QUÉ ES ANTES?... EL HUEVO O LA GALLINA?...

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1 QUÉ ES ANTES?... EL HUEVO O LA GALLINA?... AUTORES Barceló Castelló, Mireia*; Fernández Salvatierra, Leticia*; Val Jordan, Estela*; Lombarte Espinosa, Evelyn**; Casalduero Viu, Jacobo**; Vicente Gordo, MªDolores* * MIR Medicina Intensiva; **FEA Medicna Intensiva. UCI CRTQ contacto: mirebarcas@hotmail.com ANTECEDENTES PERSONALES - Sin alergias medicamentosas conocidas. - HTA - Episodios de arritmias no filiados pendiente de consulta de cardiología. - HBP - IQx: Cataratas. Tratamiento habitual: Valsartan/hidroclorotiazida, Omnic ocas HISTORIA CLÍNICA Paciente de 78 años que es traído a urgencias del Hospital San Jorge de Huesca el 04/01/13 tras ser encontrado desorientado en la calle tras caída en bicicleta. Llega a urgencias en glasgow 15, amnesia del episodio con cefalea occipital sin otra clínica añadida. Según terceras personas el paciente estaba en la calle con la bici parada cuando sufrió la caída. EXPLORACIÓN FÍSICA - Exploración neurológica: Glasgow 15, PICNR, no alteración del lenguaje, no alteración de pares craneales, fuerza y sensibilidad conservadas. No dismetría ni disdiadococinesia. Signos meníngeos positivos. - Auscultación cardíaca ritmo sinusal a 60 lpm, no soplos. TA 150/85. - Auscultación respiratoria con roncus generalizados en ambos hemitórax. Con saturaciones justas en torno a 92% con gafas nasales 4 litros. - Abdomen blando y depresible, no doloroso, peristaltismo presente. - EEII no edemas, no signos de TVP, pulsos pedios + bilaterales. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG en ritmo sinusal a 60 lpm, con extrasistolia ventricular frecuente y BRIHH. Radiografía tórax: Sin hallazgos pleuroparenquimatosas de evolución aguda. TAC craneal: Hemorragia subaracnoidea de predominio en cisternas basales. Signos de leucoencefalopatía. Fractura no desplazada a nivel de arco cigomático y hueso temporal derechos. ( IMAGEN 1, 2). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS

2 - Traumatismo craneoencefálico. - Hemorragia cerebral. - Síncope. - Meningitis. EVOLUCIÓN El paciente con diagnóstico inicial de Hemorragia Subaracnoidea que se interpreta como no traumática ( se interpreta inicialmente como HSA espontánea con posterior caída de la bicicleta con fractura temporal y de arco cigomático), se comenta con el servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Miguel Servet que acepta el traslado. A su llegada a urgencias del Hospital Miguel Servet permence estable hemodinámicamente y respiratoriamente en glasgow 15, sin alteración de pares craneales, movilizando 4 EE con fuerza y sensibilidad normales, persistencia de meníngeos +. Ingresa en la Unidad de Ictus para estudio por buen nivel de conciencia, ausencia de focalidad y TC Fisher II. El 05/01 se le realiza Arteriografía cerebral que es normal. (IMAGEN 3). El paciente evoluciona bien a nivel neurológico y estando en la unidad de Ictus estable hemodinámicamente, el 09/01 sufre Parada cardiorespiratoira por BAV completo iniciando maniobras de RCP, recupernado ritmo sinusal a 60 lpm, tras una adrenalina y un ciclo de RCP; quedando en glasgow 15 con estabilidad hemodinámica, respiratoria y neurológica y se decide su ingreso en UCI para monitorización y colocación de marcpasos transitorio. A nivel hemodinámico, estando en UCI, se coloca marcpasos transitorio sin incidencias, quedando posterioremnte en ritmo propio sinusal a 100 lpm con abundante extrasistolia ventricular y a la espera de colocación de marcapasos definitivo. Se le realiza ecocardiografía siendo normal y el 14/01 se le coloca el marcapasos definitivo. Reinterrogando a la familia refieren episodios previos de síncopes en su domicilio con recuperación espontánea por lo que se sospechan episodios previos de BAV en su domicilio que revirtieron espontáneamente. Dado estos hallazgos lo que en un principio impresionaba de Hemorragia subaracnoidea espontánea, impresiona ahora de Hemorragia subaracnoidea secundaria a caída tras sufrir BAV completo con reversión espontanea. Neurológicamente estable, consciente, colaborador, en glasgow 15, no alteración de pares craneales, sin déficit motor ni sensitivo de vías largas. Ausencia de cefalea. Doppler transcraneal con patrón sonográfico con resistencias elevadas y velocidades medias dentro de los límites de la normalidad. A nivel respiratorio, inicialemente con desaturaciones de 88% con gafas nasales a 3 litros precisando de VMSK al 50% para mantener sat. O2 entre 90-93% e imagen de aumento de densidad basal derecha sugestiva de atelectasia versus neumonía basal derecha que se trata con antibioterapia empírica, broncodilatadores y fisioterapia respiratoria. Mejoría progresiva de las saturaciones, con buena mecánica respiratoria y saturaciones de 95% con gafas nasales a bajo flujo, pero sin mejoría radiológica persistiendo imagen de aumento de densidad basal derecha al alta. ( IMAGEN 3).

