03 FACTORES DE RIESGO...5

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2 ÍNDICE 01 INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ABORTO 2.2. SANGRADO POR IMPLANTACIÓN 2.3. PATOLOGÍA DEL APARATO GENITAL 2.4. METRORRAGIA DISFUNCIONAL 2.5. EMBARAZO ECTÓPICO 2.6. GESTACIÓN MOLAR 03 FACTORES DE RIESGO EDAD DE LOS PROGENITORES EDAD MATERNA AVANZADA EDAD DEL PADRE 3.2 FACTORES REPRODUCTIVOS ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTÁNEO ANTERIOR PARIDAD INTERVALO OVULACIÓN-IMPLANTACIÓN PROLONGADO TIEMPO PROLONGADO PARA CONSEGUIR LA CONCEPCIÓN SÍFILIS 3.3. ENFERMEDAD MATERNA INFECCIÓN AGUDA ENDOCRINOPATÍA MATERNA ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD 3.4. FÁRMACOS O SUSTANCIAS TABACO ALCOHOL COCAÍNA ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CAFEÍNA 3.5. OTROS FACTORES NIVEL DE FOLATO PESO MATERNO EXTREMO FIEBRE ENFERMEDAD CELÍACA 04 CLÍNICA

3 05 DIAGNÓSTICO ANAMNESIS 5.2 EXPLORACIÓN FÍSICA 5.3. ECOGRAFÍA 5.4. DETERMINACIÓN DE LA Β-HCG. 06 TRATAMIENTO REPOSO 6.2 ABSTENERSE DE MANTENER RELACIONES SEXUALES 6.3. PROGESTERONA 6.4. DETERMINACIÓN DE LA Β-HCG GONADOTROFINA CORIÓNICA 07 BIBLIOGRAFÍA...16 JOSÉ ANTONIO SAINZ BUENO RESPONSABLE DE UNIDAD DE MEDICINA FETAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO VALME. UNIVERSIDAD DE SEVILLA 3

4 1. INTRODUCCIÓN La amenaza de aborto es una de las principales causas de sangrado vaginal del primer trimestre y puede estar presente en entre un 25 y un 40 % de las gestaciones. Se define como la presencia de metrorragia o contracciones en una gestación menor de 22 semanas que no se acompaña de la pérdida de ésta, independientemente del número de episodios o de la cantidad del sangrado. El examen clínico evidencia un cérvix cerrado y un tamaño uterino apropiado para la edad gestacional. Uno de los mecanismos etiológicos propuestos es la disfunción placentaria, que también puede causar varias complicaciones tardías, como la preeclampsia, el parto prematuro, el desprendimiento de la placenta, la placenta previa, la restricción del crecimiento intrauterino y la mortalidad perinatal. La etiología exacta del sangrado, a menudo, no puede ser determinada. Entre el 90 y el 96 % de las amenazas de aborto que se producen entre las 7 y las 11 semanas van a continuar, siendo mayor la tasa de éxito a mayor edad gestacional. 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cualquier episodio de metrorragia en la gestación provoca ansiedad materna y puede estar asociado a resultados maternofetales adversos. Se debe realizar el diagnóstico diferencial entre las entidades causantes de metrorragia del primer trimestre y la amenaza de aborto: 2.1. Aborto según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como: «la expulsión o extracción de la madre de un feto o embrión con menos de 500 g de peso o menos de 20 semanas completas de gestación, independientemente o no de la existencia de signos de vida, y de que el aborto haya sido espontáneo o provocado» Sangrado por implantación Metrorragia en cantidad escasa, menor que una menstruación, que puede aparecer en casi la mitad de las embarazadas entre las 4 y las 6 semanas de amenorrea. No conlleva un mayor riesgo de aborto, pero puede producir errores al datar la gestación Patología del aparato genital El origen del sangrado es el tracto genital inferior; tras la exploración ginecológica adecuada, se comprueba que el origen de la hemorragia no es la cavidad uterina. Una de las causas más frecuentes es el traumatismo ocasionado por las relaciones sexuales sobre la superficie cervical y de la vagina, más friables en la mujer embarazada. 4

