Prof. Mirco Raffaini. Entrevista. Anterorrotación o rotación antihoraria de la mandíbula

Transcripción

1 Entrevista al Prof. Mirco Raffaini 127 Rev Esp Ortod 2007;37: El Prof. Mirco Raffaini estuvo en Barcelona en el mes de mayo para participar en un Curso de Ortodoncia y Cirugía Ortognática, en la Universitat Internacional de Catalunya. Aprovechando su estancia en España la Revista Española de Ortodoncia aprovechó la oportunidad de solicitarle su opinión y sus explicaciones sobre temas relacionados con los pacientes de cirugía ortognática. M. Raffaini es licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Parma, estomatólogo por la Universidad de Parma, especialista en Cirugía Maxilofacial por la Universidad de Milán, máster en Cirugía Plástica por la Universidad de Nancy. Su formación como cirujano maxilofacial comienza en el Hospital Dieu de Nantes con el Prof. J. Delaire, y posteriormente en los hospitales Maggiore de Parma y San Raffaele y San Paolo de Milán, con el Prof. R. Brusati, como residente y posteriormente médico adjunto de su departamento. En la actualidad M. Raffaini es profesor catedrático de Cirugía Maxilofacial en la Universidad de Florencia, cirujano craneofacial en el Hospital Pediátrico Meyer de Florencia, y tiene su clínica privada, exclusivamente dedicada a la cirugía ortognática y estética de la cara, en Milán y Florencia. Es director del Centro Face- Surgery de Parma. El centro es parte de un proyecto de tratamiento completo de la estética de la cara dirigido por R. Cocconi. Correspondencia: mircoraf@libero.it Entrevista Prof. Mirco Raffaini Esta entrevista ha sido elaborada por Andreu Puigdollers con la colaboración del Posgrado de Ortodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya Colabora en el desarrollo de técnicas nuevas en Italia y en Barcelona con F. Hernández Alfaro, con el que le une una amistad de casi 20 años. Como todos los grandes profesionales, M. Raffaini ha tenido un gran maestro, el Prof. R. Brusati, con el que ha permanecido muchos años, primero como residente y después como su ayudante. De otros grandes cirujanos, con los que ha tenido la ocasión de formarse en periodos de fellowship (B. Epker, P. Tessier, Prof. H. Obwegeser, Prof. F. Ortiz-Monasterio, D. Marchac, J. Tebbetts), destaca, por ejemplo, de Arnett su gran capacidad de sistematizar. De Gunter ha aprendido la importancia de la rinoplastia para un resultado óptimo de la cirugía ortognática. De Little ha aprendido un nuevo análisis sencillo del proceso de envejecimiento y de la estética tridimensional de la cara. Cuando menciona al Dr. Larry Wolford es muy vehemente al elogiar su genialidad y capacidad de innovar. Con las rotaciones del plano oclusal que describió L. Wolford a principios de los 90 empezamos esta entrevista. Anterorrotación o rotación antihoraria de la mandíbula MR: El epicentro de la planificación quirúrgica actual de Arnett es la rotación antihoraria del plano Profesor asociado de Cirugía Maxilo-facial. Universidad de Florencia (Italia) 65

2 128 Rev Esp Ortod 2007:37 oclusal. Yo hago rotación antihoraria en las Clases III hiperdivergentes para cerrar el ángulo mandibular y en las Clases II hiperdivergentes para poder avanzar la mandíbula, pero también en las Clases I sin problemas oclusales para mejorar la estética de la cara. P: Cuando hacemos la rotación antihoraria del plano oclusal, lo que criticaron a L. Wolford en los estudios que publicó en el American Journal of Orthodontics, es que aumentaba la dimensión vertical posterior... MR: En realidad, el aumento es de la dimensión vertical posterior del maxilar pero no de la dimensión de los músculos, porque la osteotomía no es sagital pura, sino que va a nivel de la línea oblicua interna, por eso no cambia la dimensión ni del músculo masetero ni del pterigoideo interno. No se