Cómo actuar basado en evidencias

Transcripción

1 Cómo actuar basado en evidencias Artículo: Un cuadro frecuente y a menudo no resuelto. Orgánica o funcional? Cómo estudiarla y tratarla con fundamento científico? Puntos centrales La dispepsia es común, alrededor de un quinto de la población se ve afectada en algún momento de sus vidas. Es una condición crónica con una naturaleza evolutiva con recaídas y remisiones. No hay evidencia de que la dispepsia afecte negativamente a la supervivencia. En la mayoría de los pacientes, no hay causa para la dispepsia que se detecte en la endoscopia. El cáncer gastroesofágico es muy poco frecuente entre los pacientes con dispepsia que no tienen síntomas de alarma. La mayoría de los tratamientos son seguros y bien tolerados, pero hay poca evidencia de que tengan algún efecto a largo plazo sobre el curso natural de la enfermedad.

2 Definición: Las definiciones del término dispepsia varían pero generalmente describen el dolor o malestar en la región epigástrica. Las personas con dispepsia tienen una esperanza de vida normal 1 pero los síntomas afectan su calidad de vida, 2 3 y su productividad. 4 El costo de la dispepsia se estima en el Reino Unido más de 1bn anuales 5 por lo que resulta importante manejar esta condición de la manera más apropiada. Resumimos recientes revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos controlados aleatorios que aporten los lectores una actualización sobre qué hacer frente a este trastorno con eficacia. Fuentes y criterios de selección Se hicieron búsquedas en Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, y Clinical Evidence Online con el término de búsqueda "dispepsia", también se emplearon actas de congresos recientes. Hemos limitado los estudios a los realizados en adultos y a las revisiones sistemáticas, meta-análisis basada en ensayos controlados aleatorizados de alta calidad publicados durante los últimos cinco años, siempre que eso fue posible. Qué es la dispepsia y quién la padece? "Dolor o malestar epigástrico durante al menos tres meses en un paciente que no refiere acidez predominante o regurgitación" La dispepsia es un diagnóstico sintomático. Se han propuesto una variedad de definiciones, pero una definición operativa razonable para el médico de atención primaria es el dolor o malestar epigástrico durante al menos tres meses en un paciente que no refiere acidez

3 predominante o regurgitación (aunque estos síntomas pueden ser parte del complejo global de síntomas). La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se convierte en el diagnóstico más probable si los síntomas de acidez o regurgitación son los predominantes, aunque esta es una de las principales áreas de incertidumbre que rodean a la definición de dispepsia. La condición es común a nivel mundial, con un 20-40% de la población mundial afectada, 6 dependiendo de la definición que se utilice. Los estudios epidemiológicos muestran una asociación consistente con el sexo, edad, nivel socioeconómico, el tabaquismo o el consumo de alcohol. 3 7 La dispepsia es más común en personas que toman medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y medicamentos como los antagonistas del calcio, bifosfonatos, nitratos y teofilinas. También es más común en las personas infectadas con Helicobacter Pylori. 7 Un estudio basado en la población también encontró una asociación entre la ansiedad y los síntomas de dispepsia, 8 y determinados polimorfismos genéticos son más frecuentes entre los pacientes con la condición. 9 Existe una fuerte coincidencia entre el síndrome del intestino irritable, los síntomas de reflujo gastro-esofágico y la dispepsia, lo que sugiere que ciertos factores genéticos o ambientales comunes están involucrados en el desarrollo de estos trastornos. Qué causa la dispepsia? Varias enfermedades pueden causar síntomas de dispepsia. Una revisión sistemática identificó nueve estudios (5389 participantes) que realizaron endoscopia en una muestra de

4 población general con dispepsia. 12 En general, hubo una prevalencia de 13% de la esofagitis erosiva y el 8% de prevalencia de la enfermedad por úlcera péptica, el cáncer gástrico o esofágico se encontró en menos del 0,3% de las endoscopias. La esofagitis fue más frecuente en la población occidental que entre los asiáticos (25% v 3%), mientras que lo contrario ocurrió para la enfermedad de úlcera péptica (3% v 11%). En general, el 70-80% de las personas con dispepsia no tuvo resultados clínicamente significativos en la endoscopia. Dichos pacientes se clasificaron como que presentaban dispepsia funcional. Los criterios de Roma III para la dispepsia funcional se dividen en dos síndromes separados. 1. En el síndrome de dolor epigástrico, los pacientes refieren dolor intermitente o ardor localizados en la región epigástrica. 2. Los pacientes con síndrome de distrés postprandial tienen plenitud postprandial y se sienten molestos después de una comida de tamaño normal o tienen saciedad temprana que impiden que terminen la comida. 13 La fisiopatología de la dispepsia depende de la enfermedad subyacente. La enfermedad por úlcera péptica generalmente es causada por la infección por Helicobacter Pylori infección, con unos pocos casos se asociados con el consumo de AINE. La enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) es causada por una combinación de fracaso de la unión gastro-esofágica para prevenir el reflujo ácido y una alteración en la depuración del ácido desde el esófago. Aunque técnicamente distinta de la dispepsia, es posible que se presente con síntomas de tipo dispéptico, en lugar de acidez o regurgitación. 14

