CURSO DE MARCAPASOS INTRODUCCION. Estimulacion Monocameral

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1 CURSO DE MARCAPASOS INTRODUCCION Estimulacion Monocameral El desarrollo de los marcapasos constituye una de las mejores herramientas de que dispone el cardiólogo para el control y tratamiento de los Bloqueos Cardiacos, Taquiarritmias y prevención de la Muerte súbita. El desarrollo de los mismos ha sido tan rápido que su control y puesta al día va reservándose cada vez más a grupos especializados en su implantación y sobre todo su seguimiento. Debido a la amplia variedad de los mismos es muy difícil conocer todos los modelos que surgen y sus características peculiares por lo que el hacer un poco de historia y exponer los hechos básicos tiene un gran interés. Tendríamos que remontarnos al vaso de Leiden, la pila voltaica, el tubo de vacío, y los osciladores desarrollados entre 1910 y 1915 para hacer una historia completa pero seria realmente prolijo por lo que mencionare solo hechos muy destacados de la misma. En 1774 Aldini reanimo a un niño, mediante estimulación precordial intermitente, Nysten hizo sus observaciones sobre decapitados durante la Revolución Francesa. Walhse en 1862 y después Duchenne, utilizaron la electroestimulación.. MacWilliam ya en el siglo XX trabajo en el mismo tema hasta el final de 1ª Guerra Mundial, utilizando palas embebidas en suero fisiológico. Albert Hyman en 1932 utiliza el primer marcapasos artificial y después Mark C. Lidwill, Bigelow, Callaghan, Zoll y Furman contribuyeron al desarrollo de circuitos y catéteres, así como distintas vías de implantación. La introducción del transistor semiconductor en 1948 hizo posible el desarrollo de un marcapasos implantable Los primeros marcapasos iban en un carrito y el paciente estaba conectado a la corriente mediante un cable de 50 m.. Ake Senning y Rune Elmqvist aplicaron un generador de pulso de tamaño muy reducido que fue implantado en el año 1958 directamente al miocardio mediante dos electrodos en el ventrículo izquierdo con batería de níquel cadmio recargable y se situado en la cavidad abdominal. Otros muchos investigadores colaboraron en los trabajos para conseguir un marcapasos que funcionara a largo plazo pero fue Samuel Hunter el primero en conseguirlo con un marcapasos miocárdico bipolar. Después los desarrollos han sido vertiginosos y la unión de ingenieros, electrofisiologos y fabricantes ha hecho posible el panorama actual. Hoy día los marcapasos han ampliado sus indicaciones, Bloqueos, Taquiarritmias, Apnea del sueño y cada vez mas fisiológicos intentando simular la respuesta normal. El último avance ha sido el de los desfibriladores automáticos implantables y finalmente el uso de marcapasos tricamerales para el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca que han hecho de estos dispositivos una terapéutica común en unión de las farmacológicas. La casa de marcapàsos ST. Jud ha tennido la ambilidad de facilitarnos una iconografia para un curso demarcapasos.el curso es muy básico y pretende solamente dar una idea general de los mismos, esperando que

2 sea útil a todos los que consulten el mismo. Espero que los temas sean utiles para los compañeros/as de la Seccion de Cardiologia Extrahospitalaria. Capitulo 1 Tratamiento Eléctrico de los Trastornos del Ritmo Cardiaco Los marcapasos son sistemas electrónicos que al producir estímulos eléctricos activan el miocardio y de esta forma mantienen el ritmo cardiaco de la manera más fisiológica posible haciendo que el ventrículo provoque la sístole. Los marcapasos pueden ser temporales o definitivos. Los temporales se ponen en situaciones de urgencia o como paso previo al marcapasos definitivo o bien como tratamiento en bradiarritmias transitorias provocadas por crisis isquemicas agudas por ejemplo o bien por fármacos.. El marcapasos definitivo se implanta ante una situación permanente de riesgo del paciente y de acuerdo con las indicaciones de las Guías Clínicas. Se ha llegado al acuerdo internacional de identificar el tipo de marcapasos con la siguiente nomenclatura - Primera letra, identifica cámara estimulada ( aurícula ventrículo o ambos) - Segunda letra, identifica cámara sensada - Tercera letra, respuesta a la señal percibida I= Inhibición del marcapasos; T= Desencadena la función del marcapasos. - Cuarta y quinta letras indican si es programable, posee regulador de frecuencia, o dispone de funciones especiales tales como antitaquicardia. Clasificación de la NASPE y de la BPEG I CAMARA ESTIMULADA II CAMARA SENSADA III RESPUESTA SENSADO IV PROGRAMACION RESPUESTA FRECUENCIA V FUNCION ANTITAQUICARDIA A A I R P V V T P S D D D(I+D) M D(P+S) S S C

3 NASPE : North American Society of Pacing and Electrophisiology BPEG : British Pacing and Electrophisiology Group 0= Ninguna A= Auricular V= Ventricular D= Dual R= Respuesta frecuencia P= Programacion simple ò función antitaquicardia en V S= Shock en V; en I y II Monocameral M= Multiprogramable C= Comunicación Esta clasificación esta anticuada dado el avance vertiginoso de los marcapasos,precisándose una nueva nomenclatura. En próximos capítulos hablaremos de los distintos modos y clases de marcapasos; en este tema vamos a ver específicamente los generadores., conexiones y circuitos así como los cables y electrodos. SISTEMAS DE ESTIMULACION El generador de impulsos y los catéteres constituyen el sistema básico de estimulación. Con frecuencia nos olvidamos de que tenemos una maquina que requiere comprensión de su física y funcionamiento para adaptarlo a nuestras necesidades según modelos. Los generadores de impulsos han ido variando de tamaño y forma a lo largo del tiempo, pero el esquema básico actual consiste en, generador de impulsos electrodos catéter y el programador. Los circuitos se han ido haciendo cada vez más complejos

4 Pero además del generador de impulsos con el oscilador y los distintos sistemas electrónicos que se han desarrollado a lo largo del tiempo, lo que ha hecho de ellos unos sistemas prácticos y extensamente difundidos ha sido la duración de las baterías de las que se muestran aquí históricamente diversos ejemplos. La célula de mercurio- zinc fue desarrollada en 1947, y se implanto por primera vez en 1960 tenia una duración superior a la de níquel aluminio recargable que en la práctica solo alcanzaba los dos años de edad y tenía problemas de fallos prematuros debido a su electrolito líquido corrosivo teniéndose que cargar semanalmente. Un desarrollo posterior introdujo la batería nuclear, con una vida media estimada de años de edad. Se implanto en Francia por primera vez en Aunque estos marcapasos tienen una tasa de supervivencia acumulada

5 más alta de entre todas las fuentes de energía se ha limitado su uso. Los problemas principales son - Posibles lesiones por radiaciones, tanto en el paciente como en otras personas - Posibilidad de contaminación radioactiva si se rompieran las capsulas selladas herméticamente. Las células a base de Litio, son las que se utilizan hoy de forma general pareciendo ser las de mas larga vida las de litiosulfuro cuprico. En el capitulo de protección de los circuitos se han probado diversas opciones Finalmente el triunfador ha sido la carcasa de titanio por las siguientes cualidades. La conexión de los electrodos también se ha desarrollado con el tiempo para evitar fugas y roturas de los mismos en las conexiones con el generador,.

