Hospital Universitario Ramón y Cajal. Dirección Enfermera PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE CON PCE / RVAS / 008

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Francisco Aguilar Romero
hace 7 años
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1 Dirección Enfermera PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE CON BY-PASS CORONARIO (Hospitalización) PCE / RVAS / 008

2 POBLACIÓN DIANA: Paciente adulto ingresado en la unidad de hospitalización de cirugía cardiaca sometido a revascularización coronaria, después de su estancia en UCI. 1. SITUACIÓN CLÍNICA Descripción del proceso. Consiste en asegurar la revascularización de un segmento arterial coronario situado a continuación de una estenosis importante. Para ello se interpone un injerto que permite llevar sangre de la porción inicial de la aorta hasta la arteria coronaria lesionada, más allá de la zona de la oclusión. En la actualidad los dos conductos utilizados son: el injerto de vena safena y el de arteria mamaria interna. Epidemiología. La primera causa de muerte en España es de origen cardiovascular representando un 34 %. La arteriopatía coronaria es una enfermedad que se da con mas incidencias en pacientes de edad media o avanzada. En las mujeres aparece unos diez años después, que en los varones; tras la menopausia, la frecuencia entre ambos sexos se iguala. La máxima incidencia se observa alrededor de los 55 años. Etiología: La causa más importante de oclusión coronaria es la arteriosclerosis, producida fundamentalmente por los siguientes factores de riesgo: dislipemias, tabaco, hipertensión arterial, diabetes méllitus, factores genéticos, obesidad, sedentarismo, stress, anticonceptivos orales. A medida que aumenta el número de factores, se incrementa el riesgo de presentar la enfermedad de forma exponencial. Grupo Planes de Cuidados 12 diciembre 2005 Pág. 2 de 11

3 2. CUADRO CLÍNICO: SIGNOS, SÍNTOMAS Y CONDICIONANTES DEL PROCESO Dolor (herida quirúrgica y torácico) Disnea leve Trastornos del sueño Temor Preocupación (del paciente y la familia) Estreñimiento Ansiedad Edemas Vía periférica y/o central Tolerancia oral Oxigenoterapia Drenajes (mediastínico y/o pleural) Humidificación Acúmulo de secreciones Movilidad limitada Grupo Planes de Cuidados 12 diciembre 2005 Pág. 3 de 11

4 3. COMPLICACIONES: SIGNOS Y SÍNTOMAS Taponamiento cardiaco: Hipotensión Palidez de piel y mucosas Diaforesis Frialdad cutánea Oliguria Taquicardia Taquipnea Derrame pleural: Dolor torácico Disnea Tos seca Atelectasia: Disminución de la saturación de oxigeno Hipoventilación Disnea Mediastinitis: Fiebre Dolor esternal Exudado sanguineo - purulento Dehiscencia esternal: Tableteo esternal Taquicardia supraventricular: Cambios electrocardiográficos Inquietud Grupo Planes de Cuidados 12 diciembre 2005 Pág. 4 de 11

5 4. VALORACIÓN ENFERMERA Necesidad Respiración. El paciente es portador de oxigenoterapia en gafas nasales. Presenta una respiración superficial, con disnea leve y con abundantes secreciones que, en ocasiones, no expulsa correctamente. El paciente precisa la estimulación de tos productiva. Necesidad Alimentación Hidratación. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad. Necesidad Eliminación. Presenta estreñimiento por inmovilidad. Necesidad Actividad Movilidad Reposo. Tiene dificultades para movilizarse debido a la inserción de drenajes torácicos y al dolor Refiere dificultad para conciliar el sueño por desadaptación al entorno (traslado de UCI a hospitalización) y por el éxtasis de secreciones que en ocasiones presentan. Nivel de dependencia en el Ac. Alimentación.. 0 Nivel de dependencia en el Ac. Eliminación Nivel de dependencia para la higiene... 2 Nivel de dependencia para el uso del WC 2 Necesidad Percepción Cognición Desarrollo. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad. Necesidad Estado Emocional. El paciente presenta miedo a los procedimientos y gran nerviosismo por el pronóstico y la evolución de la enfermedad. Necesidad Relación. El paciente siente preocupación ante la posibilidad de que su rol familiar se modifique. La familia vive con mucha preocupación la enfermedad y su evolución. Grupo Planes de Cuidados 12 diciembre 2005 Pág. 5 de 11

