AUGE y Trastornos afectivos. Dr. Carlos Cruz 2006

Transcripción

1 AUGE y Trastornos afectivos Dr. Carlos Cruz 2006

2 Plan AUGE: garantías explícitas y tipo de enfermedad cubierta Ley No (2004) Artículo 4: se refiere a la garantía explícita de acceso, calidad por prestador acreditado, oportunidad y protección financiera. Artículo 13: se refiere al desarrollo de estudios sobre carga de enfermedad, efectividad de terapias, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud.

3 Plan AUGE: procedimiento para acceder al beneficio Artículo 25: Para tener acceso a las Garantías Explícitas en Salud, los beneficiarios deberán atenderse en la Red asistencial que les corresponda. Asimismo, deberán acceder a ésta a través de la atención primaria de salud, salvo tratándose de casos de urgencia..

4 Plan AUGE: responsabilidad sanitaria Artículo 38: los órganos de la Administración del Estado en materia sanitaria serán responsables de los daños que causen a particulares por falta de servicio. Estos órganos, que en materia sanitaria sean condenados en juicio, tendrán derecho a repetir en contra del funcionario que haya actuado con imprudencia temeraria o dolo en el ejercicio de sus funciones, y en virtud del cuya actuación el servicio fue condenado.

5 Plan AUGE: de la mediación Artículo 43: El interesado, en el ejercicio de las acciones jurisdiccionales contra los prestadores públicos, puede someter su reclamo a mediación ante el Consejo de Defensa del Estado. La mediación es un procedimiento no adversarial y tiene por objetivo propender a que, mediante la comunicación directa entre las partes y con intervención de un mediador, ellas lleguen a una solución extrajudicial de la controversia.

6 Depresión: qué es? Es un trastorno de ánimo: una enfermedad médica que se manifiesta a través del ánimo de la persona. Persiste por varias semanas o meses Se profundiza Interfiere con el trabajo y la vida diaria Hay muchos tipos diferentes y distintos niveles de severidad.

7 Datos sobre la depresión 1 de cada 10 chilenos tendrá depresión en algún momento de su vida 15% de las personas con depresión severa no tratada se suicidarán. La depresión afecta a personas de todas las edades: la gente entre 24 y 44 años son las más comunmente afectadas. Las mujeres tienen el doble de probalidad que los hombres de presentar depresión, pero también son más proclives a buscar ayuda.

8 Implicancias de la depresión A nivel personal: Un distanciamiento completo de quienes aman Pérdida de la capacidad de disfrutar, con baja calidad de vida Afecta a los sentimientos, pensamientos y conductas Puede llevar al suicidio

9 Implicancias de la depresión A nivel físico/fisiológico: Los pacientes deprimidos pasan más tiempo en cama que las personas con otras enfermedades crónicas Las personas con depresión experimentan una disminución de su capacidad física Entre los síntomas físicos se encuentran: - pérdida de la energía o fatigabilidad - insomnio, despertares frecuentes o hipersomnia - disminución o aumento de peso - dificultad para concentrarse - pérdida de interés en las actividades sexuales

10 Implicancias de la depresión A nivel familiar: Desesperanza Frustración Culpa Tensión y conflictos Agobio

11 MODELO DE GOLDBERG Y HUXLEY NIVEL 1: MORBILIDAD PSIQUIATRICA EN LA COMUNIDAD FILTRO 1: LA DECISION DE CONSULTAR NIVEL 2. MORTALIDAD TOTAL EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION NIVEL 2: MORBILIDAD TOTAL EN EL NIVEL PRIMARIO FILTRO 2: RECONOCIMIENTO DEL CASO POR EL MEDICO NIVEL 3. MORBILIDAD PSIQUIATRICA CONSPICUA O APARENTE FILTRO 3: LA DECISION DE DERIVAR NIVEL 4: PACIENTES VISTOS EN SERVICIOS PSIQUIATRICOS FILTRO 4: LA DECISION DE HOSPITALIZAR NIVEL 5: PACIENTES INTERNADOS EN UNIDADES

12 PREVALENCIA COMPARATIVA DE DIAGNOSTICOS CIE ,7 21,3 17,1 12,5 Santiago 12,3 7,8 5,8 2,7 T. Centros T. Depresivo T. Ansioso D. Somatizacion A/D Alcohol

