UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HALLAZGOS IMPEDANCIOMETRICOS EN PACIENTES CON HENDIDURA PALATINA CORREGIDA. SERVICIO DE FONIATRIA DEL HOSPITAL DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA OCTUBRE JULIO 2002 MARÍA HEIDI ALVAREZ CAMPO BARQUISIMETO,

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO EN FONIATRÍA HALLAZGOS IMPEDANCIOMETRICOS EN PACIENTES CON HENDIDURA PALATINA CORREGIDA. SERVICIO DE FONIATRIA DEL HOSPITAL DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA OCTUBRE JULIO 2002 Trabajo presentado para optar al grado de Especialista Por: MARÍA HEIDI ALVAREZ CAMPO Barquisimeto,

3 HALLAZGOS IMPEDANCIOMETRICOS EN PACIENTES CON HENDIDURA PALATINA CORREGIDA. SERVICIO DE FONIATRIA DEL HOSPITAL DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA OCTUBRE JULIO 2002 Por: María Heidi Álvarez Campo Trabajo de grado aprobado Dra. Beila Pire de Bastidas Tutor Dra. Isabel C. Piñero Jurado Dr. Ulises Narváez Jurado Barquisimeto, 27 de Febrero del

4 DEDICATORIA A Dios todo poderoso por ser mi gran apoyo espiritual. A mi Madre y esposo por ser fuentes de amor. A los Profesores que contribuyeron dándome lo mejor de sus conocimientos. 4

5 AGRADECIMIENTO A las Dras. Isabel Piñero y Beila Pire, por su valiosa colaboración en la elaboración y culminación de este trabajo. 5

6 ÍNDICE DEDICATORIA... AGRADECIMIENTO... ÍNDICE DE CUADROS... ÍNDICE DE GRÁFICOS... RESUMEN... ABSTRACT... INTRODUCCIÓN... Pág. iv v viii x xi xii 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA... Planteamiento del Problema... Objetivos... Generales... Específicos... Justificación de la Investigación... Limitaciones II MARCO TEÓRICO... Antecedentes de la Investigación... Bases Teóricas III MARCO METODOLÓGICO... Tipo de Invetigación... Población y Muestra... Criterios de Exclusión... Procedimiento... Técnica de Recolección IV RESULTADOS V DISCUSIÓN

7 VI CONCLUSIONES VII RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS A. Currículum Vitae del Autor... B. Formulario de Autorización... C. Instrumento de Recolección de Datos

8 ÍNDICE DE CUADROS Cuadro Pág. 1 Distribución de los pacientes con hendidura palatina corregida según edad y sexo Resultados de timpanogramas obtenidos en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar según oído evaluado Resultados de reflejos estapediales obtenidos en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar, según oído evaluado Resultados de las pruebas de funcionalidad tubárica en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar Correlación entre timpanogramas y pruebas de funcionalidad tubárica en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar Resultados de timpanogramas obtenidos en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado Resultados de los reflejos estapediales obtenidos en pacientes estudiados con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado Resultados de la prueba de Valsalva obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado Resultados de la prueba de Toynbee obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado Correlación entre timpanograma y prueba de Valsalva en el oído derecho, antes y después de la terapia velar

9 11 Correlación entre timpanograma y prueba de Valsalva en el oído izquierdo, antes y después de la terapia velar Correlación entre timpanograma y prueba de Toynbee en el oído derecho, antes y después de la terapia velar Correlación entre timpanograma y prueba de Toynbee en el oído izquierdo, antes y después de la terapia velar Correlación entre resultado de la prueba de Valsalva y el tiempo transcurrido desde la última intervención, en pacientes con hendidura palatina corregida, según oído evaluado Correlación entre resultado de la prueba de Toynbee y el tiempo transcurrido desde la última intervención, en pacientes con hendidura palatina corregida según oído evaluado Distribución de los pacientes intervenidos por hendidura palatina según número de intervenciones

10 INDICE DE GRÁFICOS Gráfico Pág. 1 Distribución de los pacientes con hendidura palatina corregida según edad y sexo Resultados de timpanogramas obtenidos en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar según oído evaluado a Resultados de reflejos estapediales obtenidos en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar, según oído evaluado b Resultados de reflejos estapediales obtenidos en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar, según oído evaluado Resultados de las pruebas de funcionalidad tubárica en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar Correlación entre timpanogramas y pruebas de funcionalidad tubárica en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar a Resultados de la prueba de Valsalva obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado b Resultados de la prueba de Valsalva obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado a Resultados de la prueba de Toynbee obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado b Resultados de la prueba de Toynbee obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado

11 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE FONIATRÍA HALLAZGOS IMPEDANCIOMETRICOS EN PACIENTES CON HENDIDURA PALATINA CORREGIDA Autor : María Alvarez Tutor: Beila Pire RESUMEN Con el fin de estudiar las características de los hallazgos impedanciométricos en personas con hendidura palatina corregida, se realizó una investigación al inicio de tipo descriptivo transversal, en la cual se estudió una muestra de 22 pacientes de ambos sexos y de 2 a 19 años de edad, que acudieron a la consulta de Foniatría del Hospital Dr. Agustín Zubillaga de Barquisimeto en el periodo comprendido Octubre 2001 hasta Julio A estos pacientes se les practicó un estudio de la funcionalidad tubárica que fue realizado por medio de 1-Impedanciometría a través de las pruebas de timpanometría y reflejos estapediales 2- Los métodos de Valsalva y Toynbee. Los hallazgos más importantes encontrados fueron un predominio de la curva timpanométrica tipo A normal (36.4% en oído derecho y 45.5% en oído izquierdo), reflejos estapediales ausentes (reflejos ipsilaterales 72.7% y 77.3% en oído derecho e izquierdo respectivamente y reflejos contralaterales 72.7% y 59.1% también para el oído derecho e izquierdo respectivamente) y pruebas de Valsalva y Toynbee con resultados inadecuados (prueba de Valsalva 95.5% y prueba de Toynbee 90.9%).De los 22 pacientes estudiados, hubo 21 pacientes que presentaron anormalidad en algunas de las pruebas de funcionalidad tubárica, y a estos se les realizó una investigación cuasiexperimental a quienes se les indicó terapia velar por 4 meses la cual fue cumplida correctamente sólo por 14 pacientes (66.6%). Los resultados obtenidos posterior a la terapia velar fueron: un incremento de timpanogramas tipo A normales para alcanzar 50% en el oído derecho y 64.3% en el oído izquierdo; descenso en el número de pacientes con reflejos estapediales negativos (35.7% de reflejos ipsilaterales derecho e izquierdo y 42.9% y 42.8% de reflejos contralaterales derecho e izquierdo respectivamente), e incremento en el número de pacientes que presentaron desplazamiento adecuado de las curvas tímpanométricas en las pruebas de Valsalva y Toynbee representado por un aumento de 7.1 a 28.6% en oído derecho y de 28.6 a 42.9% en oído izquierdo para la prueba de Valsalva y de 14.3% a 28.6% en oído derecho y de 50% a 62.3% en oído izquierdo para la prueba de Toynbee. Palabras clave: Timpanometría, reflejos estapediales, pruebas de Valsalva, prueba de Toynbee, masaje velar. 11

12 IMPEDANCE AUDIOMETRY FINDINGS IN PATIENTS WITH CORRECTED CLEFT PALATE. Author : María Alvarez Tutor: Beila Pire ABSTRACT To better understand the characteristics of the impedance audiometry findings in patients with corrected cleft palate, a transversal, descriptive investigation took place using a population of 22 patients of both sexes between the ages of 2 and 19 years, who attended the office of phoniatries in the Dr. Agustin Zubillaga Hospital these patients underwent a test of the functionality of the Eustachian tubes, which realized through: 1- Impedance audiometry through the tests of timpanometry and acoustic reflex; 2- The Valsalva and Toynbee methods. The most important findings were: a- predominance of the type A timpanometric curve (36.4% in the right ear and 45.5% in the left ear), absent acoustic reflexes (ipsilateral reflexes 72.7% and 77.3% in the right and left ear respectively and contralateral reflexes 72.7% and 59.1% in the right and left ear respectively) and inadequate results for the Valsalva and Toynbee test (for the Valsalva 95.5%,the Toynbee test 90.9%). The 21 patients who showed abnormalities in some of the Eustachian tubes functionality tests were assigned velar therapy, which was by only 14 patients (66.6%) the results obtained after the velar therapy were: an increase of the type A timpanograms to reach 50% in the right ear and 64.3% in the left ear, a decrese in the number of patients with negative acoustic reflexes ipsilateral reflexes of 35.7% for both ears and contralateral reflexes of 42.9% and 42.8 in the right and left ear respectively, and increase in the number of patients with adequate placement in the Valsalva and Toynbee test, shows by a progress from 7.1% to 28.6% in the right ear and from 28.6% to 42.9% in the left for the Valsalva test and a progress from 14.3% to 28.6% in the right ear and from 50% to 62.3% in the left ear for the Toynbee test. Key words: Timpanometry, acoustic reflex, Toynbee test, Valsalva test, velar massage. 12

13 INTRODUCCIÓN Existen muchos defectos congénitos de la cavidad oral siendo los más comunes el labio hendido y la Fisura palatina. Los datos históricos que se han encontrado dan muestra de la existencia de estas malformaciones desde épocas muy remotas. Un gran número de artículos han sido publicados concernientes a los problemas otológicos en los niños con hendidura palatina, donde la ventilación de la caja timpánica, que normalmente ocurre con los movimientos de deglución al abrirse la trompa de Eustaquio, no se realiza; por lo tanto se va creando una presión negativa intratimpánica por reabsorción de su contenido aéreo generando retracción de la membrana timpánica, formación de líquido seromucoso y probable pérdida auditiva. El cierre quirúrgico en los pacientes con hendidura palatina parece mejorar la afección del oído medio, aunque la enfermedad del oído a menudo persiste después de la reparación del paladar, por lo que también se han utilizado procedimientos como el masaje velar, el cual produce la contracción del músculo elevador del velo del paladar provocando la hipertrofia del músculo y facilitando el drenaje del líquido acumulado en el oído medio hacia la nasofaringe, así como también, el equilibrio de las presiones entre el oído medio y la atmósfera. Para evaluar las funciones del oído medio, interno y trompa de Eustaquio en pacientes con hendidura palatina corregida, se han utilizado métodos como la impedanciometría, incluyendo timpanometría, reflejos estapediales y pruebas de Valsalva y Toynbee lo cual constituyen el objetivo de este trabajo, además de evaluar el resultado de la rehabilitación a través de la estimulación de la musculatura del velo del paladar, en los pacientes que resulten con timpanogramas y funcionalidad tubárica anormal. 13

