UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

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1 UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA TRABAJO DE INVESTIGACION Perfil Lipídico, Índice HOMA y Perímetro Abdominal en niños obesos pre púberes de 5 a 12 años del Instituto de Salud del Niño, Lima-Peru Alumnos: Cordova Herencia, Igrid Elva 1 Cuadros Plazolles, Fabiola Masiel 1 Di Gianvito Rivera, Alessandra Francesca 1 Flores Flores, Oscar Guillermo 1 Asesor: Dr. Carlos Del Aguila 2 1 Estudiante de Medicina de 6to año. Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres. 2 Médico Pediatra del Instituto del Salud del Niño. Docente de la asignatura de Pediatría II de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres. LIMA-PERU 2011

2 RESUMEN Introducción: La obesidad infantil ha sido considerada como una epidemia según Organización Mundial de la Salud. La obesidad infantil puede llevar en un futuro cercano a problemas metabólicos importantes. Por eso es importante la detección precoz. Eso nos lleva a ver las características de obesidad en los niños más pequeños y empezar a explorar algunas relaciones que nos permitan a futuro mejores estudios para delinear nuevos enfoques de diagnóstico precoz. Objetivo: Describir el perfil lipídico, el índice de HOMA y perímetro abdominal en niños obesos pre púberes de 5 a 12 años atendidos por el servicio de endocrinología en el Instituto Nacional de Salud del Niño en el periodo comprendido entre Enero y Diciembre del Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivoretrospectivo. La recolección de datos se realizó a partir de las historias clínicas. Nuestras variables principales fueron perfil Lipídico (Colesterol Total, HDL, LDL, Trigliceridos), Perímetro abdominal e Índice Homa para evaluar la resistencia a la Insulina. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS v.18. Población: niños obesos pre púberes de 5 a12 años atendidos en el servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Salud del Niño(INSN) durante el periodo comprendido entre Enero y Diciembre del año De esta población, 58 pacientes de sexo masculino y 48 de sexo femenino, los cuales debían presentar obesidad de causa exógena superando un percentil nutricional de 95%. Resultados: Se evaluó un total de 200 historias clínicas, de las cuales solo 106 cumplieron con los requisitos de los criterios de inclusión. se encontró un 19.81% de la población total estudiada, presento resistencia a la insulina calculada con el índice de HOMA. como resultado y hallazgo que todas las

3 pacientes de este genero se hallaban por encima del valor adecuado para el perímetro abdominal correspondiente al genero (>90th). en cuanto al estudio de glucosa e insulina se halló una media de glucosa de 85.6 mg/dl en los pacientes estudiados, y en cuanto a la insulina se halló una media de UI, concluyendo que tanto las media de glucosa e insulina se encontraron en su mayoría, dentro de los parámetros normales. en cuanto al estudio del HDL, que en las pacientes de sexo femenino, 8 de las pacientes (16,7%) presento un valor menor al adecuado (35mg/dl), En el caso del sexo masculino fueron 12 (20,7%) los pacientes hallados con un valor por debajo del adecuado (HDL <35), En cuanto al estudio del LDL se determinó que embargo 8 (16.7%) de las pacientes si presentaron un valor por encima del apropiado (LDL > 130), en el caso del estudio en el sexo masculino se determinó que 15 (25,9%) si presento un valor por encima del apropiado. Discusión En la evaluación del perfil lipídico, en nuestros niños obesos el parámetro más afectado fueron los triglicéridos. En la evaluación del perfil lipídico, en nuestros niños obesos el parámetro más afectado fueron los triglicéridos, Es de resaltar que encontramos gran prevalencia de diámetro abdominal aumentado sin embargo sólo una del 19% de resistencia a la insulina. Palabras claves: obesidad, perfil lipídico, resistencia a la insulina, índice de HOMA ABSTRACT Introduction: Childhood obesity has been regarded as an epidemic by the World Health Organization. Childhood obesity can lead in the near future important metabolic problems. That's why early detection is important. That brings us to see the feature of obesity in young children and begin to explore some relationships that will enable future studies to delineate best new approaches for early diagnosis.

