TRAUMATISMO NASAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. Fecha de Aprobación por la Dirección: Edición nº: 1

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1 TRAUMATISMO NASAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Fecha de Aprobación por la Dirección: Edición nº: 1

2 INDICE I. Componentes del Grupo de Trabajo II. Objetivos: Principal y específicos III. Criterios de inclusión y exclusión IV. Aspectos clínicos básicos en el traumatismo nasal V. Plan Asistencial VI. Criterios y fecha de evaluación del Protocolo VII. Fecha y responsables de revisión VIII. Bibliografía 2

3 I. COMPONENTES DEL GRUPO DE TRABAJO Dra. Ana- Isabel Romance García. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Dr. Ignacio García Recuero. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Dra. M. Milagros Marín Ferrer. Departamento de Pediatría Dra M. I. Falguera Uceda. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Dr. A. Gutierrez Jiménez. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Dra. Alba Palacios Cuesta. Departamento de Pediatría Dra Cristina Diz-Lois Palomares. Departamento de Pediatría Dr. Carmen Carpio García. Departamento de Pediatría Dra. Olga Ordóñez Sáez. Departamento de Pediatría Coordinación: Dr. Pedro Ruiz López SERVICIOS / UNIDADES INVOLUCRADOS Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Sección Pediátrica. Departamento de Pediatría. Unidad de Urgencias 3

4 II. OBJETIVOS INTRODUCCIÓN. Nuestro hospital es uno de los cuatro de Madrid que tienen especialistas en Cirugía Maxilofacial de guardia y el único en la zona sur. Esto implica que es hospital de referencia para esta tipo de patología de todos los Hospitales del sur-oeste de la Comunidad. En la Urgencia Pediátrica del Hospital 12 de Octubre se atienden anualmente una media de 300 pacientes con esta patología; además de los niños de nuestra propia Área que vienen por cuenta propia o enviados por los pediatras de Atención Primaria, también acuden pacientes de otras áreas derivados desde su hospital de referencia. Si en el Hospital se dispusiera de un protocolo validado por ambas especialidades y coordinado por la Unidad de Calidad la mayoría de los traumatismos se podrían manejar en la Urgencia Pediátrica de forma homogénea, más rápida y lo que es más importante segura para el niño independientemente de la experiencia personal del facultativo. De forma similar, si dispusieran de un documento que avalará su actuación, podrían actuar los pediatras de Atención Primaria de nuestra Área y los pediatras de guardia de los Hospitales periféricos que nos derivan pacientes. La derivación a nuestro Hospital y nuestra llamada al especialista de Cirugía Maxilofacial sería exclusivamente cuando estuviese indicado por la propia patología. OBJETIVO PRINCIPAL El objetivo principal es realizar y consensuar una pauta de actuación homologada por el Hospital, que permita a los pediatras de nuestra Urgencia, a los pediatras de Atención Primaria y a los pediatras de los hospitales que nos derivan pacientes, una atención homogénea, segura y eficiente de estos pacientes. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Adecuar las peticiones de interconsultas al Especialista en Cirugía Maxilofacial. Adecuar las remisiones de los pacientes al hospital. Facilitar información normalizada sobre la patología a los pacientes y/o a sus padres, así como al médico especialista al que es referido. Minimizar el número de reclamaciones por demora. Optimizar el tiempo de estancia de estos pacientes en la Urgencia pediátricas. 4