14 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Una de las más comunes complicaciones de pacientes con hendidura palatina es la disfunción muscular para abrir la trompa de Eustaquio creándose una presión negativa intratimpánica que conduce a hiperemia y edema de la mucosa del oído medio; si persiste este proceso inflamatorio existirá una dilatación capilar y aumento de la permeabilidad del mucoperiostio del oído medio produciéndose un exudado seroso el cual se irá acumulando por imposibilidad de drenarse a través de la trompa de Eustaquio, ocasionando otitis media secretoria y probable pérdida de audición. El estudio de la función tubárica, es realizado por medio de la Impedanciometría, método que esta basado en las pruebas de timpanometría, reflejos estapediales y los Métodos de Valsalva y Toynbee. 1. La timpanometría es un procedimiento que se refiere al funcionamiento de la membrana timpánica bajo diferentes presiones, proporciona datos del funcionamiento del oído medio, trompa de Eustaquio y mecánica timpanooscicular. Los reflejos estapediales son la contracción refleja del músculo del estapedio inducida por una estimulación sonora intensa de db sobre el umbral tonal; se da en forma bilateral aunque se haya estimulado unilateralmente. El reflejo es medible por la observación de cambios en la compliance del sistema timpanooscicular, cuando ocurre la contracción del estapedio; por lo tanto las estructuras que evalúa el reflejo son oído externo, medio, cóclea, VIII y VII pares craneales y el tronco cerebral. 2. Los métodos de Valsalva y Toynbee: el primero permite valorar la distensibilidad de la trompa de Eustaquio; así mismo se puede evidenciar si hay o no permeabilidad tubárica más próxima a la fisiológica. La segunda 14

15 tiene como fin estudiar el comportamiento de la trompa de Eustaquio con respecto a las presiones negativas; esta maniobra provoca una primera fase de presión positiva en la nasofaringe seguida de una segunda fase de presión negativa que coincide con la apertura de la trompa de Eustaquio. Los pacientes con hendidura palatina que han sido intervenidos quirúrgicamente presentan también alteraciones funcionales de la trompa de Eustaquio, las cuales pueden ser debidas a que no se produce una buena oclusión velopalatofaringea. El propósito de este trabajo consistió en estudiar las características impedanciométricas en estos pacientes con hendidura palatina corregida, y en aquellos pacientes con estudios impedanciométricos anormales se les realizó masaje velar para lograr así, un adecuado funcionamiento del esfínter velopalatino que conlleve a mayor permeabilidad de la trompa de Eustaquio y a presiones normales intratimpánicas. Objetivos General 1. Caracterizar los hallazgos de los estudios impedanciométricos en pacientes con hendidura palatina corregida en el servicio de Foniatría, del Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga en el lapso comprendido desde Octubre 2001 hasta julio Aplicar y evaluar ejercicios de funcionalidad velar en pacientes con timpanogramas y funcionalidad tubárica anormal. 15

16 Específicos 1. Determinar tipos de timpanogramas. 2. Analizar tipos de timpanogramas obtenidos. 3. Determinar reflejos estapediales ipsilaterales y contralaterales. 4. Analizar reflejos ipsilaterales y contralaterales obtenidos. 5. Determinar las pruebas de Valsalva y Toynbee. 6. Analizar las pruebas de Valsalva y Toynbee obtenidas. 7. Aplicar ejercicios de funcionalidad velar en pacientes con timpanogramas y funcionalidad tubárica anormal. 8. Evaluar la efectividad de los ejercicios de funcionalidad velar en pacientes con tímpanogarams y funcionalidad tubárica anormal. Justificación de la Investigación Las malformaciones que afectan al paladar blando y óseo, influyen en la funcionalidad de la trompa de Eustaquio interfiriendo en la ventilación y drenaje del oído, como consecuencia de estas malformaciones, la trompa de Eustaquio queda funcionando inadecuadamente, facilitando de esta manera la comunicación y proliferación de gérmenes en el oído medio. La interferencia de aireación y drenaje del oído se combinan con la acumulación del líquido en el oído medio dando lugar a una otitis media serosa, que posteriormente se hace crónica y desencadena una hipoacusia conductiva. El cierre quirúrgico del paladar con la integridad del músculo pterigoideo y tensor del velo del paladar, es un factor importante en la mejoría de la otitis media (Leuwer y otros, 1999). Pero el simple cierre del paladar no es satisfactorio si no se forma un buen esfínter velopalatino faríngeo, para esto se requiere un programa de rehabilitación basado en el masaje del velo del paladar el cual a través del reflejo nauseoso, favorece el tratamiento al producir fuertes contracciones de los músculos del velo y del rodete de Passavant, a medida que la movilidad del velo aumenta, las cicatrices se suavizan, luego de unos meses de tratamiento se logra obtener una 16

17 hipertrofia variante del rodete de Passavant y una mejor oclusión velofaríngea así como la formación de nuevas sinergias musculares, por lo que se consideró importante investigar la funcionalidad de la trompa de Eustaquio y oído medio a través de los estudios impedanciométricos y realizar terapia velar en aquellos pacientes con timpanogramas y funcionalidad tubárica anormal. Limitaciones 1. Poco interés de la madre y del paciente para la realización de la terapia del masaje velar que pudiera conllevar a fallas en su continuidad y cumplimiento. 2. Por fallas técnicas del equipo de impedanciometría. 17

18 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Existe un estudio realizado por Trujillo (1994) quien trabajó con 280 pacientes menores de 3 años, con hendidura palatina no corregida, y utilizó la técnica de ejercicio isométrico de drenaje que consistió en el masaje del velo del paladar para inducir el reflejo nauseoso 4 veces al día, antes de la comida, en un periodo de 30 minutos, para obtener 1440 respuestas en todo el día y de este modo facilitar el drenaje del fluido contenido en la cavidad del oído medio hacia la nasofaringe, previendo así la infección secundaria, otitis media y pérdida de audición conductiva, que puede presentarse igualmente en pacientes con hendidura palatina corregida o no (Jerger, 1980). Gopalakrishna y otros (1984) realizaron un estudio basado en: La evaluación por impedanciometría de 3 grupos de pacientes con alteración de la funcionalidad tubárica, conformados por 20 pacientes con hendidura palatina no corregida, 28 pacientes sin hendidura palatina como control y 20 operados de hendidura palatina. Fueron analizados 4 parámetros: presión del oído medio, compliance estática, reflejo acústico y timpanograma. Se confirmó que en los niños sin hendidura palatina la funcionalidad de la Trompa de Eustaquio mejora con el crecimiento y la edad exacta en que la presión del oído medio vuelve a la normalidad es a los 5 o 6 años. Este proceso de mejoría está alterado en los niños con hendidura palatina, en ellos la funcionalidad de la trompa de Eustaquio es inadecuada por la presencia de presiones negativas en el oído medio lo cual se observó también en los pacientes adultos que tenían hendidura palatina no corregida. De los 20 pacientes que fueron operados de hendidura palatina, se encontró un grupo a quienes se les realizó palatoplastia antes de los 6 años de edad los cuales presentaron a través de los años, mejoría de la funcionalidad de la trompa de Eustaquio debido a la baja incidencia de obstrucción en la trompa y disminución de las presiones negativas en el oído medio. La alta incidencia de otitis media serosa en pacientes operados de hendidura palatina, es responsable de algunos grados de perdida de audición 18

