TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD. Francisco Bustamante, María de los Ángeles Larraín, Paula Zúñiga y Francisca Nieto INTRODUCCIÓN

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1 TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD Francisco Bustamante, María de los Ángeles Larraín, Paula Zúñiga y Francisca Nieto INTRODUCCIÓN Hasta hace algunos años la aproximación clínica a los problemas sexuales derivaba en gran medida de la doctrina de Freud y consideraba a las disfunciones sexuales como una manifestación de desórdenes psicopatológicos graves. Gracias a los estudios de Masters y Johnson se han producido considerables avances en el conocimiento tanto de la fisiología de la sexualidad humana (Masters y Johnson 1966) como de sus disfunciones (Masters y Johnson 1970). Éstos, junto a nuevos estudios, nos dan prueba que las disfunciones sexuales si bien, pueden traducir trastornos orgánicos y/o psicopatológicos profundos, en muchos casos pueden presentarse en personas que se hayan libres de patología psicológica, y que el problema se enraíza en situaciones puntuales e inmediatas como por ejemplo una serie de exigencias reales o imaginarias en cuanto a la ejecución del acto sexual. Esto ha brindado la posibilidad a muchas parejas que sufren problemas sexuales, tener una visión optimista respecto de su vida sexual, además de ampliar las alternativas de tratamiento, trasladándolo desde la psicopatología al aprendizaje, lo que antaño se consideraba tenía escasa posibilidad de tratamiento Este capítulo pretende ser una ayuda para aquellos profesionales de la salud que están en permanente contacto con la gran masa poblacional que no suele hablar entre sí sobre sus problemas sexuales sintiéndose seres anormales y únicos, de modo que puedan darles orientación y apoyo respecto a las imágenes poco reales que presenta la sociedad y los medios de comunicación en relación a la conducta sexual normal, inagotabilidad sexual, promiscuidad y pornografía, ya que éstas suelen no ser representativas del comportamiento sexual normal humano. En 1992 la Organización Mundial de la Salud en la Clasificación de Enfermedades CIE- 10 definió disfunción sexual como: en diversos sentidos se trata de la dificultad o imposiblilidad del individuo de participar en las relaciones sexuales tal como lo desea El DSM IV como representante de la Asociación Americana de Psiquiatría definió en 1994 las Disfunciones Sexuales como las alteraciones en el deseo sexual así como cambios en la psicofisiología que caracterizan el ciclo de respuesta sexual y que causan disturbios y dificultades interpersonales (APA 1994). Ambas descripciones se basan en el ciclo de respuesta sexual investigado y descrito por Masters y Johnson y complementado por Helen Singer Kaplan, pues este modelo enfatiza una secuencia y coordinación de las fases: deseo, excitación y orgasmo, a las que se agregaría la satisfacción. Nos parece que ambas definiciones citadas anteriormente son insuficientes para comprender la complejidad de las disfunciones sexuales, por lo que, para efectos de este capítulo proponemos utilizar la siguiente definición de disfunción sexual: Cuando en forma permanente el individuo es incapaz de cumplir satisfactoriamente cada etapa del acto sexual, pese a buscarlo en forma voluntaria. La estructura general que se propone para la clasificación de las disfunciones sexuales (DS) se muestra en la tabla 1: Tabla1: Fases de la respuesta sexual humana y alteraciones asociadas a ellas de acuerdo al DSM IV -TR y CIE 10 Fase de la Respuesta Sexual DSM IV CIE 10 Deseo Deseo sexual hipo activo Trastornos por aversión al sexo F 52.0 ausencia o pérdida del deseo sexual F 52.1 rechazo sexual y Excitación Orgasmo Trastorno de la excitación sexual en la mujer Trastorno de la erección en el varón Trastorno orgásmico femenino ausencia de placer sexual F 52.2 fracaso de la respuesta genital F 52.3 Disfunción orgásmica

