NEOPLASIAS MALIGNAS DEL PENE

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1 ORIGINAL ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS SEPTIEMBRE 2000 V.J. BAÑÓN PÉREZ, J.A. NICOLÁS TORRALBA, P. VALDELVIRA NADAL, G. SERVER PASTOR, E. MARTÍNEZ BARBA*, G. GÓMEZ GÓMEZ, A. PRIETO GONZÁLEZ, P. LÓPEZ CUBILLANA, M. PÉREZ ALBACETE Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. PALABRAS CLAVE: Neoplasia de pene. Basalioma. Melanoma. Carcinoma epidermoide. Carcinoma verrucoso. KEY WORDS: Neoplasia of the penis. Basalioma. Melanoma. Epidermoid carcinoma. Verrucous carcinoma. Actas Urol Esp. 24 (8): , 2000 RESUMEN OBJETIVO: Valorar el comportamiento y manejo de estas infrecuentes neoplasias. MATERIAL Y MÉTODO: Desde marzo de 1975 a julio de 1999, han sido diagnosticadas y tratadas por nuestro servicio un total de 95 neoplasias malignas del pene. La edad media de los pacientes fue de 62 años (28 a 87 años). Se realiza un análisis retrospectivo de las diferentes lesiones asociadas, comportamiento biológico de las distintas neoplasias, así como de las terapias empleadas. RESULTADOS: La variedad histopatológica más frecuente es la del carcinoma escamoso de pene (CEP) con 78 casos (82%), seguida del carcinoma verrucoso (CV) con 13 casos (13,5%), carcinoma basocelular en 1 caso, melanoma, linfoma y metástasis peneana en 1 caso cada uno. La presencia de lesiones asociadas es notable con marcado predominio de la fimosis. El motivo de consulta más frecuente es por lesión en pene (74 casos; 78%). El tratamiento empleado en la mayoría de los casos fue la penectomía parcial (51 pacientes; 53,7%), seguido de tratamiento conservador en 28 casos (30%). La linfadenectomía inguinal se realizó en 13 pacientes (14%), por biopsia ganglionar positiva o por la persistencia de adenopatías tras tratamiento antibiótico. CONCLUSIONES: Las neoplasias con un mejor comportamiento biológico son el carcinoma basocelular de pene, y el carcinoma verrucoso. En el CEP el pronóstico vendrá determinado por el estadio patológico, y en especial por la afectación ganglionar. Los pacientes con tumor pt1, independientemente del grado citológico, no presentaron adenopatías metastásicas tras el seguimiento, por lo que son candidatos a una conducta expectante mediante controles periódicos. El melanoma de pene es un tumor altamente agresivo por su elevada capacidad metastásica, y con un pobre pronóstico. ABSTRACT OBJECTIVE: To assess the behaviour and management of these uncommon neoplasias. MATERIAL AND METHODS: Between March 1975 and July 1999, a total of 95 malignant neoplasias of the penis were diagnosed and treated by our unit. Patients mean age was 62 years (28 to 87 years). A retrospective analysis of any associated lesions, biological behaviour of the various neoplasias, as well as therapies used is carried out. RESULTS: The squamous carcinoma of the penis (SCP) is the most frequent pathohistological entity entailing 78 cases (82%), followed by verrucous carcinoma (VC) 13 cases (13,5%), basal cells carcinoma 1 case, and melanoma, lymphoma and penial metastasis 1 case each. There is a significant presence of associated lesions with marked predominance of phimosis. The most frequent reason for the call is an injury of the penis (74 cases; 78%). Treatment was mainly partial penectomy (51 patients; 53.7%), followed by conservative treatment in 28 cases (30%). Inguinal lymphadenectomy was performed in 13 patients (14%), due to either a positive nodular biopsy or a persistent adenopathy following antibiotic therapy. CONCLUSIONS: Neoplasias showing superior biological behaviour are basal cell carcinoma of the penis, and verrucous carcinoma. Prognosis in SCP is based on pathological status and node involvement. Patients with pt1 tumours showed no metastatic adenopathies after follow-up regardless of cytological grading, and are therefore candidates to watchful waiting with regular monitoring. Melanoma of the penis is a highly aggressive tumour due to its high metastatic capacity with a poor prognosis. 652