4 Objective: To describe the lipid profile, HOMA index and waist circumference in obese prepubertal children of 5-12 years who attended the service of endocrinology at the National Institute of Child Health in the period between January and December Materials <Methods: this was an observational, descriptive and retrospective type of study. Prepubertal obese children from 5 to 12 years who attended the service of Endocrinology, National Institute of Child Health (INSN) during the period between January and December Of this population, 58 patients were male and 48 female, which cause of obesity was exogenous cause, and had nutritional exceeding of 95% percentile.data collection was recovered from the medical records. Our main variables were lipid profile (total cholesterol, HDL, LDL, triglycerides), abdominal circumference and HOMA index to assess insulin resistance. Statistical analysis using SPSS v.18 program. Results: We evaluated a total of 200 records, of which only 106 were eligible for inclusion criteria. was found 19.81% of the total study population, presented insulin resistance calculated by HOMA index. as a result and finding that all patients in this genre were above the appropriate value for waist circumference for the genus (> 90th). as the study of glucose and insulin was found half glucose of 85.6 mg / dl in the patients studied, and in terms of insulin was found an average of IU, concluding that both average glucose and insulin were found in mostly within the normal range. as the study of HDL, which in the female patients, 8 patients (16.7%) presented a value less than adequate (35mg/dL), In the case of males were 12 (20.7% ) patients found with a value below adequate (HDL <35), As the study of LDL was determined that though eight (16.7%) patients presented a value if above the appropriate (LDL> 130), the case study in men found that 15 (25.9%) if you have an appropriate value above. Discution The evaluation of lipid profile in our obese children most affected parameter was

5 the triglicéridos.en lipid profile evaluation in our obese children were most affected parameter triglycerides, is noteworthy that we found a high prevalence of increased abdominal girth without But only 19% of insulin resistance. Keywords: obesity, lipid profile, insulin resistance, HOMA index

6 INTRODUCCION La obesidad infantil ha sido considerada como una epidemia según Organización Mundial de la Salud (OMS). La obesidad infantil puede llevar en un futuro cercano a problemas metabólicos importantes como es la resistencia a la insulina, niveles elevados de glucosa en sangre, niveles elevados de lípidos siendo estos, posibles factores condicionantes a la Diabetes Mellitus tipo II, incrementando las posibilidades de futuro riesgo cardiaco y metabólico. (1) La obesidad es una enfermedad compleja, la cual involucra a múltiples factores, siendo la influencia ambiental una de las causas más determinantes e importantes de esta condición, siendo un factor prevenible y modificable en cuanto a hábitos de alimentación y sedentarismo, sin embargo, hoy en dia podemos observar que la prevalencia de la obesidad infantil aumenta cada día, ya que la población muchas veces no toma consciencia de la importancia de la prevención de esta condición.(2, 3) El conocimiento de las variables que intervienen en la génesis y/o evolución de la obesidad en base al aumento del perímetro abdominal y su relación con sus complicaciones, en este caso, la resistencia a la insulina y aumento del perfil lipídico; nos permitiría entender mejor y de manera integral la situación actual de nuestra comunidad, centrándonos en la población pediátrica, elaborando una hipótesis sobre causalidad y plantear estrategias de identificación y triaje de pacientes, optimizando el abordaje terapéutico y la relación costo-beneficio a futuro que implica esta patología para nuestro país. Sin embargo, a pesar de la gran relevancia de esta enfermedad y de las ventajas que implica conocer las variables que afectan su evolución, ya que son escasos los estudios nacionales que buscan identificar los factores de riesgo en la obesidad y alta relación con la resistencia a la insulina en pacientes pediátricos y la gran importancia que tiene en diagnostico precoz, desde la

7 infancia para más adelante poder disminuir la incidencia de esta patología en la adultez. Desde hace algún tiempo se utiliza el índice Homeostatic Model Assesment (HOMA) para detección de la resistencia a la insulina en adultos y actualmente también se ha empezado a utilizar en niños y adolescentes con un valor de corte de 3,16 (4). Este índice es muy importante porque es un de los métodos que nos ayuda a predecir la posible evolución de estos pacientes hacia la diabetes pudiendo así intervenir de una manera temprana. (5) Esta es la razón por la cual creemos que es importante el estudio y determinación de la obesidad y sus posibles complicaciones, para así prevenir futuras complicaciones de los individuos tomando las medidas necesarias para prevenirla. Por medio del presente estudio fue planteado como objetivo primordial, describir el perfil lipídico, el índice HOMA y el perímetro abdominal en niños pre púberes, para de tal manera, poder establecer que pacientes son más susceptibles a padecer estas patologías, con la finalidad de que a futuro, se realice una mejora en la identificación precoz, con la finalidad de una futura prevención y disminución de la prevalencia de obesidad en edad adulta, Además se puede proponer implementar planes de promoción y prevención primaria que incluyan diversos planes como la promoción de buenas hábitos alimenticios que incluyan una dieta balanceada y modificación de diversos hábitos sociales. Materiales y Métodos Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Nuestra población fueron los niños obesos pre púberes de 5 a 12 años atendidos en el servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Salud durante el periodo comprendido entre Enero y Diciembre del año 2010.