mueve la rama de la mandíbula donde se insertan estos músculos elevadores, pero sí se aumenta la dimensión y la tensión de los músculos submandibulares al avanzar la mandíbula, por eso uso mucho ahora la toxina botulínica, para disminuir la fuerza de estos músculos. P: Pero cuando desciendes la parte posterior del maxilar en una anterorrotación, el ángulo goníaco... MR: El ángulo se queda justo donde estaba antes... con la osteotomía sagital oblicua de Epker (que es la que usamos) no alargamos nunca la dimensión vertical de la rama ni la posición del ángulo. P: El ángulo es sagrado? MR: Para mí, sería buena opción poder alargar el ángulo, porque, en casos de rama corta, queda un vacío (un escalón), al bajar la parte delantera del cuerpo, y le hace falta ángulo... Los pacientes no lo notan mucho... excepto los muy graves o los obsesivos P: Cuando desciendes el maxilar a nivel posterior, porque quieres hacer anterorrotación, no desinsertas nunca la musculatura? MR: Eso depende... Si voy a bajar mucho, más de 10 mm, desinserto un poco el pterigoideo interno. Yo hago una osteotomía muy larga en sentido sagital, llegando a veces a nivel del agujero mentoniano, hasta el segundo premolar, quedando una osteotomía de unos 5 cm de longitud, porque si haces una osteotomía sagital pequeña, y un gran avance, los segmentos no tienen contacto suficiente para una buena fijación y estabilidad. P: Y en estos casos, siempre doble fijación en cada lado? MR: Dos placas en cada lado o una placa y uno o dos tornillos bicorticales por cada lado. Yo opero siempre primero la mandíbula. Hay sólo un caso donde opero primero el maxilar, cuando necesito impactar posteriormente el maxilar, sobre todo en casos asimétricos de hipertrofia hemimandibular, donde tienes que impactar un lado. En estos casos, si haces primero la mandíbula, se te queda una férula muy ancha, y nunca vas a colocar la mandíbula bien en su sitio. Ésta es la única situación en la que yo opero primero el maxilar. En los demás, siempre primero la mandíbula, Clase II, Clase III, cara corta, cara larga y mordida abierta... y claro, si haces primero la mandíbula, necesitas una fijación muy fuerte para poder manejar la mandíbula como estructura sólida en la siguiente reposición del maxilar. Además, yo no soy muy partidario de las fijaciones suaves; muchas veces pongo cinco o seis placas en el maxilar, y tornillos bicorticales en mandíbula. Para hacer esto, el cirujano tiene que ser muy preciso, pero es la única forma para tener una predictibilidad absoluta. P: Y los tornillos bicorticales no son peligrosos para el cóndilo? MR: No, porque primero pongo las placas bien adaptadas, con la rama donde quiero, y el cóndilo en posición correcta. Luego, aunque ponga uno o dos tornillos bicorticales, no cambia la posición del cóndilo. Me interesa fijarlo todo muy fuerte... especialmente cuando hago avances muy grandes. P: El hecho de que hagas muchas anterorrotaciones, te evita realizar mentoplastias? Es uno de los motivos? MR: Sí. Yo mido siempre lo siguiente: una línea correspondiente al plano oclusal mandibular y una línea vertical perpendicular que pasa por el margen del incisivo (Fig. 1). Si, después del tratamiento de ortodoncia, el diente y el mentón están en la misma línea, es perfecto. En este caso sólo se tratará de un manejo del plano oclusal. Si, por el contrario, el diente se ha ido hacia atrás y el mentón está por delante o por detrás, entonces se ha de tocar el mentón. Lo mismo sucede en el maxilar superior con la espina nasal y el incisivo superior. No me gusta hablar de descompensación, sino de colocar los dientes en la posición idónea para los cambios maxilares que se llevarán a cabo en la cirugía. 66