2 Trastorno orgásmico masculino Resolución Disforia postcoital * Trastornos sexuales por dolor Vaginismo Dispareunia Otros Trastorno sexual debido a enfermedad médica Trastorno sexual inducido por sustancias Trastorno sexual no especificado * Se estudia su inclusión para la próxima versión F 52.4 Eyaculación precoz F 52.5 Vaginismo no orgánico F 52.6 Dispareunia no orgánica F 52.7 Impulso sexual excesivo F 52.8 otras disfunciones sexuales de origen no orgánico F 52.9 Disfunción sexual no especificada de origen no orgánico EPIDEMIOLOGÍA Existen diversos estudios recientes que concuerdan en demostrar que la frecuencia de disfunciones sexuales es mayor en mujeres que en hombres, con cifras que bordean el 40% y 30% respectivamente. En cuanto a la disfunción sexual femenina (DSF) se ha demostrado que su incidencia se incrementa a medida que aumenta la edad bordeando el 50% al momento de presentarse la menopausia, hecho que suele suceder alrededor de los 50 años. (Laumann 1999) ETIOPATOGENIA Y CLÍNICA Dado que en la respuesta sexual intervienen tanto factores psicológicos como somáticos, las causas de las alteraciones en ésta, suelen ser una combinación de ambos, siendo muy inferior el porcentaje de casos en que es posible identificar una preponderancia de unos u otros. 1) Trastornos del deseo sexual: 1.1) En la mujer: Con causa orgánica identificable: El factor hormonal juega un papel muy importante en la función sexual femenina siendo los estrógenos los encargados de mediar la respuesta sexual a través del sistema nervioso central y periférico. Éstos afectan los umbrales de sensibilidad vibratoria y de sensibilidad a la presión además de ejercer una función en pro de la vasodilatación ya que regulan la síntesis de óxido nítrico. Esto explicaría el hecho de que con la menopausia, al disminuir los niveles estrogénicos, un número importante de mujeres experimentan disminución del deseo sexual, de la frecuencia coital, dispareunia y disorgasmia. Además existe evidencia clara que junto a los estrógenos, la testosterona juega un papel muy importante en la génesis del deseo sexual y que la mujer necesita de una cantidad crítica de testosterona para poder experimentar energía vital y líbido. Sucede que luego de la menopausia, la cantidad crítica de testosterona desciende y por otra parte aumenta la cantidad de globulinas ligantes de hormonas sexuales. Esto se traduce en que la fracción de testosterona libre que es la que ejerce la acción disminuye, a lo que se suma la disminución en la sensibilidad de los receptores cerebrales a las hormonas lo que da como resultado final una disminución del deseo sexual además de una disminución de la sensibilidad genital y del orgasmo. En ausencia de patología orgánica: El factor emocional explica en forma muy importante la disminución del deseo sexual en la mujer pues ella depende más que el hombre de factores psicosociales (educación sexual restrictiva, compañero sexual inadecuado, etc.) Analizado desde el psicoanálisis, los trastornos del deseo pueden originarse especialmente en la etapa edípica del desarrollo psicosexual, o deberse a conflictos inconscientes en el acercamiento al sexo opuesto que se manifiestan en conductas evitativas. Por otra parte, éstos pueden estar originados en situaciones de la vida cotidiana como exceso de trabajo, trastornos depresivos, conflictos en la relación de pareja, por mencionar los más frecuentes.