8 Se incluyo sólo los niños que hayan tenido el diagnóstico de obesidad infantil(imc > 95 percentil) de causa nutricional y que contaran en la historia clínica con las variables requeridas para nuestro estudio que fueron: género, edad, perímetro abdominal(en cm) que luego fueron divididas en < 10th Percentil(disminuido), 10th y 90th Percentil(normal), > 90 Percentil(aumentado), según los criterios de Fernández(6). En cuanto al perfil lipídico se utilizaron los criterios el National Cholesterol Education Program(NCEP)(7), los cuales consistían en colesterol total( adecuado <170 mg/dl ), triglicéridos(adecuado <100 mg/dl), LDL(adecuado <130 mg/dl) y HDL sérico(adecuado <130 mg/dl). Además para obtener el índice de Modelo de Determinación de Homeostasis(HOMA), utilizado para revelar la resistencia en la insulina se recolectaron los datos de Insulina sérica(ui/ml) y la glucosa basal(mg/dl) que luego se hizo la conversión a mmol/l. La fórmula utilizada HOMA-IR = (insulina basal (uu/ml) x glicemia basal (mmol/l)) / 22,5. Se tomo como valores referenciales lo sugerido por Keskin et al(4) que es el de más aceptación y utilizado por diversos autores, es decir mayor de 3,16 se considera resistencia a la insulina. Se solicitó en archivos del INSN las historias clínicas que tengan el diagnostico de obesidad de 5 a 12 años. Luego, se revisaron las historias clínicas durante la segunda semana de Octubre. Se recolectaron los datos teniendo en cuenta los criterios de inclusión(sólo pre púberes, indicado en la historia clínica, en hombres con volumen testicular menores 3cc y mujeres indicado con M2) y exclusión(que tengan alguna patología endocrinológica o alguna patología congénita que cause dislipidemias). El vaceado de datos se hizo en primer lugar en un hoja de excel versión 2003 para luego utilizar los datos en el programa estadístico SPSS(Statistical Package for the Social Sciences - Predictive Analytics SoftWare) donde se sacaron las

9 medidas centrales(media) y de dispersión, además de tablas de contingencia según sexo. RESULTADOS Se evaluó un total de 200 historias clínicas, de las cuales solo 106 cumplieron con los requisitos de los criterios de inclusión, las cuales debían cumplir con un percentil nutricional mayor a 95%, un examen sanguíneo completo de las variables solicitadas (glucosa basal, insulina basal, colesterol total, triglicéridos, LDL y HDL) y perímetro abdominal. Dentro de las 106 historias clínicas, 58 fueron pacientes de sexo masculino de los cuales 44.8% estaban en el rango de edad de los 5 a 8 años, mientras que el 55.2% se encontraba entre el rango de los 9 a 12 años, en cuanto a los pacientes estudiados de sexo femenino, hayamos que un 50% se encontraba entre el rango de los 5 a 8 años, mientras que el 50% restante se hallaba entre los 9 a 12 años como se puede observar en la tabla nº1. Tabla1. Genero y rango de edades Sexo Rango de edad Masculino N (%) Femenino 5-8 años 26 (44.8) 24 (50) 9-12 años 32 (55.2) 24 (50) Total En cuanto a los resultados de índice de HOMA obtenidos en el presente estudio, referente al sexo masculino tenemos que 47 de los pacientes (81%) presentaron un rango menor al 3.16 del índice de HOMA, traduciéndose de tal forma que no

