PROTOCOLO DE MANEJO HOSPITALARIO DEL PACIENTE CON REAGUDIZACIÓN DE EPOC

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1 PROTOCOLO DE MANEJO HOSPITALARIO DEL PACIENTE CON REAGUDIZACIÓN DE EPOC JUNIO 2014 DR. ÓSCAR GUZMÁN RUIZ MEDICINA INTERNA HOSPITAL DE TOMELLOSO Página 1

2 SOBRE ESTE PROTOCOLO Este protocolo se ha realizado buscando una guía resumida para el manejo específico en el ámbito hospitalario, en concreto para un hospital comarcal como el de Tomelloso, contando con las recomendaciones de manejo antibiótico nacionales y añadiendo al final una ficha resumen con el listado por grupos de los medicamentos para la EPOC disponibles en nuestro país. Para la realización de este protocolo se ha consultado la principal guía nacional sobre manejo de EPOC (GesEPOC, SEPAR) y la principal guía internacional (Guía GOLD) Este protocolo está dividido en las siguientes partes: inicialmente se muestra un flujo de valoración rápida del paciente que es el cuerpo principal del documento y es una guía ultrarresumida de manejo, siguen las distintas tablas que amplían información del flujo de tareas y algoritmos de manejo en Urgencias y Hospitalario ÍNDICE Página Contenido 3 Tabla de valoración general 6 Tabla 1: Valoración de la gravedad de la reagudización 7 Tabla 2: Recomendaciones del uso de antibióticos 8 Tabla 3: Dosis y duración de antibioterapia 9 Tabla 4: Recomendaciones al alta 10 Algoritmo 1: Manejo en Urgencias 11 Algoritmo 2: Manejo de la agudización grave con hipercapnia 11 Algoritmo 3: Tratamiento hospitalario de la agudización grave 12 ANEXO: Formulación y dosis típica de los fármacos disponibles en España 14 Bibliografía Página 2

3 Puntos generales Tabla de valoración rápida Las reagudizaciones de EPOC se producen más frecuentemente por una infección (viral y/o bacteriana) Distinguir agudización de fracaso terapéutico (el paciente recibió tratamiento en las últimas 4 semanas) Principal objetivo: optimizar la broncodilatación Diagnóstico de la agudización de EPOC 1.- Diangóstico previo de EPOC 1.- VALORACIÓN INICIAL 2.- Empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, especialmente aumento de disnea, incremento de volumen de esputo y/o cambios en su coloración (Criterios de Anthonisen) 3.- No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas 4.- Descartar otras causas de disnea: Diagnóstico diferencial: I. cardíaca, TEP, neumonía, neumotórax, derrame pleural, trauma torácico, arritmias, SCA, obstrucción vía aérea superior Valoración de la gravedad de la agudización Ver tabla 1 Diagnóstico etiológico (aproximación generalmente clínica) Infección traqueobronquial 50-70%, de las que: Coinfección viral-bacteriana: 25% Infecciones virales: 30% Contaminación ambiental 5-10% Desconocido 30% Pruebas diagnósticas Valoración de oxigenación con pulsioxímetro Gasometría arterial en exacervaciones graves Rx de tórax para descartar diagnósticos alternativos: neumonía, I. cardíaca o neumotórax Hemograma (policitemia/anemia) y bioquímica (electrolitos y función renal) EKG Farmacoterapia Broncodilatadores de acción corta: 2.- TRATAMIENTO Página 3

4 Salbutamol inhalador: mcg/4-6h (4-6 inhalaciones/4-6h) ó nebulizado 2,5-10mg/4-6h (0,5-2 ml/4-6h) Mantener broncodilatadores de larga duración si los tenía previamente Si fuera necesario añadir B. Ipratoprio: mcg/4-6h (1-2 inhalaciones/4-6h) ó nebulización de 0,5-1mg/4-6h (1-2ml/4-6h) Antibióticos: cuando hay cambio de coloración del esputo, en las agudizaciones moderadas o graves. Ver tabla 2 y 3 Corticoides sistémicos: 40 mg prednisona/24h ó 60 mg metilprednisolona iv/24h 7-10 días. Para tratamientos <15 días no precisa reducción progresiva Proxilaxis ETEV en agudizaciones graves y en las moderadas con paciente encamado Tratamiento no farmacológico Oxigenoterapia controlada: mantener SatO % con VMK 24-28% o gn 2-4 lpm. En las agudizaciones muy graves realizar GSA antes y después de iniciar oxigenoterapia. Ver Algoritmo 2 sobre manejo de hipercapnia Rehabilitación temprana del paciente: entrenamiento de resistencia muscular, entrenamiento aeróbico) Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) Indicado: Exacerbaciones moderadas-graves, acidosis respiratoria (ph<7,30) con hipercapnia (PaCO2>45mmHg) a pesar de tratamiento óptimo Contraindicado: parada respiratoria, inestabilidad cardiovascular, somnolencia que impida colaboración del paciente, alto riesgo aspiración, cirugía facial, anomalías nasofaríngeas o quemados Parámetros iniciales: P inspiratoria 8 cm H2O (máximo 15 cm H2O); 3 cm H2O P expiratoria Ventilación mecánica invasiva (intubación) Indicaciones absolutas: parada respiratoria, fracaso VMNI o presencia de criterio de exclusión, hipoxemia grave (PaO2<40) a pesar de tratamiento correcto, empeoramiento de acidosis respiratoria (ph<7,25) a pesar de tratamiento correcto), disminución de nivel de conciencia Indicaciones relativas: disnea grave con uso de musculatura accesoria, complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock) 3.- UBICACIÓN DEL PACIENTE Criterios de hospitalización (Ver algoritmo 1 de manejo en Urgencias y algoritmo 3 de manejo hospitalario) - Presencia de comorbilidad de alto riesgo (neumonía, arritmia, I. Cardíaca, DM, fallo renal, fallo hepático) - Falta de mejoría de síntomas con los tratamientos iniciales Página 4