3 Entrevista al Prof. Mirco Raffaini 129 Figura 1. P: Por lo tanto, colocas el incisivo en línea con el mentón y después realizas un manejo rotacional del plano oclusal. Qué límite tiene el manejo del plano oclusal? MR: Un límite estético. Si bajas demasiado el maxilar habrá sonrisa gingival posterior. En casos de rama corta, si el cuerpo mandibular baja mucho con respecto a los ángulos goníacos, y se forma un escalón, también supone un problema estético. En los casos en que existen problemas intrínsecos como cuando el mentón está fuera de su sitio, la espina nasal hacia dentro, o problemas en la unidad nasolabial hay que arreglarlo de manera independiente. Si el mentón en sí mismo es normal, nunca realizaría una mentoplastia para compensar avances mandibulares insuficientes o rotaciones del plano oclusal demasiado cuidadosas. P: Cuáles son los límites más estables para los diferentes movimientos? MR: Es una pregunta teórica y puedo contestarla de forma teórica o práctica. La respuesta práctica es que depende de la estructura esquelética que encuentras, de la base sobre la cual tú trabajas. Son límites el espesor de los huesos (maxilar y mandíbula). Si hay hueso fino, pequeño, poco consistente, no puedes hacer grandes movimientos. Las mismas consideraciones se hacen para el cóndilo. En pacientes con cóndilos pequeños hago menos anterorrotación, menos avance y acepto un resultado estético que no sea tan ambicioso como el ideal. Para mí, los sistemas virtuales de planificación de la estética tridimensional son un medio de comu- nicación perfecto igual que el morphing, pero, en la realidad, son unos métodos absolutamente limitados. No me importa que el mentón llegue a un punto determinado, me interesa un efecto natural en la cara de frente, de tres cuartos Por eso utilizo el lipofillig (relleno con grasa del paciente) prácticamente en cada cirugía, porque con este material puedes arreglar casi todos los defectos. No es caro porque es del paciente, tardas 5 min en obtenerlo y 5 min en prepararlo. P: De dónde coges la grasa? MR: Del abdomen, de las piernas La limitación de un plan de VTO virtual es que puedes llegar a obtener siempre el mismo tipo de cara. Yo no quiero llegar siempre a la misma cara, no quiero tener siempre los elementos (labios, mentón, etc.) al mismo nivel. El límite de Arnett es una línea y todo tiene que llegar a esa línea. No me gusta que existan unos elementos faciales demasiado evidentes y otros demasiado poco evidentes, porque esto da la sensación de algo disarmónico. Por lo tanto, no me importa si el mentón está un poco atrás o si los labios y el mentón están excesivamente posterodivergentes. Lo importante es que exista una armonía. Esto te permite, por una parte, no producir siempre la misma cara, y por otra, la posibilidad de desarrollar un sentido artístico no científico Expansiones de maxilar con cirugía segmentaria o con SARPE MR: En cuanto al tema de la expansión transversal del maxilar, sobre la decisión de si hacer segmentaria o SARPE, yo pienso que depende de la forma del paladar, depende de cómo está conformado el paladar. Si tienes un paladar muy ojival, segmentas el maxilar y puedes ensanchar hasta 12 mm, pero si tienes un paladar muy plano, no puedes ensancharlo mucho porque ya está muy plano, y si intentas ensancharlo luego tendrás a veces más a veces menos la recidiva. Para mí, el problema es la forma del paladar. Yo me pregunto cómo puede ser que si verdaderamente con una SARPE se expande, luego, cuando se forma nuevo hueso, haya una forma del paladar totalmente conservada? La SARPE realmente hace un tipping vestibular de los molares que luego el ortodoncista corrige con los aparatos. Ahora, con las tomografías en 3D, se puede ver la posición real de 67

