DEPRESIÓN Y CONDUCTA SUICIDA EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA DEPRESSION AND SUICIDAL BEHAVIOR IN CHILDREN AND ADOLESCENTS ABSTRACT

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1 DEPRESIÓN Y CONDUCTA SUICIDA EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA DEPRESSION AND SUICIDAL BEHAVIOR IN CHILDREN AND ADOLESCENTS Carmen Herrera Basadre* REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA RESUMEN Esta revisión tiene como objetivo la revisión de la información disponible acerca de la depresión y conducta suicida en los niños y adolescentes. Se realiza una búsqueda sistemática de la literatura acerca de depresión y conducta suicida en la población pediátrica, incluyendo datos epidemiológicos, clínica, diagnóstico y abordaje. Entre los trastornos afectivos, la depresión es el problema de salud mental más frecuente, con un gran impacto a nivel escolar, familiar y social, con una alta morbilidad y mortalidad, que incluye el riesgo suicida. Es crucial identificar tempranamente la depresión infantil para un abordaje adecuado y prevenir así el riesgo suicida y su impacto en las diferentes áreas importantes de la vida de cada individuo, a corto, mediano y largo plazo. Palabras clave: Depresión, niños, adolescentes, conducta suicida, psicoeducación, antidepresivos, psicoterapia ABSTRACT This review aims to review the available information about depression and suicidal behavior in children and adolescents. A systematic search of the literature on depression and suicidal behavior in the pediatric population, including epidemiological, clinical and diagnostic approach is performed. Among affective disorders, depression is the most common problem of mental health, with a major impact on school, family and social level, with high morbidity and mortality, including suicide risk. It is crucial to identify early childhood depression for an appropriate approach and prevent the suicide risk and its impact on various areas of life of each individual, short medium and long term. Key words: Depression, children, adolescents, suicidal behavior, psychoeducation, antidepressants, psychoterapy *Médico General, Servicio CAPEMCOL Hospital Nacional Psiquiátrico, CCSS. carmenbasadre@yahoo.com 19

2 INTRODUCCION Los síntomas y trastornos depresivos son los problemas de salud mental más comunes, y pueden afectar severamente la calidad de vida de las personas. (1, 2) Previamente se le daba poca importancia a la salud mental de los niños, y se tenía la creencia de que la depresión no se daba en este grupo etario. En los últimos 30 años, se empezó a reconocer a la depresión como un padecimiento que también afecta a niños y adolescentes, adquiriendo gran importancia dentro del ambiente científico. (2) Su prevalencia ha ido en aumento asociado a una menor edad de inicio. El trastorno depresivo mayor afecta hasta el 10% de la población pediátrica y se asocia con importante morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo. (3, 4) La depresión de niños y adolescentes tiene una implicación profunda en la cultura, la economía, los servicios médicos y psiquiátricos, el desempeño escolar, en el crecimiento y desarrollo, y las relaciones con los pares y su familia. (4, 5) Los trastornos del ánimo siguen siendo los predictores más altos de suicidio en adolescentes y entre más temprano se instala el trastorno del humor, mayor es el riesgo de conductas suicidas. (2, 4, 5) La depresión en los niños muchas veces se presenta en forma encubierta dificultando su detección oportuna: problemas de conducta, de indisciplina, dificultades del aprendizaje, mal humor, acciones autopunitivas, alteraciones digestivas, del sueño, cefalea y problemas psicomotores. (6) Así mismo, también no se proporciona la atención debida a este grupo de pacientes, debido a que muchas no son identificados por sus padres, no buscan ayuda y son resistentes a consultar a un profesional de la salud. (7) CONDUCTA SUICIDA El suicidio es un proceso dinámico de carácter multifactorial. (8) El proceso suicida se define como un conjunto de acciones con las que se asume que la persona busca quitarse la vida, pudiendo señalarse varias etapas: (8, 9) 1. Ideación suicida pasiva 2. Contemplación activa del propio suicidio 3. Planeación y preparación 4. Ejecución del intento