5 El reflujo ácido puede ser lo suficientemente grave como para dañar la mucosa esofágica, en cuyo caso las lesiones por esofagitis erosiva serán visibles en la endoscopia. Alrededor del 70-80% de los pacientes con dolor epigástrico tendrá dispepsia funcional, y las causas de este trastorno son poco conocidas. La dismotilidad gastroduodenal y la sensibilidad tanto a la distensión como al contenido ácido ácido 15 han sido propuestas como posibles causas. Además de los mecanismos periféricos, hay cambios en la actividad cerebral, lo que sugiere que el procesamiento central también es anormal. Por lo tanto, la dispepsia funcional se ha descrito como un trastorno multifactorial, que es probablemente la razón por la que cualquier tratamiento individual resulta efectivo sólo en una pequeña proporción de los pacientes que la padecen. Las causas de las anomalías del sistema nervioso central, la dismotilidad, y la hipersensibilidad reportadas en la dispepsia funcional, son poco conocidas. Se han propuesto varias hipótesis, incluyendo un aumento sutil en los mediadores inflamatorios en el tracto gastrointestinal superior. 18 Una observación que ha recibido mayor atención recientemente es la presencia de eosinófilos en el duodeno. 19 Esto ha llevado a la hipótesis de que el aumento resultante en la activación inmune y la inflamación pueden causar neuromodulación que da lugar a una alteración de la motilidad, hipersensibilidad, y cambios en el sistema nervioso central. La causa de esta activación inmune es incierta, pero es probable que sea un proceso infeccioso. El candidato obvio sería la infección por Helicobacter Pylori pero otras infecciones podrían dar lugar a la activación inmune del tracto gastrointestinal superior. En apoyo de esto, se ha observado que la dispepsia es más común después de un episodio de gastroenteritis aguda.20

6 Cómo se puede establecer la causa de la dispepsia? Artículo: Los síntomas no permiten realizar una distinción fiable entre la enfermedad orgánica y la funcional, 2 1. Incluso los signos de alarma (cuadro), tales como la pérdida de peso, no son de gran ayuda. 22 A pesar de ello, en el Reino Unido, la presencia de cualquiera de estos signos de alarma es una indicación de urgencia para la derivación a un especialista para realizar endoscopia con el propósito de excluir el cáncer gastrointestinal superior. 23 De lo contrario, la endoscopia no es obligatoria en el manejo de la dispepsia, a pesar de que es la única manera de establecer con precisión la causa subyacente, incluyendo a la dispepsia funcional, que es un diagnóstico de exclusión basado en la ausencia de hallazgos orgánicos. Sin embargo, ningún país puede permitirse el lujo de realizar una endoscopia a todos los pacientes, y la mayoría de las guías recomiendan la gestión de personas menores de 55 años con dispepsia, pero sin signos de alarma mediante las pruebas de Helicobacter Pylori no invasiva (prueba del aliento con urea) o antígenos en heces. Los pacientes con resultados positivos deben ser tratados con terapia de erradicación y aquellos con resultados negativos con terapia de supresión ácida. 24 El centellograma gástrico puede ayudar a confirmar el vaciamiento gástrico retardado, particularmente en pacientes con síntomas de tipo distrés postprandial, para dirigir el tratamiento, a pesar de que la correlación entre las tasas de vaciamiento gástrico y los síntomas son pobres. 25

