ESTADO ACTUAL DEL SCREENING CERVICAL Y VACUNACIÓN VPH.

Transcripción

1 ESTADO ACTUAL DEL SCREENING CERVICAL Y VACUNACIÓN VPH. Calderón Rodríguez MA, Copado Salido S, Hidalgo Carmona E, Díaz López MA, INTRODUCCIÓN El cáncer de cuello útero (CCU) es la tercera neoplasia más frecuente en mujeres a nivel mundial. Existe evidencia sólida que confirma la relación causal entre el Virus del Papiloma Humano (VPH) y el CCU y de sus lesiones precursoras. El VPH es un virus ADN que infecta las capas basales del epitelio, replicándose paralelamente a la maduración de éste. La infección se produce a través de pequeñas abrasiones del mismo que facilitan la entrada del virus, afectando a áreas de especial susceptibilidad como la unión escamosocolumnar cervical. Se han aislado más de 150 genotipos diferentes del virus, de ellos unos 40 se transmiten por contacto sexual infectando la piel y mucosas del área anogenital, oral y del tracto respiratorio superior, tanto en hombres como en mujeres. Según su capacidad oncogénica, los VPH se clasifican en genotipos de alto riesgo (AR) o de bajo riesgo (BR). La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) clasifica los VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 como de AR oncogénico (VPH-AR) y otros como el VPH 6 y 11 como de BR oncogénico (VPH-BR). Los VPH 16 y 18 explican el 70% de los CCU y los otros 10 tipos de AR el 25-35% de los casos restantes. El fundamento de la carcinogénesis es la persistencia de la infección como elemento necesario para el desarrollo de CCU. Ocurre sólo en el 10% de las mujeres infectadas y de estas, sólo un 1% desarrollará lesiones neoplásicas. En el hombre, la tasa de incidencia de infección es parecida, pero la duración y persistencia es más corta. Los principales determinantes del riesgo de persistencia son el genotipo viral (16 el más agresivo), carga viral, inmunodepresión, sobre todo por

2 VIH, tabaco, uso prolongado de ACO, multiparidad y la co-infección con otras ITS (Chlamydia tr, VHS-2). Se estima que el virus genera un impacto poblacional en Europa de entre y nuevas lesiones precancerosas anogenitales diagnosticadas atribuibles; entre y nuevos casos de condilomas genitales, el 90% relacionado con VPH-6 o VPH-11 y casos de cánceres atribuibles al virus. España se considera un país de bajo riesgo de cáncer de cuello de útero, sin embargo, el impacto y la carga total de la enfermedad es elevada si se tiene en cuenta el conjunto de la patología asociada al VPH en hombres y mujeres PREVENCIÓN SECUNDARIA: CRIBADO El cribado de mujeres sanas mediante citología cervical ha demostrado su eficacia, ya que su aplicación de forma adecuada y sistemática en determinados países ha conseguido reducir en un 70-80% la incidencia y mortalidad por CCU. En la última década, la mayoría de sociedades científicas (AEPCC, SEGO, SEAP, SEC) han incorporado en sus recomendaciones las pruebas de detección del VPH en diferentes ámbitos de la prevención. Las mujeres mayores de 30 años experimentan una clara disminución de la prevalencia de la infección por VPH, pero una mayor posibilidad de persistencia, lo que explica el mayor riesgo e incidencia de lesiones precursoras a partir de esta edad. Por tanto, las pruebas de detección del VPH constituyen un marcador muy sensible y precoz del riesgo de cáncer o lesiones precursoras. Aunque no existen registros fidedignos en nuestro país, el grado de implementación de la prueba de detección del VPH en el cribado primario ha sido muy bajo. En España existen estrategias de salud pública diferentes para cada una de las 17 comunidades autónomas. La mayoría de los programas de prevención del CCU son oportunistas (lo que dificulta una cobertura óptima y equitativa) y con una importante heterogeneidad en sus características y criterios de aplicación. Esto explica que más del 60% de los CCU en nuestro país afecten a mujeres sin cribado previo o

3 inadecuado. Además, el cribado oportunista, en relación con el poblacional, es menos efectivo y eficiente. Población diana y estrategia de cribado - Mujeres que han iniciado su actividad sexual y con edad comprendida entre los 25 y 65 años de edad (calidad de evidencia (CE) moderada (M), recomendación (R) fuerte (F) a favor). - El cribado del CCU, independientemente de la prueba utilizada, debería garantizar una propuesta de base poblacional con mecanismos de evaluación de cobertura (CE alta (A), R, F a favor). Pruebas recomendadas según la edad y los intervalos de cribado Antes de los 25 años: - No se realizará ninguna prueba de cribado (CE, M; R, F a favor). Entre los 25 y 30 años: - Citología cervical cada 3 años (CE, A; R, F a favor). Entre los 30 y 65 años: - Prueba de VPH cada 5 años (opción preferente) (CE, A; R, F a favor). - Co-test (citología+vph)/ 5 años (aceptable) (CE, B; R, D a favor). - Citología cervical cada 3 años (opción aceptable) (CE,M; R,D). A partir de los 65 años: - Finalizar siempre que se cumpla un cribado previo adecuado y negativo (10 años) y no haya antecedentes de CIN o CCU (20 años) (CE, M; R, F a favor). Cribado en grupos especiales - Histerectomía previa por patología benigna: No cribado (CE, A; R F) - Antecedente de CIN2+: Cribado durante 20 años (CE, M; R, Fa favor). - Mujeres inmunodeprimidas: Citología anual a partir de los 21 años (CE, B; R, F a favor). Co-test a partir de los 30 años (CE, B; R, F a favor). Si CD4 200 cl/µl o en tto antirretroviral activo/3 años. Si CD4 < 200 cl/µl o no tto antirretroviral/anual.