suicida 5. Suicidio consumado Ideación suicida: Es la conducta suicida más frecuente y el factor predictor más importante para suicidio consumado. Se refiere a pensamientos intrusivos y repetitivos sobre la muerte autoinfligida, las formas deseadas de morir y los objetos, circunstancias y condiciones en que se propone morir. (8, 9, 10) Gesto suicida: Corresponde a las amenazas de cometer un acto suicida y que pueden ir acompañadas de acciones de iniciación o de aproximación a conductas suicidas (saltar de una ventana, correr hacia los coches o provocarse lesiones con objetos punzantes o cortantes). (10) Intento suicida: Es un acto realizado por la persona en forma deliberada contra sí misma, sin llegar a tener como resultado la muerte. Recordar que la 20

3 intencionalidad depende del desarrollo evolutivo y cognitivo del niño. En los niños, la comprensión de la irreversibilidad de la muerte no está presente antes de los 8 años. (9) Suicidio consumado: Es el acto autoinfligido por la persona que resulta en su propia muerte. (9) Método de autoagresión: Medio empleado para provocarse la autolesión o la muerte. Los más utilizados en la población infantil y adolescente en orden de frecuencia son arma de fuego, ahorcamiento, uso de sustancias tóxicas e intoxicación con monóxido de carbono. (9, 10) Las referencias bibliográficas además expresan diferencias en las conductas suicidas entre los adolescentes menores de 15 años y los mayores de esa edad; y muestran que, en el grupo de los menores, las decisiones son más impulsivas y presentan una gran influencia las características familiares, a diferencia de los adolescentes mayores, en los que la presencia de trastornos mentales y consumo de sustancias adictivas tienen mayor importancia. (9). EPIDEMIOLOGÍA Se estima que para el año 2020, la depresión ocupará el segundo lugar como padecimiento incapacitante y la primera en países desarrollados. La depresión afecta en promedio al 15% de la población en el mundo. (2) Los trastornos depresivos tienen una prevalencia igual en niños y niñas, cambiando en la adolescencia a una razón 2:1 a favor de las mujeres, momento en el cual se intensifican los síntomas depresivos. Esta diferencia por género probablemente se da por los cambios hormonales que se dan en este periodo. (1, 2, 4, 5) En un momento dado, hasta un 15% de los niños y adolescentes tienen algún síntoma de depresión. 5% de los individuos de 9-17 años cumplen los criterios para el trastorno depresivo mayor, y el 3% de los adolescentes tienen trastorno distímico. (5) Más del 70% de los niños y adolescentes con trastornos depresivos u otros trastornos del estado de ánimo graves no reciben un diagnóstico y tratamiento adecuados. (5) Los estudios concuerdan en que, en las últimas décadas, se observa un importante incremento de las conductas suicidas infantojuveniles. Los trastornos depresivos son los diagnósticos más comunes presentes en todos los suicidios. 20% de los adolescentes contemplan seriamente el suicidio y 8% lo intentan. (5) Las tasas de suicidio en adolescentes se han cuadriplicado desde el año En USA, el suicidio es la tercera causa de muerte entre jóvenes de años. El suicidio consumado es 5 veces más frecuente en adolescentes del sexo masculino que femenino, aunque la tasa de intento suicida es 3 veces mayor en mujeres. El intento de suicidio en edades inferiores a los 14 años es 50 veces más común que los suicidios consumados. (10) Los trastornos mentales asociados a suicidio e intento suicidio son, en su orden, depresión mayor, episodios maniacos y trastornos psicóticos. El riesgo aumenta cuando se asocian el abuso de sustancias, alcoholismo y/o existen antecedentes de conductas agresivas. (10) 21