19 encontrados en pacientes adultos que han sido intervenidos. Así la alta incidencia de perdida de audición estudiado indirectamente a través del reflejo acústico es más alta en todos los grupos de edades de pacientes con hendidura palatina. Otros estudios realizados han reportado que la otitis media crónica asociada a hendidura palatina esta básicamente causada por empeoramiento de la permeabilidad muscular de la trompa de Eustaquio, siendo importante la integridad del tensor del velo del paladar al realizar la palatoplastia. (Leuwer y otros, 1999) La evaluación radiográfica ha demostrado que los niños con el paladar hendido no reparado y reparado tienen una función anormal de la Trompa de Eustaquio, lo cual sugiere un mecanismo de apertura anormal en estos pacientes con el paladar hendido no reparado. La falla persistente de la Trompa de Eustaquio de abrirse activamente o una mayor distensibilidad de la trompa en los pacientes con el paladar hendido reparado puede deberse a una falla en el cierre al realizar la intervención. Luego de ciertas reparaciones del paladar, la trompa puede estar demasiado abierta, en algunos casos las pruebas manométricas con insuflación y desinsuflación de la función de la Trompa de Eustaquio han demostrado que los niños con el paladar hendido no reparado tienen grados variables de dificultad para equilibrar la mayor presión en el oído y son incapaces de equilibrar la presión negativa por medio de una función activa (la deglución). En los niños con el paladar hendido reparado se observó el mismo tipo de resultados que en aquellos con el paladar no reparado o se hallaron presiones de apertura más bajas. (Bluestone, 1994). En el año de 1994, Smith et al, realizó un estudio de la disfunción de la Trompa de Eustaquio; en 81 individuos con hendidura palatina corregida, donde el promedio de tiempo para recuperar la función de la Trompa de Eustaquio fue de 6 años (rango 1 a 10,3 años) después de la intervención. El 70% tuvieron una funcionalidad de la Trompa de Eustaquio normal en su último control. Estos datos indican que muchos niños con hendidura palatina eventualmente recuperan la funcionalidad de la Trompa de Eustaquio algún tiempo después de la palatoplastia, pero en la mayoría de los niños esto no ocurre después de muchos años. 19

20 En relación con los hallazgos impedanciométricos Bess (1975) realizó un estudio de 40 niños con hendidura palatina en el cual observó Un perfil de impedancia con presiones negativas en el oído medio (usualmente mayor que - 100mm H 2 0 ) con timpanogramas tipo B ó C y reflejos estapediales negativos (Jerger, 1980). Estos resultados también fueron citados por la autora Habbaby (2000) en su libro Informe integral del niño con fisura labiopalatina. Todos estos estudios se tomaron como base para la realización de este trabajo, ya que los pacientes con hendidura palatina presentan generalmente una alteración de la funcionalidad tubárica, pudiendo presentar mejoría o no a través de una buena intervención quirúrgica del paladar, ameritando además la utilización de una terapia velar que conlleve a la hipertrofia de los músculos del velo del paladar. Bases Te óricas Se denomina hendidura palatina a las malformaciones congénitas producidas por defectos embriológicos en la formación de la cara, en la cual los dos procesos palatinos del paladar no se unen en la línea media. La fisura puede abarcar el paladar óseo el paladar blando y la apófisis alveolar del maxilar superior. Etiología (Habbaby, 2000) Para explicar estas malformaciones se han expuesto teorías con diferentes fundamentos como: 1-Hereditarios 2-Ambientales. 3-Deficiencia Metabólica. 4-Hipoxia 5-Tóxicos 6- Hormonales 7- Mecánicos 20

21 8-Estrés Intrauterino. Bases Miofuncionales de la hendidura palatina Normalmente los músculos que vienen de la región posterior del paladar se encuentran en la línea media y forman una cincha tirada fuertemente hacia atrás por los músculos periestafilino interno y el faringoestafilino. Esta cincha se encuentra separada de las láminas óseas palatinas por la aponeurosis del paladar. En la fisura palatina los músculos se forman normalmente pero no llegan a la línea media y la cincha no se produce. Si los músculos separados no pueden tirar el velo, la aponeurosis no tiene razón de ser y no se desarrolla porque como no se ha formado la cincha, los músculos no traccionan y por lo tanto el velo no se alarga y la aponeurosis no se desarrolla. El paladar fisurado es insuficiente, tanto en sentido transversal como longitudinal. En el velo fisurado existen todos los músculos, sólo que están modificados porque no se juntan en la línea media y con frecuencia están hipoplásicos. De todos los músculos del paladar, el faringoestafilino es el más importante, porque en el velo fisurado el músculo conserva su papel activo y suple en parte la función velar. El periestafilino interno tiene una dirección casi horizontal. Ello se debe a que el paladar fisurado es bastante más corto que el paladar normal. El músculo ácigos o de la úvula en la hendidura palatina no puede ser aislado a causa del entrecruzamiento del músculo periestafilino interno con el faringoestafilino, este existe sobre todo en la base de la úvula. El músculo glosoestafilino es el más atrofiado de todos los músculos del velo fisurado. Aún a nivel del paladar anterior no forma un cuerpo carnoso compacto (Perelló, 1990). Las malformaciones que afectan al paladar blando y sus disfunciones, lo mismo que al paladar óseo, afectan la funcionalidad de la trompa de Eustaquio interfiriendo con la aireación y drenaje del oído. 21