13 Guía clínica: Aspectos de la atención La mayoría de las personas que sufren Depresión consultan por primera vez a médicos no especialistas, o en el nivel primario de atención En una primera instancia, la depresión puede ser tratada con éxito por médicos no especialistas, en conjunto con profesionales de salud debidamente capacitados. Sin embargo, este tipo de trastornos no es reconocido fácilmente por el médico o por el equipo de salud y no siempre son tratados en la forma correcta. Página 4 y 5

14 Depresión: Sospecha y confirmación diagnóstica 1. La sospecha se establece sobre la base de una o más respuestas afirmativas a las preguntas sobre cansancio, tristeza o pérdida de interés por las cosas. 2. El diagnóstico es clínico y se usan criterios como los del CIE-10, incorporando a la Garantía el Episodio depresivo, el trastorno depresivo recurrente, la distimia, el episodio depresivo breve recurrente y el TAB con episodio depresivo. Se excluye, la Ciclotimia, el Episodio mixto y las Hipomanías y Manías!!

15 Depresión: caracterización del episodio ED leve: 2 o 3 síntomas del criterio B, además de 2 síntomas del criterio C, ninguno de gran intensidad y con poco compromiso funcional. ED moderado: Presencia de 2 síntomas del criterio B y 3 a 4 del criterio C (6 en total), de gran intensidad y con gran dificultad para desarrollar la vida habitual.

16 Depresión: caracterización del episodio ED grave: Los síntomas son marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y sentimientos de culpa. Puede haber ideación suicida y síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos como alucinaciones y delirios, retardo psicomotor y estupor. Deben existir síntomas del criterio B y del criterio C con un mínimo de 8 en total.

17 Diagnóstico diferencial Trastorno adaptativo: estado de malestar subjetivo acompañados de alteraciones que interfieren con la actividad social y que aparecen en un período de adaptación a un cambio o situación estresante. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación, sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas y cierto grado de deterioro de la rutina diaria.

18 Distimia: Neurosis depresiva o depresión neurótica Es una depresión crónica del humor que dura varios años (2 años mínimo) y no es suficientemente grave o con episodios discretos que descartan un TD recurrente. Los enfermos tienen a menudo días o semanas en los que refieren encontrarse bien, pero durante la mayor parte del tiempo se sienten cansados y deprimidos, todo les supone un esfuerzo y nada les satisface. Están meditabundos y quejumbrosos, duermen mal y se sienten incapaces de todo, aunque hacen frente a la vida diaria.

19 Trastornos depresivos: Distimia Según el Tratado del DSM VI (Dubovsky & Buzan, 2000), los síntomas más frecuentemente encontrados en el trastorno distímico son los sentimientos de incompetencia, la pérdida generalizada de interés o de placer, el aislamiento social, los sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado, los sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva, y el descenso de la actividad, la eficiencia o la productividad.

20 Diagnóstico diferencial Ciclotimia: El rasgo esencial del este trastorno es la inestabilidad del estado de ánimo, lo que trae consigo un gran número de episodios de depresión y euforia leve, ninguno de los cuales califica para TAB o TD recurrente. Dado que las oscilaciones del ánimo son relativamente leves, la ciclotimia pasa desapercibida a la atención médica ( pasa piola ). Se requiere de un período prolongado de observación o de un relato pormenorizado.

21 Sospecha diagnóstica: profesional de salud 1. Intervenciones recomendadas para la sospecha diagnóstica en: Depresión y distimia leve, moderada y severas: Aplicación del cuestionario breve por profesionales de la salud.

22 Confirmación diagnóstica: Médico general en casos leves a moderados 2. Intervenciones para confirmación diagnóstica en a) Depresión y distimia leve a moderada: entrevista para diagnóstico clínico por médico no especialista Entrevista para diagnóstico psicosocial por profesional de la salud Exámenes para descartar otros trastornos: hemograma, T4 y TSH, perfil bioquímico, orina completa

23 Depresión Consultorios Nivel Primario Depresión leve a moderada Ideación /gesto suicida 1 (leve): 1) Presencia de fantasías de muerte sin plan activo o actual 2) Intentos previos de autoagresión en los que se detecta intención de ganancia secundaria 3) De existir estructuración de un planes de baja viabilidad 4) Sin descontrol de impulsos 5) Existencia de red familiar o social fuerte

24 Intervenciones terapéuticas en nivel no especializado En Depresión y distimia leves a moderadas: 1) terapia farmacológica con ISRS. No usar triclíclicos por complicaciones Ansiolíticos: en ansiedad o insomnio 2) Intervención psicosocial individual o grupal, han mostrado eficacia similar a psicofámacos: Consejería, cognitivo-conductual 3) Grupos de autoayuda: guiados por voluntarios.