4 ETIOPATOGENIA La depresión es el resultado de un conjunto de factores neuroquímicos, genéticos, psicológicos y ambientales, algunos de ellos se exponen en la Tabla 1. (5, 11) Perspectiva psicológica: Durante el desarrollo se producen varias etapas donde el niño construye su identidad yoica, sus vinculaciones con el mundo y sus proyecciones hacia el futuro. (11) El clima psicológico más cercano al niño, puede ser positivo como un ambiente de cooperación, confianza mutua y respeto, o negativo en el cual el niño sentirá desconfianza e inseguridad. (6) Factores neuroquímicos: El desarrollo de teorías bioquímicas sobre depresión se basa en los estudios de los antidepresivos más modernos. (4) Algunos estudios han reportado anormalidades en los sistemas de neurotransmisión de serotonina, norepinefrina, corticotropina y cortisol. (2) Predisposición genética y factores ambientales: Existe una relación entre la predisposición genética y factores ambientales. (2) Se ha descrito una asociación de la presencia de depresión con el tipo de familia donde se desarrolla el niño, resaltando su papel fundamental en el proceso de salud-enfermedad, y la posibilidad de poner en riesgo la salud del niño o adolescente. (7) El abuso físico o sexual durante la niñez son factores que pueden generar baja autoestima y depresión. (2) Autoestima: La baja autoestima se considera uno de los elementos más relevantes de la red nomológica de la depresión infantil junto con la desesperanza. Teóricamente, se postula que la depresión y la autoestima deben estar relacionadas de modo negativa, es decir, a mayor depresión se dará menor autoestima en los sujetos, lo cual se da más en la población pediátrica. (12) CLINICA Tabla 1 Factores de Riesgo Para Depresión Biomédicos Psicosociales Otros factores Enfermedad crónica (diabetes) Sexo femenino Cambios hormonales durante la pubertad Historia familiar de depresión Presencia de genes específicos del transportador de serotonina Uso de ciertos medicamentos Descuido infantil o abuso (físico, emocional, sexual) Estresores generales (privaciones económicas, pérdida de un ser querido, un padre o de una relación amorosa) Trastorno de ansiedad, trastorno de déficit atencional e hiperactividad, trastornos de aprendizaje, tabaquismo, historia de depresión La depresión, al igual que otras enfermedades, puede manifestarse de diferentes formas, caracterizándose por variaciones en el número de síntomas, severidad y persistencia de los mismos, teniendo como característica principal una alteración del estado de ánimo. (2) Los síntomas de la depresión en los niños y adolescentes son similares a los experimentados por los adultos. Sin embargo, los niños y adolescentes tienen características específicas y pueden experimentar aumento de la irritabilidad. (3, 5) La depresión afecta el crecimiento y desarrollo del individuo provocando bajo rendimiento escolar, aislamiento social, baja autoestima, 22

5 desesperanza, tristeza frecuente, dificultad para concentrarse, desórdenes alimenticios y en los ciclos del sueño. (2, 13, 14, 15) Muchos adolescentes con depresión tienen un mayor riesgo de abuso de sustancias y de intentos de suicidios y suicidio consumado. (3) Es frecuente que los niños presenten síntomas psicosomáticos (trastornos gastrointestinales y cefalea), trastornos de la conducta (delincuencia e irritabilidad) y funcionamiento inadecuado en lo social y académico. (4) Se puede considerar como sintomatología de la depresión infantil lo siguiente: (6) a) Respuesta afectiva. Sentimiento de tristeza, desgracia y llanto b) Autoconcepto negativo c) Disminución de la producción mental y de los impulsos d) Problemas psicosomáticos (cefalea, dolor abdominal, trastornos del sueño) e) Preocupaciones por la muerte, enfermedad, pensamientos suicidas y sentimiento de pérdida, real o imaginaria f) Problemas de agresión, irritabilidad y explosiones del mal humor. VARIANTES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN a. Trastorno depresivo mayor (TDM): Es el más frecuente con una incidencia de 2% en niños y 4-8% en adolescentes, siendo 2 veces más frecuente en las niñas. Ocasionalmente cursa con síntomas psicóticos o síntomas somáticos. Es de difícil diagnóstico en menores de 9 años. Sus síntomas incluyen preocupaciones, alteraciones del apetito y del sueño, baja autoestima, falta de concentración, letargo, aislamiento y anhedonia. Es el trastorno que tiene mayor patrón hereditario. (4) b. Distimia: Trastorno crónico con una duración mayor de un año. Se puede presentar con trastornos de la alimentación, del sueño, de la energía, sentimientos de autoestima baja, desesperanza, falta de concentración y dificultad para tomar decisiones. (4) c. Trastorno bipolar: Con un alto patrón hereditario. Cuando se presenta en jóvenes se presenta con historia de síntomas maniacos o de hipomanía y sintomatología subdepresiva. (4) CURSO DE LA ENFERMEDAD