Nuevas adicciones en adolescentes

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1 N u e v a s a d i c c i o n e s e n a d o l e s c e n t e s Isabel Cristina Zuluaga Sánchez, MD Médica, Universidad CES Psiquiatra, Pontificia Universidad Javeriana Magíster en Drogodependencias, Universidad de Barcelona Docente de psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad CES Resumen La adolescencia y la adicción son procesos complejos en los que están involucrados múltiples y heterogéneos factores estrechamente vinculados entre sí, razón por la que, para su comprensión, es necesario acudir a un enfoque multidisciplinario que incluya aspectos psicopatológicos, neurobiológicos, sociales y culturales. El objetivo de esta revisión es describir algunos de estos factores y que sean útiles en la práctica clínica en el campo de las nuevas adicciones en los adolescentes. Palabras clave: adolescencia, adicciones, adicciones conductuales, neurobiología, tratamiento. Abstract Adolescence and addiction are complex processes in which multiple heterogeneous factors are closely linked. Hence, in order to understand such processes, it is necessary to take a multidisciplinary approach which includes psychopathologic, neurobiological, social and cultural aspects. This analysis from the essay called: Nuevas adicciones en adolescentes ( New addictions in adolescents ) aims at describing some of the factors that are useful in clinical practice in the field of adolescence s addictions. Key words: adolescence, addictions, behavioral addictions, neurobiology, treatment. Introducción La adolescencia es la edad del cambio, es un paso entre la infancia y la edad adulta. Con frecuencia se dice que el adolescente es a la vez un niño y un adulto, cuando en realidad no es ni un niño ni un adulto. Es una transición crítica en el desarrollo de los seres humanos y siempre representa una crisis cuya esencia es la desaparición de la infancia, por un lado, y la búsqueda de un estado adulto, por otro. Es un período de profundos cambios en el que la persona está en la búsqueda del establecimiento de su independencia, en el que existe una experimentación activa en las diversas áreas de la vida sin estar presente aún el sentido de la responsabilidad. Existe una transformación profunda de las estructuras del psiquismo y de la inserción social del individuo. El adolescente debe enfrentarse a una realidad que vive como cambiante. Este proceso inicia en los cambios biológicos (hormonales, corporales) y culmina con la adquisición estable de una personalidad y un cuerpo capaces de funcionar en la edad adulta. La compulsión de consumir sustancias psicoactivas con pérdida de control de lo que se consume y de la valoración de las consecuencias adversas del consumo es lo que se define como adicción. El DSM IV TR (Manual diagnóstico y estadístico de los CCAP Volumen 12 Número 1 15

2 trastornos mentales, texto revisado) clasifica los trastornos relacionados con el consumo de sustancias en dos grupos: 1) los trastornos por consumo de sustancias que comprenden el abuso y la dependencia; y 2) los trastornos inducidos por el consumo de sustancias que incluyen la intoxicación y la abstinencia. Aunque el concepto de adicción siempre se ha relacionado con alguna sustancia, las adicciones denominadas psicológicas, no químicas, comportamentales, etc., cada vez cobran mayor importancia clínica. La adicción comportamental es aquella actividad inicialmente útil y placentera, pero que, posteriormente, se convierte en algo perjudicial para el sujeto, cuando pierde su capacidad de controlarla y esta llega, entonces, a ocupar la mayor parte de sus intereses y actividades, lo cual lo lleva a dejar los demás a un lado (ej., juego patológico, adicción a la internet, compras compulsivas, entre otras). Es entonces comprensible que, a pesar de existir en el DSM IV TR un criterio formal para juego patológico en el apartado de trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados, al tener los elementos anteriormente descritos, podamos considerarlo una adicción comportamental. Hay un debate vigente con respecto a si la adicción a la internet debe ser considerada como una verdadera adicción e incluirse en el próximo DSM V. Es posible que los problemas psicológicos relacionados con el uso excesivo de la internet estén sobreestimados debido a la falta de calidad metodológica de muchos