El VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común en todo el mundo.

Transcripción

1 Hola, soy Kristina Dahlstrom, instructora del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Mi disertación de hoy será sobre la epidemiología del cáncer orofaríngeo. Los objetivos de esta disertación son describir la epidemiología de la infección oral por VPH y el rol del VPH en el cáncer orofaríngeo. También describiré las tendencias y la incidencia y supervivencia, así como los métodos para prevenir el cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH. El VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común en todo el mundo. En los Estados Unidos, existen actualmente 79 millones de personas infectadas y 14 millones de nuevos casos por año. La mayoría portará la infección durante el resto de sus vidas. Hasta la fecha se han descrito más de 150 tipos de VPH. Cerca de 40 de ellos infectan el tracto genital y potencialmente la cavidad oral y orofaríngea. Los VPH se agrupan en función de su potencial maligno. Los tipos de bajo riesgo incluyen el VPH 6 y 11, que causan verrugas genitales. Los de alto riesgo son el 16 y el 18, responsables de la mayoría de los cánceres. El VPH es un pequeño virus de ADN circular bicatenario que infecta las células basales de la mucosa epitelial. Para que se produzca la transformación maligna, es necesario que haya una infección persistente con un tipo de VPH de alto riesgo. Los VPH se integran al genoma del huésped donde las proteínas virales desregulan la función de supresión tumoral. Esto se traduce en defectos en la apoptosis, la reparación del ADN y el control del ciclo celular, lo cual conduce a la inmortalización celular. Las estimaciones de prevalencia de la infección oral por VPH varían según cada estudio. Un gran estudio de cohorte denominado Estudio del VPH en hombres incluyó participantes de Brasil, México y los Estados Unidos. Ese estudio halló que la prevalencia general para cualquier tipo de VPH es del 4%. Para los tipos de alto riesgo fue del 1.3% y el VPH 16 fue el tipo más común encontrado. Entre los varones estadounidenses, la prevalencia fue aproximadamente la misma que la prevalencia general para todos los hombres. Otro extenso estudio de cohorte es el NHANES, que es representativo de la población de los Estados Unidos. Los datos recabados en 2009 y 2010 indicaron que el 7% de la población de los Estados Unidos tiene una infección oral por VPH, y que el VPH 16 es el más prevalente con el 1%. El VPH es mucho más común en hombres que en mujeres. En el estudio NHANES, más del 10% de los hombres pero menos del 4% de las mujeres estaban infectados. Los factores de riesgo para una infección oral por VPH incluyen tener más edad, ser hombre, tener conductas sexuales orales, fumar e inmunosupresión del organismo huésped.

2 Cuando se modelan por edad, observamos que la prevalencia sigue una distribución bimodal con picos en los 20, 30 y 50 años, tanto en hombres como en mujeres, si bien sigue siendo mayor entre los varones. Esa distribución es especialmente evidente en los tipos de alto riesgo. Esos son resultados del estudio NHANES. Entre las mujeres, haber estado alguna vez casada o viviendo con una pareja era un factor de protección para la infección bucal. Tanto en hombres como en mujeres, el aumento del consumo de cigarrillos, así como un mayor número de parejas sexuales, estaba asociado con infecciones bucales prevalentes. Cuando analizamos las conductas sexuales individuales, observamos que tanto el sexo oral como el vaginal están asociados con infecciones prevalentes, y los individuos con mayor número de parejas son más propensos a las infecciones. Hay datos limitados sobre la transmisión del VPH a las vías orales. Sabemos que la prevalencia de las infecciones orales es de aproximadamente 5 a 10 veces menor que las infecciones genitales. Esto podría deberse a la exposición reducida y/o a una mayor resistencia al virus en el tracto oral. También existe evidencia de que el VPH se transmite sexualmente por las vías oral-oral y oral-genital; el riesgo de infecciones aumenta con el número de parejas que se besan con contacto lingual, así como con la frecuencia de sexo oral y un mayor número de parejas sexuales orales. Tanto los hombres como las mujeres con infecciones genitales son más propensos a la infección bucal. También tienen una mayor probabilidad de tener una pareja con una infección oral o genital. Hasta la fecha, no contamos con métodos adecuados para identificar las infecciones orales, justamente porque se hacen principalmente en la cavidad oral. Pero el cáncer se desarrolla en realidad más atrás, en la zona orofaríngea, que incluye las amígdalas linguales y la base de la lengua. Se cree que los cambios en el comportamiento sexual a lo largo del tiempo es un factor que contribuye al aumento de la incidencia del cáncer orofaríngeo. Si bien contamos con datos longitudinales limitados, la epidemia actual es probablemente un reflejo de los comportamientos de las décadas de 1960 y 1970, ya que hay un largo período de latencia de varias décadas entre la infección por el virus y el cáncer. También el tabaquismo y la inmunosupresión son factores de riesgo para las infecciones orales. El tabaquismo tiene efectos inmunosupresores. Entre las mujeres con infecciones cervicales, las fumadoras tenían una mayor prevalencia de infección, de carga viral y de progresión de la enfermedad. El tabaquismo también está asociado con la infección oral por VPH, tanto prevalente como incidental. Existe evidencia de un posible aumento de la persistencia del VPH oral entre fumadores. Esta asociación entre tabaquismo y VPH permanece después del ajuste por comportamientos sexuales. Los pacientes VIH-positivos también tienen una mayor prevalencia de infección oral por VPH. Tienen mayor susceptibilidad a estas infecciones y también una mayor persistencia de las infecciones.