5 III. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Inclusión: traumatismos nasales en pacientes pediátricos de todas las edades. Exclusión: traumas nasales asociados a otras patologías traumáticas. IV. ASPECTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL TRAUMATISMO NASAL Las contusiones faciales constituyen un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias. Las fracturas nasales son las más frecuentes de la región facial, debido a su fácil exposición a los traumatismos y a su mínima resistencia a fracturarse. La incidencia de fracturas nasales varía según autores entre el 10 y el 20%, siendo su etiología principal en la edad pediátrica los traumatismos accidentales por caídas. Requieren un tratamiento quirúrgico para la reducción cerrada de los fragmentos óseos desplazados, excepto en casos muy complejos con grandes deformidades nasales o con amplias heridas cutáneo-mucosas que permitan acceder directamente a su reducción abierta. 1. ANATOMÍA NASAL La nariz está compuesta por un esqueleto fibro-cartilaginoso en sus dos tercios inferiores y óseos en el tercio superior, por un sistema músculo-aponeurótico asociado, y superficialmente por tejido cutáneo en su porción externa y recubrimiento mucoso en su porción interna Esqueleto óseo Los huesos propios nasales se insertan en una base esquelética, se prolongan hacia arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apófisis ascendente del maxilar superior. Su porción central está constituida por la lámina ósea vertical, formada por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, que descansa sobre la cresta maxilar Esqueleto cartilaginoso Está compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferior forma la región columelar y posteriormente se articula con la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. Lateralmente se ubican los cartílagos laterales y alares. De forma variable en número y localización, se encuentran los cartílagos sesamoideos, normalmente situados entre los cartílagos alares y laterales, y en la columela. El cartílago septal contribuye al soporte de la pirámide nasal Sistema músculo aponeurótico El sistema músculo aponeurótico está formado por: los músculos de la cara, insertos en el apéndice nasal: piramidal, triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa célulo-grasa rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos el revestimiento interno, tapizado por mucosa nasal. 5

6 2. FACTORES ETIOLÓGICOS Los factores implicados son: o Caídas casuales, en niños de corta edad, mientras juegan en guarderías o parques. o Agresiones. El niño maltratado. o Actividades deportivas. o Accidentes de tráfico. Dentro de éstos debemos considerar las caídas en bicicleta 3.FISIOPATOLOGÍA Los traumatismos nasales producen diferentes tipos de fractura y deformidad nasal asociada en función de la energía del impacto y dirección, y de la edad del paciente. Según la dirección del impacto o fuerza: o Frontales o Laterales Edad: En niños pequeños, menores de seis años encontramos fracturas en tallo verde con poco desplazamiento, y fractura-luxación de fragmentos amplios a mayor edad. Energía: o Baja: Unilaterales y distales o Media o Alta: Bilaterales y proximales, llegando a fracturarse la apófisis ascendente del maxilar o el arbotante naso-frontal 5. CLÍNICA En un paciente que ha sufrido un traumatismo nasal los signos y síntomas principales son: Dolor e inflamación en grado variable acompañado de eritema y hematoma Deformidad en función de las estructuras nasales afectadas y del tipo de fractura Epistaxis, generalmente autolimitada o de fácil resolución tras la reducción de la fractura y la colocación de un taponamiento nasal. En algunas situaciones excepcionales será preciso un taponamiento posterior en cuyo caso habrá que descartar discrasias sanguíneas asociadas o otros factores locales de sangrado, como epistaxis frecuentes previas o tumores ( angiofibroma nasofaríngeo juvenil) Insuficiencia respiratoria, que también dependerá del grado de deformidad e inflamación postraumática asociadas. 6

