Dolor abdominal crónico. Rossana Faúndez Herrera Gastroenteróloga infantil

Transcripción

1 Dolor abdominal crónico Rossana Faúndez Herrera Gastroenteróloga infantil

2 Generalidades Apley en 1958, tres o más episodios de dolor abdominal severo que interfieren con la actividad normal del niño durante un periodo mayor de tres meses Más bien es una descripción que un diagnóstico

3 DAC Actualmente, 2005, se define como dolor abdominal CRONICO (constante o intermitente), de larga duración, funcional u orgánico (por enfermedad específica) No representa una única enfermedad, sino que agrupa múltiples problemas clínicos Puede clasificarse como desorden orgánico (33%) o funcional (la mayoría, 67%)

4 DAC Es una causa frecuente de consulta en pediatría general (2-4%) y gastroenterología infantil, en particular en adolescentes (7-25%) Se estima que 10-15% de población en edad escolar lo presenta y sobre los 9 años es más frecuente en las mujeres.

5 DAC funcional Es la causa más frecuente de DAC. Roma II (1999), a lo menos 12 semanas no consecutivas de dolor abdominal que interfiere la actividad normal, sin relación o relación muy ocasional con eventos fisiológicos. Roma III (2005), disminuye el tiempo de presentación de 3 meses a 2 meses para los desórdenes no cíclicos (no para vómitos cíclicos ni para migraña abdominal).

6 3 patrones clínicos Dolor con dispepsia (náuseas, vómitos, saciedad) = Síndrome dispéptico Dolor con alteración de consistencia de deposiciones o de la frecuencia de los movimientos intestinales = Síndrome de intestino irritable Dolor episódico paroxístico peri umbilical = Síndrome periódico o dolor abdominal recurrente funcional clásico

7 Fisiopatología, modelo biopsicosocial Factores psicosociales SNC Eje cerebro intestinal SNE Alteración de motilidad Percepción visceral anormal

8 Desórdenes gastrointestinales funcionales de niños y adolescentes Gastroenterology 2006; 130: H1. Vómitos y aerofagia H1a. Síndrome de rumiación del adolescente H1b. Síndrome de vómitos cíclicos H1c. Aerofagia H2. Desórdenes GI funcionales asociados a dolor abdominal H2a. Dispepsia funcional H2b. Síndrome de intestino irritable H2c. Migraña abdominal H2d. Dolor abdominal funcional del niño H2d1. Síndrome de dolor abdominal funcional del niño H3. Constipación y Incontinencia H3a. Constipación funcional H3b. Incontinencia fecal no retentiva

9 Historia y examen físico en diagnóstico diferencial de DAC Historia dirigida y examen físico completo Intentar clasificar con la historia en alguno de los 3 patrones clínicos conocidos Antecedentes dietéticos: dolor relacionado a alimentos ofensores (lactosa, fructosa, sorbitol) Antecedentes medicamentosos: identificar aquellos que exacerban o alivian dolor (antiinflamatorios no esteroidales, bloqueadores de receptores de histamina, inhibidores de bomba de protones, etc.) Historia familiar de DAC funcional o orgánico (como colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad ulcero péptica, etc.) Sobre todo en adolescentes con DAC es fundamental: una historia social pertinente (en búsqueda de embarazo, enfermedades de trasmisión sexual, procesos inflamatorios pélvicos, etc.)

10 Caracterización del dolor Localización. La del dolor funcional con frecuencia es peri umbilical o difusa; la del dolor orgánico es más precisa, dependiendo del órgano afectado, o la enfermedad en sí misma. Irradiación. Periodicidad. La del dolor originado en vísceras, transmitido por vía del SNA, es generalmente intermitente, mientras que la del dolor de cualquier origen, trasmitido por vía somática (nervios espinales) es generalmente de carácter continuo. Ritmo, horario. Ritmo diurno: no tiene gran significado en ausencia de una relación digestiva evidente. Aparición nocturna: sugiere enfermedad orgánica. Relación con la ingestión de alimentos: postprandial precoz, tardío, o sin relación prandial aparente. Intensidad. Calidad y carácter (cómo sienten el dolor): quemante ardoroso, penetrante, lancinante, constrictivo, sordo o pulsátil; calambre, pesantez, etc. Modo de comienzo. Modo de alivio. Variación con los cambios de posición. Síntomas asociados. Curso. Regular: generalmente asociados a afección orgánica. Irregular: más frecuentes en procesos funcionales.