7 Síntomas de alarma del aparato digestivo superior y pautas de derivación por sospecha de cáncer 23 Edad 55 años con dispepsia de reciente aparición Hemorragia gastrointestinal crónica Disfagia Pérdida de peso involuntaria y progresiva Vómitos persistentes Anemia ferropénica Masa epigástrica Resultado de estudio con bario sospechoso Cuáles son las opciones de tratamiento? Dispepsia no investigada en atención primaria Un metanálisis de datos procedentes de ensayos controlados aleatorios encontró que, aunque la pronta endoscopia fue superior a las prueba de Helicobacter Pylori para los pacientes con dispepsia no investigada y el tratamiento con terapia de erradicación -si es positivo- en términos de control de los síntomas a los 12 meses, no fue costo eficaz. 26 Sin embargo, no está claro si un enfoque de prueba y tratamiento es preferible a la supresión de ácido empírica de primera línea, ya que un segundo metanálisis de los datos individuales no encontró ninguna diferencia significativa en los síntomas o en los costos entre las dos. 27 Si la prevalencia de Helicobacter Pylori es conocida en la población, tiene sentido utilizar una estrategia de supresión ácida primero si la prevalencia es baja (<10%) y la estrategia para Helicobacter Pylori de test and treat si la prevalencia es más alta. 24

8 Si estas estrategias no tienen éxito, se pueden considerar otras opciones (véase más adelante), o el paciente puede ser referido al segundo nivel de atención para el asesoramiento y la investigación más a fondo de su caso particular. Un ensayo holandés comparó dos estrategias de manejo de la dispepsia no investigada en torno a la supresión ácida empírica. 29 Una de las estrategias utilizó un enfoque gradual, comenzando con antiácidos, con el tratamiento intensificado de H 2 antihistamínicos y luego inhibidores de la bomba de protones (IBP) si los síntomas se mantuvieron sin control (step up). La segunda estrategia utilizó un enfoque con los medicamentos que se administraron en el orden inverso y luego fueron retirados progresivamente (step down) si los síntomas mejoraban. El éxito del tratamiento (alivio adecuado de los síntomas) fue similar a los seis meses (72% con step-up v 70% con step-down), pero los costos fueron significativamente menores con el enfoque de step-up. Esto, junto con el pequeño efecto del tratamiento a favor de step-up, hizo que prevaleciera en un análisis de costo-efectividad. Otro grupo de pacientes en atención primaria que pueden beneficiarse del diagnóstico y tratamiento del Helicobacter Pylori son aquellos que no consultan por dispepsia muy a menudo, pero que requieren IBP a largo plazo. El tratamiento de erradicación del Helicobacter Pylori reduce significativamente las puntuaciones de síntomas, el uso de medicamentos IBP, las consultas y los costos relacionados con la dispepsia. Se ha estimado que el 5% de la dispepsia en la comunidad se debe al Helicobacter Pylori, 7 por lo que con la detección y tratamiento de este microorganismo en la población se podría, teóricamente, reducir los costos relacionados con la dispepsia.

9 Los resultados de los estudios de seguimiento de las personas reclutadas para dos grandes ensayos controlados aleatorios de cribado poblacional (y terapia de erradicación o placebo si H. pylori era positivo) en el Reino Unido sugieren que este podría ser el caso, con costos significativamente más bajos y un menor número de consultas después de 7 a 10 años Sin embargo, estos estudios no siguieron a todas las personas tratadas con éxito, por lo que en la actualidad no hay pruebas suficientes para el cribado poblacional. Enfermedad ulcerosa péptica El papel causal del Helicobacter Pylori en la úlcera péptica está bien establecido, y los pacientes con H. pylori positivo debe recibir terapia de erradicación. Una revisión Cochrane encontró que el número necesario a tratar (NNT) con terapia de erradicación para prevenir una recaída de úlcera duodenal (26 ensayos controlados con placebo) fue de 2 y para la úlcera gástrica (nueve ensayos) el número fue de Aunque hubo heterogeneidad significativa entre los estudios en ambos análisis, todos menos un ensayo mostraron un beneficio significativo con la terapia de erradicación. La triple terapia con IBP más dos antibióticos (claritromicina con amoxicilina o metronidazol)) se debe utilizar en áreas como el Reino Unido donde la resistencia a la claritromicina es menos de 10%. La terapia cuádruple de bismuto (bismuto más un IBP y dos antibióticos) está recomendada donde la resistencia es mayor. 34 La mayoría de los casos de úlcera péptica con estudios para Helicobacter Pylori negativos son causados por AINE, y los ensayos muestran que los IBP son superiores a los anti H2 para la curación de la úlcera en esta situación. La úlcera negativa para Helicobacter Pylori y para AINES es rara y probablemente requiera tratamiento con IBP a largo plazo.