4 130 Rev Esp Ortod 2007:37 los dientes con la SARPE. Yo creo que el 70% es movimiento dental. Hay que verlo a largo plazo... No pasa cuando hacemos segmentaciones del maxilar, y vemos que realmente después se produce un aplanamiento del maxilar tras la expansión. P: Y por qué podemos hacer avances de 12 mm, y en cambio no expansiones quirúrgicas de 12 mm? MR: Por la fibromucosa del paladar, que es muy fuerte. La fibromucosa del paladar es algo más fuerte que todas las férulas, las barras de Gosgharian, los aparatos, los tornillos, las placas preformadas Si tú puedes cambiar la forma del paladar de ojival a plano, ahí consigues estabilidad. Si no, luchas contra la inextensibilidad de la fibromucosa palatina. Tomografías 3D, Cone Beam P: Cómo crees que influyen las nuevas técnicas radiológicas en 3D (Cone Beam ) en el diagnóstico y plan de tratamiento de casos quirúrgicos? MR: Te refieres a estos programas tipo el nuevo Dolphin?... Van a ser de gran ayuda en la cirugía. Lo que me da miedo es que siempre se empiece a planificar a partir de los tejidos duros y a mí me importa mucho el efecto que los tejidos duros producen sobre los tejidos blandos. Los tejidos blandos no siempre se comportan de la misma forma. No conozco muy bien estos programas y no sé si lo tienen en cuenta. Una cara con tejidos gruesos tiene un comportamiento distinto de una con tejidos finos en todos los sentidos: impresión de salud, bienestar, envejecimiento, cambios después de traumas faciales, cambios después de ortognática. Su comportamiento es muy diferente según personas, tejidos, caras, sexo Con los huesos, los tejidos duros, es otro tema: hay maxilares diferentes en su forma, con el hueso más fino, y otros más duro, con más resistencia. En maxilares con hueso fino puedes poner muchas placas o injertos, que a veces no consolida, se pueden quedar sueltos. Igual pasa con las mandíbulas; en las que tienen cortical fina, tienes más posibilidades de hacer un bad split o afectar al nervio al hacer una osteotomía sagital de mandíbula. Este detalle tan importante lo podemos visualizar con las técnicas de diagnóstico en 3D. Ésta es una gran aportación de estas técnicas, además de poder ver la posición de los dientes, las raíces de molares y premolares con respecto de las coronas, su eje e inclinación, etc. P: Pero en el Cone Beam sí puedes ver el espesor? Ésa es la gran aportación MR: Sí, y lo que se ve muy bien es la posición de los dientes antes y después de la ortodoncia, como nunca se había visto. P: Con estas nuevas técnicas de visualización en 3D se va a acabar de utilizar la cirugía de modelos MR: Podrás hacerlo todo en el ordenador y después desarrollar el plan de tratamiento y hacer la férula virtual. Y después con el sistema de CAD/CAM convertirlo en una férula de resina. El problema que veo es que todavía hay que utilizar los modelos de escayola y transferirlos al sistema. Esto es una limitación. El día en que se puedan quitar los artefactos de los aparatos ortodóncicos será el verdadero y definitivo cambio. Ahora voy a plantear las cosas de otra manera distinta. Yo el montaje en articulador lo hago clínico, no lo hago con el arco facial. Es mucho más preciso, sencillo y realista. Si miro a un paciente que tiene un plano maxilar inclinado lo veo mucho mejor mirándolo directamente o poniéndole un depresor de lengua en la boca, que usando el arco facial; porque una asimetría probablemente tendrá las articulaciones temporomandibulares a niveles distintos Yo hago lo siguiente: cojo los dos modelos con la cera en power centric (Roth) y luego decido cómo poner el maxilar. Además, así puedes posicionar mucho mejor el plano oclusal en sentido frontal, en el sentido anteroposterior me fijo en la telerradiografía lateral. Y a partir de aquí hago la cirugía de modelos de forma clásica. Cirugía en pacientes jóvenes P: Indicas la cirugía en pacientes que no han finalizado el crecimiento? MR: Normalmente opero lo más temprano posible. Es un poco más difícil porque las fracturas quirúrgicas son a menudo en tallo verde y hay que trabajar en la mandíbula mucho más. Pero la recuperación es fantástica. Ahora normalmente opero entre los años todas las Clases II, pero las he operado antes, a los años. He operado algunos casos de distracción con R. Cocconi a los años. 68