3 1.2) En el hombre: Con causa orgánica identificable: Hipogonadismo masculino En ausencia de patología orgánica: Se homologan las causas a la mujer. Al enfrentar un paciente cuyo motivo de consulta es la falta o disminución del deseo sexual es importante realizar una anamnesis detallada así como un examen físico completo que nos permita descartar la presencia de una patología orgánica subyacente. Habiendo descartado ésta, se debe considerar la edad del paciente, su condición de salud, factores estresores circunstanciales así como evaluar el grado de compromiso emocional que esta alteración le produce antes de hacer el diagnósitco de disfunción sexual. 2) Trastornos de la excitación: 2.1) En la mujer: Con causa orgánica identificable: La manifestación más frecuente de los trastornos de la excitación es la falla de lubricación vaginal. Es aquí donde la deficiencia estrogénica cobra su mayor importancia por el papel directo que posee en la lubricación vaginal con la cual se relaciona a través de una vía vascular y neural. Desde un punto de vista neurológico, se han identificado diversos mediadores en la respuesta excitatoria femenina como el VIP (Péptido Intestinal Vasoactivo por sus siglas en inglés) que ejerce acción moduladora en la vasodilatación y lubricación vaginal, el neuropéptido Y cuya acción es favorecer la venocontricción y el óxido nítrico cuya acción es ejercida también a nivel de los cuerpos cavernosos del clítoris. A nivel vascular, la acción de los estrógenos produce vasodilatación, por lo que la deficiencia estrogénica se traduce en reducción de los flujos arteriales en el clítoris y vagina, afectando por lo tanto la lubricación. Esto sucede en patologías que producen daño en la vasculatura pelviana como por ejemplo, la arterioesclerosis, la HTA, la DM, el tabaquismo y alcoholismo, etc. Otro factor que puede interferir con la respuesta sexual femenina en la fase de excitación es la farmacoterapia. Existen múltiples medicamentos que interfieren en esta etapa como por ejemplo los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, los betabloqueadores, los anticolinérgicos, la quimioterapia, entre otros. En ausencia de patología orgánica: Tal como se mencionó en los trastornos del deseo, podemos mencionar diversos factores psicológicos asociados a la dificultad de mantener la excitación sexual como ansiedad en torno al compañero sexual o al acto sexual mismo, culpa consciente o inconsciente derivada de una formación equívoca en relación a la sexualidad, o algún grado de temor a ser dañada. 2.2) En el hombre: La manifestación más frecuente en la fase de excitación sexual en el hombre es la Disfunción Eréctil, anteriormente llamada impotencia sexual la que se define como el trastorno caracterizado por la incapacidad para lograr y mantener una erección suficiente que permita un coito satisfactorio. Se ha recomendado el uso del término (DE) en lugar de impotencia, porque define el problema con más precisión y tiene menos connotaciones sociales. A pesar de su alta prevalencia y el impacto indiscutible que tiene sobre la autoestima y calidad de vida de los hombres, la DE sigue siendo subdiagnosticada, debido al entorno social que estimulan el miedo y la vergüenza a consultar, hecho desafortunado debido a que en la mayoría de los casos esta entidad tiene manejo médico exitoso. La incidencia de este trastorno aumenta con la edad, presentándose en aprox. 8% de los hombres menores de 35 años y en el 75% de aquellos mayores de 80 años. Para que la erección se efectúe en forma normal se requiere de indemnidad del aparato vascular que surte de flujo sanguíneo al pene y de las vías neurales que inervan dicho territorio. En flaccidez, existe un tono aumentado del músculo liso de la vasculatura peneana debido a una descarga tónica adrenérgica, lo que permite la entrada de un flujo mínimo a los espacios vasculares de los cuerpos cavernosos. Al relajarse la musculatura vascular, la resistencia vascular al ingreso del flujo cae al mínimo, permitiendo un incremento en el atrapamiento de sangre en el sistema sinusoidal, lo que causa un aumenta en longitud y ancho del pene conocido como erección Con causa orgánica identificable En la gran mayoría de los casos tienen un origen orgánico que comúnmente se debe a enfermedades vasculares que disminuyen el flujo sanguíneo peneano o alteraciones neurológicas que impiden la erección. La existencia de erecciones involuntarias como lo son las erecciones matutinas permiten descartar con seguridad la presencia de patología orgánica. (ver tabla 2).