6 Necesidad Seguridad. Presenta incisión y sutura quirúrgica en región esternal y en algunos casos, en uno de los miembros inferiores (territorio de la vena safena) Habitualmente siente sensación de mareo y debilidad al comenzar la movilización. Es portador de vía periférica o central, drenajes torácicos. Refiere dolor centrado en región torácica como consecuencia de la incisión quirúrgica. En algunos casos pueden presentar hipertermia. Necesidad Cuidados de la Salud. El paciente demanda información sobre los cuidados que tiene que realizar en casa y le preocupa que no pueda cuidarse adecuadamente. El paciente y su familia no tienen conocimientos suficientes para llevar los cuidados derivados de la cirugía en casa, y de la adecuación de unos hábitos saludables. 5. DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD RESPIRACIÓN Patrón respiratorio ineficaz Limpieza ineficaz de las vías aéreas - Dolor - Fatiga de los músculos respiratorios - Mucosidad excesiva - Retención de las secreciones * Recuperará la mecánica ventilatoria progresivamente * Aumentará su tono y fuerza muscular torácica * Mantendrá las vías aéreas permeables Oxigenoterapia Ayuda a la ventilación Manejo de vías aéreas Manejo de la tos Grupo Planes de Cuidados 12 diciembre 2005 Pág. 6 de 11

7 NECESIDAD ALIMENTACIÓN - HIDRATACIÓN NECESIDAD ELIMINACIÓN Estreñimiento - Actividad física insuficiente * Recuperará su patrón habitual 0450 Manejo del estreñimiento/impactación NECESIDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD - REPOSO Déficit de autocuidado: baño/higiene Déficit de autocuidado: uso del WC Intolerancia a la actividad Deterioro del patrón del sueño - Dolor * Se mantendrá limpio y aseado - Deterioro de la movilidad *Utilizará los utensilios adecuados para la evacuación - Debilidad generalizada * Mostrará energía para la - Desequilibrio entre aportes y demandas de O 2 actividad física - Interrupción para procedimientos terapéuticos * Manifestará sentirse - Ruido descansado 1801 Ayuda con los Ac: baño/higiene 1804 Ayuda con los Ac: aseo 0180 Manejo de energía 1850 Fomentar el sueño Grupo Planes de Cuidados 12 diciembre 2005 Pág. 7 de 11

8 NECESIDAD PERCEPCIÓN COGNICIÓN DESARROLLO NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL Ansiedad - Amenaza de cambio en el estado de salud * Manifestará las dudas que le producen el pronóstico de la enfermedad Temor - Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (hospitalización, procedimientos terapéuticos) *Verbalizará disminución del temor * Manifestará las dudas sobre el tratamiento y las pruebas Disminución de la ansiedad Enseñanza: proceso de enfermedad Aumentar el afrontamiento Enseñanza: procedimiento/tratamiento NECESIDAD RELACIÓN Interrupción de los procesos familiares - Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia * Verbalizará sus limitaciones en su integración en el rol familiar 7130 Mantenimiento en procesos familiares Grupo Planes de Cuidados 12 diciembre 2005 Pág. 8 de 11

9 NECESIDAD SEGURIDAD Riesgo de caídas - Edad igual o superior a los 65 años * No presentará lesiones 6490 Prevención de caídas - Estados postoperatorios traumáticas Dolor agudo - Agentes lesivos * Verbalizará controlar el dolor 1400 Manejo del dolor Hipertermia - Enfermedad * Mantendrá la temperatura inferior 3740 Tratamiento de la fiebre a 38 grados al tercer día Riesgo de infección * No presentará signos y síntomas de infección - Procedimientos invasivos - Alteración de las defensas primarias (herida quirúrgica) Control de infecciones Cuidados del sitio de incisión Cuidados del drenaje torácico NECESIDAD CUIDADOS DE LA SALUD Conocimientos deficientes - Mala interpretación de la información - Limitación cognitiva * Será capaz de autocuidarse Planificación del alta Enseñanza: individual Grupo Planes de Cuidados 12 diciembre 2005 Pág. 9 de 11

10 Complicaciones Signos y Síntomas Taponamiento cardiaco Hipotensión 6650 Vigilancia Palidez de la piel y mucosas Diaforesis Oliguria Taquicardia Taquipnea Derrame pleural Dolor pleural 6650 Vigilancia Disnea Tos seca Taquicardia supraventricular Aumento de la FC 6650 Vigilancia Inquietud Cambios electrocardiográficos Mediastinitis Fiebre 6650 Vigilancia Dolor esternal Exudado por la herida Dehiscencia esternal Tableteo óseo esternal 6650 Vigilancia Grupo Planes de Cuidados 12 diciembre 2005 Pág. 10 de 11

11 BIBLIOGRAFÍA Urgencias en enfermería. Elias Rovira Gil. Editorial Paradigma Enfermería Médico-Quirúrgica. Lidón Barrachina. Editotial Masson, SA Enfermería General Práctica, Volumen 2. Edición Artel Cuidados Intensivos en Enfermería, Volumen 1. Urden, Lugh, Staci. Editorial Paradigma Enfermería en cuidados intensivos. Isabel Hdez Sánchez y Fco. Javier Sánchez. Edic. Olalla s enfermeros NANDA: definiciones y clasificaciones Editorial ELSEVIER Clasificación de intervenciones (NIC). Editorial HARCOURT Grupo Planes de Cuidados 12 diciembre 2005 Pág. 11 de 11

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