7 6. DIAGNÓSTICO Anamnesis detallada Se debe incluir la información sobre la fecha y hora del traumatismo, mecanismo de la lesión, existencia de epistaxis, lesiones o intervenciones nasales previas, posible rinorrea y obstrucción nasal. Se debe tener en cuenta los antecedentes personales del paciente. No olvidar detallar en la historia si existen antecedentes de interés en cuanto a tratamientos o enfermedades relevantes como alteraciones de la coagulación. Inspección-palpación o Manual: Esta exploración es la que nos va a aportar mayor cantidad de información, pero habitualmente está dificultada por la inflamación y el dolor a la palpación que sufre el paciente. Valoraremos la deformidad, presencia de escalones óseos o crepitación existente que nos darán una idea aproximada del tipo de fractura ante el que nos encontramos. o Rinoscopia anterior: Permite la valoración de lesiones y deformidades septales así como cuerpos extraños, esquirlas óseas y la presencia de hematoma septal, sinequias y valorar a groso modo la función de la válvula nasal. Se realizará por personal facultativo especializado. Signos sugestivos de fractura nasal /naso-etmoidal: signos inflamatorios, equimosis, deformidades del dorso nasal, epistaxia (habitualmente bilateral) y otros menos frecuentes como enfisema palpebral superior o emisión de LCR por narinas en caso de fracturas complicadas Radiología Sirve para confirmar el diagnóstico clínico, aunque su normalidad no descarta la fractura. Se utilizan las siguientes proyecciones: Radiografía lateral de huesos propios, la proyección de Waters (para observar los senos paranasales). Se debe, ante la sospecha de lesión del complejo naso-etmoido-orbitario, realizar un CT de dicha región. El valor de la radiografía es limitado y la decisión terapéutica suele basarse en los hallazgos clínicos. En general se recomienda no realizarla en niños menores de 4 años, dado que por debajo de esta edad el tabique nasal es muy pequeño y se superpone con las estructuras óseas colindantes, lo que dificulta mucho valorar una posible fractura. 7. TRATAMIENTO Lo primero que nos debemos plantear ante el diagnostico de una fractura nasal es si de debe reducir o no y esta decisión depende de la evaluación, tanto de la estética nasal y de la función, como de factores dependientes del propio paciente, como patología concomitante o situaciones especiales, por ejemplo en el caso de fracturas nasales reiteradas (típico del boxeador) en los que la fractura de huesos propios nasales no supone indicación de reducción. En cuanto al momento de la reducción depende del grado de tumefacción nasal y la hora de la última ingesta Las lesiones valoradas poco tiempo después del traumatismo (1-3 horas) en general pueden ser reducidas inmediatamente, pero siempre y cuando el paciente este en ayunas 7

8 (incluidos líquidos) de más de seis horas. Si la nariz está ya muy hinchada, la reducción se debe posponer hasta la palpación correcta de la deformidad. Las condiciones idóneas de reducción se producen con el paciente bajo anestesia general, siempre que las condiciones clínicas del paciente lo permitan. Las anestesias locorregionales se podrán realizar en pacientes colaboradores. Opciones de tratamiento 7.1 Trauma nasal sin fractura: Recomendaciones: o Analgesia/antiinflamatorios o Medidas generales: No sonarse la nariz. Evitar ejercicio físico durante un mes 7.2 Trauma nasal con fractura: Reducción cerrada - En fracturas aisladas de la pirámide nasal simples la reducción se realiza mediante presión digital externa y ayudada por instrumentos introducidos en la fosa nasal, tipo elevador de Pollock-Dingman, fórceps de Asch y Walshman. Posteriormente se procede a taponamiento endonasal y ferulización nasal anterior. - En la fractura del septo asociadas se debe de reducir tanto el componente óseo como el cartilaginoso y se consigue su estabilización mediante taponamiento endonasal bilateral que debe ser mantenido 3-5 días. Reducción abierta Se indica en: fracaso de la reducción cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos u osteosíntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas con gran desplazamiento y extensión a otras estructuras óseas. Se utilizan como vías de abordajes las técnicas estándar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vías de abordajes necesarias para tratar las fracturas asociadas: bicoronal, transconjuntival, subciliar etc.. Instrucciones post-tratamiento Es recomendable: o La aplicación de frío local en las primeras 12 horas, en periodos de 5 minutos. o Evitar sonarse la nariz para evitar el enfisema subcutáneo. o Reposo relativo en cama con cabecero elevada o Analgésicos, antiinflamatorios. o Antibiotico si se ha realizado taponamineto endonasal o Irrigaciones con suero salino una vez quitado el taponamiento nasal (2 veces/dia) Se debe mantener un control y seguimiento riguroso para un correcto control y evolución de la fractura. 8