de los estudios realizados en esta área. Adicionalmente, hay autores, como Griffiths, que señalan la importancia de distinguir entre adicciones en la internet y adicción a la internet, ya que la mayoría de adictos a la internet no lo están a este, sino que lo usan como un medio para conducir sus conductas adictivas (ej., juego online, cibersexo, ciberromances, compulsión por actividades online (subastas, apuestas, navegación web, juegos de azar o juegos de bolsa), adicción a la sobreinformación, etc.). Griffiths sostiene que son dos cosas distintas la actividad excesiva y la adictiva. Este afirma que la diferencia radica en que el entusiasmo excesivo es saludable y aporta a la vida de los individuos, mientras que las adicciones les quitan. Sin embargo, algunos discuten que lo más apropiado sería contextualizar estas conductas dentro de los trastornos depresivos y de ansiedad existentes, puesto que ellas son llevadas a cabo solamente a través de la internet por ser este un medio anónimo y desinhibidor. Dentro de los motivos existentes para que algunos autores piensen que es prematuro considerar la adicción a la internet (otros autores prefieren el término uso problemático de la internet) como una entidad clínica definida, se encuentran la alta comorbilidad con otros trastornos, la complejidad para diferenciarla de otros trastornos subyacentes y los modelos que enfatizan su pronóstico, curso y respuesta al tratamiento. No obstante, es indudable que la cantidad de individuos que consultan y requieren tratamiento para esta problemática ha crecido de una manera exponencial en los últimos tiempos. Kimberly Young, una de las pioneras en el tema, considera que, desde la última década, el concepto de adicción a la internet ha ido creciendo como un trastorno clínico legítimo, que con frecuencia requiere tratamiento, por lo que propone como criterios diagnósticos para la adicción a la internet cinco o más de los siguientes: 1. Preocupación excesiva por la internet. 2. Necesidad de aumentar el tiempo conectado para tener la misma satisfacción. 16 Precop SCP

3 Isabel Cristina Zuluaga Sánchez 3. Esfuerzo repetido para reducir el tiempo invertido en la internet. 4. Irritabilidad o depresión. 5. Aparición de labilidad emocional al restringirse el uso de la internet. 6. Permanecer conectado más de lo inicialmente programado. 7. Poner en riesgo el trabajo y las relaciones sociales por el uso excesivo. 8. Mentir a otros con respecto a la cantidad de tiempo invertido conectado. Además, es importante indicar algunos síntomas físicos (ojos secos, migraña, síndrome del túnel carpiano, dolores de espalda, alteraciones en el patrón de sueño y hábitos alimenticios) y sociales (rechazo del contacto con familiares y amigos, mentiras sobre el tiempo que invierten en esta actividad) característicos. Epidemiología No todos los individuos que experimentan con drogas desarrollan trastornos por uso de sustancias. No obstante, su uso temprano puede asociarse con un riesgo elevado de este tipo de trastornos por consumo de sustancias (abuso y dependencia). El inicio del uso de sustancias parece ser un fenómeno en la adolescencia. Cerca del 60% de los individuos que inician el uso de drogas lo hacen antes de o a los 18 años de edad, elevándose las tasas hasta el 80% para el alcohol y el cigarrillo. Además, al parecer, el inicio temprano de ciertas sustancias (inhalantes, cigarrillos, marihuana, metanfetaminas) se asocia con el uso acelerado de otras sustancias, comorbilidad psiquiátrica y mayor progresión a trastornos por uso de sustancias. Estudiantes de secundaria que usaban alcohol, cigarrillo y drogas ilícitas, incrementaban significativamente la probabilidad de heridas o muerte por cuatro de las causas de mayor fatalidad, según lo indicó The 2003 Youth Risk Behavior Survey. Así mismo, con frecuencia, la(s) sustancia(s) puede(n) inducir un trastorno del estado de ánimo y el 10% de los individuos con dependencia a sustancias se suicida. Un estudio epidemiológico reciente realizado en adolescentes entre 13 y 17 años de edad encontró una prevalencia de vida para cualquier trastorno por sustancias (con base en el DSM IV TR) del 11,1%, una tasa de prevalencia para dependencia al alcohol del 6,9% y dependencia a drogas ilícitas del 1,9%. Entre estas, la marihuana es la más prevalente. En general, las drogas de abuso más prevalentes entre adolescentes