4 Tabla 2: Causas orgánicas de trastornos de la excitación: Alteración En el hombre En la mujer Enfermedades infecciosas y parasitarias Elefantiasis Parotiditis Enfermedades cardiovasculares Enfermedad ateroesclerótica Aneurisma aórtico Síndrome de Leriche Enfermedad ateroesclerótica Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Enfermedades nefrourológicas Enfermedad de Peyronie Insuficiencia renal crónica Hidrocele y varicocele Enfermedades hepáticas Cirrosis (generalmente asociada Cirrosis hepática a dependencia al alcohol) Enfermedades pulmonares Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria Enfermedades genéticas Síndrome de Klinefelter Anormalidades vasculares y otras anomalías peneanas Enfermedades nutricionales Desnutrición Desnutrición Enfermedades endocrinas Enfermedades neurológicas Envenenamientos Procedimientos quirúrgicos Misceláneas Deficiencias vitamínicas Diabetes Mellitus Disfunciones del eje hipófisissuprarrenal-testículo Acromegalia Enfermedad de Addison Neoplasias adrenales Mixedema Hipertiroidismo Esclerosis múltiple Mielitis transversa Enfermedad de Parkinson Epilepsia del lóbulo temporal Enfermedades medulares traumáticas o neoplásicas Tumor del Sistema Nerviosos Central Neuropatías periféricas Parálisis general Tabes dorsal Intoxicación por plomo Intoxicación por herbicidas Prostatectomía radical Resección abdomino-perineal de colon Simpatectomía Cirugía aorto-ilíaca Cistectomía radical Linfadenectomía retroperitoneal Radioterapia Fracturas pélvicas Enfermedades sistémicas o condiciones debilitantes Deficiencias vitamínicas Diabetes Mellitus Déficit estrogénico Esclerosis múltiple Mielitis transversa Enfermedad de Parkinson Epilepsia del lóbulo temporal Enfermedades medulares traumáticas o neoplásicas Tumor del Sistema Nerviosos Central Neuropatías periféricas Parálisis general Tabes dorsal Intoxicación por plomo Intoxicación por herbicidas Radioterapia Fracturas pélvicas Enfermedades

5 severas. sistémicas o condiciones debilitantes severas. En ausencia de patología orgánica La disfunción eréctil también puede ser el resultado de factores psicológicos y aún de tipo cultural. Para Freud la disociación entre el afecto que un hombre siente por una mujer y el deseo sexual que éste siente por ella pudiera ser la base psicodinámica de estos cuadros. Otros factores mencionados en la literatura son la desconfianza en la mujer, un Súper Yo castigador, sentimientos de inseguridad que se traducen en no sentirse la pareja adecuada para la mujer, que muchas veces crean un círculo vicioso pues cada falla en un intento se traduce en un mayor temor a volver a fallar. 3) Trastornos del orgasmo: 3.1) En la mujer: El trastorno del orgasmo o disorgasmia se define como orgasmo inhibido, y consiste en la ausencia recurrente o persistente del orgasmo después de una fase de excitación normal. En la mujer desde un punto de vista fisiológico, el orgasmo es el resultado de contracciones miotónicas y vasocongestión acumulada en la fase de excitación y meseta en forma de pulsos de entre 8 a 12 segundos de duración. Desde el punto de vista psicológico, es la percepción altamente placentera del clímax de respuesta física. En algunas mujeres se ha observado la emisión de un líquido llamado pseudoeyaculado durante el orgasmo proveniente de las glándulas uretrales, parauretrales y conductos de Skene (denominado próstata femenina). Éste hecho fue descrito por primera vez en el siglo IV antes de Cristo por Hipócrates como semen femenino y luego Galeno en el siglo II D.C. confirmó su existencia. Un nuevo aporte en relación al orgasmo lo realizó Grafemberg en el año 1944 describiendo una zona de sensación erógena localizada a lo largo de la superficie suburetral en la pared anterior de la vagina, área específica cuya estimulación produciría la emisión de un líquido durante el orgasmo. En honor a este descubrimiento de Grafemberg, en el año 1982 otros investigadores norteamericanos, lo denominaron definitivamente Punto G. Es importante clasificar las alteraciones del orgasmo en primarias (para quienes nunca lo han experimentado) y secundarias (para quienes luego de ser orgásmicas se tornan disorgásmicas). De acuerdo a la causa subyacente pueden clasificarse en psicógenas u orgánicas. Con causa orgánica identificable: Tal como se describió para los trastornos de las fases de deseo y excitación, las alteraciones del orgasmo pueden deberse a patologías que afecten el sistema vascular (que impidan la vasocongestión genital), neural u hormonal, como también pueden ser el resultado de cirugías, trauma o fármacos como los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina. Es decir, todas las causas citadas anteriormente pueden ser etiologías de disorgasmias sean éstas, anorgasmias (ausencia total de orgasmo) u oligorgasmia (escasos o esporádicos orgasmos). En ausencia de patología orgánica: Existen múltiples factores psicológicos que pueden dar lugar a trastornos del orgasmo., los que pueden ser educativos o situacionales, aunque generalmente se presentan en forma conjunta. Entre ellos podemos mencionar: temor al embarazo, al daño vaginal, hostilidad hacia el compañero sexual y sentimientos de culpa hacia los propios impulsos sexuales. Algunas mujeres relacionan el orgasmo con impulsos agresivos o violentos, como también a una pérdida de control. Así mismo, las restricciones culturales y las expectativas sociales pueden ser importantes al momento de vivenciar la experiencia del orgasmo. 3.2) En el hombre: La disfunción eyaculatoria se manifiesta como eyaculación precoz, eyaculación retardada o eyaculación retrograda. La Eyaculación precoz se define como una eyaculación persistente o recurrente con una mínima estimulación sexual, antes o inmediatamente después de la penetración y antes que la persona lo desee. Para hacer el diagnóstico debe considerarse la edad, experiencia sexual previa en general y con la pareja sexual con la que se está teniendo relaciones. Esta disfunción es más frecuente en hombres con mayor educación sobre los cuales pesa más el hecho de cumplir un rol sexual más satisfactorio para sus parejas. Alrededor del 40% de los hombres que consultan por disfunciones sexuales lo hacen por esta causa.