3 En los Estados Unidos, hay 35,000 casos de cáncer relacionados con el VPH por año. Alrededor de un tercio de ellos son cánceres cervicales y casi el 40% son orofaríngeos. La distribución varía entre hombres y mujeres. En el caso de los hombres, casi el 80% del total de casos son cánceres orofaríngeos, y hay más de 10,000 casos entre los hombres por año. Para las mujeres, vemos que poco más de la mitad son cánceres cervicales y sólo el 12% son orofaríngeos. Entre las mujeres, hay unos 2,500 casos por año. Desde la década de 1990, el VPH ha sido consistentemente identificado en tumores de cabeza y cuello, con la cavidad orofaríngea como sitio principal. De los tumores con resultados positivos al VPH, el VPH 16 es, por lejos, el tipo más común y se encuentra en al menos el 85% de esos tumores. Con el paso del tiempo, ha habido un aumento en la prevalencia del VPH en tumores: en la década de 1990, menos del 50% eran positivos, en tanto que actualmente lo son cerca del 80%. Esta gráfica muestra el aumento con el paso del tiempo de la prevalencia del VPH en los tumores. Como puede verse, el aumento más radical ha sido a partir de estudios en América del Norte y Europa. La función del VPH en el cáncer orofaríngeo proviene principalmente de estudios de casos y controles. En 2001, Mork informó que los anticuerpos para la proteína de la cápside del VPH 16 aumentaban el riesgo de cáncer. La seropositividad aumentó 14 veces el riesgo de cáncer orofaríngeo y triplicó el riesgo de cáncer de lengua. Un estudio multicéntrico de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer halló que los anticuerpos contra las oncoproteínas E6 y E7 del VPH 16 también estaban asociados con un mayor riesgo de cáncer, en una probabilidad relativa de 9 a 1 para el cáncer orofaríngeo y de 3 a 1 para el de la cavidad oral. D Souza analizó diversos métodos para detectar el VPH, la infección oral por VPH así como la serología y halló que la serología estaba más fuertemente asociada con el riesgo de cáncer. Era 32 veces más probable tener un resultado positivo para anticuerpos frente a la proteína de la cápside y 58 veces tenerlo para anticuerpos frente a las oncoproteínas E6 ó E7. En comparación con los pacientes VPH-negativos, los pacientes con cáncer orofaríngeo VPH-positivos tienen mayor probabilidad de ser hombres jóvenes que no fuman ni beben. Tienen un mayor número de parejas sexuales de toda la vida, así como parejas sexuales orales y tienen una mayor probabilidad de presentar una amígdala lingual o la base de la lengua como sitio del tumor. Estas gráficas muestran los perfiles de los factores de riesgo para los pacientes VPHpositivos en comparación con los VPH-negativos. En el panel superior, se muestran los pacientes VPH-positivos asociados con el sexo oral y el consumo de marihuana. En el