5 - Aumento marcado de disnea - Incapacidad de comer o dormir debido a los síntomas - Empeoramiento de hipoxemia o hipercapnia Indicaciones de ingreso en UCI - Agudización muy grave: parada respiratoria, alteración de nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica o acidosis respiratoria grave (ph<7,30) - Disnea grave que no responde a tratamiento inicial - Hipoxemia grave, a pesar de tratamiento (PaO2<40 mmhg) - Hipercapnia o acidosis respiratoria (ph<7,25) a pesar de VMNI - Necesidad de ventilación mecánica invasiva Criterios de alta hospitalaria - La administración de broncodilatadores de acción corta no se precisa con una frecuencia inferior a 4h - El paciente es capaz de caminar por la habitación - El paciente es capaz de comer y dormir sin frecuentes despertares debidos a la disnea - Estabilidad clínica de 12-24h - Estabilidad gasométrica durante 12-24h - Correcto uso de la medicación por parte del paciente y/o cuidador - Garantía de la continuidad asistencial - Ver tabla 4 para recomendaciones al alta Página 5

6 Tabla 1: valoración de la gravedad de la reagudización Agudización muy grave (o amenaza vital) Se deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios: - Parada respiratoria - Disminución de nivel de conciencia - Inestabilidad hemodinámica - Acidosis respiratoria grave (ph<7,30) Agudización grave Se deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios, y ninguno de los anteriores: - Disnea 3-4 de la escala mmrc - Cianosis de nueva aparición - Utilización de musculatura accesoria - Edemas periféricos - SatO2<90% ó PaO2<60mmHg - PaCO2>45 mmhg (paciente sin hipercapnia previa) - Acidosis respiratoria moderada (ph 7,30-7,35) - Comorbilidad significativa grave (SCA reciente, ERC, hepatopatía moderada-grave) - Complicaciones (arritmias graves, I. Cardíaca, etc) Agudización moderada Se deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios, y ninguno de los anteriores: - FEV1 basal <50% - Comorbilidad cardíaca no grave - Historia de 2 ó más agudizaciones en el último año Agudización leve No debe cumplir ninguno de los previos Página 6

7 Tabla 2: Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC Gravedad de la agudización A.-Agudización leve Gérmenes Antibiótico de elección Alternativas H. influenzae Amoxicilina-ácido clavulánico Ceftidoren S. pneumoniae Moxifloxacino M. catarrhalis Leofloxacino B.- Agudización moderada Igual que grupo A +: Moxifloxacino Amoxicilina-ácido clavulánico S. pneumoniae resistente a penicilina Levofloxacino Enterobacterias C.- Agudización gravemuy grave sin riesgo de infección por Pseudomona Igual que grupo B Moxifloxacino Levofloxacino Amoxicilina-ácido clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima D.- Agudización gravemuy grave con riesgo de infección por Pseudomona Igual que grupo B +: P. aeruginosa Ciprofloxacino Levofloxacino a altas dosis Ceftacidima Piperacilina- Tazobactam Imipenem o meropenem Cefepima Factores de riesgo para infección por Pseudomonas: Administración frecuente de antibióticos (4 o más en el último año) Hospitalización renciente (2 ó más días en los último 90 días) Aislamiento de Pseudomonas en hospitalización previa EPOC grave de base (FEV1<50%) Existencia de bronquiectasias Página 7

8 Tabla 3: Dosis y duración de los antibióticos Antibiótico Dosis recomendada Vía de administración Duración del tratamiento Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg/8h v.o. 7 días 2000/125 mg/12h v.o. 1-2 g/200 mg/6-8h i.v. Ceftidoren mg/12h v.o. 5 días Moxifloxacino 400 mg/24h v.o. 5 días Levofloxacino 500 mg/12-24h v.o./i.v. 7 días Ciprofloxacino 750 mg/24h v.o. 10 días 400 mg/12h i.v. Ceftriaxona 1-2 g/12-24h i.v. 7 días Cefotaxima 1-2 g/6-8h i.v. 7 días Ceftacidima 2 g/8h i.v. 7 días Cefepima 2 g/8h i.v. 7 días Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g/6h i.v. 7 días Imipenem 0,5-1 g/6-8h i.v. 7 días Meropenem 0,5/1 g/6-8h i.v. 7 días Página 8

