Proceedings of the Southern European Veterinary Conference and Congreso Nacional AVEPA

Transcripción

1 Proceedings of the Southern European Veterinary Conference and Congreso Nacional AVEPA Oct , Barcelona, Spain Next Conference: Oct , Granada, Spain Reprinted in the IVIS website with the permission of the SEVC - AVEPA

2 CUERPOS EXTRAÑOS DIGESTIVOS EN GATOS Matthieu Cariou, DVM, CertSAS, DipECVS VSUK United Kingdom Los gatos suelen discriminar alimentos a la hora de comer, lo cual hace que sea mucho menos probable que ingieran cuerpos extraños que los perros. Tratar gatos con enfermedades relacionadas con la ingesta de cuerpos extraños en el tracto digestivo es algo menos frecuente que en el caso de los perros. Pero eso no significa que estos trastornos sean menos importantes. Los gatos pueden incluso presentar la particularidad de enmascarar estos trastornos durante periodos que pueden llegar a ser bastante largos, lo cual puede terminar con cuadros más severos. I) EL ESÓFAGO 1) Anatomía El esófago tiene una parte cervical y una torácica, y está básicamente lateralizado hacia la izquierda a lo largo del recorrido cervico-torácico. Entra en la cavidad abdominal a nivel del hiato esofágico y a continuación rápidamente se fusiona con el cardias. Los nervios vagos avanzan muy cerca del esófago a lo largo de toda su longitud. Las distintas capas esofágicas son las siguientes: la adventicia (cubierta por la pleura en el tórax y por el peritoneo en el abdomen), la muscular (en el gato, consiste en fibras de músculo estriado cranealmente y en fibras de músculo liso caudalmente, y está organizada en dos capas musculares), la submucosa (que contiene vasos, nervios y glándulas mucosas) y la mucosa (hecha de un epitelio escamoso estratificado). El esófago presenta una vascularización segmentaria, mediante las arterias tiroidea y broncoesofágica, la aorta y las arterias intercostales. 2) Principios quirúrgicos La cirugía esofágica es presuntamente complicada debido a: la ausencia de serosa, la presencia de vascularización segmentaria, la ausencia de omento en las proximidades, la presencia de movimientos permanentes (debido a la digestión y a la respiración) y la presencia de tensión local en sus tejidos. Los distintos abordajes quirúrgicos al esófago, en función de la ubicación del cuerpo extraño, son los siguientes: el abordaje cervical por la línea media ventral (tal vez asociado a una esternotomía craneal), una toracotomía intercostal lateral izquierda o derecha (a nivel del 3r, 4º o 5º espacio intercostal), una toracotomía intercostal lateral izquierda (a nivel del 7º, 8º o 9º espacio intercostal), una celotomía por la línea media ventral (tal vez en combinación con una incisión diafragmática y/o una esternotomía caudal). 3) Materiales y técnicas Para la cirugía esofágica, es mejor utilizar material de sutura de absorción lenta, sintético y monofilamente (como polidioxanona o poligliconato). Se han descrito técnicas de sutura en una o dos capas; lo más importante es incorporar la submucosa en la línea de sutura. El patrón discontinuo simple es el más versátil de todos, aunque uno continuo simple podría utilizarse para el cierre de una esofagotomía. Las distintas técnicas quirúrgicas son las siguientes: la esofagotomía, la resección-anastomosis esofágica (a lo largo de un máximo de 3-5 cm), el parchado on-lay y el parchado in-lay, las distintas técnicas de sustitución esofágica y el avance gástrico.