5 Entrevista al Prof. Mirco Raffaini 131 Los casos que me dan miedo son los de chicas de Clase II con ramas cortas y cóndilos pequeños, aquellos cóndilos poco corticalizados y con una forma poco consistente. Las Clases III con hipoplasia maxilar en mujeres las opero a los años (Fig. 2), pero si son mandíbulas grandes o hiperdivergentes espero 1-2 años más. A los chicos los opero después de los años si el problema se encuentra en el maxilar superior. Si la mandíbula es hiperdivergente, que se proyecta mucho, espero a los años. He operado chicos con esta situación a los 20 años y han recidivado por crecimiento residual; son las únicas recidivas posibles por crecimiento residual. Figura 2. Por ello he hecho también condilectomías bilaterales en pacientes con este tipo de mandíbulas, porque son casos de hiperplasia condilar bilateral. Se tiene que trabajar con un buen fisioterapeuta porque la recuperación de la función no es tan espontánea. Después de un tiempo sí se recuperan. Otro problema es que si extraes dos trozos de la parte superior de la cabeza del cóndilo se puede producir una pequeña asimetría. Es difícil cortar en los dos lados la misma cantidad o a veces no hay que cortar la misma cantidad pero es difícil saber cuánto y hacerlo bien. Si las cosas no quedan perfectas se pueden producir pequeñas desviaciones de 1 o 1,5 mm de línea media, y esto da la impresión de que no sea el procedimiento ideal. 69

6 132 Rev Esp Ortod 2007:37 Distracción mandibular frente a BSSO P: Cuáles son tus principales indicaciones para la distracción mandibular? MR: La ramas cortas. Todas las asimetrías, microsomías hemifacial IIA, IIB de la clasificación de Kaban. En las tipo III prefiero colocar injertos de hueso clavicular. Muchas veces hay que hacerlo más de una vez. En otros casos hago distracción en ramas muy cortas con cóndilos pequeños, en Clases II con hipodesarrollo mandibular, sobre todo de la rama. Otra opción sería hacer una osteotomía vertical posterior por el exterior en L o en C y colocar injertos. Entre Figura 3. las dos opciones prefiero la distracción. Los distractores que uso son verticales. Los oblicuos de Osteomed son más teóricos que prácticos. He hecho con R. Cocconi ocho o nueve casos de Clase II en chicos de años. Funciona, sí, pero por qué no hacer una osteotomía sagital bilateral? Ahora tardo con anestesia local unos 30 min, y la hago en mi quirófano ambulatorio y el paciente se marcha a su casa después de 2-5 h. En lo que no estoy de acuerdo es en hacer osteotomía mandibular rutinaria (en las Clases II) porque muchas veces no es sólo la mandíbula el problema, normalmente existe también un problema bimaxilar (Fig. 3). En el concepto de ortodoncia o de cirugía o de los casos borderline la única discriminante es 70

7 Entrevista al Prof. Mirco Raffaini 133 cuánto cambio estético quieres. Si no queremos hacer nada más (en esa cara) en un caso de Clase II un avance mandibular cuesta tan poco en términos biológicos, en cuestión de recuperación, de sufrimiento, que yo se lo haría a todos los pacientes de Clase II que no quieren la cirugía. Hay ortodoncistas muy buenos, como M. Rosa (Italia) o C. Aichinger (Austria), que me refieren pacientes para avances de 2-3 mm. Los pacientes llegan por la mañana, y por la noche se vuelven a su casa. Las arcadas encajan perfectamente en media hora. En comparación con ortodoncia, y todos los aparatos que necesitan colaboración por parte del paciente, la cual no siempre la tienes el avance mandibular, en cualquier caso de Clase II, es un procedimiento fantástico. P: Qué