durante la fase de micción. Valora la actividad del detrusor y el flujo urinario durante el vaciado vesical. Nos permite identificar la causa de una disfunción del vaciado vesical, que puede ser debida a: o Alteración en la contracción voluntaria del detrusor o Falta de relajación de los músculos estriados o Ausencia de coordinación entra la contracción vesical y la relajación del suelo pélvico (disinergia besico-esfinteriana) MEDIDA DE LA FUNCIÓN URETRAL Se considera de utilidad para complementar el diagnóstico clínico de la IUE. Se realiza midiendo la Presión de Pérdida Uretral, que es el mínimo incremento de la presión abdominal o vesical que vence la resistencia de la uretra y provoca un escape de orina involuntario. Una Presión de Pérdida <60 cm de H2O se considera sugestiva de una IUE por disfunción uretral intrínseca. 10

11 TRATAMIENTO CONSERVADOR DE DISFUNCIONES DEL SUELO PÉLVICO Los objetivos del tratamiento conservador de la Incontinencia Urinaria (IU) se centran en la recuperación de la función y del control normal de la vejiga. Las intervenciones conservadoras (no quirúrgicas) se producen en 3 ámbitos: 1. Evaluación de los factores individuales y ambientales que rodean las circunstancias de la paciente en busca de posibles factores predisponentes, promotores o descompensadores de la incontinencia urinaria, para poder modificarlos o corregirlos. 2. Evaluación y reducación del suelo pélvico 3. Intervención conductual, para reeducar el patrón miccional cambiando los hábitos hacia la normalidad TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL SUELO PÉLVICO El tratamiento rehabilitador del suelo pélvico incluye una amplia variedad de tratamientos. Medidas generales sobre diferentes aspectos que influyen en la IU. El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico incluye la contracción de la musculatura programas específicos de entrenamiento. Las técnicas de biofeedback permiten a la paciente tomar conciencia mediante estímulos visuales, sonoros o táctiles de la contracción de estos músculos. Los conos vaginales son dispositivos en forma de cono de diferentes pesos y de aplicación intravaginal que pueden servir de ayuda para la contracción de los músculos del suelo pélvico. La estimulación eléctrica implica la aplicación de corriente eléctrica a través de electrodos vaginales, para estimular la musculatura a través de la estimulación nerviosa o para regular la actividad refleja. MEDIDAS GENERALES Algunos factores relacionados con el estilo de vida pueden jugar con un papel importante en la patogenia y resolución de la IU, y aunque muchos de los estudios sobre el estilo de vida no consiguen demostrar su efecto en la modificación de la IU, a pesar de lo cual son recomendados por una gran mayoría de profesionales de la salud. Dentro de las medidas generales destacamos: - Pérdida de peso 11

12 - Limitar los esfuerzos físicos - Abandonar el hábito tabáquico - Limitar la ingesta de líquidos: sobre todo nocturna - Factores dietéticos: reducir la ingesta de cafeína y bebidas alcohólicas ENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO (EMSP) Está indicado en mujeres con diagnóstico de IUE leve o moderada, sin antecedentes de cirugía previa de la IUE, sin antecedentes de enfermedad concomitante que pueda afectar al tratamiento (neurológica, ginecológica o urológica), sin infección urinaria recurrente, ni hematuria, ni residuo postmiccional. El tratamiento de la IU de Esfuerzo con ejercicios de la contracción del suelo pélvico requiere la realización de ejercicios activos, repetitivos. Estos ejercicios mejoran el mecanismo del cierre uretral extrínseco y tiene un efecto positivo sobre el mecanismo intrínseco uretral, aumentan la fuerza de los músculos estriados peri y parauretrales, y dan apoyo a las vísceras pelvianas. Todos los programas parten del hecho de que la mujer es capaz de contraer de forma voluntaria los músculos de esta zona. Esto se valora mediante la escala de OXFORD, que puntúa de 0 a 5 la capacidad de contracción de la musculatura 0- Ausencia de contracción 1- No se percibe contracción, aunque sí cierta tensión. 2- Contracción leve con acortamiento muscular 3- Contracción buena, pero sin oposición 4- Contracción buena, con ligera oposición 5- Contracción fuerte, con fuerte oposición. Los tratamientos deben incluir ejercicios de contracción lenta y rápida, para favorecer las fibras musculares estriadas de tipo I y II. Los programas de ejercicios suelen tener tres fases. - FASE I: INFORMACIÓN A LA PACIENTE. PERCEPCIÓN CINESTÉSICA 12

13 Valoración de la capacidad contráctil de la paciente por tacto vaginal - FASE II: PROGRAMA DE EJERCICIOS 8-12 contracciones sostenidas de 5-6 segundos, de intensidad máxima, añadiendo 3-4 contracciones rápidas al final 3 veces al día (2-3 días por semana) durante 6 meses 1 sesión en grupo semanal de 45 minutos durante 6 meses 1 visita de control mensual con biofeedback - FASE III: ENTRENAMIENTO FUNCIONAL Aprendizaje de contracción refleja de la musculatura pélvica durante los esfuerzos Existe evidencia de nivel I que permite considerar al entrenamiento muscular del suelo pélvico como la primera opción de tratamiento de la IU de esfuerzo, sobretodo en casos leves o moderados y en pacientes motivadas. Una revisión de la Cochrane compara el EMSP frente a nada y frente a placebos, encontrando en ambos casos que el primero es mucho más eficaz que cualquiera de las otras alternativas. También se ha comprobado que es más efectivo el tratamiento supervisad, y que frece unos beneficios mayores, sobretodo a largo plazo. BIOFEEDBACK Las técnicas de biofeedback permiten a la paciente tomar conciencia mediante estímulos visuales, sonoros o táctiles de la contracción de la musculatura. Se insertan electrodos que detectan la contracción muscular, y ésta se transforma en estímulo, habitualmente sonoro o visual, de forma que la paciente es capaz de reconocer si está realizando una contracción adecuada o no. En una revisión de la Cochrane se observa cómo sí es útil como enseñanza inicial, pero no modifica los resultados empleados de forma continua. CONOS VAGINALES 13