son las sustancias legales, como el cigarrillo y el alcohol. Esto probablemente relacionado con la percepción de que, si son legales, son menos dañinas. Un tema preocupante es el incremento en el abuso de drogas de prescripción (analgésicos narcóticos, tranquilizantes, ). De acuerdo con el Estudio nacional de salud mental. Adolescentes - Colombia (2010), la prevalencia de cualquier trastorno por uso de sustancias para el total de la población estudiada es del 1,5%. Para los últimos 12 meses, un 4,0%, y la prevalencia de vida llega al 5,8%. El comportamiento por edad presenta un gradiente positivo para los tres indicadores, siendo este muy fuerte y rápido, lo cual es señal de la severidad de este problema. Conforme con este estudio, en el orden de los trastornos, cualquiera de estos por uso de sustancias ocupa el primer lugar; y, como trastorno independiente, el abuso de alcohol se observa en primer lugar y lo siguen el abuso de drogas, la dependencia al tabaco y la dependencia a otras drogas. En cuanto al juego patológico y el uso problemático de la internet, sus prevalencias no se conocen aún con precisión. Sin embargo, se cree que ambos trastornos ocurren internacionalmente y afectan a todas las edades, grupos étnicos y género. El juego se ha convertido en una actividad de tiempo libre fácilmente accesible y socialmente aceptada en las últimas dos décadas. A pesar CCAP Volumen 12 Número 1 17

4 de que la mayoría de adolescentes no experimentan consecuencias negativas producto del juego, investigaciones sugieren que entre el 2,1 y 12% de los adolescentes cumplen criterios para problemas relacionados con el juego o juego patológico. Según un estudio efectuado en los Estados Unidos en el 2004, la participación en juego de estudiantes de secundaria de ese país entre 1984 y 1988 fue del 45% y ascendió al 65% entre 1989 y Se ha estimado que la prevalencia de juego patológico y problemas serios de juego es 2 a 4 veces mayor en adolescentes entre 12 y 17 años que en la población adulta, con un 10-14% de adolescentes considerados en riesgo de desarrollar juego patológico. La prevalencia de juego patológico estimada en la población adulta es del 1-2%, mientras en los adolescentes es del 3-8%, pudiendo incrementarse con el tiempo. Doce años es el promedio de edad reportado en la primera experiencia de juego (edad inferior a la del primer uso de cigarrillo, alcohol y otras drogas) y los adolescentes con juego patológico suelen iniciar las conductas de juego a edades tan tempranas como los 10 años. El juego patológico iniciado en la juventud se ha asociado con un aumento en la probabilidad de trastornos por uso de sustancias en la vida adulta. Así mismo, se ha sugerido que la edad de inicio predice problemas más severos posteriormente en la vida, y, comparativamente con los adultos, los adolescentes pueden progresar más rápidamente de formas sociales de juego a juego patológico. La prevalencia de uso problemático de la internet en adolescentes tampoco se sabe con precisión y puede ser más difícil de determinar que la del juego patológico, debido a la falta de criterios diagnósticos formales, instrumentos de valoración inconsistentes, concentración principalmente en población joven, entre otros. Se cree que representa un problema de salud pública, particularmente en regiones de Asia como China, Taiwán y Corea del Sur. Según datos del gobierno de Corea del Sur del año 2006, el 2,1% de niños de edades entre 6 y 19 años está afectado y requiere tratamiento. En el 2007, China empezó a limitar el uso de juegos de computador, ya que, de acuerdo con unos estudios, el 13,7% de sus adolescentes cumplía los criterios de adicción a la internet. En el 2003, una investigación en estudiantes universitarios de Taiwán encontró una prevalencia de adicción a la internet del 17%. No obstante, debemos recordar que es posible que los problemas psicológicos relacionados con el uso excesivo de la internet estén sobreestimados debido a la falta de calidad metodológica de muchos de los estudios realizados en esta área y a la falta de distinción entre adicción a la internet y adicción en la internet. Un subtipo de adicción a la internet es el juego excesivo. Y, aunque es difícil estimar qué tan difundida está tal problemática, conforme con la Asociación Médica Americana, cerca del 90% de los jóvenes americanos usa videojuegos y, por lo menos, el 15% de