11 DAC con DISPEPSIA Dolor o molestia epigástrica postprandial o no, asociada a náuseas y vómitos, o saciedad y plenitud gástrica Diagnóstico diferencial de DAC con dispepsia World J Pediatr 2009;5(2): Inflamación intestinal 1. Esofagitis: por RGE, Esofagitis eosinofílica 2. Injuria mucosa gastro duodenal: H pylori, AINE, úlcera gastro duodenal 3. EII: Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn Dismotilidad 1.- Gastroparesia (diabetes, viral) 2.- Disquinesia biliar Origen extraintestinal 1.- Hepatitis crónica B o C 2.- Pancreatitis (recurrente o crónica) 3.- Hidronefrosis Puede adoptar 2 patrones clínicos: dispepsia tipo péptica o tipo ulcerosa (regurgitación, disfagia, pirosis, náuseas, vómitos) y dispepsia tipo dismotilidad (saciedad precoz, hipo excesivo, eructos, arcadas)

12 Dolor tipo cólico, difuso, periódico, que cursa con alteraciones del ritmo intestinal (diarrea, estreñimiento) Intestino irritable del niño o adolescente, cuando (según los criterios de Roma II) el dolor o molestia cumple con 2 de los siguientes: Se alivia con la defecación Comienzo asociado con un cambio en frecuencia de deposiciones Comienzo asociado con un cambio en la forma o apariencia de las heces Con ausencia de alteraciones estructurales o bioquímicas que expliquen los síntomas. Puede subclasificarse en: con constipación predominante o con diarrea predominante Diagnóstico diferencial de DAC con movimientos intestinales alterados World J Pediatr 2009;5(2): Inflamación 1.- Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn Infecciones 1. Parásitos: giardia (50% sin diarrea), blastocystis hominis 2. Bacterias: yersinia, campylobacter, clostridium difficile Misceláneos 1. Intolerancia a lactosa 2. Diarrea inducida por drogas DAC CON MOVIMIENTOS INTESTINALES ALTERADOS

13 DAC PAROXÍSTICO PERIUMBILICAL O SD. PERIÓDICO Episodios de dolor abdominal paroxístico periumbilical que se alternan con periodos libres de síntomas. Interrumpe las actividades del niño o adolescente y dificulta su escolaridad o actividad académica. En su etiopatogenia destacan alteraciones de la conducta; como simulación, conversión y somatización Diagnóstico diferencial de DAC tipo DACR Periumbilical World J Pediatr 2009;5(2): Funcional 1. DAR Funcional 2. Migraña abdominal 3. Sd de vómitos cíclicos Quirúrgica 1. Vólvulo intermitente secundario a mal rotación 2. Intususcepción recurrente 3. Adherencias postquirúrgicas Genitourinarias: dismenorrea, procesos inflamatorios pélvicos Musculo esqueléticas: Sd de Tietze (costocondritis), discitis Vasculíticas 1.- Periarteritis nodosa 2.- Lupus eritematoso sistémico 3.- Obstrucción de vena mesentérica Otras: Porfiria abdominal El DAPP que no se irradia, que no lo despierta durante el sueño y no induce pérdida de peso o retraso en los parámetros de crecimiento, es típico de funcional.

14 Migraña abdominal Al menos 3 episodios paroxísticos de intenso dolor abdominal dentro de los últimos 12 meses, de duración desde 2 horas a varios días, con intervalos libres de síntomas desde semanas a meses. Para el diagnóstico se requiere: Ausencia de evidencias de anomalías metabólicas, gastrointestinales y estructurales o bioquímicas de SNC Presencia de a lo menos 2 de las siguientes: cefalea durante los episodios, fotofobia durante los episodios, historia familiar de migraña, cefalea confinada a un solo sitio, o un aura o periodo prodrómico consistente en ya sea síntomas visuales (visión borrosa o restringida), sensoriales o motores (hablar limitado o incapacidad para hablar, etc.) Algunos niños no cumplen con los criterios clásicos, pero igual responden a la terapia anti-migrañosa ( familias dolientes, niños víctimas, niños abusados, fobias escolares, etc.)