10 La dispepsia funcional Dieta y estilo de vida Los diarios de comida en un pequeño estudio de 29 pacientes sugieren que las personas con dispepsia funcional comen menos comidas y consumen menos energía y grasa que los controles sanos, 37 pero si ello es una causa o una consecuencia de los síntomas es una conclusión poco clara. A pesar de la prevalencia de la enfermedad celíaca no diagnosticada es mayor en personas con síntomas de síndrome del intestino irritable, 38 esto no es el caso en la dispepsia. 39 Tampoco está claro si la sensibilidad al gluten no celíaca está involucrada en la generación de los síntomas en algunos pacientes con dispepsia funcional. Los médicos suelen aconsejar a las personas con dispepsia perder peso, evitar los alimentos grasos y el alcohol o dejar de fumar, pero hay poca evidencia de que estas medidas mejoran los síntomas. 40 Como resultado de ello, los fármacos son la base del tratamiento. Terapia de supresión ácida Los antiácidos neutralizan el ácido gástrico, la producción de la cual es controlada por la gastrina, la histamina, y los receptores de acetilcolina. Una vez estimulados, estos receptores activan bombas de protones en la célula parietal. Los anti H2 y los IBP reducen la producción de ácido al bloquean a los receptores H2 o a la bomba de protones, respectivamente. Debido a que los IBP actúan sobre la propia bomba de protones, estos fármacos conducen a una supresión ácida más profunda que los anti H2 o que los antiácidos.

11 Una revisión Cochrane ha estudiado la eficacia de los supresores de ácido en la dispepsia funcional. 41 Un ensayo controlado con placebo de antiácidos no mostró ningún beneficio. Doce ensayos controlados aleatorios de anti H2 versus placebo encontraron que estos medicamentos son eficaces para el tratamiento de la dispepsia funcional (NNT = 7). Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa entre los estudios, lo que no se explica por el análisis de la sensibilidad lo que sugiere un sesgo de publicación o estudios pequeños. Su eficacia puede haber sido sobreestimada. Diez ensayos estudiaron los IBP. Una vez más, hubo un beneficio significativo sobre el placebo, aunque este fue modesto (NNT = 10). Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios, sin ninguna explicación obvia. Un análisis de subgrupos realizado de acuerdo con los síntomas predominantes mostró que los IBP son más beneficiosos en pacientes con síntomas de tipo reflujo y más eficaces que el placebo en pacientes con dolor epigástrico. Sin embargo, no fueron más eficaces que el placebo en pacientes con alteración de la motilidad, como la dispepsia funcional. 42 La mayoría de los ensayos utilizaron IBP durante cuatro a ocho semanas. Esto parece un tiempo razonable, especialmente respecto de lo que se han planteado recientemente sobre la seguridad del uso de IBP a largo plazo. Los estudios observacionales sugieren que la fractura de cadera, la neumonía comunitaria y las infecciones por Clostridium Difficile son más comunes entre los usuarios de IBP, a pesar de todas estas asociaciones fueron muy modestas, y la relación de causalidad directa no se puede suponer a partir de estudios de este tipo. Terapia de erradicación del Helicobacter Pylori El beneficio de la terapia de erradicación es menos pronunciada en la dispepsia funcional que en la enfermedad de úlcera péptica, pero el tratamiento es aún más eficaz que el

12 placebo. En una revisión Cochrane de 21 ensayos controlados con placebo, el NNT para la mejoría de los síntomas después de la erradicación de Helicobacter Pylori fue del 14, sin heterogeneidad entre los estudios. 45 Fármacos procinéticos Los procinéticos mejoran la motilidad gastrointestinal. Los ejemplos incluyen 5- hidroxitriptamina-4 (5-HT 4) agonistas de los receptores, tales como cisapride y mosapride, y antagonistas de la dopamina metoclopramida y la domperidona. Una revisión Cochrane identificó 24 ensayos controlados con placebo de procinéticos en la dispepsia funcional. 41 Cisapride fue el fármaco más utilizado, se ha retirado debido a las preocupaciones sobre la seguridad cardiaca, con sólo un ensayo que estudió mosapride o domperidona, y ningún ensayo controlado aleatorio de la metoclopramida. En general, estos medicamentos parecen ser muy eficaces (NNT = 6). Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa entre los estudios, lo que sugiere que su eficacia aparente puede deberse al sesgo de publicación. Además, cuando se incluyeron sólo los ensayos de alta calidad en el análisis del beneficio ya no era evidente. 46 Los antidepresivos y terapias psicológicas Los pacientes con dispepsia funcional, como con la mayoría de otros trastornos gastrointestinales funcionales, tienen mayores índices de ansiedad, depresión y otros trastornos psicológicos que las personas sanas. 47 Los antidepresivos parecen ser de beneficio en el síndrome del intestino irritable, 48 y tres ensayos se han llevado a cabo recientemente en la dispepsia funcional. En un estudio