ellos pueden ser adictos. El uso problemático de la internet se ha reportado en niños de seis años, y se sugiere que esta población y la de adolescentes pueden estar en mayor riesgo de generar esta adicción. Una vez el sujeto desarrolla la conducta problemática, disminuyen las actividades sociales fuera de línea y se incrementan la soledad y los síntomas depresivos en el transcurso de los años. Consideraciones etiológicas Las adicciones son un fenómeno que requiere de la confluencia de factores psicológicos, biológicos y socioculturales. Darles espacio a los aportes de la interdisciplina nos brinda la posibilidad de desenvolvernos con más eficacia en el terreno de las adicciones. 18 Precop SCP

5 Isabel Cristina Zuluaga Sánchez Dentro de los puntos que podemos considerar, encontramos los aspectos del desarrollo evolutivo, la transformación narcisista de la adolescencia, la neurobiología y la vulnerabilidad. En cuanto a los aspectos del desarrollo evolutivo, la transformación personal propia de la adolescencia da origen a manifestaciones que pueden agruparse en cuatro áreas y desde las que podemos hallar determinantes para el consumo de drogas: la identidad, el cuerpo y las funciones vitales, los procesos de mentalización (en la adolescencia, son frecuentes las manifestaciones de tipo depresivo) y los problemas de la acción (pasos al acto pueden aparecer como compensación a la negación de los afectos depresivos, común en los hombres adolescentes). También existen cuatro áreas centrales del funcionamiento psicológico relacionadas con el terreno narcisista: regulación y registro de las emociones, manejo de los vínculos interpersonales, cuidado de la integridad propia y mantenimiento de un sentido estable del sí mismo. Una visión analítica nos permitirá percibir algún déficit significativo en estas áreas en el adolescente propenso a la adicción. Las transiciones propias de la adolescencia suelen involucrar fuertes emociones y estrés, y, debido a la presencia de inmadurez neurobiológica en esta etapa, los adolescentes se afectan más negativamente que los adultos con situaciones estresantes. El bajo monitoreo parental durante la adolescencia puede facilitar la afiliación a pares desinhibidos y la experimentación con sustancias. Al parecer, esta amistad crea una ampliación del feedback, incrementando tanto el nivel de desinhibición como el de uso de sustancias. Es probable que la desinhibición y menos probable otros factores, tales como temperamento difícil, sean la expresión de cambios neurobiológicos normativos (menor mielinización, integración inmadura, poda sináptica, desequilibrios en los sistemas de neurotransmisión) y no normativos en los sujetos en alto riesgo de trastornos por uso de sustancias (disregulación eje HPA, alteraciones EEG). Adolescentes con historia familiar de trastornos por uso de sustancias tienen mayor incidencia de estos problemas y mayor probabilidad de tener rasgos neurobiológicos y neuroconductuales disfuncionales que quienes no tienen el antecedente familiar. Estudios familiares han encontrado datos que sugieren la presencia de un componente heredable para el uso de sustancias, con aumento en las tasas de consumo en adolescentes que perciben a sus padres como consumidores de drogas. Sin embargo, el ambiente familiar con acceso potencial o exposición a sustancias puede reforzar las conductas relacionadas con su consumo, particularmente con el inicio de este. Más aún, el uso repetido de sustancias puede alterar la expresión de genes específicos involucrados en la fisiopatología de los trastornos por uso de sustancias. Puede ser, entonces, que factores ambientales y genéticos modulen la experimentación con sustancias y la transición desde el inicio hasta el consumo repetido de sustancias, con la posterior dependencia en períodos de especial vulnerabilidad, como lo es la adolescencia. Neurobiología El incremento en las interacciones con pares, la toma de conductas de riesgo y/o la búsqueda de novedades o sensaciones son cambios conductuales característicos en la adolescencia que promueven la independencia de sus cuidadores. Estas conductas son evidentes a través de diferentes especies, lo cual puede reflejar sustratos biológicos subyacentes similares. Alteraciones en los sistemas motivacionales cerebrales y en los neurocircuitos de recompensa pueden jugar un rol particularmente crítico en la expresión de las características conductuales típicas de los adolescentes. Debido a que la complejidad del adolescente humano solamente puede reproducirse CCAP Volumen 12 Número 1 19