4 PREVENCIÓN PRIMARIA: VACUNAS Se considera actualmente la intervención más eficaz y efectiva para el control de la infección y la prevención de la carga de enfermedad asociadas al VPH. La mayor parte de las infecciones en ambos sexos se relacionan con el inicio sexual (mayor prevalencia en menores de 35 años). Cerca del 90% son transitorias y se resuelven en los dos años posteriores a la infección, siendo el desarrollo gradual de una respuesta inmunitaria eficaz el mecanismo más probable para la eliminación espontánea del VPH, ofreciendo un cierto grado de protección frente a futuras reinfecciones por el mismo tipo de VPH. Sin embargo, puede permanecer en un estado latente, indetectable, siendo capaz de reactivarse unos años después. Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomáticos y transmisores de la infección por contacto sexual. Las Vacunas profilácticas frente al VPH diseñadas en los años 90, se comercializaron a partir de Las tres vacunas autorizadas que existen en el mercado, protegen de la infección frente a los tipos de VPH más prevalentes, responsables de entre el 70 y el 90% de las lesiones premalignas y malignas del cuello del útero y de un porcentaje variable de otras lesiones secundarias a la infección por VPH. Durante los 10 primeros años de utilización de las mismas el máximo interés sobre su potencial preventivo se ha centrado, desde una perspectiva de Salud Pública, en la implementación de programas de vacunación sistemática de las mujeres jóvenes. En los últimos años, los ensayos clínicos también han demostrado la eficacia vacunal en mujeres de mayor edad, y en aquellas que han estado expuestas o han tenido una infección o lesión previa por VPH. En cuanto a pacientes de alto riesgo, aunque existe un número limitado de ensayos clínicos y una experiencia creciente sobre la inmunogenicidad, eficacia y seguridad de las vacunas VPH, hasta el momento no se dispone de ningún Documento de Consenso a nivel nacional o internacional que evalúe el beneficio potencial en estas poblaciones, ni que establezca recomendaciones sobre su utilización. Tipos de vacunas frenta al VPH

5 Las vacunas VPH están constituidas por partículas no infecciosas similares al virus (VLPs, viral like particles) producidas mediante el auto-ensamblaje de las proteínas L1. Las VLPs se obtienen mediante técnicas de recombinación genética de la cápside del VPH. Actualmente se dispone de tres vacunas, la bivalente constituida por VLPs de los genotipos 16 y 18, la tetravalente además contiene VLPs de los tipos 6 y 11, y la nonavalente que incluye ademas de los VLPs incluidos en la tetravalente, los tipos 31, 33, 45, 52 y 58, responsables de un 20% adicional de casos de cáncer de cuello de útero, con un potencial preventivo total de un 90%. Todas ellas previenen la infección de los virus que contiene (eficacia profiláctica) pero no modifican la historia natural de las infecciones en curso por los tipos de VPH incluidos en las vacunas (no eficacia terapéutica), por lo que el potencial preventivo es mayor cuando se aplican a personas no expuestas. Se ha demostrado protección cruzada significativa frente a los tipos de VPH 31, 33 y 45 con la vacuna bivalente y de forma independiente solo para el tipo VPH 31 con la vacuna tetravalente. Los resultados de los ensayos clínicos de fase II y III realizados demuestran una elevada seguridad, inmunogenicidad y eficacia en la prevención de las infecciones por el VPH y lesiones precancerosas cervicales asociadas, especialmente si se administran en adolescentes, antes de sus primeras relaciones sexuales, y por tanto antes de la primera exposición al virus. Múltiples y extensos estudios de las vacunas post-comercialización, en países que han implementado programas de vacunación sistemática con elevada cobertura, sugieren una efectividad muy alta a nivel poblacional, con reducciones superiores al 80% en la prevalencia de infección por genotipos vacunales, así como en la incidencia de verrugas genitales y lesiones cervicales de alto grado. Indicaciones y rango de edad en la vacunación (ficha técnica). Las tres vacunas están indicadas para la prevención de lesiones anogenitales premalignas y CCU y ano causados por los tipos oncogénicos del VPH incluidos. La vacuna tetravalente y nonavalente además,