15 Síntomas de alarma en DAC Edad: menor a 4 años Dolor: localizado, excéntrico, irradiado a dorso-hombro Ex físico: dolor en HD o FID, efecto de masa, hepato esplenomegalia, palpación costo vertebral dolorosa, lesiones peri anales Pérdida de peso, retraso de pubertad, mal crecimiento Patrón intestinal alterado, sangrado gastrointestinal, hemorragia oculta Síntomas extra intestinales: fiebre, rush, uveítis, artralgia, disuria, ictericia Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad ulcerosa, migrañas Antecedente de inmunocompromiso congénito o adquirido Uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroidales, esteroidales, ácido acetil salicílico Laboratorio básico anormal: anemia, VHS elevada, parásitos en deposiciones Historia de viaje al exterior, exposición a agua o leche contaminada

16 Principios generales del enfrentamiento del DACF DACF puede ser diagnosticado por médicos de cuidado primario en niños, sin requerir evaluación diagnóstica adicional. Si por clínica (historia compatible y examen físico normal) cumple con criterios de DAC funcional o Síndrome de intestino irritable: se aconseja iniciar una terapia empírica más que embarcarse en una evaluación extensa. Idealmente, el diagnóstico de funcional debe establecerse de entrada y no a través de un pesado ir y venir para practicar exploraciones complementarias costosas y engorrosas. El médico que atiende niños y adolescentes no debe alentar expectativas diagnósticas en los padres u hospitalizar al niño o adolescente en forma innecesaria, porque reforzaría el comportamiento ambiental al dolor y perpetuaría el trastorno.

17 Laboratorio básico en DAC Sérico: recuento sanguíneo completo con fórmula diferencial y de plaquetas; VHS; ALT, AST, GGT y albumina, amilasa y lipasa Deposiciones: leucocitos y eosinófilos; sangre oculta; huevos y parásitos; ELISA para giardia Orina: orina completa, sedimento y cultivo Se debe reservar estas pruebas para: aquellos que cumplen con síntomas de alarma o aquellos con síntomas específicos que sugieran enfermedad orgánica. para la seguridad de paciente-padre-médico de la ausencia de organicidad, particularmente si dolor disminuye significativamente la calidad de vida del paciente

18 Procedimientos diagnósticos De las pruebas de imagen, en ausencia de síntomas de alarma es discutible incluso el empleo sistemático de la radiografía de abdomen simple y de la ecografía abdominal (hallazgos en < 1%). Cuando síntomas atípicos están presentes como ictericia, molestias urinarias, dolor en flancos o fosas iliacas, la ecografía es más probable que detecte anormalidades (10%). Otras pruebas invasivas, como endoscopías, sólo estarían indicadas en sospecha clara de organicidad. En un % elevado de casos la endoscopía alta y baja (colonoscopía) diagnostica anomalías histológicas inflamatorias de tubo digestivo alto y bajo, sin que necesariamente ello implique una función patogénica de la inflamación de la mucosa gastrointestinal en el DAC.

19 Referir al gastroenterólogo infantil? Presencia de síntomas de alarma Sospecha de causa orgánica gastrointestinal Fracaso de terapia empírica (1-2 meses) Síntomas inexplicados por más de tres meses Si requiere endoscopía alta: fracaso de terapia supresora de ácido en DAC, evidencias de laboratorio de enfermedad (anemia por déficit de fierro, VHS elevada, serología celiaca) Si requiere endoscopía baja o colonoscopía: sangrado rectal, evidencias de laboratorio de enfermedad (anemia por déficit de fierro, VHS elevada, serología para enfermedad inflamatoria intestinal), fracaso de terapia antiespasmódica para DAR.