En el 90% de los casos, los jóvenes se recuperan del episodio depresivo en un plazo de 1 a 2 años, algunos incluso sin tratamiento. Sin embargo, los episodios pueden repetirse en el 40-70% de los casos, con aumento de probabilidad de padecer un trastorno mental en la edad adulta. (3) Estudios de seguimiento de niños con depresión muestran la evolución de la sintomatología en relación al desarrollo del niño. John Bowlby (1991) recalcó los 3 estados de protesta, desesperanza y aislamiento en niños deprivados de la figura materna. A medida que el niño llega a la edad escolar la tristeza se vuelve la forma de expresar pérdidas y frustración. (4) 23

6 Los niños entre 7-10 años de edad pueden presentar baja autoestima, aislarse voluntariamente, reconocer elementos intimidantes en su ambiente, evitar experiencias potencialmente frustrantes y reaccionar ante ellas con ansiedad, rabia, tristeza o desinterés. (4) En los niños de edad puberal los mecanismos de defensa patológicos se acercan al modelo de la depresión adulta En esta edad predominan los síntomas psicosomáticos, y se asocian cambios de apetito y de sueño. Conductas de autoriesgo, ocasionalmente antisociales, tales como la piromanía y la cleptomanía se pueden presentar afectando la permanencia del niño en el colegio. A nivel más íntimo se pueden presentar fobias y fantasías ansiosas que conforman un cuadro que puede llevar al aislamiento. (4) Toda esta sintomatología se incrementa de intensidad al llegar a la adolescencia y comienza a tomar cada vez más forma de depresión adulta a medida que el individuo crece. Las conductas de autoriesgo, con franca intencionalidad suicida e ideación de muerte, explican la alta incidencia de intentos de suicidio y suicidio consumado en los adolescentes. (4) Tabla 2 Criterios diagnósticos de transtorno de depresión mayor del DSM-5 A. 5 (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo periodo de 2 semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos 1 de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido ó (2) pérdida de interés o de placer. No incluir síntomas que se puedan atribuir claramente a otra afección médica 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, según se desprende de la información subjetiva o de la observación de otras personas 2. Disminución importante del interés o placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento del apetito 4. Insomnio o hipersomnia 5. Agitación o retraso psicomotor 6. Fatiga o pérdida de energía 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones 9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan determindad, inteto de suicidio o plan específico para llevarlo a cabo A. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento B. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico de los trastornos depresivos siempre se debe descartar la depresión por causas médicas, como endocrinopatías, tumores malignos, enfermedades crónicas, mononucleosis infecciosa, anemia y deficiencia vitamínica (especialmente ácido fólico), y de medicamentos como la isotretinoína (Accutane). (5) La falta de mejoría después del tratamiento o la discontinuación de la medicación amerita una evaluación y abordaje adecuados. (5) El diagnóstico del síndrome depresivo en niños es mucho más difícil que en la edad adulto; 24

7 debido en parte a que el niño tiene mayor dificultad para describir su sintomatología. (6) En las clasificaciones actuales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) los criterios de depresión son esencialmente los mismos en niños, adolescentes y adultos, los cuales se pueden observar en la Tabla 2. (4, 13, 14, 15) En el caso de los niños y los adolescentes más que un estado de ánimo triste o desanimado, puede presentarse un estado irritable e inestable. Normalmente, el apetito disminuye y muchos sujetos tienen que esforzarse por comer, cuando las alteraciones del apetito son graves, puede haber pérdida o ganancia significativa de peso. Otra alteración asociada a los trastornos depresivos es el insomnio. (2) En la depresión mayor severa puede presentarse con psicosis, con alucinaciones auditivas (a menudo criticando al paciente) en vez de delirios (como ocurre en el adulto). Esta variabilidad relacionada con la edad en los síntomas psicóticos puede ser el