3 4) Diagnóstico de cuerpos extraños esofágicos Los cuerpos extraños esofágicos suponen un trastorno infrecuente en el gato. Los anzuelos, los alfileres, el hilo, trozos de madera o plástico, tricobezoares y fragmentos de hueso son algunas de las distintas posibilidades más frecuentes. Estos cuerpos extraños suelen alojarse en uno de los tres puntos siguientes de estrechamiento del esófago: la entrada torácica, la base del corazón o el hiato esofágico. Los signos clínicos relacionados dependen de la duración y nivel de la obstrucción esofágica. Consisten en regurgitaciones, hipersalivación, falta de apetito, náuseas, aletargamiento, fiebre y/o disnea. La radiografía es la técnica más útil para el diagnóstico de un cuerpo extraño esofágico cervical o torácico. En concreto, es necesario buscar signos de neumonía, mediastinitis, pneumomediastino, pneumotórax o derrame pleural. En casos muy infrecuentes, está justificada una esofagografía o una esofagoscopia para descartar o confirmar la presencia de material extraño en el esófago. 5) Tratamiento de los cuerpos extraños esofágicos Siempre que sea posible, debe llevarse a cabo un tratamiento no quirúrgico. Se realiza mediante endoscopia y/o fluoroscopia (con unas pinzas o un catéter con balón). El cuerpo extraño se extrae o empuja hacia el estómago. Este tratamiento mínimamente invasivo a menudo es útil. No obstante, si la extracción endoscópica o fluoroscópica resultara imposible, si hubiera riesgo alto de laceración esofágica o vascular, o si hubiera perforación esofágica inicialmente o secundaria a un intento de extracción por vía endoscópica, debería procederse a la cirugía. La alimentación por vía oral debe volver a instaurarse pasados 1 a 7 días desde la intervención. Antes, la alimentación, que debe iniciarse cuanto antes y de la forma más segura posible, se realiza mediante una sonda de gastrostomía o de enterostomía que se introduce durante la intervención. El pronóstico suele ser excelente, a no ser que se haya producido perforación. Los posibles riesgos de una extracción por vía esofágica, quirúrgica o no, son los siguientes: esofagitis, necrosis isquémica, dehiscencia, infección, formación de fístulas o divertículo, y estenosis. II) EL ESTÓMAGO 1) Anatomía El estómago se divide en 4 zonas distintas: el cardias, el fondo gástrico, el cuerpo gástrico y el antro pilórico. Tiene superficie visceral y parietal, junto con una curvatura menor y una menor, a nivel de las cuales se insertan el omento menor y el mayor, respectivamente. La irrigación arterial del estómago se origina en el tronco celíaco y consiste en las arterias gástrica izquierda y derecha y gastro-epiploica, junto con las arterias gástricas cortas. El drenaje venoso tiene lugar mediante las venas gastroesplénica y gastroduodenal; ambas convergen en la vena porta.

4 La pared gástrica también está formada por 4 capas distintas: la serosa, la muscular, la submucosa y la mucosa, con sus respectivas características. 2) Principios quirúrgicos El estómago presenta ciertas características ventajosas a la hora de la cirugía: una renovación permanente de la mucosa, una capa submucosa muy resiliente, abundante vascularización y pocas bacterias. Sin embargo, al plantear una cirugía gástrica también se mencionan algunos inconvenientes: acceso relativamente difícil, imposibilidad de exteriorizarlo de la cavidad abdominal y un riesgo relativamente alto de contaminación intraoperatoria. El abordaje quirúrgico al estómago suele realizarse por la línea media ventral, desde el xifoides al ombligo. Ello puede combinarse con una esternotomía caudal o una incisión paracostal. Una vez eliminado el ligamento falciforme y aplicados los auto-retractores de contención, se emplean gasas abdominales y suturas de fijación para llevar a cabo un abordaje selectivo al estómago. Se emplean instrumentos de uso exclusivo para este fin y potencialmente distintos en función del nivel de contaminación. La incisión gástrica se realiza en un punto relativamente poco vascularizado. Una vez realizada la intervención gástrica, la pared gástrica se cierra en dos capas, pudiendo invertir la externa, empleando un material de sutura de absorción lenta, sintético o grapas quirúrgicas. Finalmente se realiza un lavado abdominal, localmente o en toda la cavidad abdominal. 3) Diagnóstico de cuerpos extraños gástricos En los gatos, los cuerpos extraños gástricos son relativamente infrecuentes, debido a que, al comer, esta especie discrimina alimentos. Cuando los hay, suelen alojarse en el antro pilórico. Los síntomas relacionados con su presencia suelen ser los siguientes: vómito, regurgitaciones ocasionales, distensión abdominal. El diagnóstico suele realizarse mediante radiografía (buscando posibles signos de perforación). En alguna ocasión son necesarias radiografías de contraste. La ecografía también puede resultar útil en algunos casos. 4) Tratamiento de los cuerpos extraños gástricos En función de su naturaleza, los cuerpos extraños gástricos pueden extraerse mediante endoscopia. Si el cuerpo extraño no puede extraerse por endoscopia, está justificada la cirugía, normalmente por una gastrotomía simple, a veces combinada con enterotomías múltiples según el tipo de cuerpo extraño (sobre todo en el caso de los lineales).