25 Confirmación diagnóstica: Equipo especializado en casos severos 2.b) Depresión y Distimia severas: Entrevista clínica realizada por un psiquiatra Exámenes para descartar un trastorno: glicemia, perfil hepático, T4 y TSH, EEG, Tac cerebral,etc. Evaluación psicológica y/o psicodiagnóstico realizado por psicólogo clínico Evaluación integral por equipo de salud mental: que puede incluir TO, Enfermera y/o A. Social.

26 Nivel secundario: COSAM Depresión severa Depresión moderada con Trast. de personalidad moderado Fase depresiva en TAB leve Refractariedad 1 Ideación/gesto suicida 2

27 Refractariedad 1 En APS tratamiento de tres meses con Fluoxetina con aumento progresivo de dosis hasta dosis máxima sin remisión sintomática + dos meses con cambio a Sertralina sin remisión Dosis máxima Fluoxetina 80 mgrs. / día Dosis máxima Sertralina 200 mgrs. / día

28 Ideación/gesto suicida 2 (moderado ) Ideación suicida activa, estructurada y actual Intentos anteriores de escaso riesgo, pero con intención suicida Red de apoyo escasa, pero existente

29 Nivel terciario: CAE Inst. Psiquiátrico Depresión moderada con Trast.. de Personalidad severo Fase depresiva en TAB con sint.. psicóticos o refractaria a terapia. en COSAM Depresión con sint.. psicóticos Depresión orgánica o en paciente con patología somática compleja Duda diagnóstica en cuadro depresivo complejo Depresión refractaria 2, en COSAM sin remisión luego de 3 meses de tratamiento Depresión con ideación / gesto suicida 3 Depresión en embarazo y depresión post-parto severa

30 Ideación / gesto suicida 3 Plan suicida estructurado Intención real de quitarse la vida Ausencia de factores disuasivos Red de apoyo inexistente o ineficiente Descontrol de impulsos Consumo de OH o drogas Antecedente de familiares muertos por suicidio Antecedente de graves intentos previos Autorreproches y sentimientos de culpa Presencia de ideación suicida altruista

31 Garantía de oportunidad para el nivel secundario Los pacientes con cuadros depresivos derivados al nivel de especialidad,deben ser atendidos antes de 30 días desde el momento de la derivación

32 Intervenciones terapéuticas en nivel especializado: psicofármacos En Depresión y distimia severas: 1) terapia farmacológica en depresión monopolar ISRS o triclíclicos en pacientes hospitalizados. También Venlafaxina o Bupropión. Se pueden potenciar con Litio u hormona tiroídea. Acido valproico y Lamotrigina en depresión bipolar Antipsicóticos en depresiones psicóticas Ansiolíticos en ansiedad o insomnio

33 Intervenciones terapéuticas en nivel especializado: psicoterapia Las terapias psicológicas son efectivas en el tratamiento de la depresión: la terapia cognitivo conductual y la terapia conductual se enfocan en el control de los síntomas. Otras terapias también lo serían. Sin embargo, hace falta el diseño de paquetes psicoterapéuticos específicos!!

34 Reflexiones en torno al programa Durante el año 2001 y 2002 el MINSAL implementó el Programa para detección y tratamiento de la depresión en AP. El mayor porcentaje de diagnósticos realizados en ese programa corresponde a depresiones mayores, y un menor porcentaje a depresiones leves. La inexistencia de una respuesta técnica sistemática en décadas pasada permitió la acumulación casos de personas no detectadas, no tratadas que han evolucionado hacia un curso crónico con episodios recurrentes.

35 Reflexiones en torno al programa Los criterios de severidad con los que se debe derivar a los pacientes al nivel secundario son: 1) ED refractario al tratamiento en APS 2) ED bipolar 3) ED con síntomas psicóticos 4) Depresión con riesgo o intento de suicidio 5) Depresión con abuso o dependencia de OH o drogas. Protocolo de atención 2004

36 Reflexiones en torno al programa Faltan indicadores de calidad: Cómo se evaluará el programa? Por población atendida o paquete recibido? Se requiere medir eficacia y eficiencia: Cuántos y como mejoraron? Otros indicadores: tasa de suicidio, tasa de abandono, recursos usados, etc.