13 realizado en China, una dosis baja del antidepresivo tricíclico Imipramina fue significativamente más eficaz que el placebo (tasa de respuesta del 64% v 44%). 49 En otro ensayo chino el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina Sertralina no fue superior al placebo (28% experimentó completa resolución de los síntomas en ambos grupos de tratamiento). 50 Por último, en un ensayo controlado con placebo de la Amitriptilina o inhibidores selectivos de la recaptación, Escitalopram, sólo Amitriptilina mostró un beneficio significativo sobre el placebo. 51 El retiro debido a eventos adversos fue más frecuente con los antidepresivos en los tres ensayos. Estos hallazgos sugieren que, si se utiliza un antidepresivo, un tricíclico es preferible. Una revisión Cochrane sobre la eficacia de las intervenciones psicológicas en la dispepsia funcional identificó cuatro ensayos. 52 La realización de un metanálisis formal no fue posible debido a la presentación de datos incompletos. Los autores concluyeron que existía evidencia suficiente para cualquier beneficio. Poco se ha publicado desde esta revisión sistemática. Un pequeño ensayo controlado aleatorio de pacientes en los que los tratamientos convencionales han fracasado en comparación con la terapia cognitivo-conductual (TCC) como un complemento al tratamiento médico intensivo. 53 La respuesta favorable fue significativamente más probable con la terapia médica intensiva combinada con TCC en comparación con el tratamiento estándar (54% v 17%), pero las tasas de respuesta fueron similares con el tratamiento médico intensivo solo (46%), lo que sugiere que la TCC puede no tener ningún beneficio aditivo. A pesar de la falta de evidencia de ningún beneficio, parece razonable considerar tratamientos psicológicos en pacientes con síntomas molestos que tienen ansiedad o depresión coexistente.

14 Terapias alternativas En un ensayo controlado aleatorizado que comparó la acupuntura con un procedimiento simulado en la dispepsia funcional, las tasas de respuesta fueron significativamente mayores con la acupuntura real (71% v 35%). 54 Un estudio más pequeño de simulacro controlado, 55 que incluyó estudios de imágenes neurológicas, encontró que la acupuntura llevó a la desactivación de la corteza cingulada anterior, la ínsula, el tálamo y el hipotálamo, que están involucrados en el procesamiento de estímulos viscerales dolorosos, tal vez explique su mecanismo terapéutico. El Iberogast preparación a base de hierbas, también conocido como STW5, que es una combinación de extractos de plantas, ha sido probado en varios ensayos de dispepsia funcional. Iberogast mejoró significativamente las puntuaciones de síntomas en comparación con el placebo en un ensayo, 56 y en otro 43% de los pacientes asignados al azar a Iberogast reportaron resolución de los síntomas a las ocho semanas en comparación con sólo el 3% con placebo. 57 Un estudio controlado con placebo solo también encontró que el aceite de menta, combinado con aceite de alcaravea, fue beneficioso en la dispepsia funcional. 58 Al el momento de escribir este artículo, no existen ensayos controlados aleatorios que hayan investigado a los probióticos en la dispepsia. Consejos para no especialistas Tratar la enfermedad ulcerosa péptica con terapia de erradicación si el Helicobacter Pylori está presente o con inhibidores de la bomba de protones, si están implicados los fármacos anti-inflamatorios no-esteroideos (AINE). El tratamiento de erradicación puede ser beneficioso en pacientes con dispepsia funcional y Helicobacter Pylori positivo, aunque el efecto es modesto.

15 Los inhibidores de la bomba de protones, antihistamínicos H2, y los procinéticos pueden ser beneficiosos para los casos con Helicobacter Pylori negativo y dispepsia funcional o en pacientes que no se benefician de la terapia de erradicación. Los inhibidores de la bomba de protones son beneficiosos en pacientes con dispepsia funcional que tienen principalmente síntomas de reflujo o dolor epigástrico, pero no en aquellos con síntomas de tipo dismotilidad. El aumento de la evidencia sugiere que los antidepresivos tricíclicos, pero no los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, son beneficiosos en la dispepsia funcional. No hay evidencia de que los tratamientos psicológicos sean de beneficio en la dispepsia funcional. Las terapias alternativas se deben reservar para los pacientes con dispepsia funcional cuyos síntomas no se alivian con los tratamientos convencionales. BMJ 2013; 347 doi: (Published 29 August 2013) Cite this as: BMJ 2013;347:f5059