3 Dada su mejoría y la colocación del marcapasos definitivo se va de alta el 17/01 a planta de hospitalización de Cardiología. Se le repite TAC craneal observando resolución completa de la HSA visualizada en estudio previo con mínima lámina subdural interhemisférica derecha. (IMAGEN 4). Actualmente permanece todavía ingresado en planta de Cardiología en estudio por hallazgo casual de metástasis hepática. En radiografía de tórax persistencia de atelectasia basal derecha que se confirma mediante TAC torácico e imagen de estenosis de bronquio intermediario sugestivo de Neoplasia de pulmón que se confirma con fibrobroncospoia. DIAGNÓSTICO FINAL Hemorragia Subaracnoidea secundaria a caída tras sufrir BAV. DISCUSIÓN La Hemorragia Subaracniodea (HSA) es una emergencia neurológica muy grave que afecta a población de todas las edades y que requiere la coordinación de diferentes especialistas para su adecuado manejo. El 60% de los casos son debidos a roturas de aneurismas, un 20% a Malformaciones Arterio Venosas y el 20% restante son espontáneas, sin llegarse a demostrar existencia de lesión vascular en el primer estudio angiográfico. Existen diferentes clasificaciones de las HSA, una de ellas es la siguiente: HUNT Y HESS GRADO 0: aneurisma íntegro. GRADO I:asintomatico, discreta cefalea o meningismo GRADO II: cefalea moderada o severa. no focalidad. posible deficit pares craneales. GRADO III: confusión, letargia, síntomas focales ligeros. GRADO IV: estupor, clara focalidad. GRADO V : coma, posturas de descerebración. Tras la estabilización inicial del paciente mediante la ABC de la reanimación, el diagnóstico habitual se realiza mediante TC Craneal. La sensibilidad es superior al 95% si se realiza en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas, aunque está en relación con la cantidad de sangre. Además la TC craneal nos permite descartar complicaciones como hidrocefalia, edema cerebral, hematomas intraparenquimatosos y según la escala de Fisher permite graduar el riesgo de aparición de vasoespasmo y de malos resultados. Otras pruebas con RM tienen diversas limitaciones y no aportan grandes ventajas en las horas iniciales. En función del TAC nos fijaremos en la siguiente escala: ESCALA FISHER GRADO I: no sangre en TAC. No predice vasoespasmo. GRADO II: sangre difusa, no densidad coagulo. no predice vasoespasmo GRADO III: sangre abundante, coagulos densos >1mm de grosor en plano vertical