6 El circuito básico de un generador consta de : - Amplificador de sensado - Circuito lógico - Circuito de comunicación, conectado con el anterior - Circuito de salida conectado también con el circuito lógico y el cable El Amplificador de sensado consta de protección contra desfibrilacion, filtros, amplificadores y comparador. La señal de entrada por el amplificador de sensado llega al circuito lógico, compuesto por osciladores, controlador y marcapasos, estando conectado el controlador al circuito de comunicación. El Circuito de comunicación lleva un sistema de telemetría que le permite la variación a través del mismo de los parámetros del marcapasos como puede apreciarse en las figuras adjuntas. Se ha creado todo una terminología en el caso de los marcapasos para definir sus distintas funciones tanto de sensado como de activación y es un vocabulario que precisamos conocer. UMBRAL : Amplitud mínima del estimulo con una determinada anchura del impulso necesaria para conseguir la despolarización miocárdica ( es decir, la captura) fuera del periodo refractario del corazón. IMPEDANCIA : Suma de todas las fuerzas que se oponen al flujo de corriente en un circuito eléctrico. En los marcapasos esta determinada por la resistencia de las derivaciones, del tejido entre los electrodos y de las interfases electrodos tejidos. DETECCION : Amplitud pico a pico (en mv) de la señal intracardiaca, P o R.

7 RAPIDEZ DE CAMBIO : Cambio del voltaje del Electrograma intracardiaco a lo largo del tiempo (dv/dt) SENSIBILIDAD :Nivel en mv que debe de superar un electrograma intracavitario para ser detectado por el marcapasos. HISTERESIS DE FRECUENCIA : Retraso del comienzo de la activacion ventricular para conservar la activacion y la contracción fisiológicas normales. HISTERESIS AV : Búsqueda automática de eventos ventriculares espontáneos durante un intervalo AV prolongado. Si hay sucesos ventriculares espontáneos, el intervalo AV permanece prolongado para conservar la conducción AV intrínseca. Este glosario contiene términos que vamos a usar frecuentemente y que se desarrollaran en toda su significación a lo largo de los Capitulos siguientes. En el próximo se expondrán los diversos modos de marcapasos y los distintos tipos de electrodos. Capitulo 2 TECNOLOGIA DE LOS ELECTRODOS Y SU CONEXIÓN A LOS MARCAPASOS El marcapasos se conecta al paciente a través de un cable electrodo complejo, que se ha ido perfeccionando a lo largo de los años Es un simple cable? En absoluto, su complejidad queda de manifiesto en la siguiente figura

8 Dentro del mismo podemos distinguir distintos componentes Componentes Unipolar Vs. Bipolar Materiales Electrodo Mecanismos de Fijación Aislante del cable Conectores de los Cables Conectores / Cabezales de los Marcapasos En una primera fase los electrodos se conectaban al epicardio, hoy sonpreferentemente endocardicos. El catéter del marcapasos lleva un elemento de fijación, un electrodo y un elemento de conexión al marcapasos. Estos elementos han ido variando con el tiempo mejorando sus materiales. Hablaremos por tanto de los siguientes puntos Construcción Conceptos Básicos Ventajas y Desventajas Básicamente se emplean electrodos unipolares y bipolares, cada uno de ellos con sus ventajas y desventajas Unipolares Estarán constituidos por: Una Espiral de alambre Tendrá varios hilos Tri-filar, Tetra-filar, 5 filar, etc. Una capa de Aislante

9 La estimulación se realiza en el endocardio y tiene la ventaja de presentar en el ECG de superficie una gran espicula que hace fácil su identificación, Los electrodos unipolares, debido a su menor calibre, pueden resultar más fácilmente manejables a través de una vena fina. Sin embargo, el efecto antena creado por la separación del electrodo negativo situado en el ápex del corazón y el electrodo indiferente a nivel de la carcasa del generador hacen a este sistema más vulnerable a las interferencias externas pudiendo detectar miopotenciales que lleven a la inhibición del marcapasos. También es necesario que este en el bolsillo creado para el marcapasos, dado que fuera de este no funciona.. Otro inconveniente es que si se implanta un DAI este puede interpretar erróneamente las espiculas del marcapasos como ondas R. y por tanto no se pueden utilizar conjuntamente con un Desfibrilador implantable. Con el sensado sucede lo mismo, la ventaja que supone un mejor señal, tiene también los inconvenientes antes citados.

10 Otros proble mas pueden ser, la reconfiguracion del bolsillo al utilizar un dispositivo más pequeño que el inicial y alteraciones en el mismo por la existencia de aire ó trombos que impiden su funcionamiento. Como se puede ver en la diapositiva el electrodo bipolar es más complejo y menos manejable El aislante suele ser de silicona o poliuretano. El poliuretano es más resistente al corte y más rígido, permitiendo diámetros menores, sin embargo tiene el inconveniente de degradarse a medio-largo plazo en contacto con los tejidos biológicos. En la actualidad los electrodos tienen un área reducida de estimulación para mantener una mayor impedancia y obtener mayor densidad de corriente. Algunos están dotados de un sistema de liberación de esteroides para reducir la fibrosis en la interfase endocardio-electrodo, evitando la elevación crónica del umbral de estimulación, permitiendo así estimular crónicamente con bajos voltajes y ahorrar energía Las ventajas del bipolar es la no necesidad de estimulación del bolsillo, tiene el inconveniente de un estimulo muy pequeño detectable en el ECG de superficie El sensado también ofrece diferencias Menos susceptibles a inhibición por miopotenciales, EMI y sensado de campo lejano. Puede no detectar algunas PVCs si el foco es perpendicular a los polos + y - Un resumen de las características de ambos puede apreciarse en las siguientes imagenes