20 DAC y Helicobacter Pylorii Aunque existe relación confirmada entre infección por H pylori y presencia de gastritis, la asociación de la misma con el DAC es muy débil, además la mayoría de los niños infectados son asintomáticos. Como no existe suficiente evidencia científica de que el tratamiento erradicador en Gastritis H pylori sin úlcera sea beneficioso para la desaparición de los síntomas, no está indicada la búsqueda rutinaria de la infección por H pylori mediante métodos diagnósticos no invasivos. Si durante el estudio endoscópico se identifica H pylori y el paciente presenta una gastritis sin úlcera, debe considerarse ofrecer una terapia erradicadora, explicando a la familia y al niño la insuficiencia actual de pruebas a favor o en contra de que dicho tratamiento desaparezca la sintomatología.

21 SII y sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado (SIBO) 20 años, evidencias aumentadas respecto del rol de las bacterias en SII. Excesiva fermentación y gas en intestino delgado de sujetos con SII. Excesivas bacterias coliformes en el intestino delgado. Test de aire espirado mas alterados en sujetos con SII. El tipo de gas producido por la bacteria se asocia a subtipos: metano se asocia a predominio constipación y hidrógeno se asocia a predominio diarrea. Mejoría de síntomas de SII y del SIBO (75% global), con uso de AB no absorbibles como Rifaximina. Respuesta sostenida, a lo menos hasta 12 semanas después de suspensión del AB (impacto mecanismo fisiopatológico). Algunos probióticos han mostrado mejoría de síntomas de SII como distensión, flatulencias y dolor abdominal. David Yamini and Mark Pimentel, J Clin Gastroenterol 2010;44:

22 Double-blind, Placebo-controlled Antibiotic Treatment Study of Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Children With Chronic Abdominal Pain 91% de Test de aire espirado (TAE) con lactulosa anormal (sugiriendo SIBO) en niños con DAC, comparado con 35% de niños sanos. Objetivo: uso de AB no absorbibles (Rifaximina) reduce síntomas en niños con DAC. 75 niños (8-18 años), 3 veces al día Rifaximina (550 mg) (n 49) o placebo (n 26), por 10 días. TAE y cuestionario de síntomas, basal y a las 2 semanas post tratamiento. No hubo diferencias significativas en la mejoría de los síntomas, y sólo un 20% de los tratados con Rifaximina normalizó el TAE. Brynie Slome Collins and y Henry C. Lin; JPGN Volume 52, Number 4, April 2011

23 Recursos terapéuticos Se recomienda que el tratamiento debe estar menos centrado en la liberación del dolor y más dirigido a recuperar la actividad normal del adolescente, y este objetivo debe ser tratado claramente con los padres y con el adolescente. Muy importante es confirmar a los padres y al adolescente que el dolor es real, aunque de naturaleza funcional, y que la malignidad es rara en niños y adolescentes. Muy importante es explicar y proporcionar ejemplos simples de hiperalgesia (como piel dañada), y de manifestaciones de interacción entre cerebro y intestino (vómitos y diarrea frente a situaciones de stress). Es importante asegurar a los padres que una enfermedad seria que amenace la vida es poco probable, y que el DAC Funcional es un diagnóstico válido y aceptado. Si cumple cabalmente con los criterios de funcional, puede iniciarse tratamiento empírico según patrón clínico predominante

24 Recursos terapéuticos Si cumple cabalmente con los criterios de funcional, puede iniciarse tratamiento empírico según patrón clínico predominante: dieta rica en fibras, ablandadores de deposiciones (en Sd de intestino irritable (SII) de predominio constipación) procinéticos (en Dispepsia tipo dismotilidad y Aerofagia) bloqueadores H 2, inhibidores de bomba de protones (en dispepsia tipo ulcerosa) antiespasmódicos, agentes antidiarreicos, relajantes de musculatura lisa, anticolinérgicos (en SII de predominio diarrea) antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), inhibidores de la recaptación de serotonina (citalopram), éstos dos últimos agentes supervisados por médico psiquiatra. antagonistas de receptores H1 (ciproheptadina), antagonistas de receptores de serotonina (pizotifen) y propranolol (en migraña abdominal).