4 panel inferior se muestran los pacientes VPH-negativos asociados con un mayor consumo de tabaco, consumo de alcohol y mal estado dental. En los Estados Unidos, la incidencia de cáncer orofaríngeo es mucho mayor entre los hombres que entre las mujeres. Actualmente, hay ocho casos por cada 100,000 hombres, en tanto que hay sólo dos casos por cada 100,000 mujeres. La incidencia es especialmente alta entre hombres de raza blanca y más baja entre indios americanos y nativos de las islas de Asia y del Pacífico. En estos datos del Programa de Vigilancia de Epidemiología y Resultados Finales (SEER), identificamos las tendencias de la incidencia con el paso del tiempo. La línea verde inferior indica el aumento del cáncer orofaríngeo con el transcurso del tiempo y un aumento más radical en el último período estudiado, entre 2000 y 2004, con un aumento anual del 5%. En el caso del cáncer de la cavidad oral que no se considera relacionado con el VPH y se indica en color naranja, ha habido una disminución en la incidencia a lo largo del tiempo: un 2% por año desde la década de Esto puede atribuirse a una disminución de la prevalencia del tabaquismo en la población, junto con un aumento de la prevalencia de VPH oral. Cuando se analizaron los tumores para detectar VPH en un estudio de cohorte que data de la década de 1980, observamos que, entre 1988 y 2004, la prevalencia de tumores VPH-positivos aumentó del 16 al 73%. Eso ha llevado a un aumento de la incidencia del 225% en cánceres VPH-positivos, junto con una disminución de un 50% de la incidencia en cánceres VPH-negativos. Este aumento de la incidencia se observa principalmente entre hombres blancos y, en menor medida, entre mujeres blancas. De hecho, la incidencia entre los hombres de raza negra ha ido disminuyendo. Tampoco ha habido una diferencia significativa en la incidencia con el transcurso del tiempo para otros grupos étnicos. Cuando se comparan el cáncer orofaríngeo y el cáncer cervical, se puede observar que la incidencia de este está disminuyendo debido a los buenos programas de detección, en tanto que, como vimos anteriormente, el cáncer orofaríngeo está aumentando. En 2010, la incidencia de cáncer cervical era igual a la incidencia de cáncer orofaríngeo entre hombres. Se estima que en 2020 habrá más casos de cáncer orofaríngeo VPHpositivos que cánceres cervicales. En cuanto a otros sitios para el cáncer de cabeza y cuello, también está disminuyendo la incidencia de los cánceres de la cavidad oral, la laringe y la faringe. Se estima que, para 2030, la mitad de todos los cánceres de cabeza y cuello serán cánceres orofaríngeos VPH-positivos. Junto a este aumento en la incidencia, también se ha producido una mejora en las tasas de supervivencia a cinco años del cáncer orofaríngeo.