resultado de diferencias en la maduración cognitiva. Los pacientes con este trastorno tienen un mayor riesgo de suicidio y a menudo requieren la admisión de hospitalización psiquiátrica. (5) Es importante resaltar la elevada comorbilidad que se da entre los trastornos de ansiedad y el trastorno depresivo mayor, con tasas comunes situadas en torno al 40% de comorbilidad. (16) En cuanto a la comorbilidad, los 4 diagnósticos más frecuentes en su orden son: los trastornos de ansiedad, disruptivos, abuso de sustancias y anorexia nerviosa. (4) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Condiciones médicas: Los niños deprimidos pueden presentar cuadros clínicos comórbidos. Estos pueden provocar o ser consecuencia de la depresión. Los más frecuentes son LES, hipotiroidismo, anemia, epilepsia, DM, SIDA y síndrome de fatiga crónica. Además el uso de contraceptivos, corticoesteroides, estimulantes y neurolépticos también puede generar sintomatología depresiva. (4) 2. Duelo: Es importante conocer la historia de eventos vitales y de pérdidas como un cambio de escuela, cambios de hogar o desplazamiento. (4) 3. Trastornos del ajuste con sintomatología depresiva: A veces y durante un periodo menor de 3 meses, mientras el individuo se ajusta a una nueva condición puede presentar sintomatología depresiva similar a la del trastorno depresivo mayor. (4) TRATAMIENTO La literatura sobre el tratamiento de la depresión en niños cubre la psicoeducación, la psicoterapia individual, la psicoterapia familiar y la psicofarmacología. (4) Las opciones de tratamiento dependen de la situación clínica del paciente e incluyen la terapia cognitiva conductual sola o con antidepresivos. El seguimiento debe llevarse a cabo cada semana durante el primer mes y cada 2 semanas durante el segundo mes; posteriormente la frecuencia de las visitas de seguimiento debe ser determinada por la necesidad de atención clínica del paciente. (5) 25

8 Dentro del abordaje de la depresión en la población pediátrica se deben considerar los siguientes puntos importantes, descritos por Cheung (2006): (3, 17) a) Es imprescindible una evaluación minuciosa ante toda sospecha de un cuadro depresivo en un menor b) Si se confirma el diagnóstico, tanto los pacientes como los padres necesitarán: información positiva sobre la enfermedad, apoyo emocional y una exposición clara de las opciones terapéuticas que existen c) Es preciso determinar el riesgo de suicidio que pudiera haber d) En el caso de una depresión leve o moderada, se comenzará el tratamiento con terapia cognitivo-conductual e) Si no hay respuesta terapéutica o la depresión es grave se combinará la psicoterapia con farmacoterapia f) El antidepresivo de elección es la fluoxetina, por ser el que mejores resultados de eficacia y seguridad ha obtenido en ensayos clínicos controlados. La sertralina y el citalopram se consideran de segunda elección g) La recomendación es iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente cada 2 semanas hasta encontrar la dosis de respuesta del paciente, y antes de la aparición de efectos adversos que aconsejen la retirada del fármaco h) La FDA sugiere una revisión clínica semanal del mismo, al menos durante las 4 primeras semanas de tratamiento antidepresivo i) Establecer un procedimiento de intervención inmediata si surge ideación autolítica La guía clínica que edita el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) en 1998, recomiendan la asociación de fluoxetina y psicoterapia cognitiva como primera opción para el tratamiento de las depresiones infantiles moderadas y graves. (2, 17) Tratamiento psicológico Psicoeducación: Es la primera etapa del tratamiento. Consiste en la explicación al paciente, a su familia y a sus educadores, de que la depresión existe también en niños, mejorando así la adherencia al tratamiento. (4) Psicoterapia individual: Es un componente eficaz en el tratamiento de la depresión. (4) Terapia familiar: La falta de límites generacionales, la proyección de sentimientos de los padres hacia los hijos, reglas caóticas o demasiado rígidos, relaciones familiares enmarañadas o excesivamente distantes, conflictos maritales son los hallazgos que con más frecuencia se encuentran en las familias de niños y adolescentes deprimidos. El terapeuta buscará encontrar las causas y los elementos que alimentan y mantienen la sintomatología depresiva. (4) Tratamiento farmacológico La experiencia clínica indica que el tratamiento con psicofármacos continuado puede disminuir efectivamente el riesgo de recaída, motivo por 26