11 Electro dos Materiales Polarización Impedancia Umbrales de Estimulación Esteroides Materiales que no sean susceptibles a la corrosión ni la degradación. El Platino y sus aleaciones son los más ampliamente utilizados actualmente Titano cubierto de Platino-Iridio (St. Jude) Aleación de Platino y Platino Platinizado (Medtronic) Platino-Iridio (Guidant, Biotronik) Materiales antiguos Elgiloy Una aleación de cobalto, hierro, cromo-molibdeno, níquel y manganeso Acero Inoxidable Polarización/Post Potencial La concentración de iones sobre o cerca del electrodo después del estímulo del marcapasos Como puede deducirse el electrodo del marcapasos ha sufrido grandes modificaciones hasta la actualidad y hoy en día puede decirse que el electrodo ideal es aquel que reúne las siguientes condiciones: muy flexible, por tanto crea poca presión sobre el corazón; muy fino, por tanto puede ser canalizado (cateterizado) por una vena muy pequeña, sin ocasionar la trombosis de la vena; tienen un cabezal muy pequeño, creando poca agresión dentro del miocardio; tiene muy poca resistencia, él mismo, dentro del cable, por lo que se perderá muy poca energía al mandar la corriente desde el marcapasos hasta la punta; y por último que la punta sea biocompatible y con baja polarización, lo que provoca menos inflamación en el corazón. Impedancia La Impedancia se define como la suma de todas las fuerzas que se oponen al flujo de corriente en un circuito eléctrico Varios factores contribuyen a la Impedancia Resistencia del conductor El tejido entre los electrodos La interfase electrodo tejido

12 Rango Normal 300 a 1500 ohmios Cables de Alta Impedancia Cables construidos con conductores de resistencia más alta La Impedancia puede llegar al rango de los 2000 ohmios Su ventaja es un menor drenaje de corriente de la batería Ley de Ohm Por tanto la superficie del electrodo y su tamaño serán muy importantes a la hora de conseguir los mejores resultados. Electrodo Tecnología actual Electrodos de punta porosa Permite el crecimiento de tejido dentro del electrodo Ventajas de punta pequeña para estimulación con un área grande para el sensado Alta impedancia Polarización? Umbral de Estimulación La estimulación eléctrica mínima requerida para iniciar constantemente despolarización auricular y/o ventricular y contracción cardiaca. Desgraciadamente los electrodos interaccionan con el tejido vivo, produciéndose fenómenos de fibrosis que hacen que la estimulación y sensado sean menos efectivos Se ha intentando disminuir con esteroides, como se aprecia en las imagenes Métodos de liberación

13 Métodos de fijación Pasiva Más barato Sencillo Trauma mínimo Umbrales más bajos Patillas Aletas Perfil en J Activa Fácil de implantar Reposicionar Desplazamiento bajo Extracción crónica A menudo preferido en la aurícula Hélice Fija Hélice Retráctil Perfil en J Electrodo auricular Aislante del cable Fallos del poliuretano más frecuentes: Environmental Stress Cracking (ESC) dos causas más importantes de estrés Estrés durante la fabricación Estrés en el cuerpo Metal Ion Oxidation (MIO) Ocurre cuando entra fluido en el cable. Puede desarrollarse en un medio electroquímico donde los iones metálicos catalizan la oxidación del aislante, conduciendo a fallo del material.

14 Conectores epicardicos Conectores de cable Finalmente debe estar ajustado en el cabezal del marcapasos de tal manera que no este en contacto con los fluidos orgánicos. Debe tener anillos de sellado En el Cabezal del Marcapasos En el Cable o En ambos

15 Conectores de cable del pasado 6mm unipolar 6mm en-línea bipolar 5mm unipolar 5mm bipolar bifurcado 3.2mm perfil bajo uni/bi; anillos sellado 3.2mm perfil bajo uni/bi; sin anillos sellado En estos casos las opciones de recambio estaban sujetas a: Usar un Marcapasos que tenga cabezal que se adapte directamente Usar un adaptador No obstante el desarrollo vertiginoso de estos dispositivos en los últimos años hace que no se pueda establecer como definitiva esta situación siempre cambiante y que rápidamente deja obsoleta cualquier descripción por muy actualizada que se pretenda. Capitulo 3 CONCEPTOS ELECTRICOS Los Cardiólogos, al igual que todo medico tendemos a pensar en las enfermedades y los enfermos de manera tradicional, pero en el momento actual utilizamos una tecnología muy sofisticada que

16 querámoslo o no debemos conocer para una mejor comprensión de las limitaciones del material que utilizamos y de sus posibles beneficios. Cuál es la función principal de un marcapasos? Entregar energía suficiente para despolarizar constantemente el miocardio Detectar correcta y constantemente la actividad intrínseca Ambas son esenciales para su correcto funcionamiento, por lo tanto será necesario estudiar, los Principios de estimulación Energía Parámetros de Salida Umbral de Estimulación Cardiaca Impedancia Energía Que estará en función de: Ley de Ohm V = IR V = Voltaje I = Corriente R = Resistencia Voltaje La diferencia de potencial de energía entre dos puntos Unidad de medida = voltio (V) Corriente La frecuencia de transferencia o flujo de electricidad Unidad de medida = miliamperio (ma) Resistencia La oposición al flujo de corriente eléctrica a través de un material Unidad de medida = ohmio Por lo tanto para mantener un voltaje constante variaremos los parámetros de la intensidad de la corriente y de la resistencia de la misma en función de la siguiente formula

17 Parámetros de Salida Estarán en función de: Anchura del Impulso Amplitud del Impulso Su relación con el ECG El objetivo es conseguir una alta densidad de corriente que estará en función de la Dolarización, del área de la superficie y del electrodo Puntas de electrodos

18 Umbral de estimulación cardiaca La cantidad mínima de energía eléctrica necesaria para producir despolarizaciones cardiacas constantes a través de un electrodo dado Puede expresarse en términos de voltaje, corriente, energía o carga Estará en función de la curva fuerza-duración Por qué es importante? El consumo de energía mínimo en umbral debe hallarse en la anchura de impulso de cronaxia Cómo pueden usarse las curvas de fuerza duración clínicamente? Para cables permanentes, la determinación del punto de cronaxia establece el ajuste de la anchura de impulso más eficiente Este umbral cambia desde el momento de su implantación a la cronicidad Históricamente se comunicó que sucede entre 2-8 semanas post implantación