2 El carcinoma de pene es en la actualidad una lesión infrecuente en nuestro medio que no supera el 1% de los tumores que afectan al varón. Afecta con mayor frecuencia a varones mayores de 60 años, afectos de fimosis, mala higiene y lesiones dermatológicas producidas por el virus Papiloma Humano. Su incidencia se relaciona con factores socio-culturales, religiosos y geográficos. Su incidencia es menor en aquellos lugares donde la circuncisión se practica de forma ritual tras el nacimiento o pubertad, y en sociedades desarrolladas. Estos datos son aplicables a las dos variedades anatomoclínicas más frecuentes como son el CEP y CV. El carcinoma basocelular (CB) de pene es una rarísima lesión con un buen pronóstico. Aunque presenta un comportamiento agresivo a nivel local, no suele desarrollar metástasis a distancia. El melanoma de pene, al igual que el CB, es una lesión infrecuente a este nivel, pero de comportamiento y pronóstico muy malo. Es frecuente encontrar en el momento de su diagnóstico, afectación ganglionar y enfermedad diseminada. Su respuesta al tratamiento en los casos no organoconfinado es pobre. Los linfomas primarios de pene son excepcionales. Ante su presencia debe descartarse un proceso sistémico. Las metástasis en el pene, a pesar de ser un órgano ricamente vascularizado, son infrecuentes, y su origen se encuentra en neoplasias que asientan en los órganos vecinos (próstata, vejiga y recto). Su pronóstico viene marcado por lo avanzado del proceso neoplásico primario. MATERIAL Y MÉTODO En un periodo de 25 años han sido diagnosticadas y tratadas en nuestro servicio un total de 95 neoplasias de pene. La variedad histopatológica más frecuente es la del carcinoma escamoso de pene (CEP) con 78 casos (82%), seguida del carcinoma verrucoso (CV) con 13 casos (13,5%), carcinoma basocelular en 1 caso, melanoma, linfoma y metástasis peneana en 1 caso cada uno. La edad media para cada uno de los diferentes grupos es de 65,7 años para el carcinoma escamoso de pene, y de 64,7 años para el carcinoma verrucoso. El resto de variedades son de rara presentación con un caso por cada una de ellas. La presencia de lesiones asociadas es notable, con marcado predominio de la fimosis. El motivo de consulta más frecuente es por lesión en pene (74 casos; 78%). En la mayor parte de los casos se realizó una biopsia excisional de la lesión. En nuestro caso la evaluación de los ganglios se realizó mediante palpación inguinal, y biopsia de las adenopatías clínicamente palpables. El tratamiento empleado en la mayoría de los casos fue la penectomía parcial (51 pacientes; 53,7%), seguido de tratamiento conservador en 28 casos (30%). La linfadenectomía inguinal se realizó en 13 pacientes (14%), por biopsia ganglionar positiva o por la persistencia de adenopatías tras tratamiento antibiótico. RESULTADOS La presencia de lesiones asociadas en nuestra serie es frecuente, destacando la fimosis, que en nuestra serie es del 47,5% de los pacientes. En un caso se halló un CEP infiltrante en la base de un cuerno cutáneo. Dentro de la variedad histológica del carcinoma escamoso de pene, la mayor parte de los tumores presentaban una infiltración superficial (T1 en 45 casos), una invasión de cuerpos cavernosos o esponjoso (T2) en 16 casos, invasión de uretra (T3) en 8 casos, y en un caso invasión escrotal. En ocho pacientes el diagnóstico histopatológico fue de neoplasias intraepiteliales, etiquetadas como Eritroplasia de Queyrat en cuatro casos, Enfermedad de Bowen en dos, y carcinoma in situ en otros dos casos. El tratamiento realizado en estos casos fue la exéresis local en 15 casos, postectomía en 7, penectomía parcial en 45, penectomía total en 9, y emasculación en 2 casos. En 11 casos se realizó linfadenectomía inguinal bilateral (No:2; N1:6; N2:2; N3:1) y radioterapia en 8 casos. La supervivencia global dentro de esta variedad fue del 78% (61 casos) a los 5 años. La causa de muerte más frecuente (13 casos) fue debida a progresión tumoral. En la variedad de carcinoma verrucoso 4 penetraban hasta cuerpos cavernosos y en 2 casos hasta uretra. El tratamiento llevado a cabo fue la postectomía en 3 casos, glandectomía en 2 casos, penectomía parcial en 6 casos, y penectomía total en 2 casos. En un caso se realizó linfadenectomía por persistencia de adenopatías. En un caso tras glandectomía apareció recidiva local al cabo de los 8 meses, que 653