9 el cual se sugiere un mantenimiento mínimo por un año después de presentar mejoría. La adherencia sin psicoeducación es difícil de lograr. (4) Los antidepresivos prescritos a los adultos se utilizan para tratar la depresión en niños y adolescentes. (3) Los antidepresivos mejor estudiados en esta población son los ISRS, como la fluoxetina. (12) La investigación sobre la eficacia y seguridad de estos medicamentos se ha expandido dramáticamente en los últimos 10 años. (3) Por lo que a la eficacia de los nuevos antidepresivos se refiere, es decir, los ISRSN: venlafaxina y duloxetina, no se dispone de estudios rigurosos que la confirme, por lo que no se recomienda su empleo (al menos de primera elección (en la depresión pediátrica. (17) Datos de ensayos clínicos han sugerido una posible asociación entre el empeoramiento o una nueva conducta suicida en la población pediátrica con el uso de antidepresivos. (3) La AACAP señala como signos de alarma a tener cuenta por parte de padres, familiares y cuidadores de los niños en tratamiento con antidepresivos a los siguientes: aparición de ideas de suicidio en el menor (o aumento de su frecuencia si ya existían antes del tratamiento), conducta autodestructiva, ansiedad persistente, agitación, agresividad, insomnio o irritabilidad, inquietud psicomotriz, euforia, verborrea, aparición de planes o metas fuera de la realidad. (17) La elección de un antidepresivo puede ser guiada por la historia familiar y del paciente a los medicamentos antidepresivos, el perfil de efectos secundarios y las interacciones fármaco-fármaco, fármaco-enfermedad y fármaco-alimentos. (2) El tratamiento de los trastornos depresivos graves con psicosis requiere la combinación de un antidepresivo y un medicamento antipsicótico. (5) La duración del tratamiento depende del número de episodios previos de depresión. Se recomienda un mínimo de 6 meses de tratamiento en los primeros episodios, disminuyendo el fármaco lentamente durante un periodo de 6 a 8 semanas para minimizar el riesgo de síndrome de abstinencia. En casos de segundos episodios de depresión se debe dar tratamiento durante al menos 1 año. Los pacientes con 2 o 3 episodios deben ser tratados durante un mínimo de 1 a 3 años, y los pacientes con más de 3 episodios previos de depresión deben ser tratados de manera indefinida, sobre todo si los episodios son graves o presentan rasgos psicóticos o tendencias suicidas. La dosis a la que se consigue alivio de los síntomas a menudo es la dosis de mantenimiento. (5) Los pacientes con depresión resistente al tratamiento pueden requerir aumento de medicación o fármacos coadyuvantes como el litio. (5) Evaluación de la conducta suicida Se sabe que la mayor parte de las personas que consuman un suicidio han dado aviso previamente a sus familiares y conocidos pero en la mayor parte de las ocasiones, han sido desestimados en su gravedad. (9) Para un adecuado abordaje de la conducta 27

10 suicida se debe identificar los factores de riesgo y los factores protectores, y así poder definir si se puede realizar un manejo ambulatorio o requiere de hospitalización. (5, 8). Entre los signos de alarma para intento suicidio en adolescentes se incluyen los que están incluidos en la Tabla 3. Tabla 3 Signos de Alarma de Riesgo Suicida Con Depresión Retraimiento, cambios de humor, disminución del rendimiento escolar, pérdida de la iniciativa, baja autoestima, pérdida de apetito, alteraciones del sueño, disminución de la actividad motriz Sin Depresión Pacientes violentos, agresivos e impulsivos ante conflictos familiares En el año 2002, Forster y Wu propusieron 2 tipos de factores de riesgo para suicidio: los fijos y los modificables. (10) La AACAP reconoce como factores de riesgo para ambos sexos los trastornos del humor, poco apoyo social y familiar, pobre comunicación entre padres e hijos, existencia de intentos suicidas previos, historia familiar de comportamiento suicida en tanto que el uso de sustancias y/o alcohol incrementa significativamente el riesgo en adolescentes a partir de los 16 años. (10) Aquellos