5 III) EL INTESTINO DELGADO 1) Anatomía El intestino delgado de los carnívoros pequeños mide alrededor de cinco veces la longitud del tronco del animal, es decir, entre 1 y 1,5 metros en el gato. Presenta 3 segmentos claramente diferenciados: el duodeno, el yeyuno y el íleon. La irrigación arterial la proporciona la arteria pancreático-duodenal craneal, la arteria mesentérica craneal y la arteria mesentérica caudal. El drenaje venoso lo realizan las venas gastroduodenal y la mesentérica craneal. Se observan las mismas cuatro capas que en el resto del tracto digestivo: la serosa, la muscular, la submucosa y la mucosa (renueva el epitelio en 2-6 días). 2) Principios quirúrgicos En los gatos, antes de llevar a cabo una intervención intestinal a menudo es necesaria una fluidoterapia adecuada. La obstrucción intestinal por un cuerpo extraño a menudo comporta deshidratación, hipopotasemia, hiponatremia, hipocloremia y acidosis metabólica (o alcalosis con obstrucción proximal). El uso de antibiosis de forma profiláctica está en debate. La evaluación de la viabilidad intestinal puede realizarse en función de parámetros clínicos macroscópicos (color, textura, peristalsis, pulsaciones), pero resultan mucho más fiables técnicas como la oximetría de superficie o las inyecciones de fluoresceína. Se llevan a cabo técnicas de sutura intestinal con material monofilamento, sintético, absorbible o no absorbible, o con grapas. Es muy importante recordar que debe incluirse la submucosa, y tener una sola capa de cierre garantizando una aposición adecuada (márgenes en contacto directo sin aplastamiento). Reforzar la sutura mejora la probabilidad de cicatrización de un tejido intestinal que pueda estar dañado; esto se hace mediante omentalización o aplicando un parche de serosa yeyunal. 3) Técnicas quirúrgicas Para la extracción de un cuerpo extraño no complicado se realiza una enterotomía tras identificar y aislar el segmento intestinal afectado. El cuerpo extraño se extrae mediante una incisión longitudinal, en el borde antimesentérico del intestino delgado, aboralmente al cuerpo extraño. La sutura de la enterotomía se puede realizar mediante un patrón discontinuo o continuo, ambos simples. Se realiza una enterectomía siempre que se halle una lesión intestinal irreversible, normalmente debida a la cronicidad del cuerpo extraño. Tras aislar el segmento comprometido del intestino, se ligan los vasos mesentéricos correspondientes. A continuación, se aplican unas pinzas Doyen tras el vaciado manual de las asas intestinales mediante desplazamiento por presión externa. El segmento intestinal enfermo se reseca y se elimina. Las disparidades de lumen se corrigen y se lleva a cabo una anastomosis terminoterminal. Tras verificar la calidad de la anastomosis, se sutura el mesenterio, se lava el abdomen y se omentaliza la zona de la enterectomía. 4) Diagnóstico de cuerpos extraños intestinales Los cuerpos extraños intestinales son relativamente infrecuentes, pero este sigue siendo el lugar más habitual de obstrucción digestiva en el gato. Los signos clínicos suelen ser los siguientes: vómito, anorexia, letargo, distensión abdominal y, ocasionalmente, ictericia. El diagnóstico a veces puede realizarse mediante una palpación abdominal directa. Las radiografías de abdomen pueden resultar útiles, sobre todo para detectar posibles íleos y posibles signos de perforación. La ecografía es la técnica de diagnóstico de elección. 5) Tratamiento de cuerpos extraños intestinales Puede realizarse un tratamiento quirúrgico mediante cirugía abierta o bien asistida por laparoscopia. Las verificaciones que deben realizarse durante una cirugía para cuerpos extraño intestinal son las

6 siguientes: asegurarse de que sea el único cuerpo extraño, asegurarse de que no haya anomalías en el punto de obstrucción (como una estenosis o un tumor), y que no haya invaginación ni perforación. 6) Los casos concretos de cuerpos extraños digestivos lineales Estos cuerpos extraños suelen anclarse en la base de la lengua o en el píloro. Los movimientos peristálticos los desplazan aboralmente, causando así el clásico efecto acordeón. A medida que aumenta la tensión en el borde mesentérico, también lo hace el riesgo de laceración. Dado que la obstrucción a menudo es parcial, los síntomas relacionados con su presencia suelen ser menos evidentes. Cuando el cuerpo extraño está atrapado alrededor de la lengua, el tratamiento conservador de este trastorno puede funcional en hasta un 47% de los casos. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico sigue siendo una opción más segura. Pueden plantearse dos técnicas quirúrgicas: múltiples enterotomías, o llevar a cabo una enterotomía simple y desplazamiento transparietal del cuerpo extraño tras haberlo fijado a un catéter. En los gatos, el pronóstico suele ser favorable porque en esta especie la incidencia de perforación mesentérica es baja. 7) Complicaciones de la cirugía intestinal Las complicaciones específicas de las intervenciones intestinales son la peritonitis séptica (en un 7-16% de los casos), la aparición de adherencias, la aparición del síndrome del intestino corto y la aparición de un íleo postoperatorio. Bibliografía 1. Kyles AE: Oesophagus. In Tobias KM: Veterinary Surgery Small Animal, Philadelphia, WB Saunders, 2011; Cornell K: Stomach. In Tobias KM: Veterinary Surgery Small Animal, Philadelphia, WB Saunders, 2011; Ellison GW: The stomach. In: Manual of Canine and Feline Abdominal Surgery, BSAVA Publications, 2005; Cimino Brown D: Small intestines. In Tobias KM: Veterinary Surgery Small Animal, Philadelphia, WB Saunders, 2011; Stanley BJ: The small intestines. In: Manual of Canine and Feline Abdominal Surgery, BSAVA Publications, 2005;