3 V.J. BAÑÓN PÉREZ, J.A. NICOLÁS TORRALBA, P. VALDELVIRA NADAL, Y COLS. precisó de una exéresis ampliada. La supervivencia a los 5 años es del 100%. El basalioma de pene tras exéresis local permanece asintomático. El melanoma localizado en cara ventral de glande, y de carácter nodular presentaba adenopatías metastásicas inguinales. Se realizó penectomía parcial con linfadenectomía inguinal bilateral. Se administró Alfa- interferón durante 6 meses como terapia adyuvante, y permanece vivo a los 35 meses. La metástasis en pene tenía su origen en un tumor prostático. Su tratamiento fue paliativo con una supervivencia de 1,5 meses. El linfoma se trató mediante penectomía total y quimioterapia, con una supervivencia de 10 meses. (Tabla I). DISCUSIÓN Diversas lesiones han sido asociadas al carcinoma escamoso de pene (CEP). Dentro de este tipo de lesiones destaca la presencia de fimosis, que dependiendo de las series consultadas oscila entre el 25 y el 100% 1-7. Otras lesiones consideradas como precursoras del CEP son la Balanitis Xerótica Obliterans y la Leucoplasia. La Eritroplasia de Queyrat y la enfermedad de Bowen, son consideradas como neoplasias intraepiteliales al igual que el carcinoma in situ 6. En nuestra serie el 29% de las adenomegalias eran de origen metastásico. La evaluación de los ganglios inguinales para descartar afectación metastásica no siempre es fácil, ya que no se dispone en la actualidad de un método lo suficientemente fiable en este sentido. Así la evaluación clínica puede resultar difícil en individuos obesos, o en aquellos pacientes que han sufrido radioterapia sobre la región inguinal. La mayoría de autores otorga poca fiabilidad a la valoración clínica de los ganglios inguinales La aspiración con aguja fina y citología ha demostrado ser fiable en manos expertas 12,13. La biopsia del ganglio centinela descrita por Cabanas 11, es una técnica no exenta de morbilidad en la que se han descrito una alta tasa de falsos negativos en la detección de metástasis ganglionares La disección ganglionar modificada propuesta por Catalona 10 aporta una menor morbilidad que la anterior técnica, pero su fiabilidad se ha puesto en duda por varios autores al presentarse casos de recidiva tumoral inguinal en pacientes con ganglios inguinales negativos tras disección modificada 17,18. TABLA I RESULTADOS Tipo Nº Edad media Estadiaje Tratamiento (5 años) Evolución Tis: 8 N0: 2 Exéresis local: 15 Vivos: 61 (78%) T1: 45 N1: 6 Postectomía: 7 M.P.T.: 13 Escamoso 78 µ: 65,7 T2: 16 N2: 2 P.P.: 45 LDIB: 11 M.N.R.: 3 T3: 8 N3: 1 P.T.: 9 RT: 8 TEP: 1 T4: 1 Emasculación: 2 Ta: 4 Postectomía: 3 Todos vivos T1: 3 Glandectomía: 2 Verrucoso 13 µ: 64,7 T2: 4 P.P.: 6 Una recidiva T3: 2 P.T.: 1 local tratada con N0: 1 P.T. + LDIB: 1 P.P. Basalioma 1 62 No infiltrante Exéresis local Vivo Melanoma 1 52 Estadio III N+ PP + LDIBS y P Vivo 35 m Linfoma 1 65 LCPH P.T. + Q.T. Exitus 10 m Metastásico 1 72 Biopsia + ca. próstata Paliativo Exitus 1,5 m P.P.: Penectomía parcial; P.T.: Penectomía total; LDIB: Linfadenectomía inguinal bilateral; LDIB S y P: Linfadenectomía inguinal bilateral superficial y profunda; RT: Radioterapia; M.P.T.: Muerte por progresión tumoral; M.N.R.: Muerte no relacionada con proceso primario; T.E.P.: Tromboembolismo pulmonar. LCPH: Linfoma de células pequeñas hendidas; Q.T.: Quimioterapia. 654

4 El tratamiento del CEP es quirúrgico. La radioterapia (RT) y la quimioterapia han demostrado poco éxito en el tratamiento del carcinoma escamoso de pene 14. La RT con carácter profiláctico es de escasa utilidad ya que no consigue los resultados de la cirugía, dificultando la detección de recidivas, así como la propia cirugía 15,19,20. La controversia en el tratamiento del carcinoma de pene radica en el manejo de los pacientes con ganglios inguinales clínicamente negativos. En estos pacientes el 20% presenta metástasis ganglionares ocultas. El 80% restante no obtendrá beneficio alguno y está expuesto a una morbilidad significativa que ronda el 30-50% 14,21 y no exenta de mortalidad 19,22. Hay autores 19,22-24, que defienden una pauta expectante, ya que no han observado diferencia significativa en cuanto a supervivencia entre los pacientes