19 Los umbrales pueden aumentar de 2-5 veces El proceso inflamatorio contribuye a esta situación por lo que se implantan electrodos con corticoides con el objeto de conseguir un menor umbral y una mejor estimulación. Otros factores influyen también sobre el umbral Este hecho es muy importante, por que si no esta correctamente medido el umbral nos encontraremos con que el marcapasos no nos vale de nada al no efectuarse captura. Por ello hemos de programar el marcapasos con un margen de seguridad tal y como se recoge en la siguiente formula. El cociente entre el umbral de captura medido respecto a la salida

20 programada Estándar Clínico - 2:1 Margen Seguridad = Salida programada/umbral Captura Cuál es el objetivo? Reducir el drenaje de corriente de la batería a un mínimo absoluto para maximizar la longevidad del dispositivo. Proporcionar seguridad al paciente para aquel paciente raro con un aumento inesperado del umbral. Hacer todas estas cosas en un generador lo más pequeño posible. Este problema se ha intentado automatizar con los sistemas de autocaptura Sistemas de Estimulación AutoCaptura Es un sistema diseñado para: Confirmar la respuesta a cada impulso de estimulación Ajusta automáticamente la salida al umbral cambiante del paciente Maximiza la seguridad Minimiza el consumo de energía. La Captura se determina mediante la detección de la Respuesta Evocada (Latido a Latido) El umbral se mide automáticamente cada ocho horas El voltaje operativo se ajusta automáticamente para proporcionar una salida eficaz justo por encima del umbral Umbrales de Estimulación Máximos Recomendados Agudo Auricular: 1.5V Agudo Ventricular: 1.0V Crónico Auricular: 2.5V Crónico Ventricular: 2.5V Impedancia del Cable Evaluación de la integridad del cable No de la posición del cable Resistencia del Cable/Cambios Impedancia Resistencia Alta > 2500 ohmios Llamada también Circuito Abierto Sistema cable crónico Espiral conductora del cable fracturada Sistema cable agudo Pérdida de contacto entre el pin terminal del cable y el cabezal de conexión del marcapasos

21 Resistencia Baja < 250 ohmios Llamada también Cortocircuito Rotura del Aislante Aislante cortado por una sutura Degradación del aislante Síndrome de aplastamiento de la Subclavia Longevidad de la Batería Capacidad de la Batería Medida en Amperios Hora Si una batería tiene una Capacidad de 1,0 Amperios hora y: El circuito drenó 0,5 amps por hora, la batería durará 2,0 horas El circuito drenó 1,0 amps por hora, la batería durará 1,0 hora Nota: las baterías usadas en los marcapasos varían desde 0,4 a 1,5 Amperios Hora Longevidad

22 Drenaje de Corriente El drenaje de corriente de una batería de marcapasos se mide en microamperios La relación entre la capacidad de la batería y el drenaje de corriente es: 1,0 Amp = miliamperios 1,0 miliamp = microamperios Por tanto, 1,0 amp = X ó microamperios Una batería de 1,0 Amp Hora tiene microamperios de capacidad disponible Drenaje de Corriente Corriente de Drenaje en Espera (Housekeeping) Cuando el marcapasos no administra el estímulo de salida, el marcapasos drena un promedio de corriente menor de 10 microamperios por hora Estos 10 microamperios se utilizan para hacer funcionar los circuitos del marcapasos mientras está inhibido Capacidad Batería Utilizable = 1,2 Amp Hora Drenaje Corriente MP = 20 micro amps Horas en 1 año = microamps (h.) / 20 microamps = horas 20 microamps horas / 8760= 6,849 años 8760 Factores que afectan al DRENAJE DE CORRIENTE Amplitud del Impulso Anchura del Impulso Frecuencia de Estimulación Modo de Estimulación Porcentaje de Estimulación Resistencia del Cable Principios de Sensado Se llegara a su determinación utilizando: Electrocardiograma de Superficie Electrograma Intracardiaco Umbral de Sensado Cardiaco

23 Amplificador de Sensado Margen Seguridad de Sensibilidad Unipolar / Bipolar Interferencia Electromagnética Miopotenciales Amplitud Frecuencia Definida como el número de señales que pasan por un punto por segundo La Frecuencia se expresa en Hertzios (Hz) El Slew Rate, es básicamente una medida que nos indica la capacidad que tiene el amplificador para suministrar una tensión en respuesta a un "pico" rápido y de corta duración aplicada a la entrada de señal. Técnicamente, diremos que es la tensión que nos puede entregar un amplificador en un tiempo de 1 microsegundo.a nivel de usuario, diríamos que valora la velocidad de subida del amplificador. Para diferentes variaciones de nivel de señal, valora el tiempo de respuesta del amplificador a picos de señal. Se mide en Voltios/seg.

24 Slew Rate aceptable en ventrículo Onda R = O,75 voltios por segundo o mayor Slew Rate aceptable en aurícula Onda P = 0,50 voltios por segundo o mayor Umbral de Sensado Cardiaco Es la cantidad mínima de energía eléctrica cardiaca entre los electrodos necesaria para inhibir un marcapasos a demanda Medición de las amplitudes de la onda P y R Las señales cardiacas como las ven los electrodos Métodos de detección solamente de señales QRS Señales no deseadas que afectan al amplificador Margen Seguridad de la Sensibilidad Ms= St/Ss...St = Umbral Sensado Ms = Ss = Valor Sensibilidad Ms debe ser al menos 2 veces que en implante Factores que Afectan Umbrales Sensado EMI Impedancia Cable Cambio de la onda R de aguda a crónica Enfermedad Factores Farmacológicos Interferencia Electromagnética Cardioversión / Desfibrilación Bisturí eléctrico Imagen Resonancia Magnética (MRI) Litotripsia Extracorpórea por Onda de Choque (ESWL) Radiación Terapéutica Ablación por Radiofrecuencia Temporal Inhibición del generador Reversión a modo asíncrono Seguimiento Programación Fantasma Permanente Daño al generador de Impulsos Sin salida. Salida alterada, cambio frecuencia, cambio de modo Lesión al paciente Acoplamiento directo, fibrilación ventricular, lesión tisular térmica o