4 (interhemisferica, insular, ambiens) ó 3-5mm en longitudinal (silviana, interpeduncular). Predice vasoespasmo severo. GRADO IV: hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa o no apreciada en cisternas basales. no predice vasoespasmo. Debe realizarse Punción Lumbar en todo paciente con fuerte sospecha de HSA y sin hallazgos en TC. Los mejores resultados se obtienen tras 6-12 horas desde inicio de clínica y tras descartar origen traumático, la aparición de sangre o la xantocromia son diagnósticos certeros. Referente a los Estudios angiográficos no invasivos: Tanto la Angio TC como la Angio RM se han incorporado al algoritmo diagnóstico de esta patología, en especial buscando descartar el orígen aneurismático de la HSA. En especial la Angio TC por su rapidez han llegado a presentarse como sustitutos de la Angiografia convencional, pero nunca alcanzan su sensibilidad. La angio RM está mas indicada para screening o como alternativa en caso de negativa ante arteriografía invasiva o en pacientes con alta sospecha de ausencia de aneurisma (HSA perimesencefálica) La Angiografía cerebral es la técnica original para descartar la presencia de Aneurismas o Malformaciones intracraneales. No exenta de riesgo por su carácter invasivo. Como principal ventaja aporta la posibilidad de actuar sobre las lesiones detectadas. Su realización debe ser precoz (48 primeras horas) con el fin de descartar y tratar lesiones minimizando el riesgo de Resangrado. El paciente con HSA debe ingresar en un hospital. La valoración inicial del paciente se realiza en Urgencias. Una vez valorado, el paciente con ausencia de focalidad neurológica (Hunt y Hess I), GCS 15 y TC craneal de bajo riesgo (Fisher I-II) sin complicaciones ingresarán en Neurología ( Unidad de Ictus). Cualquier excepción al paciente previamente citado ingresará en UCI para seguir evolución y tratamiento. (*1,2,3,4,5) En nuestro caso se trata de un paciente que inicialmente, y tras la anamnesis, se diagnostica de HSA espontánea. Posteriormente,a su evolución en la unidad de ictus, aparece un BAV completo que hace sospechar que la HSA pueda ser secundaria a traumatismo siendo la causa de este traumatismo una caída tras sufrir un BAV. Por lo tanto, lo que es importante en este caso es identificar si la HSA es espontánea o traumática para poder iniciar su correcto manejo y tratamiento. Entre una HSA espontánea y una HSA traumática la diferencia fundamenteal se basa en las posibles complicaciones evolutivas. En la HSA espontánea o aneurismática hay que tener en cuenta que existe un riesgo muy alto de resangrado precoz, por lo cual es imprescindible identificar cuanto antes posibles lesiones vasculares mediante una Arteriografía ( prueba que se hizo a nuestro paciente cuando se creía que se trataba de una HSA espontánea). Este riesgo es prácticamente inexistente en las traumáticas. De forma más tardía las HSA espontáneas pueden generar déficit neurológico secundario a vasoespasmo. Aunque se cree que el riesgo de éste está en relación con la cantidad de sangre vertida, la presencia de esta complicación es testimonial en los casos de HSA traumática y de hecho, en éstas, no se emplea profilaxis con Ca Antagonistas, siendo evidencia IA en las HSA espontáneas. (*1,5) Por el contrario, la HSA de orígen traumático puede enmascarar debajo un foco contusivo cuya máxima expresión clínica y radiológica se dará a las 24 horas de evolución, resultando imprescindible un control mediante TAC craneal. (*5)

5 BIBLIOGRAFÍA - *1. Guerrero F. De la Linde C, Pino F. Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con hemorragia Subaracniodea espontánea. Med Intensiva 2008;32(7): *2. Castillo J, Chamorro A, Dávalos A, Diez-Tejedor E, Galban C, Matias GuiuJ. Atención multidisciplinar del ictus cerebral agudo. Med Clin(Barc) 2000; 114: *3. Sander E. et al. Guidelines for de management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43: *4. Manejo de la hemorragia subaracnoidea no traumática en el H. Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Casalduero Viu J, Tejada Artigas A, Utande Vázquez A, Virgos Señor B, Casalduero Araiz JL, López Gastón JI, Alarcia Alejos R, González Martínez L, Barrena Caballo R. - *5. Vivancos J, Rubio F, Soler Ll, Vila N. Guia de Actuación clinica en la Hemorragia Subaracniodea. Guias y protocolos de la SEN.