opinas sobre la constricción mandibular? MR: Lo veo mucho más como un tratamiento con un objetivo estético, porque si se adelanta la mandíbula en una paciente con Clase II se queda una mandíbula demasiado ancha; por lo tanto, no lo realizo para arreglar los problemas oclusales de incompetencia trasversal sino para arreglar problemas estéticos que afectan a la forma de la mandíbula. Referencias para la planificación de la cirugía P: Cuál es la línea de referencia vertical que utilizas para la planificación quirúrgica? MR: La línea vertical verdadera que pasa por subnasal es fantástica para valorar el resultado final. Se puede utilizar en un resultado bonito de cirugía ortognática o estética pero no como referencia diagnóstica, es decir, esta línea es un elemento para la valoración final. Cuando subnasal está correctamente posicionado es una buena referencia, aunque debemos utilizarla con mucha elasticidad y flexibilidad. P: Pero entonces el ortodoncista de dónde parte para hacer el diagnóstico? MR: Del límite anterior de la dentición, de la posición de la mandíbula (si se ve o no se ve), del reborde mandibular, de la relación entre labio superior e inferior, del mentón P: Con respecto al límite anterior de la dentición Figura 4. MR: El límite anterior de la dentición es la referencia donde se deben posicionar los dientes para que estén bien relacionados respecto al maxilar (Fig. 4). Si en la fotografía lateral en sonrisa vemos un límite anterior de la dentición correcto pero en la telerradiografía observamos que la espina nasal anterior está retruida, nos indica que el diente está correcto en la cara pero el maxilar está retraído. Por lo tanto, debemos colocar primero los dientes en su posición correcta y después adelantar el maxilar. En cambio, si vemos los dientes demasiado proyectados y además en la telerradiografía se sitúan por delante de la espina, es el caso típico de extracción de dos premolares y retracción del frente anterior. Para determinar el límite anterior de la dentición se utiliza el plano oclusal maxilar con su perpendicular que debería pasar por los incisivos superiores y la espina nasal anterior. P: Entonces la valoración en la fotografía es subjetiva. MR: No es subjetiva. Pero no se puede trazar una línea que sea igual para todos miraos a vosotros Es algo que todos percibimos con un poco de entrenamiento. El diagnóstico es individual, cada paciente es distinto. Al final lo que se hace es formar algo que sea estéticamente bonito, sin dañar la función, la salud bucal, el periodonto, la articulación 71

8 134 Rev Esp Ortod 2007:37 P: Con respecto a la glabela, el tercio inferior tiene que estar más adelantado, más atrasado? MR: La glabela tiene una diferencia de 4-6 mm entre hombres y mujeres, es diferente según la raza, entre los marroquíes y alemanes, en el Neandertal y el Homo sapiens, entre los rubios altos y los morenos pequeños, los abuelos y los jóvenes, las caras largas y las caras cortas. Se puede utilizar un parámetro de referencia tan variable? P: Y con respecto a los ojos? MR: Los ojos? Los ojos son un elemento de valoración en la parte mediofacial y orbitopalpebral, pero qué conexión tienen con la boca si está tan lejana? Yo miro los ojos para ver si son bonitos Para hacer un buen diagnóstico lo importante es mirar el perfil en sonrisa y en tres cuartos, mientras el paciente habla, y la sonrisa de frente que te orienta sobre el problema transversal. Es una suma de elementos visuales fijos o dinámicos. Lo único bueno es que en un futuro tendremos las imágenes en 3D donde podremos enseñar el antes y el después. Aunque, de momento, creo que estas imágenes tienen algo de distorsión. Pero el tres cuartos del paciente, las visiones mientras hablan, mientras te relacionas, esto es muy simple. La sonrisa de frente nos da una idea de los corredores