25 mecánica Precauciones con distintos dispositivos Cardioversión / Desfibrilación Antes de cualquier procedimiento eléctrico, debe analizarse la interacción con el dispositivo Es posible la interferencia del marcapasos con la cardioversión / desfibrilación Las palas para cardioversión / desfibrilación o electrocauterio deben estar colocadas entre si a 15 cm. Las palas o parches deben colocarse anterior / posterior si es posible Efectos del Bisturí Eléctrico Reprogramación Daño permanente al generador de impulsos Inhibición del generador de impulsos Reversión a fall-back*, modo reversión por ruido o reinicialización eléctrica. (*Las características del modo de back-up deben conocerse, para que su presencia no se confunda con malfunción o final de vida) Lesión térmica miocárdica secundaria a transmisión de la descarga eléctrica al corazón a través del cable (produciendo infarto de miocardio o fibrilación ventricular a ambos) Resonancia Magnética (MRI) Generalmente contraindicada Estimulación Asíncrona Litotripsia Normas para Litotripsia en Pacientes Estimulados Programar el marcapasos en modo VVI o VOO Mantener el punto focal del litotriptor a más de 15 cm. del marcapasos Monitorización cardiaca durante todo el procedimiento Radiación Terapéutica Diagnóstica / Terapéutica Circuitos CMOS Efecto acumulativo Recomendaciones Proteger / Recolocar el dispositivo Circuitos CMOS Pueden dañarse con dosis tan bajas como de 500 RADS En un marcapasos entre transistores están siendo atacados simultáneamente y potencialmente sujetos a fallos Los dispositivos CMOS se afectan con dosis altas de radiaciones ionizantes como las usadas en la radioterapia. Los niveles diagnósticos no son lo suficientemente altos para preocuparnos. El modo de fallo no puede predecirse La dosis es acumulativa, luego debe monitorizarse el funcionamiento del generador durante todo el transcurso de la terapia de radiación La exposición de niveles terapéuticos de radiación ionizante está contraindicado El marcapasos debe protegerse o colocarse en otro sitio Ablación por Radiofrecuencia La ablación por radiofrecuencia pueden potencialmente inhibir o reprogramar un marcapasos Para verificar los ajustes correctos del marcapasos, debe interrogarse después del procedimiento

26 Miopotenciales Fuente de interferencia fisiológica Seguimiento auricular Inhibición auricular y / o ventricular Fuentes de EMI Adicionales Micro-ondas Soldadura por arco voltaico Alternadores de los Automóviles Teléfonos Móviles Reprogramación Fantasma Teléfonos Móviles Analógico vs. digital La interferencia potencial puede minimizarse evitando el contacto directo de la antena y el generador de impulsos Puede causar inhibición inapropiada, estimulación asíncrona, Ventana de Seguridad Ventricular, adaptación de la frecuencia inapropiada y cambio de modo Recomendaciones Los pacientes deben evitar llevar su teléfono encendido en un bolsillo en el pecho o la camisa, que esté sobre el marcapasos Evitar poner la antena próximo al generador de impulsos Los pacientes marcapasos dependientes deben discutir su uso con su médico EMI en el Ambiente Médico Electrocoagulación desde el bisturí eléctrico Desfibrilación Terapia electroconvulsiva Diatermia Resonancia Magnética (MRI) Estimuladores (ej.. transcutáneos) Equipamiento Dental (pulp testers, scalers) Diagnóstico por ultrasonidos Acupuntura de baja-frecuencia Litotripsia EMI en el Ambiente Industrial Soldadura por arco voltaico Transformadores y línea de Potencia Transmisores de radio, televisión Carga estática Marcos de metal grandes en los campos magnéticos Hornos de inducción y calentadores Interruptores Eléctricos EMI en el Ambiente Público Radio CB Transmisiones Radiofrecuencia Antenas de Telecomunicaciones Detectores armas en aeropuertos Detectores anti-robo Teléfonos móviles digitales No obstante y dados los avances técnicos los marcapasos, sobre todos los bipolares, llevan filtros para evitar problemas por interferencias de sensado y estimulación. Una comprensión adecuada de los mecanismos

27 físicos que regulan su funcionamiento es imprescindible para su uso y control Capitulo 4 Indicaciones de Estimulación En este nuevo capitulo vamos a repasar aquellas indicaciones mas comunes de los marcapasos de acuerdo con las ultimas guias norteamericanas. Sistema de Conducción Intracardiaco El Sistema Nervioso Autónomo, ejerce profundos efectos sobre la función del nódulo sinusal, y las bradiarritmias sinusales sintomáticas son frecuentes en pacientes con función intrínseca y estructura del nódulo sinusal completamente normales. Como es sabido la activación comienza en el nódulo sinusal

28 y desde allí se extiende por la aurícula derecha e izquierda, dando lugar a la onda P del electrocardiograma. Posteriormente alcanza el nódulo AV donde va sufrir un retardo fisiológico dando lugar al intervalo PR o PQ del Electrocardiograma. Si no existe activación auricular y toma el mando el nodo AV surge el denominado Ritmo de la Unión en que no vemos onda P en el electrocardiograma de superficie.

29 Desde ese punto avanzara la estimulación a través del Haz de His y la Rama Derecha e Izquierda del mismo dando lugar a la despolarización ventricular y aparición del complejo QRS En el momento actual se implantan cada año mas de nuevos marcapasos en mas de 6000 centros de todo el mundo, aunque estas cifras es muy posible que estén infravaloradas. Durante el año 2003 (según cifras de los fabricantes) se implantaron en España marcapasos, de los cuales según el registro nacional el 80% correspondían a primo implantes y el 20% a recambios del generador. El índice de implantación según los distintos países Europeos podría situarse de esta manera. España 415/ de habitantes Inglaterra Holanda Suecia

30 Suiza Noruega habitantes Italia Alemania Francia Bélgica / de Rusia >100/ de habitantes Croacia Georgia Lituania Asi mismo en America Latina el crecimiento de implantacion de marcapasos ha ido en crecimiento como se puede ver en la grafica. En el informe del registro MAMI (base de datos de marcapasos definitivos en Medicina Intensiva) , realizado en 43 Servicios de Medicina Intensiva, se obtuvieron los siguientes resultados. Resultados Estudio MAMIT Quince mil novecientos noventa y cuatro implantes, primo implantes, recambios. Edad media: 75,59 años, 57,46% hombres. Razones principales para el primó implante: Síncopes (39,76%), mareos (28,16%); para el recambio: agotamiento del generador (59,75%). ECG de los primo implantes: BAV (49,91%), ACxFA + (21,60%). Modo de estimulación en el primoimplante: VVI(R) (49,99%), DDD(R) (25,07%), VDD(R) (23,48%), AAI(R) (1,43%). Modo de estimulación en el recambio: VVI(R) (71,45%). Modo de estimulación según ECG: ACxFA+: VVI(R) (97%); ENS: DDD(R) (56,24%) y VVI(R) (35,91%); BAV: VDD(R) (43,19%) y VVI(R) (36,87%); BR: VVI(R) (38,72%) y DDD(R) (36,11%). La utilización de dispositivos con detector capaz de autovariar su frecuencia es del 48,51%. La tasa de complicaciones precoces es del 6,86% en el primoimplante, con una mortalidad del 0,071%; y en el recambio del 2,84%, con una mortalidad del 0,089%. Desde 1996 hasta 2003, se observa una reducción del modo VVI (47,14% al 27,08%), con un aumento de los modos VDD(R) (del 18,84% al 28,73%) y DDD(R) (del 22,82% al 27,17%). El uso del modo AAI(R) no se ha modificado. En Estados Unidos cada año se implantan mas de marcapasos anuales y Desfibriladores implantables en pacientes con arritmias severas. La población de los Estados Unidos con marcapasos excede de y de ellos llevan un Desfibrilador. Este numero se va incrementando y según los fabricantes su numero se incrementara en un 5% anual. En Desfibriladores se estima que el crecimiento será de un 10% anual. Estudio Contak

