EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

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1 198 REV MED POST UNAH Vol. 4 No. 3 Sept.-Dic, EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EPIDEMIOLOGY OF THE NOSOCOMIAL INFECTION IN PEDIATRIC PATIENTS ADMITTED IN THE INTENSIVE CARE UNIT Ileana Eguigurern-Zamora*, Martha matamoros-aguilar* * OBJETIVO: El objetivo de estudio es conocer la incidencia de la infección nosocomial en pacientes pediátricos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); y establecer los factores que favorecen su génesis. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y analítico, en la UCI del Hospital Escuela de Tegucigalpa-Honduras en el que se aplicó un protocolo a todos los pacientes pediátricos ingresados en dicha unidad, registrándose todos los episodios de infección nosocomial y los factores predisponentes. RESULTADOS. Se estudiaron 64 pacientes, en quienes se registraron 26 episodios de infecciones nosocomiales la mayoría de ellos (30/40) ocurrió en menores de un año. La neumonía fue la infección nosocomial más frecuente (57.7%). La infección nosocomial prolonga la estancia en UCI en 13.6 días sobre el promedio de días estancia en general. Los factores que mostraron un RR y un RA significativos fueron la venodisección y la ventilación mecánica. Se lograron identificar agentes bacterianos en 25 episodios (96%), los gérmenes gramnegativos fueron los responsables de todos los episodios con demos- tración bacteriológica. La tasa de mortalidad que de 3.8 porcada 100 episodios. CONCLUSIÓN. La infección nosocomial es una entidad frecuente que supera la tasa reportada en la literatura de % (1-3), sin embargo la tasa de mortalidad no es muy elevada (2). PALABRAS CLAVE: Infección nosocomial. ABSTRACT. OBJECTIVE. To know the incidence of nosocomial infection in pediatric patients admitted in the Intensive Care Unit (ICU) and the faetón that favor its génesis. METHODS. A prospective, longitudinal and analytical study at the ICU of the Hospital Escuela was realized. To all the pediatric patients admitted in the unit, a protocol was applied, recording all the episodes of nosocomial infection andpredispone ntfactors. RESULTS. 64 patients were studied in which were registered 26 episodes of nosocomial infec-tions, most ofthem (30/40) oceurred in patients imder 1 year of age. Pneumonía was the most frequent nosocomial infection (5 7.7%). Nosocomial infection prolonged the stay in the ICU by 13.6 days over the average. Venodissec- * Residente III Año Postgrado de Pediatría, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras C.A.

2 199 Rev Med Post UNAH Vol. 4 No. 3 Sept-Dic, 1999 INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS... (ion and mechante al ventilation were thefactors that showed a meaningful RR an AR. It could be identify bacterial agents m 25 cases (96%), in al! the episodes with bacteriológica! demostration gramnegaüve germs were isolaled. The ntortality rate was 3.8 for every 100 episodes. CONCLUSIÓN. Nosocomial infection is a frequent entity that exceed the reponed rate in litera tu re of % nevertheless the mortal'ity rate is not too high. KEY WORDS: Nosocomial infection. INTRODUCCIÓN; La infección nosocomial se define (según el sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales del Centro de Control de Enfermedades -CDC- de EUA como aquella condición sistémica o localizada producida por bacterias, hongos o virus que no estén presentes al ingreso ni incubándose al momento de admisión y que se desarrolla (aunque no necesariamente) durante su hospitalización (3,4). En términos generales la infección nosocomial ocurre posterior a las horas del ingreso al Hospital (4). Su incidencia varía del 6 al 13.5% (1-4) siendo las más comunes neumonía, infección urinaria, diarrea, bacteremias (3-8). La aparición de la infección nosocomial está directamente relacionada con el tipo de hospital, aumentando el riesgo en hospitales docentes de tercer nivel y en éstos, en la Unidad de Cuidados Intensivos. Los niños menores de un año son los más afectados por su estado inmunológico precario y una menor respuesta a la infección. Así, también se ha identificado como responsables la ventilación mecánica, el uso de bloqueadores H2, uso de esteroides, y los múltiples procedimientos invasivos y no invasivos, como canalización de vena central, múltiples catéteres periféricos, sondas uretrales y nasogástricas (9). Las medidas preventivas como el lavado de manos (10), descontaminación oral y gastrointestinal, y el aumento del cuidado rutinario de sondas, catéteres periféricos y centrales, han sido efectivos en disminuir la incidencia de estas infecciones (9). En la actualidad no contamos con estudios (en nuestro medio) que proporcionen información acerca de la incidencia y factores relacionados con la génesis de la infección nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos del primer centro público hospitalario del país, siendo esto la motivación para realizar este estudio. MATERIAL Y MÉTODOS. El estudio es realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras, el Hospital cuenta con 350 camas pediátricas y cuatro cupos en Sala de Cuidados Intensivos en la que laboran un médico especialista, un médico residente de tercer año y una enfermera profesional por cada 2-3 camas. Este estudio fue realizado en el período comprendido del 1ro. de Abril al 30 de Septiembre de Es un estudio prospectivo, longitudinal y analítico, para el cual se diseñó una ficha epidemiológica que reunía las características del estudio y que fue aplicada a todo paciente ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos por uno de los investigadores; se llevó un registro de los episodios de infección nosocomial así como de los factores que influyen en su génesis, tiempo de ventilación mecánica, cambios de circuitos del ventilador, cambios de sonda, etc. Para llevar un control sobre estos parámetros se rotuló la fecha del procedimiento o del cambio de catéter, circuitos del ventilador mecánico o sonda colocada al paciente.