6 parcialmente en los laboratorios, y las regiones neurales que modifican el comportamiento motivado por la recompensa y las que modulan el placer tienen similitudes considerables con otras especies de mamíferos, el uso de modelos animales se convierte en un constructo válido para explorar en ellos las conductas relacionadas con el placer y la recompensa. La adolescencia es un período de grandes cambios neurobiológicos, y la evidencia, cada vez mayor, indica que estos cambios impactan la propensión de estos a experimentar y vivir alteraciones persistentes del uso de sustancias psicoactivas. Así mismo, el empleo de estas en la adolescencia puede corresponderse con el desarrollo acelerado de trastornos por sustancias psicoactivas en la vida adulta. Hallazgos de investigaciones han conducido a algunos a proponer que en la adolescencia hay riesgos neurobiológicos derivados de la falta de equilibrio en la manifestación del sistema de expresión motivacional y/o de la inmadurez en la conectividad (la adolescencia probablemente es el tiempo de máximo crecimiento, cambio y madurez neuronal desde la infancia). Es así como la neurobiología cambiante de la adolescencia puede conducir a un aumento en la desinhibición y las conductas de alto riesgo, ambas asociadas con el desarrollo de trastornos por uso de sustancias. En los adolescentes con alto riesgo, puede haber diferentes alteraciones neurobiológicas. Estos factores pueden corresponderse, entonces, con niveles elevados de conflicto con padres, así como con la creación de lazos con otros jóvenes con riesgo elevado. Una vez inician el uso de sustancias psicoactivas, parece que los adolescentes progresan más rápidamente que los adultos a trastornos por uso de sustancias. Dentro del modelo neurobiológico del desarrollo del cerebro del adolescente, se ha propuesto el desarrollo más temprano del sistema límbico que de los corticales prefrontales, estando, entonces, el comportamiento conducido preferencialmente por el sistema límbico maduro que por el cortical prefrontal inmaduro, existiendo, de esta manera, una disociación entre el sistema de control cognitivo y el afectivo (hay dominio de los sistemas activadores sobre los inhibidores para la toma de decisiones), lo que contribuye al involucramiento en conductas de riesgo, como el consumo de sustancias. También existen datos sobre la sensibilidad del cerebro expuesto a estresores y la elevada sensibilidad a la recompensa presente en la adolescencia, ambos contribuyentes para la toma de conductas de riesgo. Tales datos sugieren una correlación neuronal única en la adolescencia presente aun antes del inicio de consumo de sustancias psicoactivas. Las diferencias existentes en el desarrollo de los circuitos cerebrales entre adolescentes y adultos orientan hacia el hecho de que en estos existen unas vías hacia los patrones de abuso distintos. Es entonces necesario investigar más para entender mejor los riesgos y las conductas relacionadas con drogas durante la adolescencia. Otro tema de interés que se debe considerar es el rol del género en el desarrollo de los trastornos por uso de sustancias, puesto que las variaciones estructurales documentadas entre hombres y mujeres sugieren que la diferencia en los sustratos neurobiológicos de los trastornos por uso de sustancias en la adolescencia puede ser un factor significativo y el reflejo de distintos mecanismos de base en el uso de sustancias. La combinación de cambios dentro de los sistemas serotoninérgicos, dopaminérgicos y circuitos corticoestriatales durante la adolescencia puede determinar una mayor susceptibilidad para que estos individuos se comprometan en trastornos del control de los impulsos, como el juego patológico y el empleo problemático de la internet. Podría haber 20 Precop SCP