22 Los 2/3 internos de la trompa discurren a través de una trama cartilaginosa en forma de gancho que termina por dentro en la pared lateral de la nasofaringe. Esta trama está cerrada por el músculo periestafilino interno. Este músculo proviene de la porción cartilaginosa de la trompa y va hacia la aponeurosis palatina, y tiene como función elevar el velo del paladar y cerrar la nasofaringe. En reposo, el conducto cartilaginoso está cerrado formando una hendidura vertical. Los cilios de la trompa de Eustaquio son los encargados de llevar la secreción mucosa hacia la nasofarínge. La apertura de la trompa se logra por acción del periestafilino externo activado por el trigémino cuya acción es sinérgica con el elevador del velo ó periestafilino interno. Este movimiento de apertura es ayudado por el constrictor superior de la faringe y el salpingoestafilino. Normalmente no se produce cambio de aire en la caja timpánica sin este juego muscular. El bienestar del oído medio depende de la función adecuada de la trompa de Eustaquio. Cuando ésta no puede igualar las presiones del oído medio con la del exterior, los capilares absorben aire intracavitario debido al mayor gradiente de gases. La presión negativa así creada produce secreción seromucosa y salida del líquido a la cavidad. Estos cambios disminuyen la tensión intracavitaria y la difusión de gases hacia la faringe y constituyen el mecanismo fisiopatológico inicial en la producción de otitis serosa secretora; si a estas alteraciones se añade la proliferación bacteriana aparece inflamación séptica con necrosis tisular y cambios vasculares más intensos de modo que constituirá el cuadro de otitis bacteriana aguda. Cuando esta patología se hace crónica por las alteraciones estructurales velares, la interferencia de la audición es el síntoma principal dando así una hipoacusia conductiva de grado variable según la intensidad de la afección. Para evaluar el bienestar del oído medio, así como también de la trompa de Eustaquio, los audiólogos utilizan varias pruebas tales como: la timpanometría, reflejos estapediales y las pruebas de Valsalva y Toynbee. 22

23 En los pacientes con hendidura palatina los timpanogramas presentan una disminución variable de compliance del sistema tímpano oscicular y ausencia de reflejos estapediales en el oído afectado. Los timpanogramas puede ser de tipo C con presión negativa variable de acuerdo al grado de hipoventilación de la caja timpánica o tipo B (aplanado) con máxima disminución de la compliance por la cantidad de secreción de la caja timpánica. Tratamiento Quirúrgico 1. Cirugía de la fisura palatina: Se debe cerrar la fisura palatina en una sola operación, prolongar el paladar, preservar la función normal del velo, lograr una competencia velo faríngea adecuada y permitir la función normal de la trompa de Eustaquio. La técnica de Wardill es la más utilizada, las incisiones se hacen lateralmente entre alvéolos dentarios y el paquete vascular, siendo traídos hacia la región anterior de la cúspide de la fisura.(bluestone, 1994 ) 2. Tiempos operatorios del Paladar Fisurado: Varían según las técnicas. Una tendencia es operar alrededor de los 18 meses de edad coincidiendo con la aparición del 2º molar temporario, lo que brinda mayor estabilidad osteodentaria. La tendencia mundial es operar el paladar duro y blando antes de que se desarrolle el habla. La operación ideal para las fisuras palatinas debe lograr los siguientes resultados: 1) cerrar la fisura palatina en una sola operación 2) prolongar el paladar o por lo menos evitar que se acorte en el postoperatorio 3) preservar la función normal del velo 4) lograr una competencia velofaríngea adecuada 5) producir un habla normal 6) permitir la función normal de las trompas de Eustaquio 7) conseguir un aparato masticatorio normal sin mala oclusión 8) interferencia mínima con el crecimiento del hueso subyacente 9) no interferir con la fisiología nasal normal. (Habbaby,A 2000 ) 23

24 El cierre quirúrgico del paladar parece ser un factor muy importante en la patogénesis de la otitis media. La presencia de otitis media en pacientes intervenidos por paladar hendido puede estar relacionada con la atrofia, cicatrices y esclerosis de los músculos del paladar y de la trompa Eustaquio que se pueden producir posterior a la cirugía. El simple cierre del paladar no es satisfactorio si no existe un buen cierre del esfínter velopalatino y faríngeo por lo que es necesario la realización de la terapia velar para provocar el reflejo nauseoso que pueda favorecer el tratamiento al producir fuertes contracciones de los músculos del velo del paladar y del rodete de Passavant y lograr así la hipertrofia del mismo. 24

25 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación El tipo de estudio fue en una primera fase descriptivo transversal, constituido por los 22 pacientes con hendidura palatina corregida a quienes se les realizó pruebas de impedanciometría, y una segunda fase de tipo cuasiexperimental integrado por 21 pacientes a quienes se les indicó terapia velar. Población y Muestra La población estuvo conformada por todos los pacientes con hendidura palatina que acudieron a la consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga durante el período de Octubre 2001 a Julio La muestra estuvo conformada por 22 pacientes con hendidura palatina corregida de 2 a 19 años; 8 del sexo femenino y 14 del sexo masculino, a quienes se les realizaron pruebas de impedanciometría: timpanometría, reflejos estapediales y pruebas de funcionalidad tubárica, por medio de las maniobras de Valsalva y Toynbee. De esta muestra, 21 pacientes presentaron resultado de timpanometría y /o pruebas de funcionalidad tubárica anormales por lo cual se les indicó terapia velar y al final de la misma se les repitieron las pruebas anteriormente descritas para evaluar los efectos de la terapia. Criterios de Exclusión 1. Perforación de la membrana timpánica 2. Palatoplastias correctivas con adherencias importantes 3. Hendidura palatina no corregida 25