25 Recursos terapéuticos Debido a que las comorbilidades psicológicas tales como ansiedad (33-77%) y depresión (9-40%), pueden impedir la recuperación médica y psicológica, es necesario enfrentar estos problemas con la ayuda de psicólogo y psiquiatra. Terapia conductual y cognitiva juega un importante rol en tratamiento de DAC Funcional Gatillantes ambientales de dolor deben ser identificados y la fobia escolar debe ser considerada. Como también deben ser considerados: estados de desadaptación, dinámica familiar alterada, niños o adolescentes víctimas, niños o adolescentes abusados, etc.

26 Pronóstico en DAC funcional DACF parece ser una condición crónica que acompaña a lo largo de la vida y se inicia en la niñez: 1/3 resuelven síntomas dentro de 2 meses del diagnóstico 1/3 tienen desórdenes a largo plazo con similares quejas de adulto 1/3 tiene otras quejas crónicas además de DACF como Jaqueca En promedio el 50% de los niños sigue con dolor después de 3 años de seguimiento, y la aceptación del modelo biopsicosocial de enfermedad por los padres se asocia fuertemente a recuperación. Apley encontró varios factores que predicen mal pronóstico a largo plazo: sexo masculino, inicio precoz antes de los 6 años, retraso en el diagnóstico (> a 6 meses) y la historia familiar de dolor somático.

27 Resumen DAC es frecuente y su enfrentamiento constituye un desafío para pediatras y gastroenterólogos infantiles. El diagnóstico diferencial es extenso y en crecimiento, pero dominado por los desórdenes funcionales. Debido a que Dolor abdominal paroxístico peri umbilical funcional (DAPPF), Dispepsia funcional y Síndrome de intestino irritable (SII) son frecuentes y definidos por criterios clínicos; esto hace actualmente prudente iniciar una terapia empírica para el desorden funcional sospechado mientras se concreta screening de laboratorio limitado para excluir causas orgánicas. Síntomas de alarma ayudan a identificar a niños con riesgo mayor de causa orgánica específica subyacente y estrechan el enfoque de evaluación diagnóstica. Debido a la frecuencia de dinámica familiar alterada, a interacción con comorbilidad psicológica, y a estados de desadaptación en el niño, el rol del psicólogo es crítico en muchos casos.

28 Flujogramas

29 DAC < 5 años DAC > 5 años EX FÍS ANORMAL Y/0 EX FÍSICO NORMAL Y SÍNT ALARMA SÍNT ALARMA (-) EX FÍS ANORMAL Y/O EX FÍSICO NORMAL Y SÍNT DE ALARMA Y/O SÍNTOMAS DE ALARMA (-) LAB BÁS ANORMAL DERIVAR GEI LABORATORIO BÁSICO ECOGRAFÍA ABDOMINAL DAC FUNCIONAL PROPIAMENTE TAL ANORMAL NORMAL DERIVAR GEI MANEJO EMPÍRICO (según patrón clínico) CONTROL CONTROL A LOS 2 MESES SIGUE C/DOLOR ASINTOMÁTICO FRACASO A TTO. RESPUESTA ADECUADA A TTO. SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

30 MANEJO DE DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO FUNCIONAL Mayor 5 años edad Examen físico normal Ausencia síntomas de alarma Laboratorio básico normal MANEJO EMPÍRICO SEGÚN PATRÓN CLINICO EVALUACIÓN Y MANEJO POR SALUD MENTAL (comorbilidades psicológicas como ansiedad-depresión) SD. DISPÉPTICO DACPAROXÍSTICO PERIUMBILICAL TIPO DISMOTILIDAD Y AEROFAGIA PREDOMINIO DIARREA SD. INTESTINO IRRITABLE PSICOTERAPIA Identificar desencadenantes Técnicas de relajación Terapia conductual y cognitiva TIPO ULCEROSO PREDOMINIO CONSTIPACIÓN PROCINETICOS ANTIAEROFAGICO IBP-BLOQUEADORES H 2 ANTIESPASMÓDICOS ANTIDIARREICOS RELAJANTES DE MUSCULATURA LISA ANTICOLINÉRGICOS DIETA RICA EN FIBRAS ABLANDADORES DE HECES HABITOS

31 Gracias por invitación