10 presentaron resistencia a la insulina, mientras que 11 de los pacientes (19%) si presentaron un resultado mayor al rango de 3.16, presentando así una resistencia a la insulina, sin embargo en el caso de las pacientes de sexo femenino, hallamos que 38 (79.2%) de las pacientes presentaron un rango menor a 3.16 de índice de HOMA que por lo tanto no presentaron resistencia a la insulina, sin embargo 10 (20.8%) si presentaro un rango mayor de 3.16 de índice de HOMA, obteniendo como hallazgo del estudio, que la muestra correspondiente al sexo femenino presento un mayor índice de resistencia a la insulina que el sexo masculino como podemos observar en la tabla nº2. Un resultado destacable fue que se encontró un 19.81% de la población total estudiada, presento resistencia a la insulina calculada con el índice de HOMA. Tabla2. Resistencia a la Insulina por HOMA de acuerdo a Genero Sexo HOMA Masculino N (%) Femenino (81) 38 (79.2) > (19) 10 (20.8) Total Respecto al perímetro abdominal de acuerdo al género, obtuvimos que en el sexo masculino se hallaron 6 pacientes (10.3%) que se encontraron dentro de los parámetros adecuados para el género, sin embargo como se observa en la tabla nº3 la mayoría de pacientes de sexo masculino 52 (89.7%) si se encontraron por encima del valor adecuado para el género de perímetro abdominal (>90th). En cuanto a la muestra de sexo femenino obtuvimos como

11 resultado y hallazgo que todas las pacientes de este género se hallaban por encima del valor adecuado para el perímetro abdominal correspondiente al género ( >90th). Tabla3. Perímetro Abdominal de acuerdo a Genero Percentil de Perímetro Abdominal Sexo Masculino N (%) Femenino Adecuado (10th 90th) 6 (10.3) 0 (0) Aumentado ( >90th) 52 (89.7) 48 (100) Total En cuanto a las medidas de glucosa e insulina basales, podemos observar en la tabla nº4 que se halló una media de glucosa de 85.6 mg/dl en los pacientes estudiados, y en cuanto a la insulina se halló una media de UI, concluyendo que tanto las media de glucosa e insulina se encontraron en su mayoría, dentro de los parámetros normales. Tabla4. Glucosa e Insulina basal Minimo Maximo Media Glucosa basal Insulina basal IMC

12 En cuanto al perfil lipídico se hallo que en cuanto al estudio del HDL, que en las pacientes de sexo femenino, 8 de las pacientes (16,7%) presento un valor menor al adecuado (35mg/dl), sin embargo la mayoría de ellas 40 (83,3%) si presento un rango adecuado por encima del valor normal. En el caso del sexo masculino fueron 12 (20,7%) los pacientes hallados con un valor por debajo del adecuado (HDL <35), sin embargo en el caso de los varones como también en el de las mujeres la mayoría de los pacientes, 46 (79.3%) si se hallaban en un rango por encima del valor normal adecuado para la edad y género. En cuanto al estudio del LDL se determinó que los valores adecuados para la edad no debían exceder a un valor de 130 mg/dl, en el caso del sexo femenino se halló que 40 (83.3%) de los pacientes se encontraban dentro de los valores normales sin embargo 8 (16.7%) de las pacientes si presentaron un valor por encima del apropiado (LDL > 130), en el caso del estudio en el sexo masculino se determinó que 43 (74.1) presentaban un valor dentro del apropiado y sin embargo 15 (25,9%) si presento un valor por encima del apropiado. Respecto al estudio del colesterol, se estableció como parámetro adecuado un valor menor a 170 mg/dl, y en cuanto a los resultados del sexo femenino se obtuvo que 29 (60.41%) si se hallaban dentro del valor normal de colesterol, sin embargo 19 (39.6%) se hallaban por encima de los valores de colesterol normal, indicando así una hipercolesterolemia. En el caso del estudio de los valores en el sexo masculino se obtuvo que 29 (50%) se hallaba dentro de los valores normales, sin embargo la otra mitad (50) si se encontraba por encima de los valores adecuados (hipercolesterolemia). En cuanto a los triglicéridos se estableció como parámetro un valor normal no mayor a 100 mg/dl, en cuanto a la muestra de sexo femenino 19 (39.6%) presentaron valores de triglicéridos adecuados para el género, mientras que 29