26 Procedimiento Previa autorización de los familiares (ver Anexo B) se inspeccionó al paciente con el Otoscopio para descartar: (a) tapón de cerumen, (b) perforación timpánica, se instruyo al paciente sobre lo que consistió la prueba y posteriormente se realizó el estudio de impedanciometría a través de los impedanciómetros marca Interacoustic modelo AZ26 y marca Welch Allyn modelo GSI38 que son equipos electroacústicos de medición, constituido por una cánula acústica que fue introducida hermeticamente en el conducto auditivo externo, explicándole al paciente que notará unos cambios de presión en el mismo. El estudio de impedanciometría incluye: timpanometría, reflejos estapediales y pruebas de funcionalidad tubárica. Timpanometría: Consiste en la medición de las variaciones de la compliance acústica cuando existen cambios de presión de aire entre el conducto auditivo externo y la caja timpánica. El resultado se obtiene a través de diferentes curvas timpanométricas que pueden ser: Curva tipo A : Es la curva de morfología normal con un punto de máxima compliance cuando la presión entre el conducto auditivo externo y la caja timpánica se igualan. La curva se caracteriza por ser una línea con pico máximo en cero (0) mm de presión con una variación de - 50 a 50 dapa y con una compliance entre 0,2 1,4 cc. La curva presenta dos variaciones: D s: Curva tipo A pero con valores bajos de compliance (menos de 0,2cc) en el que existe una alta impedancia. D d: Curva tipo A con gran amplitud de la compliance máxima (may ores de 1,4 cc). 26

27 Curva tipo B: La curva es plana, demostrando la falta de movilidad del sistema tímpanoscicular Curva tipo C: Existe un punto de máxima compliance hacia las presiones negativas por lo cual en la gráfica se ve desplazado este punto hacia la izquierda. El timpanograma tipo A es considerado adecuado por ser una curva normal donde la presión en el oído medio se corresponde con la atmosférica y por ende con la del conducto auditivo externo. Los timpanogramas Ad As B y C son curvas patológicas por lo cual son consideradas inadecuadas. Reflejos estapediales: Es la contracción refleja del músculo del estapedio, inducida por una estimulación sonora intensa de db sobre el umbral tonal. Estos reflejos son contralaterales cuando el estímulo pasa por el auricular de un oído y la respuesta es recogida en la sonda del oído contrario, e ipsilaterales cuando el estimulo pasa y es recogido por la misma sonda. Los tipos de respuestas pueden ser: (a) presentes y normales cuando la contracción muscular estapedial aumentaba en proporción a la intensidad del estimulo y la respuesta se encontraba presente en todas las frecuencias evaluadas. (b) parcialmente presentes cuando la respuesta al estímulo se encontraba presente en algunas frecuencias, (c) negativos cuando no se desencadenaba una respuesta con el estimulo y no se encontraba presente en ninguna frecuencia. 27

28 Pruebas de funcionalidad tubárica: Posterior a la realización del tímpanograma se evaluó la distensión de la trompa de Eustaquio y la permeabilidad tubárica por medio de las pruebas de Valsalva y Toynbee. La prueba de Valsalva se obtuvo realizando una espiración forzada, cerrándose la boca, y la nariz fue apretada con los dedos pulgar e índice, (Lenhardt Ernest 1992) se trazó nuevamente el timpanograma, donde el punto de compliance máximo debió quedar desviado a presiones positivas con respecto del primer timpanograma o timpanograma base. La prueba de Toynbee se realizó comprimiendo la nariz y el paciente deglutió provocando el desplazamiento del timpanograma hacia presiones negativas con respecto a la curva del timpanograma base. Para la interpretación de las pruebas de Valsalva y Toynbee se tuvo en cuenta la diferencia del punto de compliance máxima entre la curva de la prueba y el timpanograma base y de esta forma se estableció que si la diferencia era entre 15 y 100 dapa (Folaizola, 1979 y Katz, 1980) indicaban una permeabilidad tubárica normal o adecuada y si la diferencia del punto de compliance máxima entre las 2 curvas no se encontraba entre estos parámetros, se consideró inadecuada la permeabilidad tubárica. A pacientes que presentaron timpanogramas y pruebas de funcionalidad tubárica anormal se les indicó realizar terapia velar, procedimiento constituido por la práctica del reflejo nauseoso y el masaje velar. La técnica del masaje velar consistió en pasar un hisopo por la mitad y a todo lo largo del paladar duro hasta el paladar blando, presionando ligeramente hacia arriba. La práctica del reflejo nauseoso consistió en pasar el hisopo por la úvula y pilares anteriores desencadenando este reflejo. Esta terapia velar se ejecutó de 10 a 15 veces por sesión y se realizaron 3 sesiones al día, durante 4 meses siempre en ayunas o antes de la ingestión de comida. 28

29 Los pacientes fueron evaluados posterior a la terapia velar para la repetición de las pruebas de impedanciometría y funcionalidad tubárica. Técnica de Recolección La información fue obtenida por medio de una entrevista estructurada conformada por: (1) los datos personales; (2) técnica quirúrgica para la reparación de la hendidura palatina. Esta reconstrucción quirúrgica en muchos casos, ameritó la realización de varias intervenciones por lo que se hizo referencia en el número de estas operaciones y la fecha de la última intervención; (3) se describió: (a) la morfología de los timpanogramas derecho e izquierdo. (b) los reflejos estapediales (c) la funcionalidad tubárica. En pacientes con timpanogramas y funcionalidad tubárica anormales se les indicó terapia velar y posteriormente se realizó un control impedanciométrico, que incluyó timpanograma, reflejos estapediales y pruebas de funcionalidad tubárica. (Ver anexo C). 29