sometidos a LDN precoz o tardía, por lo que no ven justificación a la LDN precoz profiláctica. Actualmente diversos autores defienden la LDN profiláctica en aquellos pacientes con carcinoma invasivo (T2) y sin adenopatías inguinales palpables 9,10,14, Hay varios estudios donde se pone de manifiesto la sobrevida de los pacientes sometidos a LDN precoz o profiláctica (LNDP) frente a la linfadenectomía tardía (LNDT), así Ricós y cols 9 relatan una supervivencia a los 5 años del 100% con LDNP frente a un 51% para las LDNT. Mc Dougal 28 refiere una supervivencia que varía del 75 al 100% con LNDP, frente al 33% cuando se realiza de forma terapéutica. Ornellas et al. 27 del 62% con LNDP frente al 8% en la LNDT. Jonhson & Lo 25 del 57% con LNDP frente al 13% con LNDT. Todo lo anterior apunta a que el estado ganglionar tiene un impacto directo sobre la supervivencia. Así pacientes sin adenopatías palpables con tumores que invadan cuerpos cavernosos (estadio T2 o superior), o con mala diferenciación citológica (G-III), serían candidatos a la LDN profiláctica, ya que se ha visto un alto porcentaje de afectación metastásica de los ganglios inguinales (hasta un 80% presentan micrometástasis) 28,29. En nuestro caso la conducta expectante ha imperado, realizando la LDN únicamente en aquellos pacientes con biopsia ganglionar positiva o con persistencia de las adenopatías tras ciclo de antibióticos. A pesar de obtener una supervivencia elevada (78%), ésta se debe indudablemente al importante número de tumores no infiltrantes o con infiltración superficial (53 casos). En este sentido podemos afirmar que los tumores con invasión superficial (pt1), independientemente del grado citológico, no presentaron durante su evolución adenopatías metastásicas. Aunque el carcinoma verrucoso (CV) muy rara vez metastatiza, su comportamiento a nivel local es agresivo pudiendo penetrar hasta cuerpos cavernosos y uretra. Con frecuencia su aspecto macroscópico es indiferenciable del carcinoma epidermoide con crecimiento exofítico, precisando de biopsia excisional profunda para su diagnóstico definitivo. En muy pocos casos coexiste un CV de pene con focos de CEP invasivo. Son los denominados "tumores híbridos" 30. La asociación etiológica del VPH con el CV es controvertida. Estudios con PCR llevados a cabo por Lam et al. 31 para la detección del VPH, evidencian la ausencia de asociación etiológica entre el VPH y el CV. Por otra parte diversos autores afirman que la infección por VPH puede ser el principal factor etiológico en el CV El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica con margen de seguridad. Otras terapias utilizadas han sido la radioterapia (se ha descrito un caso de transformación a CEP pobremente diferenciado con adenopatías positivas tras aplicación de radioterapia) 34, la quimioterapia y la inmunoterapia en base a interferón alfa 32. Otras terapias encaminadas a obtener una mayor preservación del órgano como la aplicación tópica de 5-fluoracilo, láser de Neodimio YAG, crioterapia... presentan el inconveniente de no aportar tejido para estudio histológico y una mayor tasa de recidiva. El carcinoma basocelular (CB), también denominado basalioma, o epitelioma basocelular, es el tumor cutáneo maligno más frecuente, hallándose con mayor frecuencia en áreas fotoexpuestas. A nivel del pene su aparición es algo excepcional con menos de 25 casos publicados 35. La rareza de su localización a nivel del pene se debe en parte a la baja exposición de esta región a la luz solar, así como a otros factores predisponentes y etiológicos aún por determinar 36. El gran polimorfismo clínico de esta lesión hace difícil su diagnóstico mediante inspección visual. Normalmente se confunden con lesiones dérmicas del tipo queratoa- 655