31 La estimulación biventricular en sistemas de marcapasos y desfibriladores es una nueva modalidad terapéutica para la insuficiencia cardiaca avanzada con bloqueo de rama. Estudio Multicentrico Europeo En el registro se recogió información relativa a pacientes consecutivos, procedentes de 248 centros en 18 países europeos. La estimulación del ventrículo izquierdo se llevó a cabo mediante el sistema Easytrack. Los generadores eran desfibriladores o marcapasos. Todos estos datos muestran el auge imparable de esta terapia con la aparición de nuevas indicaciones que iremos analizando en capítulos sucesivos. Las indicaciones aceptadas para la implantación de un marcapasos permanente varían según los distintos países. Las dos indicaciones mas frecuentes son el Bloqueo AV y el Síndrome del Seno Enfermo. Al parecer las indicaciones menos usuales son mas frecuentes en Estados Unidos que en Europa tales como: Bloqueo inducido por ablación del nodo AV Taquiarritmia Síndrome del seno carotideo hipersensible Sincope cardioinhibidor Miocardiopatia Hipertrofica Las Guías para implantación de marcapasos han sido revisadas en el año 2002 en el documento ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices, actualizando las indicaciones que son cada vez mas amplias y afectan a mayor numero de enfermos basándose en nuevos estudios observacionales y evidencias.. DIAGNOSTICO Generalmente el paciente acude a Servicios de Urgencias o es remitido por su medico de Asistencia Primaria por haber observado anomalías por lo general en el ECG; otras veces es la aparición de un cuadro sincopal lo que causa esta consulta., arritmias de aparición no detectadas previamente, mareos etc. Entre las posibles causas de los defectos de conducción, vamos a recordar las mas frecuentes Enfermedad de las Arterias Coronarias Degeneración Idiopática Calcificación Endocarditis Cirugía Cardiaca Ablación RF y su expresión ECG mas común puede ser: Bradicardia Sinusal

32 Parada sinusal y Bloqueo sinoauricular Fibrilación Auricular con respuesta ventricular lenta Síndrome Bradicardia- Taquicardia Bloqueo A-V Segundo Grado Mobitz Tipo I (Wenckebach) Mobitz Tipo II

33 Bloqueo AV de 3º Grado Bloqueo A-V Tercer Grado Congénito Síntomas Pueden ser variados e incluir: Irritabilidad Fatiga Falta de memoria Palpitaciones Dolor torácico Disnea?Sincope Diagnostico No-invasivo Historia ECG Monitorización Ambulatoria Prueba de Esfuerzo Masaje Carotídeo Invasivo

34 Lab Cateterismo Laboratorio Electrofisiología (EF) * Holter de eventos Sucesos Documentados Monitorización Holter 24-horas Test Mesa Basculante Estudio EF Estimulación Temporal INDICACIONES Según las indicaciones del documento ACC/AHA/NASPE 2002 Se clasifican en tres clases de acuerdo a las siguientes consideraciones: - Clase I: Situaciones en las que hay un acuerdo general en que se debe implantar un marcapasos. - Clase II: Situaciones en las que frecuentemente se implanta un marcapasos pero hay discrepancia de opinión con respecto a la necesidad de su implante. - Clase III: Situaciones en las que hay acuerdo general en que no es necesaria la implantación de marcapasos. Se consideran, además, tres niveles de evidencia que apoyan la recomendación sobre la base de los datos publicados: - Nivel de evidencia A: La indicación se apoya en múltiples estudios randomizados con gran número de pacientes. - Nivel de evidencia B: La indicación se apoya en un limitado número de estudios con pocos pacientes o en el análisis de los datos de estudios no randomizados o de registros observacionales. - Nivel de evidencia C: La fuente de recomendación es el consenso en la opinión de los expertos. Indicaciones en el Bloqueo AV adquirido del adulto. Clase I: 1. Bloqueo AV de 3º y de 2º grado avanzado, independientemente de su localización anatómica asociado a uno o más de los siguientes síntomas o signos: a.- Bradicardia sintomática incluida la Insuficiencia Cardiaca (Nivel de evidencia C) b.- Arritmias u otros problemas médicos que requieran la utilización de drogas que resulten en bradicardia sintomática. (Nivel de evidencia C) c.- Pausas documentadas de asistolia iguales o mayores de tres segundos o ritmo de escape inferior a 40 latidos por minuto en pacientes asintomáticos. (Nivel de evidencia: B, C) d.- Tras ablación del nodo AV. (Nivel de evidencia B, C) e.- Bloqueo AV postoperatorio que no sea previsible su recuperación. (Nivel de evidencia C). f.- Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV como la Distrofia Miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente

35 impredecible la evolucion de las alteraciones de conduccion AV (Nivel de evidencia B). Clase II Bloqueo AV de segundo grado, independientemente del tipo o de la localización del bloqueo, asociado a bradicardia sintomática. (Nivel de evidencia B) Clase IIa: 1. Bloqueo AV completo asintomático, de cualquier localización anatómica, con ritmo de escape igual ó superior a 40 latidos/minuto especialmente si hay cardiomegalia o disfunción ventricular izquierda. (Nivel de evidencia B, C) 2. Bloqueo AV de segundo grado tipo II asintomático con QRS estrecho. (Nivel de evidencia B). Cuando el Bloqueo AV de 2º grado tiene el QRS ancho (normalmente infranodal) pasa a ser una indicación de Clase I. 3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático, de localización intra o infrahisiano encontrado incidentalmente en un estudio electrofisiológico realizado por otra indicación. (Nivel de evidencia B) 4. Bloqueo AV de 1º grado con síntomas sugestivos de síndrome de marcapasos y alivio documentado de los síntomas con estimulación AV temporal. (Nivel de evidencia B) Clase IIb: 1. Bloqueo AV de primer grado importante (> 0.30 segundos) en pacientes con disfunción ventricular izquierda y síntomas de insuficiencia cardiaca en los que un intervalo AV más corto produce mejoría hemodinámica, presumiblemente por disminución de la presión de llenado auricular. (Nivel de evidencia C) 2. Enfermedades neuromusculares con algún grado de bloqueo AV (incluido el bloqueo de 1º grado) como la Distrofia Miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente impredecible la evolución de las alteraciones de conducción AV (Nivel de evidencia B) Clase III: 1. Bloqueo AV de primer grado asintomático. 2. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático de localización suprahisiana. (Nivel de evidencia B, C) 3. Bloqueo AV que es previsible que se resuelva y muy improbable que recurra (toxicidad por drogas, enfermedad de Lyme o durante la hipoxia que aparece durante la apnea del sueño, como causa de bloqueo AV transitorio) en ausencia de síntomas. (Nivel de evidencia B) Indicaciones en los Bloqueos bifasciculares y trifasciculares. Clase I: 1. Bloqueo bifascicular con bloqueo AV completo intermitente. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo bifascicular o con bloqueo AV de segundo grado tipo II. (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo de rama alternante ( Nivel de evidencia C )

36 Clase IIa: 1. Síncopa no demostrable con certeza a bloqueo completo habiéndose excluido otras posibles causas de síncopa, específicamente taquicardia ventricular. (Nivel de evidencia B). 2. HV marcadamente prolongado en el estudio electrofisiológico (más de 100 ms). (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo infrahisiano inducido mediante estimulación auricular de forma incidental durante el estudio electrofisiológico. (Nivel de evidencia B) Clase IIb: Enfermedades neuromusculares con algún grado de bloqueo de rama como la Distrofia Miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente impredecible la evolución de las alteraciones de conducción AV (Nivel de evidencia C) Clase III: 1. Bloqueo de rama sin bloqueo AV ni síntomas. (Nivel de evidencia B). 2. Bloqueo de rama con bloqueo AV de primer grado sin síntomas. (Nivel de evidencia B) Indicaciones en el Bloqueo AV asociado con Infarto de Miocardio. Los bloqueos son frecuentes en el IAM tanto los de 1º grado como los de 2º grado tipo I y tienen un pronostico excelente y se deben a isquemia en el nodo AV, pero otros pueden precisar la implantación de marcapasos Clase I: 1. Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje con bloqueo de rama bilateral o bloqueo AV de tercer grado intra o infra- His después de un infarto agudo de miocardio. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo AV infranodal avanzado (segundo o tercer grado) transitorio asociado a bloqueo de rama. Si el sitio del bloqueo es incierto, puede ser necesario un estudio electrofisiológico. (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente y sintomático. (Nivel de evidencia C) Clase IIa: Ninguna. Clase IIb: 1. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente a nivel del nodo AV. (Nivel de evidencia B) Clase III: 1. Bloqueo AV transitorio en ausencia de defectos de la conducción intraventricular. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo AV transitorio en presencia de hemibloqueo anterior de rama izquierda aislado. (Nivel de evidencia B) 3. Hemibloqueo anterior de rama izquierda adquirido en ausencia de bloqueo AV. (Nivel de evidencia B) 4. Pacientes con bloqueo AV de primer grado persistente en presencia

37 de bloqueo de rama que es previo o de antigüedad indeterminada. (Nivel de evidencia B) Indicaciones de marcapasos en la Disfunción del Nodo sinusal. Clase I: 1. Disfunción del nodo sinusal con bradicardia sintomática documentada, incluyendo pausas sinusales frecuentes que producen síntomas. En algunos pacientes, la bradicardia es consecuencia de un tratamiento farmacológico prolongado de un tipo y dosis para el que no hay alternativa aceptable. (Nivel de evidencia C) 2. Incompetencia cronotrópica sintomática. (Nivel de evidencia C) Clase IIa: 1. Disfunción del nodo sinusal espontánea o secundaria a tratamiento farmacológico imprescindible, con frecuencia cardiaca inferior a 40 latidos/ minuto, en la que no se ha podido documentar una clara asociación entre los síntomas y la bradicardia existente. (Nivel de evidencia C) 2. Sincope de origen desconocido en el que se descubren anomalías severas de la función del nódulo sinusal, detectadas o provocadas en estudios electrofisiológicos (Nivel de evidencia C) Clase IIb: 1. En pacientes mínimamente sintomáticos con frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm. (Nivel de evidencia C) Clase III: 1. Disfunción del nodo sinusal en pacientes asintomáticos, incluidos aquellos en los que la bradicardia (frecuencia cardiaca por debajo de 40 latidos/minuto) es consecuencia de tratamiento farmacológico prolongado. 2. Disfunción del nodo sinusal en pacientes en los que está claramente documentado que los síntomas no están relacionados con la bradicardia. 3. Disfunción sinusal con bradicardia sintomática debida a tratamiento farmacológico innecesario. Prevención y terminación de Taquiarritmias con marcapasos En general aunque la estimulación con marcapasos puede ser útil para terminar algunas taquicardias como las de reentrada supraventricular, el flutter auricular o la Taquicardia ventricular, se suelen utilizar como alternativa cuando otras terapias no lo han conseguido. Clase I: 1. Taquicardia ventricular sostenida dependiente de pausa, con o sin QT largo en la cual la eficacia de la estimulación esta minuciosamente documentada. (Nivel de evidencia C) Clase I Ia: 1. Taquicardia Supraventricular recurrente y sintomática en la que es posible finalizar la misma mediante estimulación con marcapasos, cuando la medicación y la ablación con catéter ha fracasado para