6 Con causa orgánica identificable: La eyaculación precoz es un síntoma frecuente y su causa rara vez es un problema físico o estructural. En ausencia de patología orgánica: Son factores predisponentes para presentar esta disfunción el hecho de presentar cuadros ansiosos con respecto al desempeño sexual, temor inconsciente a la vagina, condicionamiento cultural negativo hacia la relación sexual (hombres con historia de vida sexual promiscua o aquellos cuyas primeras experiencias sexuales fueron en situaciones de temor a ser descubiertos) La eyaculación precoz es particularmente frecuente en hombres jóvenes con poca experiencia sexual y tiende a disminuir a medida que se adquiere experiencia y se estabiliza la relación con una sola pareja. El retraso en la eyaculación o Eyaculación Retardada es una inhibición de la eyaculación en la que el hombre es incapaz de eyacular durante la relación sexual o puede eyacular sólo haciendo un gran esfuerzo y/o después de una relación sexual prolongada (por ejemplo 30 a 45 minutos). Las causas más comunes son sicológicas, sin embargo, existe una gran variedad de medicamentos (como fluoxetina, tioridazina y guanitidina) que pueden, a veces, trastornar la eyaculación, así como enfermedades neurológicas como en el caso de accidente cerebrovascular o daños nerviosos de la médula espinal o la espalda. La Eyaculación Retrógrada es la emisión de semen se produce hacia la vejiga por incompetencia del cuello vesical. La eyaculación retrógrada puede ser causada por una cirugía previa de próstata o uretra, diabetes, algunos medicamentos, que incluyen algunos fármacos que se utilizan para controlar la hipertensión y algunos que afectan el estado anímico como la Tioridazina. 4) Trastornos sexuales por dolor: 4.1) En la mujer: Existen en la mujer, dos tipos de trastornos sexuales que causan dolor: la dispareunia y el vaginismo ) Dispareunia es la presencia de dolor genital persistente o recidivante durante el coito, que si bien, en la mayoría de los casos aparece durante el acto sexual, puede también aparecer antes o después de éste. Desde un punto fisiológico generalmente se asocia a falta de lubricación vaginal en la etapa de excitación, la que se puede deber a patología orgánica como por ej. déficit de estrógenos o a estimulación sexual inadecuada. De acuerdo al momento del coito en el que se presenta, puede clasificarse en superficial, cuando se presenta frente a la penetración, o profunda cuando éste aparece ante los movimientos coitales, desencadenando malestar que puede ser desde leve hasta cuadros muy agudos. Para poder establecer el diagnóstico de dispareunia, dicho malestar debe necesariamente causar dificultad en las relaciones interpersonales. De acuerdo a su evolución, la dispareunia se puede clasificar en: primaria (cuando se presenta desde el inicio de la vida sexual) o secundaria. De acuerdo al contexto en que se presente se puede clasificar en situacional o general, y de acuerdo a su etiología, en psicológica, orgánica o combinada ) Vaginismo: Es la contracción involuntaria de los músculos perivaginales que impide la penetración. En ausencia de patología orgánica: desde un punto de vista psicológico, son más propensas a tener un coito doloroso aquellas personas con rasgos ansiosos frente al acto sexual. La anticipación del dolor lleva a rehuir las relaciones sexuales, lo que puede empeorar aún más en el caso que la mujer sea forzada a mantener actividad sexual. Los traumas infantiles de carácter sexual suelen ser una causa relevante de vaginismo. Estas niñas suelen construir un muro psicológico a su alrededor difícil de destruir, que les reportará importantes consecuencias afectivas y sexuales en el futuro. De hecho, suelen ser más relevantes las secuelas psíquicas del suceso que éste en sí mismo. Podemos nombrar además factores agregados como: el mal manejo de la agresividad, la frustración que supone el fracaso reiterado de las primeras experiencias sexuales, la ignorancia de la anatomía, tanto propia como del compañero y el miedo inconsciente al dolor o a un posible embarazo. Con causa orgánica identificable: son causa de tanto de dispareunia como de vaginismo todas aquellas condiciones médicas que cursan con disminución del nivel de estrógenos circulantes como por ejemplo la menopausia o la lactancia materna. Clásicamente se ha descrito la presencia de estos síntomas en algunas patologías ginecológicas como la endometriosis, especialmente cuando existe compromiso del tabique rectovaginal, existencia de tejido cicatrizal en la vagina (radioterapia), atrofia vaginal, irritación o infección del tracto urinario o vaginal y algunas enfermedades gastrointestinales. También puede deberse en algunos casos