7 Isabel Cristina Zuluaga Sánchez entonces similitudes en la neurobiología del abuso de sustancias y trastornos del control de los impulsos, como el juego patológico, aunque todavía hace falta evidencia. Más aún, en el caso del uso problemático de la internet. Después de analizar cuidadosamente los factores relacionados con la aparición de los trastornos adictivos, debemos quedar con la capacidad de percibir la adicción como una vía final común, resultado de la interacción entre predisposición genética, terreno neurobiológico, déficit estructural de la personalidad, influencias ambientales y tendencias culturales. Factores asociados al consumo de sustancias Dos factores comunes que establecen las decisiones de los jóvenes en relación con el consumo de sustancias son el uso de drogas por los amigos y padres. Hay adolescentes que tienen un riesgo mayor de desarrollar trastornos por uso de sustancias. Dentro de este grupo se encuentran: adolescentes víctimas de abuso físico, sexual o psicológico; adolescentes hijos de padres que abusan de las drogas; adolescentes que tienen problemas de salud mental, especialmente trastornos depresivos y con conductas suicidas; y adolescentes con discapacidades físicas. Factores asociados al juego patológico y uso problemático de la internet Algunos estudios han sugerido una relación entre la accesibilidad y disponibilidad al juego con las tasas de juego patológico. Sin embargo, los resultados son mixtos en otras investigaciones, lo que sugiere, entonces, que esta relación no es linear, sino que varía a través de la gente, el lugar y el tiempo. De acuerdo con esto, es difícil determinar que los jóvenes expuestos a más oportunidades de juego tienen mayor riesgo de desarrollar problemas relacionados con este. Existe un gran soporte empírico de la influencia que tienen los procesos y relaciones familiares en las conductas de riesgo de los adolescentes, tales como uso de sustancias, tabaquismo y conductas sexuales. Adolescentes con problemas relacionados con el juego tienen mayor probabilidad de tener padres que juegan excesivamente, participan en actividades ilegales o tienen otras conductas adictivas. La cohesión familiar es un factor protector y continúa siendo un elemento predictivo significativo para la clasificación de participantes como jugadores sin problemas o jugadores con problemas. Esto soporta, entonces, los hallazgos en donde los adolescentes con problemas de juego reportan disfunción familiar o perciben bajo soporte social y supervisión parental. También es de consideración la influencia de los pares. Al tener amigos que juegan, la probabilidad de que el juego sea percibido como una actividad de alto riesgo es menor (cerca del 44% de adolescentes reporta haber jugado por la influencia de amigos). Además, parece que quienes desarrollan problemas de juego tienden a perder a sus amigos no jugadores, desapareciendo entonces el factor protector constituido por las relaciones de alta calidad. En cuanto a las diferencias de género, la relación hombres-mujeres en el juego patológico es aproximadamente 3:1 a 5:1. Los hombres reportan una mayor participación en conductas de riesgo, empiezan a jugar a edades más tempranas, comprometen más tiempo y dinero en el juego, y experimentan más problemas relacionados con este. Por otro lado, el juego en las mujeres está más relacionado con la presencia de síntomas depresivos que en los hombres, probablemente como mecanismo de evitación. También existe una mayor proporción de hombres adolescentes en el uso problemático de la internet. Estos tienden a comprometerse en actividades asociadas con fuertes motivaciones emocionales, formando, entonces, parte de actividades como juegos online, cibersexo, etc. CCAP Volumen 12 Número 1 21

8 Estas diferencias de género sugieren que pueden existir distintos motivos de base para el involucramiento en este tipo de conductas, lo cual podría orientarnos hacia la necesidad de diversas estrategias para la prevención y el tratamiento. Hay, entonces, múltiples factores involucrados en el desarrollo de los problemas relacionados con el juego que pueden ser el blanco de iniciativas de estrategias preventivas, junto con el reforzamiento de los factores protectores sobre esta problemática. Tratamiento El tratamiento para los adolescentes con trastornos por uso de sustancias consiste en abordajes que incluyen modalidades psicosociales, psicoterapéuticas y psicofarmacológicas. En la actualidad, los medicamentos tienen un lugar limitado en el tratamiento y no están muy favorecidos en los adolescentes, quizá por la falta de aprobación de la Food and Drug Administration (FDA), por la preocupación sobre el riesgo/beneficio en este grupo etario y por las escasas publicaciones. Su uso está prácticamente limitado a los síntomas a corto plazo (ej., abstinencia). No obstante, algunos podrían mejorar los resultados a largo plazo, no en todos los pacientes. Los adolescentes con trastornos por uso de sustancias que reciben tratamiento tienen mejores resultados que quienes no lo reciben, y la literatura sugiere que múltiples tipos de intervenciones conductuales (terapia cognitivo-conductual TCC individual o grupal, terapia cognitivo-conductual combinada con terapia motivacional, terapia de familia funcional, multidimensional, sistémica, de apoyo o conductual) ocupan un lugar prometedor. Sin embargo, las reducciones observadas en el consumo son modestas y las tasas de abstinencia difíciles de demostrar. Es por esto por lo que una alternativa de tratamiento con grandes probabilidades de éxito son las intervenciones soportadas en el manejo de contingencias. Estas intervenciones están basadas en la sensibilidad del uso y abuso de drogas a la aplicación sistemática de consecuencias ambientales (contingencias de reforzamiento y de castigo) demostradas en diferentes estudios. El objetivo del tratamiento es debilitar la influencia que tiene el reforzamiento del uso de sustancias y el estilo de vida, e incrementar la magnitud y frecuencia del reforzamiento derivado de actividades alternas más saludables, particularmente aquellas incompatibles con el uso continuado de las sustancias. Esta modalidad de tratamiento capitaliza el conocimiento de que la búsqueda y el uso de drogas pueden modificarse directamente manipulando las contingencias ambientales significativas. Los tratamientos farmacológicos y conductuales también tienen evidencia en el juego patológico. No obstante, pocos estudios han revisado sistemáticamente su eficacia en la adolescencia. Hay datos que sugieren que, para el desarrollo del tratamiento, deben tenerse en cuenta los diferentes tipos de jugadores adolescentes (emocionalmente vulnerables, antisociales, impulsivos, etc.) y que una estrategia dinámica que incluya el origen multifactorial del trastorno podría ser la más terapéutica. A pesar de no haber sido aplicadas sistemáticamente en la población adolescente, distintas modalidades conductuales (TCC, entrevista motivacional, consejo breve, entre otras) han mostrado resultados iniciales positivos. Recomendaciones farmacológicas específicas tendrán que esperar hasta que sean llevados a cabo estudios controlados. En cuanto al tratamiento del uso problemático de la internet, la meta es lograr su uso controlado mas no su abstinencia. Este debe incluir intervenciones basadas en la familia, habilidades para mejorar la comunicación y mayor monitorización del uso de la internet. Recordemos que la adicción ocurre en una persona, motivo por el que la aplicación de un abordaje uniforme para todos los adictos es inapropiada, y, para acercarnos más al éxito en el tratamiento, será necesaria la aplicación de diferentes estrategias según la patología y la morfología estructural (defensas, fantasías, estrategias, ). 22 Precop SCP

9 Isabel Cristina Zuluaga Sánchez Lecturas recomendadas 1. Didia J, Dorpinghaus A, Maggi C, Haro G. Revista de Psiquiatría del Uruguay 2009;73(1): Brezing C, Derevensky JL, Potenza MN. Non-substanceaddictive behaviors in youth: pathological gambling and problematic Internet use. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2010;19(3): Chambers RA, Potenza MN. Neurodevelopment, impulsivity, and adolescent gambling. J Gambl Stud 2003;19(1): King DL, Delfabbro PH, Griffiths MD, Gradisar M. Assessing clinical trials of Internet addiction treatment: a systematic review and CONSORT evaluation. Clin Psychol Rev 2011;31(7): Pies R. Should DSM-V designate Internet addiction a mental disorder? Psychiatry (Edgemont) 2009;6(2): Young K. Understanding online gaming addiction and treatment issues for adolescents. The American Journal of Family Therapy 2009;37: Schepis TS, Adinoff B, Rao U. Neurobiological processes in adolescent addictive disorders. Am J Addict 2008;17(1): Posada Villa J, Torres de Galvis Y, Berbesi Fernández D, Breño Silva J, Montoya Vélez LP. Situación de salud mental del adolescente. Estudio Nacional de Salud Mental Colombia. L. Vieco e Hijas Ltda.; McComb J, Sabiston C. Family influences on adolescent gambling behavior: a review of the literature. J Gambl Stud 2010;26: National Research Council. Pathological gambling: a critical review. Washington, D.C.: National Academy Press; Chambers