6 previenen la aparición de verrugas genitales (condiloma acuminata) relacionadas causalmente con ciertos tipos oncogénicos del VPH. El rango de edad indicado en la ficha técnica para cada vacuna difiere según el país y la agencia reguladora que la autoriza. Calendario de vacunaciones sistemáticas en España. El Consejo Interterritorial del SNS (2007), aprobó la vacunación sistemática contra el VPH en una sola cohorte de niñas de 11 a 14 años y durante los años la vacunación se fue implementando en las diferentes CCAA. En 2015, la cobertura global en España para la pauta completa de la vacuna fue del 79,2% (rango de 65,6% a 93,4%). La pauta de vacunación recomendada seria para la vacuna bivalente en adolescentes de 9 a 14 años de dos dosis (0 y 6 meses), (flexible entre 5 y 13 meses). A partir de los 15 años es de 3 dosis (0,1 6). Para la tetravalente la pauta entre los 9 y los 13 años es también de dos dosis (0,6), mientras que para la nonavalente el intervalo de edad es de 9 a 14 años y la pauta es de 3 dosis (0, 2 y 6 meses). En inmunodepresión se recomienda siempre la pauta de 3 dosis, independientemente de la edad. No es necesario dosis de recuerdo. Son contraindicaciones absolutas son la hipersensibilidad a alguno de sus componentes o el antecedente de reacción anafiláctica a una dosis previa. No recomendada durante el embarazo, dado que los datos de seguridad son limitados. Si la mujer queda embarazada durante la vacunación, se recomienda posponer las dosis restantes después del parto. No es necesario tomar ninguna medida si se administra alguna dosis por error a una gestante, ya que la vacuna no se ha asociado a efectos adversos o teratogénicos en gestantes que han recibido la vacuna. Dado que las vacunas actuales no ofrecen cobertura para todos los tipos de VPH oncogénicos, es importante recomendar a todas las mujeres vacunadas que deben seguir las pautas establecidas de cribado de cáncer de cérvix. Las tres vacunas han mostrado un buen perfil de seguridad en los ensayos clínicos. Las reacciones locales más frecuentes son eritema,

7 dolor e inflamación y las sistémicas, cefalea y fiebre, en general de intensidad leve o moderada. El síncope puede ocurrir después de la administración de cualquier vacuna, especialmente en adolescentes. Los datos de seguimiento post-autorización, confirman el buen perfil de seguridad observado en los ensayos clínicos. Recomendaciones de vacunación frente al CCU en mujeres fuera de los programas de vacunación sistemática. Recomendación Mujeres sexualmente activas. Mujeres con infección por VPH previa y aclaramiento viral. Mujeres sometidas a tratamiento de lesiones cervicales (grupo suceptible de nuevas lesiones y de cáncer cervical). Justificación - Riesgo de adquirir nuevas infecciones VPH. - Eficacia vacunal muy alta (>90%). - Buen perfil de seguridad. - Protección frente a la reinfección y reactivación. - Hay cierta evidencia de la reducción del riesgo de segundas lesiones. - Protección de nuevas infecciones por otro tipo de virus. - Protección frente a la reinfección/reactivación por el mismo virus. - No se dispone de datos específicos sobre el momento idóneo de administración de la vacuna en mujeres diagnosticadas/ tratadas de lesiones cervicales. Con criterio vacunológico parece recomendable administrar la vacuna lo antes posible. Recomendaciones para la vacunación selectiva frente a VPH en población de riesgo. Población de riesgo Recomendación Calidad de la Evidencia Infección por VIH: - Vacunación frente a VPH hasta los 26 años. - Los mayores de 26 años o más también se podrían beneficiar de la vacunación frente a VPH Hombres con relaciones homosexuales: - Vacunación frente a VPH hasta los 26 años. - Los mayores de 26 años o más también se podrían beneficiar de la vacunación frente a VPH Enfermedad inflamatoria intestinal: - Vacunación frente a VPH hasta los 26 años. - Las mayores de 26 años o más también se podrían beneficiar de la vacunación frente a VPH Fuerte a favor Débil a favor Fuerte a favor Débil a favor Débil a favor Débil a favor Moderada Baja Moderada Muy baja Baja Muy baja Mujeres mayores de 25 años, independientemente de que presente infección por VPH. Fuerte a favor Moderada Lesiones cervicales premalignas: - Mujeres tratadas. - Lesiones intraepiteliales no tributarias de tratamiento. Fuerte a favor Fuerte a favor Moderada Baja Síndrome de insuficiencia medular congénita. Fuerte a favor Baja Inmunodeficiencias primarias Débil a favor Muy baja Supervivientes de neoplasias infantiles Débil a favor Muy baja Trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos: - Vacunación frente a VPH hasta los 26 años. Fuerte a favor Baja

8 - Las mayores de 26 años o más también se podrían beneficiar de la vacunación frente a VPH. Débil a favor Muy baja Tratamiento inmunosupresor y/o biológico Débil a favor Muy baja Papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) Fuerte a favor Baja BIBLIOGRAFIA AEPCC Guias. Prevención del Cáncer de uello de utero Guia de Cribado del Cáncer de cuello de utero en España Progrsos de Obs. Y Gincol. Vol. 57, Sep AEPCC Guias.

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