7 a la existencia de alguna anomalía congénita que impide la penetración como los tabiques vaginales. 4.2) En el hombre: Si bien el síntoma dispareunia es mucho más frecuente en la mujer, éste puede de igual forma presentarse en el hombre aunque con una frecuencia mucho más baja. Con causa orgánica identificable: Existen patologías que pueden causan dolor coital como el herpes genital, prostatitis, enfermedad de Peyronnie (placas escleróticas que originan curvatura peneana). 1) Homosexualidad Y Transexualidad OTROS TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD Su inclusión como trastorno de la sexualidad ha sido bastante controvertida. Ya en 1905, Freud lo calificaba como una perversión y distinguió tres tipos (Freud 1905). Posteriormente, con la aparición del DSM-III fue excluido de la categoría trastorno, debido principalmente a fuertes presiones ideológicas. Actualmente, el CIE-10 considera como trastorno solamente a la homosexualidad egodistónica, vale decir, aquella con la cual el individuo que la padece está disconforme. Consideraremos como homosexual a aquella persona que tras finalizar su adolescencia, experimenta preferente o exclusivamente sentimientos eróticos hacia personas del mismo sexo, lo cual se puede expresar mediante fantasías o conductas. Un homosexual hombre se siente hombre y experimenta atracción hacia los hombres. Por ello, hablamos de una homosexualidad primaria. El transexualismo o travestismo es la vivencia de identificarse con el sexo opuesto, ya sea en el modo de vestirse, hablar y verse como tal, por lo que la homosexualidad sería más bien secundaria. Un travesti hombre se siente mujer, y por ello experimenta sentimientos homoeróticos. Se ha postulado que en la génesis de la homosexualidad existirían alteraciones en el desarrollo psicosexual, estableciendo una personalidad más bien evitativa, junto a la fuerte influencia de una madre posesiva y a un padre ausente afectivamente. Hasta la fecha no existen evidencias de alteraciones orgánicas, ni cerebrales, endocrinas o genéticas. A raíz de los estudios de Kinsey en 1948 se ha mencionado que el 10% de la población norteamericana sería homosexual. Sin embargo, dicho estudió adoleció de la metodología adecuada, y actualmente nadie considera científicamente válidos dichos datos. La realidad parece ser que en la cultura occidental la prevalencia de personas homosexuales hombres en la población general varía entre un 1% a un 2,9%, siendo levemente menor en mujeres. En Chile, una investigación de Conasida en 1998 (Conasida 1998) reveló que el 0,3% de los hombres y 0,1% de las mujeres se declaraba homosexual. La homosexualidad se ha asociado a una mayor prevalencia de enfermedades de transmisión sexual, trastornos del ánimo, abuso y dependencia de sustancias. Inclusive, la tasa de suicidio es más alta que la de las personas heterosexuales, y en adolescentes, esto no sería debido a homofobia (Miller, 2006) Existen psicoterapias efectivas para revertir la homosexualidad. El mismo Freud ya lo mencionaba en su ensayo citado más arriba. Si bien existen distintas modelos teóricos (psicodinámico, cognitivo-conductual, existencial) la eficacia no varía, alcanzando cifras en promedio de un 50%, es decir, 1 de cada 2 individuos que desean ser heterosexuales, lo logra al cabo de un año (van den Aardweg 2004), incluso, se han observado cifras mayores (Spitzer 2003). Un estudio más detallado acerca de la homosexualidad, así como una descripción más extensa de las referencias citadas se puede obtener del libro de Zegers, citado en la bibliografía (Zegers 2006). 2) Perversiones Sexuales o Parafilias Las parafilias según el DSM-IV- se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales. Estos trastornos producen malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (APA 1994).