30 CAPITULO IV RESULTADOS Cuadro 1 Distribución de los pacientes con hendidura palatina corregida según edad y sexo. Edad Femenino Masculino T O T A L (años) Nº % Nº % Nº % < TOTAL

31 70 % < 5 ` Edad (años) Masculino Femenino Gráfico 1. Distribución de los pacientes con hendidura palatina corregida según edad y sexo. En el cuadro y gráfico 1 se observa la distribución de la población en estudio según edad y sexo, en donde se aprecia el predominio en el sexo masculino con 14 pacientes (63.6%) y en el grupo etario comprendido entre 5 a 9 años de edad (59.1%). 31

32 Cuadro 2 Resultados de timpanogramas corregida sin rehabilitación velar según oído evaluado. obtenidos en pacientes con hendidura palatina OÍDOS Tipos de Timpanogramas Derecho Izquierdo Nº % Nº % A Ad B C

33 % Oido Derecho Oido Izquierdo A Ad B C Gráfico 2. Resultados de timpanogramas obtenidos en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar según oído evaluado. En el cuadro y gráfico 2 se observa que la curva timpanométrica que predominó fue la tipo A (normal), 36.4% en oído derecho y 45.5% en oído izquierdo. De las curvas anormales predominaron la tipo B (27.3% en oído derecho y 31.8% en oído izquierdo) y la curva tipo C obtuvo porcentajes de 22.7% en oído derecho y 13.6% en oído izquierdo. 33

34 Cuadro 3 Resultados de reflejos estapediales obtenidos en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar, según oído evaluado. Respuestas obtenidas según oído evaluado REFLEJOS ESTAPEDIALES Ipsilaterales Contralaterales Nº % Nº % Derecho Presentes Negativos Parcialmente presentes Izquierdo Presentes Negativos Parcialmente presentes n = 22 34

35 Reflejos Ipsilaterales 80 % Presentes Negativos Parc. Presentes 0 Derecho Izquierdo Gráfico 3a Resultados de reflejos estapediales obtenidos en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar, según oído evaluado. Reflejos Contralaterales 80 % Presentes Negativos Parcial.Presentes 0 Derecho Izquierdo Gráfico 3b.Resultados de reflejos estapediales obtenidos en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar, según oído evaluado. 35

36 En el cuadro 3 y gráficos 3a y 3b se observa un predominio de los reflejos estapediales negativos en donde los ipsilaterales presentaron porcentajes de 72.7% y 77.3% para los oídos derecho e izquierdo, respectivamente y los reflejos contralaterales presentaron porcentajes de 72.7% y 59.1% también para oído derecho e izquierdo, respectivamente. 36

37 Cuadro 4 Resultados de las pruebas de funcionalidad tubárica en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar. PRUEBAS DE FUNCIONALIDAD TUBARICA Respuesta obtenida Toynbee Valsalva Nº % Nº % Adecuado Inadecuado Total

38 Toynbee Valsalva 0 Adecuado Inadecuado Gráfico 4. Resultados de las pruebas de funcionalidad tubárica en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar. En el cuadro y gráfico 4 se observan que de los 22 pacientes con hendidura palatina corregida 20 (90.0%) presentaron resultados inadecuados de la prueba de Toynbee y 21 (95.5%) en la prueba de Valsalva. 38

39 Cuadro 5 Correlación entre timpanogramas y pruebas de funcionalidad tubárica en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar. Respuesta Timpanograma Toynbee Valsalva obtenida Nº % Nº % Nº % Adecuado Inadecuado TOTAL

40 % Timpanogramas Toynbee Valsalva Adecuado Inadecuado Gráfico 5. Correlación entre timpanogramas y pruebas de funcionalidad tubárica en pacientes con hendidura palatina corregida sin rehabilitación velar. En el cuadro y gráfico 5 se observa que de los 22 pacientes con hendidura palatina corregida, 14 presentaron resultados inadecuados en la prueba de timpanometría (63.6%) y 20 en la prueba de Toynbee (90.9%) y 21 en la prueba de Valsalva (95.5%). A estos 21 pacientes que presentaron anormalidad en alguna de las pruebas de funcionalidad tubárica se les indicó terapia velar la cual fue cumplida correctamente sólo por 14 pacientes (66.6%). 40

41 Cuadro 6 Resultados de timpanogramas obtenidos en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado. Oído Derecho Tipos de Timpanogramas Antes Después Nº % Nº % A Ad B C n = 14 Oído Izquierdo Tipos de Timpanogramas Antes Después Nº % Nº % A Ad B C n = 14 En el cuadro 6 se observan los resultados de los timpanogramas antes y después de la terapia velar, donde hubo un incremento de la curva tipo A (normal) para alcanzar 50% en el oído derecho y 64.3% en el oído izquierdo. Además se aprecia el descenso porcentual de los timpanogramas anormales Ad en oído derecho y B en oído izquierdo 41

42 Cuadro 7 Resultados de los reflejos estapediales obtenidos en pacientes estudiados con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado. Reflejos Ipsilaterales Tipo de respuesta según Antes Después oído Nº % Nº % Derecho Presentes Negativos Parcialmente presentes Izquierdo Presentes Negativos Parcialmente presentes Tipo de respuesta según oído Derecho Presentes Negativos Parcialmente presentes Izquierdo Presentes Negativos Parcialmente presentes Reflejos Contralaterales Antes Después Nº % Nº % n=14 42

43 En el cuadro 7 se observan los resultados de los reflejos estapediales ipsilaterales y contralaterales, antes y después de la terapia velar, donde hubo un descenso en ambos oídos, de los reflejos estapediales negativos, con un 35,7% de reflejos ipsilaterales derechos e izquierdos y un 42.9% de reflejos contralaterales derechos y un 42.8% de reflejos contralaterales izquierdos. Así mismo se observa un incremento en los reflejos parcialmente presentes (28.6%) ipsilaterales derechos e izquierdos, igualmente en los reflejos contralaterales 14.2% y 28.6% derecho e izquierdo respectivamente. 43