13 (64.4) presentaron valores anormales por encima del parámetro establecido. En el sexo masculino se hallo que 27 (46%) de la población se encontraba dentro de los valores normales de triglicéridos, mientras que 31 (53.4%) se hallo por encima de los valores normales para el genero. Tabla5. Perfil lipídico por género en niños de 5 12 años HDLmg/dl n (%) (n = 48 ) (n = 58 ) F M HDL <35 8 (16, 7) 12 (20, 7) HDL >35 40 (83, 3) 46 (79, 3) LDL mg/dl LDL < (83.3) 43 (74, 1) LDL > (16, 7) 15 (25, 9) Colesterol total (mg/dl) sérico CT < (60, 41) 29 (50) CT > o = (39, 6) 29 (50) Triglicéridos (mg/dl) TG < (39, 6) 27 (46.6) TG > (60, 4) 31 (53, 4) En la muestra del presente estudio se observo que el mínimo de edad fue de 5 años, el máximo de edad fue de 12 años, y que la media de edad en la muestra

14 obtenida fue de 8.33 años. En cuanto al peso, el menor peso de los pacientes estudiados fue de 25 kilos, el máximo peso fue de 64 kilos, y la media de peso de la muestra fue de El mínimo de talla fue de 109 centímetros, el máximo de talla fue de 159 centímetros, y la media de la muestra fue de centímetros. En la muestra se observo que el mínimo de perímetro abdominal fue de 56 centímetros, el máximo fue de 102 centímetros, y la media de la muestra fue de centímetros. En cuanto al índice de HOMA, se encontró que el mínimo índice de HOMA obtenido fue de 0.70, el máximo obtenido fue de 13.61, obteniendo una media de toda la muestra de Tabla6. Antropometría Mínimo Máximo Media Edad Peso Talla Perímetro abdominal Índice de HOMA Discusión Existe una amplia evidencia que la obesidad en los niños esta asociada a factores de riesgo cardiovascular, entre ellos las dislipidemias. En la evaluación del perfil lipídico, en nuestros niños obesos el parámetro más afectado fueron los triglicéridos, hubiese sido importante recolectar los antecedentes familiares

15 ya que en otros estudios se ha encontrado relación, encontrándose como antecedente de familiares con problemas cardiovasculares u obesidad (8,9). En otro estudio, en 50 niños y adolescentes(25 varones y 25 mujeres) entre 6 y 18 años, se encontró que la dislipidemia más frecuente fue la hipertrigliceridemia, lo cual también se encontró en nuestro estudio. Hay que tener en cuenta, que en otro estudio también se encontró que la principal alteración fue de trigliceridemia pero lo segunda alteración encontrado fueron los niveles de HDL bajo, sin embargo en este estudio que también tomó niños y adolescentes, se encontró hipercolesterolemia como segunda dislipidemia. (10). En the bogalusa Heart Study(11) se encontró lesiones en la coronaria a medida que avanzaba la edad y que esa relación a medida que tenían mayores factores de riesgo, como IMC elevado y colesterol y triglicéridos altos. Los niños que encontramos en nuestro estudio tiene todos estos factores de riesgo. Es importante tener en cuenta para no sólo diagnosticarlo sino intervenir lo más temprano posible. En un estudio realizado en adolescente de 10 a 18 años en Lima, se encontró que el 18% del total población estudiada tenía resistencia a la insulina, el cual es una prevalencia muy similar a la que hemos encontrado nosotros, sin embargo en nuestro estudio sólo tomamos los obesos por lo que esperaríamos obtener una mayor proporción. Sería interesante evaluar la proporción de niños que son obesos y se mantienen en la adolescencia, pues es sabido que es también una etapa de crecimiento y un mayor cuidado personal por lo que muchos bajan de peso. (12) Aunque también existe un aumento de la resistencia de insulina en la pubertad, la cual resulta en hipersulinemia(13). Es de resaltar que encontramos gran prevalencia de diámetro abdominal aumentado sin embargo sólo una del 19% de resistencia a la insulina, a pesar de este hallazgo nuestro estudio no permite buscar una correlación al ser un retrospectivo.

16 A manera de conclusión, podemos señalar que este trabajo brinda una idea general de las características de los obesos prepúberes, podemos observar que ya tienen factores de riesgo cardiovascular, aunque para relacionar las variables se necesitan mayores estudios.

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