3 200 Rsv Med Post UNAH Vol 4 No 3 Sept-Díc, 1999 INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS... No se advirtió al personal de enfermería de dicha rotulación para evitar sesgo. Se incluyeron en el estudio pacientes que desarrollaron infección luego de 48 horas de estancia en la UCI o en las primeras 48 horas de traslado de ésta a otra sala. cancia estadística con RR 2.1 y RA 42%. No se encontraron valores de significancia estadística para factores predisponentes conocidos como diarrea, ITU y septicemia. Para determinar el sitio de infección se utilizaron los siguientes criterios: Neumonía: Infiltrado radiológico no presente al ingreso o nuevos estertores (2,3), Diarrea: más de tres evacuaciones líquidas o más de seis en lactantes en 24 horas con o sin bacteriología positiva (3). Infección Urinaria: Náusea, fiebre con urocultivo positivo; (2,3}. Septicemia: Presencia de signos y síntomas de respuesta sistémica como taquicardia, taquipnea, hipo-hipertermia, trastorno de la conciencia, más hemocultivo positivo (3). RESULTADOS. En seis meses hubo 75 ingresos de los cuales 11 fallecieron antes de las 48 horas y 12 luego de las 48, resultando una mortalidad en la UCI de 16% para los fallecidos después de 48 horas de ingreso y de 30% incluyendo los que fallecieron antes de 48 horas. Se detectaron 26 episodios de infección nosocomial, con lo que se obtuvo una tasa de 40 episodios por cada 100 pacientes. Los tipos de infección más frecuentes aparecen en el Gráfico I, en el que se observa que la neumonía es la infección más frecuente. Con relación a los factores de riesgo relacionados con infección, se encontró que la venodisección con colocación de catéter central (RR: 1.4, RA 18%) y la ventilación mecánica (RR: 1.2, RA 10..7%) son los factores de riesgo más importantes. En relación a éstos, los factores asociados a neumonía, sólo la ventilación mecánica mostró signifi-

4 201 Rev Med Post IJNAH Vol. 4 No. 3 Sept.-Dic INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS... de los diferentes tipos de infección es variable, siendo el período más corto para las infecciones del tracto urinario y el más largo para la neumonía y la septicemia. Las neumonías fueron las infecciones que tuvieron un período de evolución más prolongado y la diarrea el tiempo de evolución más corto (Gráfico 3). GRÁFICO 3 PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA INFECCIÓN EN UCI El desarrollo de la infección relacionada con el tiempo de estancia en la UCI aparece detallado en el Gráfico 2 en el que podemos observar que los tiempos para el desarrollo