9 8. COMPLICACIONES Hematoma del tabique Una hemorragia localizada a través del pericondrio entre éste y el cartílago septal originará un acúmulo de sangre que impide la normal nutrición del mismo que deriva en necrosis y sobreinfección. Su tratamiento conlleva el drenaje urgente, antibioterapia y taponamiento endonasal para evitar la recidiva. Deformidad postraumática Estas fracturas requieren un control minucioso postoperatorio por el cirujano Maxilofacial, debido a que con frecuencia se objetivan deformidades durante el dasorrollo, o residuales que precisan una reconstrucción posterior mediante rino-septo-plastia secundaria. Se recomienda esperar al menos 6 meses para decidir la cirugía de las secuelas. 9

10 V. PLAN ASISTENCIAL SITUACIÓN ANTERIOR A LA IMPLANTACIÓN DEL PROTOCOLO Traumatismo nasal Remisión por AP, otro hospital o petición propia Valoración por DUE/pediatría Valoración por cirugía maxilofacial Alta a consulta de maxilofacial 10

11 PLAN ASISTENCIAL PROPUESTO EN EL TRAUMATISMO NASAL 11

12 VI. CRITERIOS Y FECHA PARA LA EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO 1. Adecuación de interconsultas intra-hospitalarias al cirujano Maxilofacial. Adecuación al protocolo de la derivación al cirujano Maxilofacial. Número de pacientes remitidos correctamente al cirujano Maxilofacial x 100 / número de pacientes remitidos. Estándar > 80% 2. Pacientes remitidos adecuadamente al hospital. Número de pacientes remitidos a Cirugía Maxilofacial desde su pediatra o el de otros hospitales que no precisan valoración por cirujano Maxilofacial x 100 / número de pacientes remitidos. Estándar <20 % 3.-Número de reclamaciones por demora. < De 10 al año. 4.-Tiempo de estancia de estos pacientes en la Urgencia pediátricas. Número de pacientes que son atendidos en menos de 1 1/2 horas x 100/ número de pacientes atendidos sin precisar radiología. Indicador > 80% 5.- Tiempo de estancia de estos pacientes en la Urgencia pediátricas. Si precisan radiología: Número de pacientes atendidos en menos de 3 h. x 100/número de pacientes atendidos que precisan radiología Indicador > 80%. FECHA DE EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO. MARZO 2011 VII. FECHA Y RESPONSABLES DE LA REVISIÓN DEL PROTOCOLO Fecha: Marzo del Responsables: Olga Ordóñez y Ana-Isabel Romance 12

13 IX. BIBLIOGRAFÍA 1. Fracturas Faciales. Mcarthy Friese G, Wojciehoski RF. The nose: bleeds, breaks and obstructions. Emerg Med Serv 2005; 34 (8): Gunter JP, Cochran CS. Management of intraoperative fractures of the nasal septal "Lstrut": percutaneous 4. Kirschner wire fixation. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (2): Jecker P. Diagnostic use of ultrasound for examination of the nose and the paranasal sinuses. Ultraschall Med 2005; 26 (6): Maxillofacial Surgery. Ward Booth Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America Oral and Maxillofacial Trauma Pollock RA. Nasal trauma. Pathomechanics and surgical management of acute injures. Clin Plast Surg 1992; 19 (1): Potter JK, Muzaffar AR, Ellis E, Rohrich RJ, Hackney FL. Aesthetic management of the nasal component of naso-orbital ethmoid fractures. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (1): 10-18e. 11. Salmerón J. Fracturas faciales en Manual de Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico. Hospital Primero de Octubre. Madrid Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Navarro Vila Uraloglu M, Erkin Unlu R, Ortak T, Sensoz O. Delayed assessment of the nasolacrimal system at naso-orbito-ethmoid fractures and a modified technique of dacryocystorhinostomy. J Craniofac Surg 2006; 17 (1) : Wulkan M, Parreira JG Jr, Botter DA. Epidemiology of facial trauma. Rev Assoc Med Bras 2005; 51 (5): 13