9 Tabla 4. Recomendaciones al alta Abstinencia tabáquica Recomendación de ejercicio regular. Valorar rehabilitación respiratoria tras el alta Mantener y ajustar el tratamiento habitual: Revisar la técnica inhalatoria del enfermo Broncodilatadores de larga duración de base Corticoides inhalados: indicados para pacientes con fenotipo agudizador o mixto (C y D) Inhibidores de fosfodiesterasa 4: indicados para pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica Oxigenoterapia: reajustar según necesidades Antibióticos si se cumplen las indicaciones Corticoides orales: mg prednisolona o equivalente durante 7-10 días VMNI domiciliaria: considerar en pacientes con agudizaciones acidóticas recurrentes y/o en paciente que asocien hipoventilación por otras causas (SAH, Sd. Obesidad-hipoventilación) Control clínico en 2-4 semanas Asegurar correcta cumplimentación Planificación de los cuidados de enfermería Garantizar la continuidad asistencial Página 9

10 Algoritmo 1: Manejo en Urgencias Notas: Código I: Amenaza vital: el paciente es subsidiario de ser atendido en UCI: pacientes con síntomas en reposo o preparada Código II: El paciente deberá ser atendido en cama de Observación: síntomas con escasa actividad Código III: El paciente puede ser atendido en el mismo box de Urgencias:síntomas con actividad moderada o menos. Página 10

11 Algoritmo 2: Manejo de la agudización grave con hipercapnia Algoritmo 3: Tratamiento hospitalario de la agudización grave Notas: BD: broncodilatación, HBPM: heparina de bajo peso molecular; RR: rehabilitación respiratoria; VNI: ventilación no invasiva; TVP: trombosis venosa profunda. Página 11

12 ANEXO: Formulaciones y dosis típicas de los medicamentos para EPOC disponible en España Fármaco Inhalador (mcg) Solución para nebulización (mg/ml) Oral Duración de actuación (h) Marcas comerciales Beta2-agonstas Acción corta Salbutamol 100, 200 (AD, IPS) 5 5 mg (comp), 0,024% jarabe) 4-6 h Ventolín, Aldobronquial, ButoAir, Respiroma, Salbuair, Ventoaldo, EFG Terbutalina 400, 500 (IPS) 2,5, 5 mg (comp.) 4-6 h Terbasmin, Tedipulmo Acción larga Formoterol 4,5-12 (AD, IPS) 0,01 12 Broncoral, Foradil, Formatris, Oxis Indacaterol (IPS) 24 Hirobriz, Onbrez, Oslif Salmeterol (AD, IPS) 12 Beglan, Betamican, Inaspir, Serevent Anticolinérgicos Corta acción Bromuro Ipratropio 20, 40 (AD) 0,25-0,5 6-8h Atroaldo, Atrovent, EFG Larga acción Bromuro de Aclidinio 322 (IPS) 12 Bretaris, Eklira Bromuro de Glicopirronio 44 (IPS) 24 Enurev, Seebri Tiotropio 18 (IPS), 5 (Respimat) 24 Spiriva Combinación de B2 acción corta con anticolinérgico Salbutamol/Ipratropio Env 2,5 ml Combiprasal Combinación de B2 acción larga con anticolinérgico Indacaterol/Glicopirronio 85/43 (IPS) 24 Ultibro, Xoterna Vilanterol/Umeclidinio 25/62,5 (IPS) 24 Anoro Metilxantinas Teofilina mg Variable-24h Elixifin, Eufilina venosa, Pulmeno, Teromol, Theo Dur, Theolair, Theoplus Corticoides inhalados Beclometasona (AD, IPS) 0,2-0,4 Beclo Asma, Becloforte, Becotide Budesonida 100, 200, 400 (IPS) 0,20, 0,25, 0,5 EFG, Miflonide, Novopulm, Olfex, Pulmicort, Ribujet Fluticasona (AD, IPS) Flixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona Combinación de B2 larga acción con corticoide Formoterol/Budesonida Formoterol/Beclometasona Salmeterol/Fluticasona 4,5/160 (AD), 9/320 (IPS) 10/200, 10/400 (IPS) 50/100, 250, 500 (IPS); 25/50, 125, 250 (AD) Rilast, Symbicort Formodual, Foster Anasma, Brisair, Inhaladuo, Plusvent, Seretide Página 12

13 Vilanterol/Fluticasona 25/100 (IPS) Relvar Ellipta Corticoides sistémicos Prednisona 5-60 mg Dacortin, EFG Metilprednisolona 4, 8, 16 mg EFG, Solu Moderin, Urbason Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 Roflumilast 500 mcg Daxas, Libertek Nota: AD: Aerosol dosificador; IPS: inhalador polvo seco; EFG: medicamento genérico disponible Página 13

14 BIBLIOGRAFÍA: Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch. Bronconeumol. 2012; 48 (Supl.1); Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. Pocket guide to COPD. Diagnosis, Management and Prevention. Update Disponible en Stolker JK. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Uptodate (consultado en junio 2014). Disponible en Bartlett JG. Management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Uptodate (consultado en junio 2014). Disponible en Página 14