adolescentes con trastornos de la identidad sexual tienen un riesgo aumentado, debido a que presentan múltiples factores de riesgo, tales como depresión, intentos suicidas previos, abuso de sustancias, victimización sexual, conflictos familiares y ostracismo en la escuela. A este grupo de adolescentes de alto riesgo se suman también aquellos niños o adolescentes víctimas de abuso sexual o físico. (10) Dentro de los trastornos de personalidad asociados al suicidio, el diagnosticado con más frecuencia es el trastorno límite de personalidad (borderline). Otro grupo importante es el de pacientes con personalidad histriónica. (10) Dentro de los factores psicológicos asociados a la ideación suicida incluyen depresión, baja autoestima y ansiedad. (8) Lo primero que se recomienda ante una tentativa de suicidio es determinar la intencionalidad, el riesgo de muerte, la persistencia de ideas suicidas y la probabilidad de volver a cometer el acto suicida. La información debe obtenerse de diversas fuentes (paciente, padres, cuidadores, amigos), así como también se debe tomar en cuenta la observación de conductas. (10) Es además importante evaluar los motivos que han llevado al acto suicida, por ejemplo el interés por llamar la atención, el intento de modificar algo en las relaciones personales, acompañar a algún familiar que ha muerto, evitar una situación intolerable o la venganza. (10) Abordaje de la conducta suicida Dependerá primordialmente de las características del paciente, así como de si presenta únicamente ideación suicida o ya ha realizado un intento suicida, y de que presente un trastorno comórbido asociado. Es recomendable que un grupo multidisciplinario se involucre en el tratamiento, así como tener 28

11 un estrecho apoyo de los servicios sociales. (10) Conocer el riesgo de suicidio de un paciente depresivo ofrece la capacidad para desarrollar un plan de protección. El retiro de armas de fuego, medicamentos tóxicos y controlar la huida del paciente, mejoran la posibilidad de evitar un suicidio. Es correcto confrontar con la ideación suicida a todo niño o adolescente deprimido. Sorprendentemente la mayoría admitirán sus ideas después de sentir confianza con el médico. La mayoría de los adolescentes reconocen el alivio después de haber admitido la ideación y recibir la protección por parte de adultos. (4) La familia es un elemento central en la protección del adolescente depresivo. En ella hay que evaluar su capacidad de contención del adolescente antes de asumir que pueden con la carga de su cuidado. No se debe olvidar que el adolescente puede ser uno de un par de miembros depresivos en el hogar. (4) El seguimiento de pacientes con ideación suicida que entre más cerca se mantengan de su proceso terapéutico, mayor será la posibilidad de protección. (4) El objetivo primordial de un diagnóstico temprano de la depresión en niños y adolescentes es el mejorar su salud mental y por ende su calidad de vida. Los niños y adolescentes con intento de suicidio muestran una alta prevalencia de trastornos psicopatológicos y antecedentes de intentos de suicidio previo sin tratamiento y seguimiento adecuados. Las patologías asociadas con mayor frecuencia a los intentos de suicidio en niños y adolescentes son la depresión y el trastorno de conducta disocial. Un pilar básico e imprescindible en la prevención de la conducta suicida en niños y adolescentes es la evaluación de los factores de riesgo y factores protectores para suicidio para su correspondiente detección y abordaje interdisciplinario oportuno. Dada la carga emocional que supone la depresión para los pacientes, las familias y la comunidad, se deben tomar en cuenta las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento descritas en esta revisión y así contribuir a la detección temprana de la depresión y por ende evitar sus posibles consecuencias. CONCLUSIONES La detección adecuada y oportuna de la depresión en la infancia o la adolescencia es en particular relevante debido a que si no es abordada a tiempo puede persistir, recurrir y continuar durante la edad adulta. Es importante recordar que la depresión en esta población a menudo ocurre conjuntamente con otros trastornos, principalmente ansiedad y abuso de sustancias tóxicas. 29

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