38 controlar la misma o estos procedimientos producen efectos colaterales intolerables (Nivel de evidencia C). Anteriormente se consideraba de Clase I. 2. Pacientes con de alto riesgo con Síndrome de QT largo congénito(nivel de videncia C) Clase IIb: 1.Taquicardia supraventricular recurrente o Flutter auricular que es posible finalizar con estimulación como alternativa a la medicación o a la ablación (Nivel de evidencia C) 2.Taquicardia supraventricular por reentrada AV o en el nodo AV, que no responde a medicamentos, ni ablación. (Nivel de evidencia C) 3. Prevención de Fibrilación Auricular recurrente sintomática refractaria a drogas en pacientes con disfunción del nódulo sinusal. (Nivel de evidencia B) Clase III: 1. Taquicardias que se aceleran o se convierten en Fibrilación Auricular con la estimulación. 2. La presencia de vías accesorias con la capacidad de una rápida conducción anterograda sin saber si la vía accesoria participa en el mecanismo de la taquicardia. 3. Frecuentes complejos ventriculares ectopicos sin aparición de Taquicardia Ventricular en ausencia de síndrome de QT largo. 4. Torsade de Pointes por causas reversibles. Indicaciones de marcapasos en los Síndromes de Hipersensibilidad del Seno Carotideo y Síncope mediado neurológicamente. Clase I: 1. Síncope recurrente claramente asociado con maniobras espontáneas que provocan estimulación del seno carotideo y asistolia de más de 3 segundos de duración inducida por mínima presión del seno carotideo en ausencia de cualquier medicación que deprima el nodo sinusal o conducción por el nodo AV. (Nivel de evidencia C) Clase IIa: 1. Síncope recurrente sin una clara asociación con maniobras espontáneas de provocación y con respuesta cardioinhibidora al masaje del seno carotídeo. (Nivel de evidencia C) 2. Sincope neurocardiogenico recurrente asociado con bradicardia documentada espontáneamente o mediante prueba de mesa basculante. (Nivel de evidencia B) Clase IIb: 1. Síncope mediado neurológicamente con bradicardia significativa reproducible por un test de mesa basculante con o sin isoproterenol u otras formas de maniobras de provocación. (Nivel de evidencia B) Clase III: 1. Una respuesta cardioinhibidora a la estimulación del seno carotideo en

39 ausencia de síntomas o en presencia de síntomas vagos, como mareo o debilidad.. Las indicaciones del año 98 junto con sus variaciones se han incluido en las nuevas guías en distintos apartados simplificando las mismas. Indicaciones en la Edad Pediátrica. Clase I: 1. Bloqueo AV de segundo o tercer grado con bradicardia sintomática, disfunción ventricular, o bajo gasto cardíaco. (Nivel de evidencia C) 2. Disfunción sinusal con síntomas que se correlacionan con bradicardia inapropiada para su edad. La definición de bradicardia varía en función de la edad del paciente y la frecuencia cardíaca esperada. (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grado postquirúrgico que no se espera que se resuelva o que persiste después de 7 días tras la cirugía cardiaca. (Nivel de evidencia B, C) 4. Bloqueo AV de tercer grado congénito con ritmo de escape con QRS ancho, ectopia ventricular o disfunción ventricular. (Nivel de evidencia B) 5. Bloqueo AV de tercer grado congénito en el niño con una frecuencia ventricular inferior a lpm, o asociado con cardiopatía congénita y frecuencia ventricular inferior a 70 lpm. (Nivel de evidencia B, C) 6. Taquicardia ventricular sostenida secundaria a pausas, con o sin síndrome QT prolongado, siempre que se documente que la estimulación es eficaz. (Nivel de evidencia B) Clase IIa: 1. Síndrome de bradicardia-taquicardia que precise fármacos antiarrítmicos distintos de la digital. (Nivel de evidencia C) 2. Bloqueo AV de tercer grado congénito más allá del primer año de vida con una frecuencia cardiaca media inferior a 50 lpm o pausas inesperadas en la frecuencia ventricular que sean dos o tres veces la longitud de ciclo basal o asociadas a síntomas debidos a incompetencia cronotropica. (Nivel de evidencia B) 3. Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2:1, o de tercer grado. (Nivel de evidencia B) 4. Bradicardia sinusal asintomática en el niño con cardiopatía congénita compleja con frecuencia ventricular en reposo inferior a 40 lpm o pausas en la frecuencia ventricular superior a tres segundos. (Nivel de evidencia C) 5. Enfermos con patología cardiaca congénita y afectación hemodinámica por la bradicardia o por la perdida de la sincronía AV. (Nivel de evidencia C) Clase IIb: 1. Bloqueo AV de tercer grado transitorio en el postoperatorio que revierte a ritmo sinusal con bloqueo bifascicular residual. (Nivel de evidencia C) 2. Bloqueo AV de tercer grado congénito, asintomático, en el neonato, niño, o adulto joven con una frecuencia aceptable, complejo QRS

40 estrecho, y función ventricular conservada. (Nivel de evidencia B) 3. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescente con cardiopatía congénita con frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm o pausas mayores de tres segundos. (Nivel de evidencia C) 4. Las enfermedades neuromusculares con cualquier grado de bloqueo (incluyendo el de 1º grado), con o sin síntomas por que es impredecible su progresión a grados de bloqueo AV mas avanzados. Clase III: 1. Bloqueo AV postquirúrgico transitorio que revierte a la conducción AV normal. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo bifascicular postoperatorio asintomático con o sin bloqueo AV de primer grado. (Nivel de evidencia C) 3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático. (Nivel de evidencia C) 4. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescente cuando el intervalo RR más largo es inferior a tres segundos y la frecuencia cardíaca mínima superior a 40 lpm. (Nivel de evidencia C) Indicaciones en la Miocardiopatia Hipertrófica Obstructiva Clase I: 1. Indicaciones clase I para la disfunción sinusal y el bloqueo AV tal como se describen previamente (Nivel de evidencia C) Clase IIa: Ninguna. Clase IIb: 1. Miocardiopatia hipertrófica sintomática, refractaria a tratamiento médico, con obstrucción significativa al tracto de salida del ventrículo izquierdo tanto en reposo como provocado. (Nivel de evidencia A) Clase III: 1. Pacientes asintomáticos o controlados médicamente. 2. Pacientes sintomáticos sin evidencia de obstrucción en el tracto de salida de VI. Indicaciones en la Miocardiopatia dilatada Clase I: 1. Indicaciones clase I para la disfunción sinusal y el bloqueo AV tal como se describen previamente (Nivel de evidencia C) Clase IIa: En las últimas guías de la American Heart Association la implantación de marcapasos biventriculares, en pacientes con clase funcional III- IV de la NYHA, con miocardiopatía dilatada isquémica o idiopática, con un QRS ancho (mayor de 130 milisegundos), un diámetro telediastólico mayor o igual a 55 mm y una fracción de eyección menor o igual al 35%, se recomienda gracias a varios estudios que han demostrado el beneficio de dicho tratamiento. (En las Guías Españolas es de Clase IIb). (Nivel de evidencia A)