8 Armando Roa precisa la anormalidad de dicha conducta: Pudiéramos decir en general, que si una determinada y precisa condición: postura corporal, tipo de ropa, de peinado, de maquillaje, de conducta, es imprescindible para que el coito se consume llegando al orgasmo, ello indica un cierto grado de deficiencia sexual; no así, cuando esas condiciones favorecen un acto más voluptuoso, pero su carencia de ningún modo lo impiden (Roa 1998). El acento está puesto en el carácter de imprescindible de tal conducta, la cual llega a ser preferida por sobre el sexo vaginal, e incluso a reemplazarlo. Las parafilias no suelen ser de diagnóstico por el médico especialista, ya que los individuos que sufren de dichos trastornos no consultan en la atención primaria. Aunque las parafilias raramente se diagnostican en los centros de asistencia primaria, el gran mercado comercial de la pornografía y todo lo relacionado con ella sugieren que la prevalencia de este trastorno en la población puede ser elevada. Las alteraciones que se observan más habitualmente en los centros especializados en el diagnóstico de parafilias son la pedofilia, el voyerismo y el exhibicionismo (APA 1994). A continuación proponemos una clasificación de las parafilias más frecuentes adaptada de López Ibor (López Ibor 1971) 2.1 Respecto al sujeto La Pedofilia, tal vez sea la parafilia de mayor connotación pública. Consiste en la intensa atracción sexual hacia menores prepuberales (por lo general menores de 13 años) y con los cuales existe una diferencia de al menos 5 años de edad. Si bien su prevalencia en la población general es desconocida, aproximadamente el 12-17% de los norteamericanos refiere haber sido abusado o tocado sexualmente por una persona mayor durante su infancia. Los factores de riesgo para desarrollar una pedofilia consisten en haber sido abusado sexualmente en la infancia, una familia disfuncional y estilos de apego inadecuados. Se ha demostrado eficacia terapéutica mediante psicoterapia cognitivo-conductual así como también al uso de fármacos que reducen la libído (agentes que disminuyen la testosterona como por ejemplo la medroxiprogesterona o el leuprolide) (Fagan et al.2002) La gerontofilia es la atracción sexual hacia personas ancianas, mientras que el pluralismo es la necesidad de contar con más de una persona para realizar el acto sexual. 2.2 Respecto al modo El voyerismo consiste en el obtener satisfacción mediante la observación de la desnudez o de los actos sexuales de otros; el froteurismo mediante el contacto y frotación con otros, y el exhibicionismo por la exhibición de los genitales o de otras partes del organismo consideradas como vergonzosas, ante uno o más individuos ocasionales. Tanto el sadismo como el masoquismo corresponden a manifestaciones de la misma psicopatología y que consisten en una conducta sexual caracterizada por la búsqueda del orgasmo merced a la asociación del dolor y la violencia no forzada sobre los genitales y ejercida bien sobre la pareja erótica (sadismo) o sobre el propio sujeto (masoquismo). Por último la ipsación o masturbación es la preferencia del autoerotismo por sobre la relación sexual. 2.3 Respecto al objeto Fetiche significa en portugués embrujo, hechizo desde donde toma el nombre el fetichismo: la satisfacción erótica mediante la presencia de un objeto inanimado, teniendo la pareja (si es que la hay) una importancia secundaria. El travestismo fetichista consiste en el utilizar vestimenta o ropa interior del sexo opuesto para la excitación sexual. La necrofilia y la zoofilia es la atracción sexual por cadáveres y animales respectivamente (López Ibor 1971). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES Con respecto a las disfunciones sexuales, podemos intervenir farmacológicamente de acuerdo a la etapa de la respuesta sexual que se encuentra comprometida: a) Etapa de deseo: desgraciadamente no existen fármacos con eficacia comprobada que aumenten el deseo sexual. b) Etapa de excitación: en hombres se han observado excelentes resultados con los inhibidores de la fosfodiesterasa como el sildenafil (Viagra ), el tadalafil (Cialis ), y el vardenafil (Levitra ), los cuales logran una erección adecuada y mantenida en el tiempo. Se recomienda su administración entre 1-2 hrs. antes del acto sexual. La eficacia de estos agentes en mujeres todavía necesita ser probada. c) Orgasmo: si bien los fármacos que se ocupan en la actualidad no están aprobados por la FDA de los EEUU para su prescripción en la eyaculación precoz, el uso de