RA, Taylor JR, Potenza MN. Developmental neurocircuitry of motivation in adolescence: a critical period of addiction vulnerability. Am J Psychiatry 2003;160(6): Shead NW, Derevensky JL, Gupta R. Risk and protective factors associated with youth problem gambling. Int J Adolesc Med Health 2010;22(1): Bergevin T, Gupta R, Derevensky J, Kaufman F. Adolescent gambling: understanding the role of stress and coping. J Gambl Stud 2006;22(2); Nower L, Derevensky JL, Gupta R. The relationship of impulsivity, sensation seeking, coping, and substance use in youth gamblers. Psychol Addict Behav 2004;18(1): Gupta R, Derevensky JL. Adolescents with gambling problems: from research to treatment. J Gambl Stud 2000;16(2-3): CCAP Volumen 12 Número 1 23

10 examen consultado 1. Kimberly Young considera que el concepto de adicción a la internet ha ido creciendo como un trastorno clínico legítimo y propone dentro de los criterios diagnósticos los siguientes: 2. Respecto a los factores asociados al juego patológico y al uso problemático de la internet, lo siguiente es verdadero, excepto: A. preocupación excesiva por la internet B. necesidad de aumentar el tiempo conectado para tener la misma satisfacción C. esfuerzo repetido para reducir el tiempo invertido en la internet D. aparición de labilidad emocional al restringirse el uso de la internet E. todas las anteriores A. hay una relación linear entre la accesibilidad y disponibilidad al juego con las tasas de juego patológico B. adolescentes con problemas relacionados con el juego tienen mayor probabilidad de tener padres que juegan excesivamente, participan en actividades ilegales o tienen otras conductas adictivas C. los hombres reportan una mayor participación en conductas de riesgo, empiezan a jugar a edades más tempranas, comprometen más tiempo y dinero en el juego y experimentan más problemas relacionados con este D. el juego en las mujeres está más relacionado con la presencia de síntomas depresivos que en los hombres, probablemente como mecanismo de evitación 24 Precop SCP

11 Isabel Cristina Zuluaga Sánchez examen consultado 3. La epidemiología del juego patológico y de la adicción a la internet es aún imprecisa. Sin embargo, de los datos disponibles en la actualidad, podemos afirmar dos de las siguientes: 4. Respecto al tratamiento del juego patológico, afirme la opción más apropiada: A. el juego patológico iniciado en la juventud no se ha asociado con un aumento en la probabilidad de trastornos por uso de sustancias en la vida adulta B. se ha estimado que la prevalencia de juego patológico y problemas serios de juego es 2 a 4 veces mayor en adolescentes entre 12 y 17 años que en la población adulta C. la edad de inicio predice problemas más severos posteriormente en la vida y, comparativamente con los adultos, los adolescentes pueden progresar más rápidamente de formas sociales de juego a juego patológico D. la prevalencia de uso problemático de la internet en adolescentes es más fácil de determinar que la del juego patológico A. los tratamientos farmacológicos y conductuales también tienen evidencia en el juego patológico. No obstante, pocos estudios han revisado sistemáticamente su eficacia en la adolescencia B. para el desarrollo del tratamiento, no es necesario tener en cuenta los diferentes tipos de jugadores adolescentes (emocionalmente vulnerables, antisociales, impulsivos, etc.) C. una estrategia dinámica que tenga en cuenta el origen multifactorial del trastorno no es en la actualidad la considerada como más terapéutica D. distintas modalidades conductuales (TCC, entrevista motivacional, consejo breve, entre otras) no han mostrado resultados positivos CCAP Volumen 12 Número 1 25

12 examen consultado 5. Responda la opción falsa respecto al tratamiento del uso problemático de la internet: A. debido a la falta de estudios controlados, aún no pueden darse recomendaciones farmacológicas específicas B. la meta del tratamiento es lograr la abstinencia más que un uso controlado C. el tratamiento debe incluir intervenciones basadas en la familia, habilidades para mejorar la comunicación y mayor monitorización del uso de la internet D. la aplicación de un abordaje uniforme para todos los adictos es inapropiada y, para acercarnos más al éxito en el tratamiento, será necesaria la aplicación de diferentes estrategias según la patología y la morfología estructural 26 Precop SCP