14 Puesto que a algunas mujeres les resulta difícil identificar los músculos del suelo pélvico, y el cumplimiento de los ejercicios es variable, se propuso el uso de conos vaginales de peso graduado, solos o combinados como modalidad de tratamiento. Se les enseña a las mujeres a insertar el cono más pesado que puedan retener de pie, mientras caminan y tosen. Cuando son capaces de retenerlos, se pasa al del siguiente peso. En una revisión de Herbison et al (2005) se concluye que el uso de conos vaginales son iguales de efectivos que el EMSP y la electroestimulación en mujeres con IUE. ELECTROESTIMULACIÓN (EM) Los mecanismos de acción de la electroestimulación varían según el tipo de IU y de la estructura que se va a tratar (músculo detrusor/músculos del suelo pélvico) REENTRENAMIENTO VESICAL El rentrenamiento vesical comprende micciones programadas, se instruye a las pacientes a orinar cada 2 horas, y asesoramiento sobre cómo inhibir la urgencia. 14

15 FISTULAS RECTO- VAGINALES CONCEPTO: conexión anormal entre el recto y la vagina ETILOGIA La causa más frecuente es el trauma obstétrico (60%), por reparación incompleta de un desgarro de IV grado. La cirugía ginecológica abdominal puede causar fístulas rectovaginales altas, sobretodo en cirugía de endometriosis o EIP. La histerectomía vaginal también puede ser causa de este tipo de lesión. Enfermedades intestinales como los abscesos perirrectales, diverticulitis intestinal, enfermedad de Crohn pueden causar fístulas vaginorectales, así como enfermedades sistémicas como el Lupus Eritematoso. CLINICA Dependiendo del trayecto de la fístula puede ser asintomática, cuando son muy pequeñas, o, si el trayecto es mayor, puede aparecer olor fecaloideo, escape de gases o incluso de heces por vagina. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la exploración clínica, si se sospeche de su existencia. El orificio vaginal puede ser mínimo. Se puede apreciar en la vagina, una zona de coloración más rojiza en contraste con la vagina, que correspondería a la mucosa intestinal. Otras técnicas son el estudio radiológico del intestino, con contraste, para objetivar el trayecto de la fístula. TRATAMIENTO El tratamiento, excepto en las fístulas muy pequeñas de resolución espontánea, es eminentemente quirúrgico, y debe diferirse 6 meses en caso de fístulas traumáticas, y al menos un año en el caso de fístulas postradioterapia (únicamente si el carcinoma está localmente curado) 15

16 Se debe realizar una preparación de colon horas previas a la intervención, y emplear tratamiento antibiótico. FÍSTULAS RECTOVAGINALES PEQUEÑAS Se realiza una incisión en la mucosa que rodea el orificio vaginal de la fístula, se prolonga la incisión de la mucosa de forma longitudinal, y se diseca el espacio rectovaginal. Se sutura a nivel de la fascia perirrectal, invaginando el trayecto fistuloso con material de reabsorción lenta 3/0. Posteriormente se sutura la vagina con material reabsorbible nº 0. FÍSTULAS RECTOVAGINALES GRANDES Se recorta todo el tejido cicatricial periorificial reavivando los bordes de la fístula. Se sutura por planos de forma invaginante, primero la pared rectal evertiendo los bordes hacia la luz del recto, y posteriormente la capa muscular del recto, empleando material reabsorbible nº 3-4/0. Posteriormente se sutura la fascia perirrectal y por último la vagina. FÍSTULAS RECTOVAGINALES POSTHISTERECTOMÍA DE LOCALIZACIÓN ALTA Se emplea la Colpocleisis de Latzko Se reseca la mucosa vaginal periorificial con una amplitud de 2-3 cm, en la pared que ocupa la fístula y la opuesta. Se realiza una incisión en cruz partiendo del orificio fistuloso, para dividir en 4 cuadrantes el campo quirúrgico. Para la unión de las paredes vaginales se emplean de 3 a 5 líneas de sutura con puntos de material reabsorbible nº 3/0, invaginando los bordes de la fístula. Finalmente se sutura la mucosa vaginal con material reabsorbible nº0. 16

17 BIBLIOGRAFÍA 1. Castro D, Espuña M. Tratado de Incontinencia Urinaria. SEGO. Ed. Luzan. Madrid Bajo JM, Lailla Jm, Xercavins J. Fundamentos de Ginecología. SEGO Revisión Cochrane. RSMP Protocolo SEGO. Diagnóstico Incontinencia Urinaria 5. The management of <urinary Incontinence in women. NICE Guideliness