9 paroxetina (Aroxat ) 40 mg o clomipramina (Anafranil ) 50 mg.1 hr. antes del acto sexual logra retardar la orgasmo masculino. Para el tratamiento de la anorgasmia, no existen, hasta la fecha, medicamentos con eficacia demostrada. TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES Una vez que ha surgido la disfunción sexual, es frecuente que los hombres y las mujeres se preocupen del problema durante la actividad sexual. La preocupación lleva a cogniciones de automenosprecio y distrae la atención de las cogniciones agradables y excitantes, creando un circulo vicioso de disfunción: preocupación, pensamientos de menosprecio hacia uno mismo, aumento de la disfunción, etcétera. Para abordar este círculo vicioso, Helen Singer Kaplan desarrolló la técnica de focalización sensorial : Un conjunto de procedimientos diseñados para ayudar a la pareja a desarrollar un mayor darse cuenta de, y focalizarse en las sensaciones en vez de hacerlo en la actuación. Un objetivo de este enfoque es reducir la ansiedad del paciente centrándose en algo que es alcanzable de forma inmediata (p. Ej., el tacto agradable), en vez de intentar conseguir un objetivo. Basándose en el ciclo de la respuesta sexual planteada por Masters y Johnson, Basson integró nuevos conceptos creando un cambio en el paradigma de la respuesta sexual femenina. Este modelo se basa en una motivación sexual fundada preferentemente en la intimidad de la pareja, además de otros factores biopsicosociales. De hecho, se ha demostrado que mujeres con disfunción sexual que han recibido terapia de pareja y sexual combinada experimentan mas ganancias con el tratamiento y se asume que la satisfacción sexual aumentará, si la terapia realza la intimidad de la pareja. Así también, se pueden integrar el modelo de Basson con una terapia marital centrada en las emociones, para pesquisar y cambiar los patrones habituales de apego o el circuito del conflicto. Cuando los temas de la intimidad de la pareja son muy complejos, en una segunda etapa del tratamiento, se debe trabajar con el triángulo de la emoción y el triángulo del conflicto, descritos en el modelo psicodinámico breve, para lograr un cambio emocional mas profundo. BIBLIOGRAFÍA 1. Florenzano R. Carvajal C. Weil K., Psiquiatría, Santiago de Chile, Mediterráneo Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades CIE- 10, Trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Ginebra, Meditor, Asociación de Psiquiatría Americana (APA). DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, texto revisado, director de la edición española Juan J. López-Ibor Aliño; codirector Manuel Valdés Miyar. Barcelona; Santiago de Chile: Masson, Worchel S. Shebilske W. Psicología Fundamentos y Aplicaciones 5ª. Edición, Prentice Hall Iberia, Madrid, Masters W. Jonson V. Respuesta Sexual Humana 1ª. Edición. Editorial Intermédica Masters W. Jonson V. Insuficiencia Sexual Humana 1ª. Edición. Editorial Intermédica Singer Kaplan H. La Nueva Terapia Sexual. 1ª. Edición, Editorial Alianza, Madrid, Rojas E. Enciclopedia de la Sexualidad y de la Pareja. Espasa Calpe, OPS Disfunción Sexual; Guía de Diagnóstico y Manejo. 10. Roa, Armando. Fenomenología de la sexualidad humana. Revista de Psiquiatría Clínica 1988; 25(1): Fagan PJ, Wise TN, Schmidt ChW, Berlin FS. Pedophilia. JAMA 2002; 288: López Ibor JJ. El libro de la Vida Sexual. Ediciones Danae, Barcelona Zegers B, Larraín ME, Bustamante F. Sobre la Homosexualidad, Santiago de Chile, Mediterráneo 2006.