44 Cuadro 8 Resultados de la prueba de Valsalva obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado. Tipo de respuesta según oído Derecho Adecuada Inadecuada Izquierdo Adecuada Inadecuada Antes Nº % Después Nº %

45 Antes % Adecuada Inadecuada 0 Derecho Izquierdo Gráfico 6a. Resultados de la prueba de Valsalva obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado. Después % Adecuada Inadecuada 0 Derecho Izquierdo Grafico 6b. Resultados de la prueba de Valsalva obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado. El cuadro 8 y gráficos 6a y 6b muestra las pruebas de Valsalva en cada oído, presentando un incremento de pacientes con funcionalidad tubárica adecuada después de la terapia velar, aumentando de un 7.1% a un 28.6% en oído derecho y de un 28.6% a un 42.9% en oído izquierdo. 45

46 Cuadro 9 Resultados de la prueba de Toynbee obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado. Tipo de Respuesta según oído Derecho Adecuada Inadecuada Izquierdo Adecuada Inadecuada n = 14 Antes Nº % Después Nº %

47 Antes % Adecuada Inadecuada 0 Oído Derecho Oído Izquierdo Gráfico 7a. Resultados de la prueba de Toynbee obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado Después % Adecuada Inadecuada 0 Oído Derecho Oído Izquierdo Gráfico 7b. Resultados de la prueba de Toynbee obtenidas en pacientes con hendidura palatina corregida, antes y después de la terapia velar, según oído evaluado. El cuadro 9 y gráficos 6a y 6b muestra las pruebas de Toynbee en cada oído, presentando un incremento de pacientes con funcionalidad tubárica adecuada después de la terapia velar, aumentando de un 14.3% a un 28.6% en oído derecho y de un 50% a un 62.3% en oído izquierdo. 47

48 Cuadro 10 Correlación entre timpanograma y prueba de Valsalva en el oído derecho, antes y después de la terapia velar Antes de la terapia velar Funcionalidad Tubárica Tipos de Adecuada Inadecuada Total Timpanogramas Nº % Nº % Nº % A Ad B C Después de la terapia velar Funcionalidad Tubárica Tipos de Adecuada Inadecuada Total Timpanogramas Nº % Nº % Nº % A Ad B C n = 14 En el cuadro 10 se observa la relación del resultado de los timpanogramas y la prueba de Valsalva en el oído derecho antes y después de la terapia velar, donde hubo mayor correlación entre timpanogramas tipo A (normal) y funcionalidad tubárica adecuada después de la terapia velar, incrementándose de un 16.7% a un 28.6%. 48

49 Cuadro 11 Correlación entre timpanograma y prueba de Valsalva en el oído izquierdo, antes y después de la terapia velar Antes de la terapia velar Funcionalidad Tubárica Tipos de Adecuada Inadecuada Total Timpanogramas Nº % Nº % Nº % A Ad B C Después de la terapia velar Funcionalidad Tubárica Tipos de Adecuada Inadecuada Total Timpanogramas Nº % Nº % Nº % A Ad B C n = 14 En el cuadro 11 se observa la relación del resultado de los timpanogramas y la prueba de Valsalva en el oído izquierdo antes y después de la terapia velar, donde hubo mayor correlación entre timpanogramas tipo A (normal) y funcionalidad tubárica adecuada después de la terapia velar incrementándose de un 37.5% a un 66.7%. 49

50 Cuadro 12 Correlación entre timpanograma y prueba de Toynbee en el oído derecho, antes y después de la terapia velar Antes de la terapia velar Funcionalidad tubárica Tipos de Adecuada Inadecuada Total Timpanogramas Nº % Nº % Nº % A Ad B C Después de la terapia velar Funcionalidad tubárica Tipos de Adecuada Inadecuada Total Timpanogramas Nº % Nº % Nº % A Ad B C n = 14 El cuadro 12 muestra la relación del resultado de los timpanogramas y la prueba de Toynbee en el oído derecho, antes y después de la terapia velar donde hubo mayor correlación entre timpanogramas tipo A (normal) y funcionalidad tubárica adecuada, después de la terapia velar, incrementándose de 16.7% a 57.1%. 50

51 Cuadro 13 Correlación entre timpanograma y prueba de Toynbee en el oído izquierdo, antes y después de la terapia velar. Antes de la terapia velar Funcionalidad Tubárica Tipos de Adecuada Inadecuada Total Timpanogramas Nº % Nº % Nº % A Ad B C Después de la terapia velar Funcionalidad Tubárica Tipos de Adecuada Inadecuada Total Timpanogramas Nº % Nº % Nº % A Ad B C n = 14 El Cuadro 13 muestra la relación del resultado de los timpanogramas y la prueba de Toynbee en el oído izquierdo, antes y después de la terapia velar donde hubo mayor correlación entre timpanogramas tipo A (normal) y funcionalidad tubárica adecuada, con porcentajes similares antes y después de la terapia velar (87,5% y 88.9% respectivamente). 51

52 Cuadro 14 Correlación entre resultado de la prueba de Valsalva y el tiempo transcurrido desde la última intervención, en pacientes con hendidura palatina corregida, según oído evaluado. Oído Derecho Resultado de la Prueba de Valsalva Tiempo transcurrido Adecuada Inadecuada TOTAL (años) Nº % Nº % Nº % TOTAL Oído Izquierdo Resultado de la Prueba de Valsalva Tiempo transcurrido Adecuada Inadecuada TOTAL (años) Nº % Nº % Nº % TOTAL En el cuadro 14 se aprecia que hubo un predominio de función tubárica inadecuada en el oído derecho (86.4%) a través de la prueba de Valsalva independiente del tiempo transcurrido posterior a la última intervención quirúrgica. 52