5 V.J. BAÑÓN PÉREZ, J.A. NICOLÁS TORRALBA, P. VALDELVIRA NADAL, Y COLS. cantoma o verruga vulgar, como ocurrió en nuestro caso. A pesar de no tener tendencia a metastatizar (sólo se ha descrito un caso de metástasis a distancia 37 ), el CB dejado a su evolución posee capacidad de destrucción a nivel local. El tratamiento consiste en la exéresis local con margen de seguridad El melanoma maligno primario de pene es una rara neoplasia que supone menos del 1% de los tumores malignos de este órgano. Usualmente se localiza en el glande y con menor frecuencia en prepucio, meato uretral o cuerpo de pene. Al igual que el CB, la rareza de esta neoplasia a nivel peneano podría explicarse en parte a que el área genital es una zona protegida contra la radiación solar. La mayoría de las lesiones son de 1 cm de diámetro aproximadamente, con una coloración negra o marrón y con frecuencia ulcerada. La edad media de los pacientes es de 60 años. En muchos casos, el diagnóstico se ve retrasado por la reticencia a acudir al especialista (de igual manera que el resto de lesiones que asientan en el pene) o por la dificultad en el diagnóstico clínico de estas raras lesiones. Nuestro caso presentaba una lesión pigmentada, de aspecto nodular localizada en la cara ventral del glande. El estadiaje de la enfermedad para el tratamiento y pronóstico del melanoma de pene ha estado basado clásicamente en el sistema desarrollado por Bracken et al. 43, en 1974 (Estadio I: enfermedad localizada sin afectación ganglionar; Estadio II: afectación ganglionar regional; y Estadio III: enfermedad diseminada). En los melanomas la clasificación clínica de "T" (tumor primario) no es posible ya que está basado en el microestadiaje patológico. Así, los principales parámetros histológicos que permiten valorar el pronóstico tras la cirugía son los niveles de invasión de Clark y la medida del grosor tumoral de Breslow 44. Estos indican el riesgo de metástasis y son las bases y fundamentos de los estudios de extensión tumoral y del estadiaje 44. La afectación ganglionar depende de la localización del tumor primitivo, cada zona tiene su área ganglionar. En el caso del melanoma de pene, el área ganglionar correspondiente es la inguinal. En las zonas límite, las áreas ganglionares son las de ambas zonas. La enfermedad metástásica puede ocurrir por vía linfática y hemática, y no está exento ningún órgano o tejido. Esta neoplasia puede producir "metástasis silentes", que pueden aparecer años después del tratamiento del tumor primario. La afectación de ganglios ilíacos, paraaórticos y mediastínicos se clasifican como M1. La cirugía es el tratamiento de elección. En la actualidad, la mayoría de autores creen que la penectomía parcial o una extirpación amplia puede ser suficiente en el estadio I de la enfermedad 41,45. La linfadenectomía inguinal bilateral se asocia a una morbilidad considerable, y no hay una clara evidencia en estudios randomizados, de que la linfadenectomía profiláctica conlleve una mayor supervivencia para el melanoma localizado en miembros 46. Para estadios II y lesiones con un grosor intermedio (entre 1,5 y 4 mm) requieren linfadenectomía por razones diagnósticas y terapéuticas 45. En estadio III el tratamiento es paliativo. La quimioterapia e inmunoterapia están indicadas en el melanoma diseminado. La quimioterapia combinada consistente en seis ciclos de DTIC, BCNU, cisplatino y tamoxifeno da los mejores resultados 41. La administración de Interferón alfa-2b en los melanomas cutáneos de alto riesgo (grosor > 4 mm, afectación ganglionar y lesiones en tránsito) se ha demostrado capaz de alterar la historia natural y prolongar los índices de supervivencia 42. La afectación linfomatosa del aparato genital masculino es infrecuente, siendo el testículo el órgano con mayor frecuencia afectado 47. Los linfomas primarios de pene son excepcionales, con muy pocos casos descritos. En nuestro caso la afectación del pene es la manifestación inicial de un proceso linfomatoso sistémico 48. Cuando se diagnostica una infiltración linfomatosa de pene se debe descartar una afectación sistémica 6. Las metástasis en pene son raras, con aproximadamente 200 casos recogidos en la literatura 6. La mayoría de las mismas proviene de los órganos adyacentes (próstata, vejiga y recto). La forma de presentación más frecuente es como priapismo, y en menor medida como lesión nodular, ulcerada, tumefacción Su aparición representa un estado avanzado del proceso neoplásico primario, y por tanto con mal pronóstico y escasa supervivencia. El tratamiento en la mayoría de los casos es paliativo. 656

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