Dr. Bruno Mirza Clínica Medica A Prof. G. Ormaechea Octubre 2016

Transcripción

1 Dr. Bruno Mirza Clínica Medica A Prof. G. Ormaechea Octubre 2016

2 Tomar como punto de partida de la actualización el caso clínico de una paciente a propósito de la enfermedad bronquiectasica (EB). Breve repaso de la enfermedad, clasificación, etiologías, sus manifestaciones y expresión imagenológica. Pilares del tratamiento. Utilidad de los mucoliticos: que son?, cómo actúan?, que lugar ocupan en el tratamiento de la EB, que estudios han evaluado su utilidad? Conceptos finales a llevarse.

3 AP: Sexo femenino, 28 años, refiere diagnostico de asma bronquial desde la adolescencia, crisis esporádicas que ceden con b2 de corta acción. Realiza tareas de limpieza en centro educativo. Tabaquista desde los 20 años IPA 10 en etapa pre contemplativa. Sin historia de disnea ni BC previo al cuadro actual. EA: Consulta por cuadro de casi un mes de evolución con tos y expectoración mucopurulenta, episodios de sensación febril y disnea a moderados esfuerzos.

4 EF: buen estado general, buen estado nutricional, sin estigmas de inmunodepresión celular, eupneica, Sat % VEA, estertores secos bilateralmente, subcrepitantes en ambos campos PP. Hemograma 13 mil GB con neutrofilia sin linfopenia. Ves 120 Estudio de expectoración confirma TBC

5

6 Es la dilatación anormal e irreversible de las vías bronquiales. Ocurre como paso final común a muchas entidades. Fisiopatología: Teoría del circulo vicioso de Cole. Clasificación AP: Cilíndricas, varicosas, quísticas. Focales o difusas. Predomina en personas de raza blanca, la mayoría de los pacientes son mujeres con una mayor prevalencia en el grupo etario de entre 50 y 60 años.

7

8 Causas post infecciosas (mas frecuentes) Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas FQ Obstrucciones bronquiales intrínsecas o extrínsecas. Déficit alfa 1 AT. ABPA. ERGE Enfermedades del colágeno (LES, AR) Idiopáticas (20-30 %)

9 Dependen de la gravedad de la enfermedad y de su etiología. Tos y expectoración persistentes. Infecciones respiratorias reiteradas. Disnea de esfuerzo Episodios de hemoptisis, dolor pleurítico. En etapas avanzadas repercusión del estado general con adelgazamiento.

10 El Gold Standard para el diagnostico por imagen es la TACAR.

11

12 Tratamiento de la etiología (cambia el pronostico) Broncodilatadores y Glucocorticoides inhalados. Macrolidos (por su efecto antiinflamatorio) ATB en las exacerbaciones. Cesación tabaquismo. Fisioterapia respiratoria Adecuado mantenimiento del estado nutricional (factor pronostico). Mucoliticos

13 Son fármacos que modifican las propiedades fisicoquímicas del esputo con el fin de lograr una mejor y mayor eliminación del moco bronquial. Se subdividen en dos grupos según si rompen la estructura del moco o cambian las propiedades químicas del mismo. Algunos de ellos: Erdosteina,RhNasa (Dorsana alfa), bromhexina (Bisolvon), manitol, ssh.

14

15 Bromhexina (Oliviery en 1991) RhDNAsa (O Donelli 1998 y Wills 1996) Erdosteina (Crisafulli 2007) Suero salino hipertónico nebulizado ( Kellet 2003)

16 ECA, doble ciego, multicentrico de 15 días de duración, realizado en Italia que incluyo 87 pacientes. Evaluó la eficacia de la bromhexina en pacientes cursando una exacerbación de su EB en adhision a tratamiento standard con atb (ceftazidime), b2 y GC inh. No hubo diferencias en el end point 1º (exacerbaciones y hospitalizaciones) Si hubo diferencia estadísticamente significativa en los ends points 2º ( mejoro producción de esputo y mejoro dificultad en la eliminación del mismo) No hubo variaciones en parámetros espirometricos.

17

18 Wills 1996, ECA unicentrico realizado en Gran Bretaña con 61 pacientes con EB estable, duro 2 semanas y evaluo el uso de RH Dnasa nebulizada en dosis de 2,5 y 5 mg vs placebo. No se registraron cambios clínicos en favor del uso del fármaco vs placebo. O donnel 1998 hizo un estudio de mayor duración (24 semanas) que incluyo 349 pacientes con dosis de 2,5 mg de RhDnasa nebulizada. No registro beneficio clínico, si no por el contrario el grupo control tuvo mayor incidencia de exacerbaciones broncopulmonares.

19

20 ECA que duro 14 días e incluyo 32 pacientes en un centro de enfermedades respiratorias en Italia. Comparo Erdosteina administrada vo 225 mg c 12 h junto con FST respiratoria vs FST sola. No hubo cambios significativos en los end points 1º y 2º pero hubo cierta mejoría en los parámetros espirometricos (VEF y CVF). De todas formas hace falta mas evidencia para avalar su uso en este grupo de pacientes.

21

22 Fue un ensayo clínico que evaluó la eficacia del suero salino hipertónico al 7% en pacientes con enfermedad bronquiectasica estable. Incluyo 24 pacientes que fueren divididos en 4 grupos Grupo 1 (FST sola) Grupo 2 (FST y terbutalina inhalada) Grupo 3 (FST, terbutalina inhalada y suero isotónico) Grupo 4 FST, terbutalina inhalada y suero salino hipertónico)

23

24 Las bronquiectasias son una afección broncopulmonar crónica que puede simular síntomas comunes a otras enfermedades respiratorias. Es importante sospechar el diagnostico ante todo paciente con tos y expectoración crónica e infecciones a repetición. El gold standard para el diagnostico es la TACAR. Son muchas las etiologías que pueden generar bronquiectasias y es importante el diagnostico de la misma porque cambia el pronostico.

25 El tratamiento es integral multidisciplinario e incluye entre otras herramientas los broncodilatadores, terapia antiinflamatoria inhalada, atb, fisioterapia respiratoria y fármacos mucoactivos. De la evidencia analizada se desprende que los fármacos de este grupo que pueden tener un beneficio clínico son la bromhexina administrada en las exacerbaciones por vo y el ssh 7% nebulizado en la enfermedad estable.

26 Fármacos mucoliticos Acosta Fernández, Servicio Neumología. Sta. Cruz Tenerife Mucolytics for Bronchiectasis. Cochrane library. Definición etiología y fisiopatología de las bronquiectasias Vendrell Montserrat, Monografías en Neumología. Diagnostico y tratamiento de las bronquiectasias Montserrat Vendrell Normativas SEPAR. Bronquiectasias Clemente Minguez, Serv. Neumología Hospital Puerta de Hierro, Madrid España Evaluation of nebulised hypertonic saline (7%) as an adjunct to physiotherapy in patients with stable bronchiectasis. Tratamiento de las bronquiectasias no debidas a FQ, Archivos de Bronconeumologia.

27