5 202 Rev Med Post UNAH Vol. 4 No. 3 Sept.-Dic., 1999 INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS... Todos los episodios de infección nosocomial se resolvieron en forma satisfactoria, a excepción de uno de septicemia por gramnegativo en un recién nacido que falleció. Para conocer el impacto de las infecciones nosocomiales en la estancia en la UCI, se determinó la estancia promedio general, la de los pacientes infectados y la de los pacientes con infección nosocomial (Gráfico 4). Los resultados revelan que los pacientes con infecciones nosocomiales prolongan su estancia en 13.6 días en relación a la estancia promedio de la sala. Los gérmenes aislados de los diferentes tipos de cultivo se detallan en el Gráfico 5, en la que se destaca la presencia de gérmenes gramnegativos. La tasa de mortalidad asociada a los episodios nosocomiales fue de 3.8 por cada 100 episodios. Finalmente se realizó un análisis del cumplimiento del protocolo que con el fin de disminuir la incidencia de la infección nosocomial se ha puesto en marcha. El cumplimiento de estas medidas aparecen en la Tabla 1, y como se puede observar la mayoría de los mismos no se están practicando. DISCUSIÓN. Los reportes acerca de infección nosocomial en pediatría provienen predominantemente de hospitales de tercer nivel con frecuencias que oscilan entre % (1-3), en este estudio es de 40% lo cual sobrepasa en gran medida lo anterior; esto probablemente se relacione con el incumplimiento de las medidas preventivas y de control para disminuir esta incidencia como cambio de circuito del ventilador mecánico cada 48 horas, cambio de sondas vesicales y nasogástricas cada 72 horas, descontaminación oral y gastrointestinal en pacientes con ventilación mecánica, ayuno e inmunocompromiso; utilizando antiséptico bucal, nistatina, eritromicina, y sucralfato en lugar de bloque adores H2 (9). En cuanto al grupo mas afectado según edad fueron los menores de dos años en un 32%, lo que concuerda con la literatura (i). Esto está relacionado con factores del huésped, ya que los niños pequeños son los más vulnerables a infecciones por su estado inmunológico deficiente. En este estudio la neumonía fue la infección nosocomial mas frecuente aunque esta no constituye en forma universal la causa más frecuente, en otros estudios publicados fue la diarrea y la ITU (1,2). Consideramos que los factores que inciden en que la neumonía sea más frecuente son compatibles con lo descrito: ventilación mecánica por más de 48 horas, uso de esteroides, aumento del ph gástrico, con e! uso de bloqueadoresh2, además, no cambiar los circuitos de ventilación mecánica cada 48 hors. El tiempo en que se desarrolló infección nosocomial en nuestro medio fue más corto (9.2 días) que lo reportado por otros autores 5.3 días (3), el promedio de días estancia en pacientes en general fue de 6-5 días muy por debajo de los 20.1 días de estadía de los pacientes con infección nosocomial agravando aun más la condición del paciente y haciéndolo mas vulnerable a adquirir otra infección, como se demuestra en este estudio, que de 17 pacientes infectados, 5 pacientes presentaron más de un episodio infeccioso. La tasa de mortalidad de los pacientes infectados fue de 3.8 por cada 100 episodios menor que el 5.5% publicado en el estudio

6 203 Rev Med Post UNAU Vol. 4 No. 3 Sept.-Dic, 1999 INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS... de Ford (9). Finalmente se comprueba que las normas ya protocolizadas no se cumplen en un 66.6% de los pacientes, por falta de material? Falta de personal, falta de medicamento? Falta de conocimiento de la norma?. A pesar de las limitaciones existentes es posible que con los recursos disponibles se establezcan medidas de control para disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales, mismas que incrementan gastos de atención hospitalaria, que podríamos emplear para otros fines. Agradecimiento al Dr. Germán Zavala por su colaboración. BIBLIOGRAFÍA. 1. Holbrook Peter. Textbook of Pediatric Critical Care. Nosocomial infecíions in the practice of Pediátrica critica! Care 2". Edition, Sanders Company. 1993; p: Ibarra colado Javier, Méndez Susana, Cortés Luisa. Infecciones hospitalarias en niños en un hospital general. Bol Med Hosp. Infant Mex. 1991; 48: Ford D, Junes EL. Epidemiologic study of 4684 hospital adquired infections in pediatric patients. Pedíatric Infect Dis J. 1989; Vol. 8 Número 10: Cushat-Cruz Miguel, Silva Sheyla. Infecciones nosocomiales en pediatría, un problema actual. Bol. Med Hosp. Infant Mex. 1997; 54: Palmer L. Nosocomial pneumonia. A treta to yourpatient Journal Respiratory Diseases November; Vol. 10: Roselle G. nocomial and nursing home adquired pneumonia recent therapeutic advances. Postgraduate Medicine January; Vol. 81 Number 1: Ponce de León Samuel, Wenzel Richard. Hospital-acquired blood stream infections with staphylococcus epideermidis. Review of 100 cases. American Journal of Medicine October; Vol. 77: Maki D. Nosocomial bacteremia: an epidemi ologic overview. American Journal of Medicine November; Vol. 70: Ruza. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátri cos- Factores de riesgo y Prevención de la Infec ción Nosocomial. 2 a Edición Español. Edicio nes Norma, 1993: Mesia Carlos y Colaboradores. El Comité de Control de Infecciones Nosocomiales, su papel y la vigilancia epidemiológica. Hospital Roosvelt. Comité de Infecciones Nosocomiales. Vol. 1. Boletín No. 1 Enero 1997; 3-4.