bucales. Si al observar al paciente no tiene un maxilar estrechísimo, será un problema de posición anteroposterior. Tenemos muchos casos donde inicialmente el paciente presentaba corredores y en la preparación prequirúrgica se extraen de cuatro premolares. Tras el avance maxilar queda una sonrisa amplia incluso con menos dientes que antes. Podemos decir que es una suma de elementos visuales. Debemos aprender a mirar; el problema no es tanto el ser perfecto al milímetro. Arnett dice lo mismo: si el subnasal no está bien, adelántalo 2-3 mm. Estos 2-3 mm es el margen personal, el margen individual. Hay a quien le gusta más para atrás, hay a quien le gustan más las caras que están más proyectadas. El problema verdadero es que es una relación, por eso la línea es un criterio demasiado estricto. No siempre queda el labio superior por delante, el labio inferior en la línea y el mentón 3-4 mm por detrás. Los incisivos pueden inclinarse más o menos, también depende del espesor de los tejidos blandos. Depende de tantos elementos, que cogerlo como algo categórico es peligroso. Además, yo veo a las modelos del mundo de la moda en Milán y ninguna es perfecta. Lo que tienen bonito normalmente son los labios llenos. Por suerte, como tienen 20 años no están rellenos con fillers. Pero mirando el perfil ninguna tiene estos elementos que sigan la norma tan estricta de la vertical por el subnasal. Algunas tienen la mandíbula pequeña de Clase II, otras tienen cara corta y tampoco es tan evidente. Esto nos indica que es la idea de Arnett, la de que en la vertical verdadera está la medida de la belleza; es demasiado estricta. Creo que no existe la medida de la belleza. Son tantos elementos la calidad es a veces tan fuerte que compensa todas las posiciones alteradas o deficitarias. Diagnóstico diferencial de los problemas nasolabiales P: Puedes clasificar o hacer un diagnóstico diferencial de los problemas nasolabiales? MR: Todavía no está completamente desarrollado; R. Cocconi, que es muy riguroso, está trabajando en un método para hacerlo. Yo estoy intentando hacer un estudio en todas las rinoplastias que hago con su misma idea estricta. Me fijo y me doy cuenta de que es una parte con mucho relieve. Dar una idea de diagnóstico diferencial entre el problema de dientes, de maxilar y el problema de nariz Yo en la mayoría de los casos digo: todos los casos ortodóncicos son casos de cirugía ortognática, y más todos los casos de cirugía necesitan una rinoplastia. Es raro que no necesiten una rinoplastia. P: Si la nariz está correcta siempre haremos la osteotomía por debajo de la espina nasal anterior MR: Sí, siempre. Yo realizo la osteotomía por debajo, porque no quiero hacer algo que provisionalmente me compense el problema de la nariz, es decir, no quiero nada definitivo. Si dejo la espina nasal que me proyecta una nariz que tiene un defecto de proyección, luego no sé cómo ésta responderá a los 6 meses o al año; entonces, por qué hacer algo que me da el efecto sólo para una foto a los 2 meses de 72

9 Entrevista al Prof. Mirco Raffaini 135 la cirugía Yo prefiero hacer cosas por y para el problema, es decir, no producir efectos colaterales, secundarios e imprevisibles. Es lo mismo que el lifting. No lo sabréis, pero ahora hay mucha controversia en el mundo de los cirujanos plásticos. Hacían lifting por debajo de los músculos, por debajo del periostio, cirugías muy grandes Al final, veo que el problema de la cirugía del aging, del envejecimiento, son pequeñas cosas: tocar los tejidos subcutáneos, la suspensión de los sistemas superficiales y luego grasa que falta por todos sitios, porque la grasa desparece, y entonces, si la colocas en las ojeras, en el área parietal, en el surco, en el labio produces un montón de efectos muy naturales. Yo utilizo una aguja de 09, muy, muy pequeña, que necesitas