5 Eso se muestra en rojo y abarca desde 1975 hasta La fuente son los datos de SEER. Esa mejora de la supervivencia se debe al aumento de los tumores VPH-positivos. Los pacientes VPH-positivos tienen mucha mejor supervivencia que los pacientes VPHnegativos, que se muestran en azul. Cuando analizamos las tendencias de supervivencia a lo largo del tiempo, observamos que los pacientes VPH-positivos han mejorado significativamente su tasa de supervivencia con el transcurso del tiempo. Eso no se ha observado en pacientes VPH-negativos. En MD Anderson, hemos analizado más de 2,000 pacientes diagnosticados entre 1955 y Pudimos observar un aumento significativo en las tasas de supervivencia, especialmente durante la última década analizada, de 1995 a Cuando analizamos la supervivencia por estadio, observamos que para los pacientes diagnosticados antes de 1995, el sistema de estadificación TNM actual predice adecuadamente la supervivencia; los estadios 1 y 2 tienen tasas más altas y el estadio 4 tiene la más baja. Cuando analizamos los pacientes diagnosticados desde 1995, vemos que el sistema de estadificación ya no predice la supervivencia. Los pacientes en estadios 3 y 4 tienen mayor supervivencia que los de estadios 1 y 2. Esto probablemente se deba a que los pacientes VPH-positivos tienden a los estadios 3 y 4 de la enfermedad. Hasta 1995, los factores más importantes para la supervivencia de los pacientes diagnosticados correspondían al sistema de estadificación tradicional TNM (categorías tumoral, nodular y metastásicas), que eran los predictores más importantes de la supervivencia. Pero desde 1995, el tabaquismo pasó a ser el más importante. Jóvenes que nunca habían fumado tenían la mejor supervivencia y estos son los pacientes que tienden a ser VPH-positivos, en tanto que los pacientes con peores tasas de supervivencia son fumadores con tumores grandes y tienden a ser VPH-negativos. No teníamos para esta cohorte un estado de VPH disponible, pero los fenotipos se corresponden con el estado de VPH. Hasta el momento, no se ha identificado una lesión precursora del cáncer orofaríngeo. Actualmente no contamos con una prueba de detección que nos permita identificar el cáncer en una etapa temprana, pero sí tenemos disponibles las vacunas profilácticas para prevenir las infecciones por VPH. La vacuna tetravalente protege contra los virus VPH tipos 6 y 11, que causan verrugas genitales, y 16 y 18, que provocan cáncer. La vacuna bivalente protege contra los tipos 16 y 18. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) acaba de aprobar una vacuna nonavalente que protege contra cinco tipos adicionales. Combinados, estos tipos son responsables del 90% de los cánceres cervicales.

6 Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan la vacuna contra el VPH como vacunación de rutina para niños y niñas de 11 y 12 años de edad y para todos aquellos de 13 a 26 años que no hayan sido previamente vacunados. Para prevenir los cánceres asociados al VPH, es muy importante la vacunación de niños y niñas. En abril de 2014, el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico de la Organización Mundial de la Salud (OMS)se reunió y presentó una recomendación de un cronograma de 2 dosis para las niñas si la vacunación se inicia antes de cumplir los 15 años y, en caso de iniciarse después de esta edad, se debe respetar el cronograma de 3 dosis. La recomendación actual de los CDC sigue siendo un cronograma de 3 dosis para niños y niñas. En comparación con otros países desarrollados, los Estados Unidos tienen bajas tasas de vacunación contra el VPH. Menos del 40% de las niñas han recibido las tres dosis y sólo el 14% de los niños las tienen. Las razones que esgrimen los padres para no vacunar a sus hijos son falta de conocimiento, no creer que sea necesaria, tener inquietudes en cuanto a la seguridad de la vacuna, no haber sido recomendada por el pediatra de sus hijos, o que sus hijos no son sexualmente activos. La razón número uno de padres de varones que no han vacunado a sus hijos es que no ha sido recomendada por los pediatras. Debe haber un esfuerzo por parte de los proveedores de cuidado de la salud para recomendar la vacuna a fin de obtener tasas de vacunación más altas. Para resumir esta disertación, el VPH es la infección de transmisión sexual más común en todo el mundo y la mayoría de las personas resultarán infectadas. La orofaringe es el principal sitio para el cáncer de cabeza y cuello relacionado con el VPH. Estos tipos de cáncer están asociados con las relaciones sexuales en homosexuales jóvenes, un alto número de parejas sexuales y un tumor en las amígdalas linguales o en la base de la lengua. La incidencia de cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH está aumentando, en tanto que la incidencia de cáncer de cabeza y cuello no relacionado con el VPH está disminuyendo. No contamos actualmente con una estrategia de detección para el cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH. La prevención primaria de las enfermedades asociadas con el VPH, como el cáncer orofaríngeo, se logra mediante la vacunación contra el VPH, que es de importancia crucial tanto para los niños como para las niñas. Los CDC recomiendan la vacunación rutinaria de niños y niñas. Es necesario que haya un esfuerzo por parte de los proveedores de cuidado de la salud para que recomienden la vacuna contra el VPH, a fin de alcanzar el objetivo de Healthy People 2020, que es una cobertura del 80%. Con esto concluye mi disertación. Si tiene preguntas o comentarios, no dude en consultarnos.