media hora para simplemente hacer un ojo, un párpado o así. Pero, también ahí, cada problema tiene su procedimiento. No es un procedimiento muy fuerte pero sí artificial. P: Muchas veces quedan con caras muy estiradas MR: Sí, éste es otro concepto: tiran para atrás mientras que en realidad el problema es vertical. Entonces, lo tiran todo para arriba y luego los otros problemas hay que solucionarlos con otros procedimientos. P: Entonces, la grasa se inyecta como si fuera líquido, se quita de otra parte? MR: Se quita, se limpia, la lavas para quitar la sangre y el líquido (como aceite), porque las células que se rompen mientras se hace la liposucción dejan salir ese aceite, entonces quitas el aceite, quitas la sangre y el agua que has puesto y luego las inyectas. Hay que sacar con una cánula pequeñísima cada bolita de grasa, que tiene que ser del orden de 1 mm, no más grande. P: Entonces, se podrá repetir, en caso de que se pierda con el paso del tiempo? MR: Si se pierde, se pierde en los primeros 20 días o 1 mes; luego, lo que queda es definitivo, porque es como si fuera un injerto. Si usas estas cánulas pequeñas vas a ponerlo en muchos sitios. Si pones una bola de un 1 cm de grasa desaparecerá, mientras que si pones una bolita de 1 mm se vasculariza en 1 semana, tiene vitalidad y será estable. El profesor Mirco Raffaini con el Posgrado de Ortodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya P: Para acabar, cómo ves la relación ortodoncista-cirujano? MR: Fundamental imprescindible. A veces parece que hable mal del ortodoncista, pero es sólo para estimular más la colaboración entre cirujano y ortodoncista. Sin ortodoncista yo no puedo trabajar, pero también el ortodoncista necesita un buen cirujano. Tristemente, encuentro pocos ortodoncistas que hablen mi mismo idioma y que no tengan miedo de mandar al paciente al cirujano. Con los ortodoncistas con los que trabajo desde hace muchos años R. Cocconi es el rey del planteamiento estético, pero hay muchos otros, como por ejemplo M. Rosa, M. Cozzani, M. Ronchin, M. Lupoli, C. Aichinger, S. Allegrini, y por lo menos 20 más, que han entendido el papel de la cirugía como parte imprescindible de su trabajo hablo de las mismas cosas y tengo una relación fantástica y, sobre todo, tenemos muchos pacientes felices y agradecidos. Cuando hacemos el plan de tratamiento de un paciente por separado, al final vemos que es el mismo!, lo comentamos juntos y son perfectamente comparables. Mi papel en la planificación es simplemente decir «esto no lo podemos hacer porque los tejidos, el cóndilo o el espesor del hueso no nos lo permiten». Son problemas técnicos, fundamentalmente. Pero en cuanto a la visión general del paciente tenemos la misma idea y aspiramos al mismo resultado. Con el ortodoncista, lo ideal sería trabajar de forma conjunta y ver al paciente los dos muchas 73

10 136 Rev Esp Ortod 2007:37 veces. Quizás tampoco hace falta verlo, pero sí estar en contacto continuo, porque algunas cosas son difíciles de solucionar sólo con ortodoncia y se pueden arreglar mejor con cirugía; un buen ejemplo sería la segmentación maxilar. Hay que ver al paciente o estudiar los registros muchas veces, y, sobre todo cuando se está empezando, hay que tomar modelos cada 2 meses si se quiere hacer una buena preparación. Cada vez que me mandan los pacientes para verlos durante la fase de ortodoncia preoperatoria, la primera cosa que le digo a mi enfermera es «tómale dos nuevas impresiones», luego los miro y hablo con su ortodoncista. Ante cada paciente tenemos que hacer lo mejor para él. Para mí es un fracaso un resultado modesto, inferior a lo que se podría obtener, aunque el paciente no lo perciba como tal, porque somos verdaderos especialistas de la cara y tenemos que acercarnos al ideal. M. Raffaini, muchas gracias por tus explicaciones. 74