5 2.4. Metrorragia disfuncional Ante un cuadro de metrorragia en la mujer en edad fértil, se debe descartar la gestación Embarazo ectópico Plantea una gran dificultad para el diagnóstico diferencial cuando existe una prueba de embarazo positiva y no es posible localizar la gestación por ecografía. En estos casos, se deben cuantificar los niveles séricos de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-hcg) y monitorizar a estas pacientes de acuerdo con los protocolos establecidos. Cuando los niveles de β-hcg superan las 1500 mui/ml, es posible localizar una gestación intrauterina en más del 90 % de los casos. Este porcentaje puede variar según las condiciones técnicas y las características de las pacientes. Se trata de una gestación intrauterina viable cuando los niveles de β-hcg duplican su valor en un intervalo de 48 horas, pero se debe tener en cuenta que existe una amplia variabilidad en esta premisa. Cuando los niveles disminuyen a los dos días, la gestación no es viable, ya sea intrauterina o ectópica Gestación molar La detección de niveles muy elevados de β-hcg junto con el hallazgo ecográfico de cambios hidrópicos placentarios, así como la demostración de quistes tecaluteínicos deben hacer sospechar este diagnóstico. 3. FACTORES DE RIESGO (Tabla 11-1) 3.1. Infecciosos Numerosos factores de riesgo se asocian a un mayor riesgo de pérdida de la gestación. Los factores de riesgo mejor documentados son la edad materna avanzada, la historia de aborto espontáneo previo, y el tabaquismo materno Edad de los progenitores Edad materna avanzada Es el factor de riesgo más importante para el aborto espontáneo en mujeres sanas. En una revisión de más de 1 millón de embarazos realizada para determinar la implicación de la edad en la probabilidad de aborto, se obtuvieron los siguientes resultados: la tasa global de aborto espontáneo fue del 11 %, y las frecuencias aproximadas de aborto de acuerdo con la edad materna fueron: 5

6 De 20 a 30 años: del 9 al 17 %. 35 años: 20 %. 40 años: 40 %. 45 años: 80 % Edad del padre Incrementa el riesgo de presentar un aborto después de los 40 años, pero este riesgo se reduce si la mujer tiene una edad entre los 20 y los 29 años, alcanzando un pico con la edad materna de 35 años o más, y paterna superior a 40 años, con una razón de posibilidades (OR) de 1, Factores reproductivos Antecedente de aborto espontáneo anterior El riesgo de aborto es del 20 % tras un aborto, del 28 % después de dos abortos espontáneos consecutivos, y del 43 % después de tres o más abortos consecutivos Paridad Algunos estudios han mostrado un aumento del riesgo de aborto con el aumento de gravidez. Una de las posibles explicaciones es el intervalo corto entre embarazos Intervalo ovulación-implantación prolongado Las pérdidas se han relacionado con los implantes diferidos (es decir, más de 10 días entre la ovulación y la implantación), lo que podría resultar de la fecundación de un óvulo envejecido, el retraso en el transporte tubárico o la receptividad uterina anormal Tiempo prolongado para conseguir la concepción En estudios observacionales, se ha sugerido que el tiempo prolongado para lograr el embarazo se relaciona con un mayor riesgo de aborto involuntario. La insuficiencia o el desequilibrio hormonales produce largos períodos de esterilidad o alteración menstrual. 6

7 Alteraciones estructurales uterinas La pérdida del embarazo también puede estar relacionada con el entorno de acogida. Las anormalidades uterinas congénitas o adquiridas, como la presencia de un tabique uterino, los leiomiomas o las adherencias intrauterinas, pueden interferir en la implantación y el crecimiento embrionario. En algunos estudios, se ha observado que la única anomalía uterina que deteriora el resultado reproductivo es el útero septo. La eliminación del tabique aumenta significativamente la tasa de nacidos vivos y se asocia a una alta tasa de concepción espontánea en mujeres infértiles. La ubicación de los miomas, y no su tamaño, es el factor clave en la fertilidad. Los leiomiomas que distorsionan la cavidad uterina (submucosos o intramurales con un componente intracavitario) dan como resultado dificultades para concebir un embarazo y un mayor riesgo de aborto. En cambio, los miomas subserosos no afectan a la fertilidad. El papel de los miomas intramurales en la infertilidad es controvertido. En un metanálisis de 23 estudios que compararon las mujeres infértiles con y sin leiomiomas, se obtuvieron los siguientes resultados: las mujeres con mioma submucoso o intramural con componente intracavitario tenían menos probabilidades de quedar embarazadas (RR: 0,36) y más probabilidades de sufrir un aborto espontáneo (RR: 1,7); las mujeres con miomas que fueron sometidas a miomectomía experimentaron un aumento significativo en la tasa de concepción (RR: 2,03) Enfermedad materna Infección aguda Las infecciones agudas causadas por Listeria monocytogenes, por Toxoplasma gondii, por el parvovirus B19, por el virus del herpes simple, por citomegalovirus, o por el virus de la coriomeningitis linfocítica, entre otros, pueden resultar en aborto, debido a infección fetal o placentaria Endocrinopatía materna La disfunción tiroidea, el síndrome de Cushing o el síndrome del ovario poliquístico pueden también poner en peligro el medio ambiente para la concepción. 7

8 Estado de hipercoagulabilidad Es debido a una trombofilia y a anormalidades heredadas o adquiridas del sistema inmunitario (p. ej., lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolipídico) que pueden predisponer al rechazo inmunitario o al daño placentario Fármacos o sustancias Tabaco Fumar en exceso (más de 10 cigarrillos al día) se asocia a un mayor riesgo de pérdida del embarazo (RR: de 1,2 a 3,4). El mecanismo responsable es desconocido, pero puede relacionarse con su efecto vasoconstrictor y los efectos antimetabólicos del humo del tabaco Alcohol En estudios observacionales, se ha encontrado que el consumo moderado o alto de alcohol aumenta el riesgo de aborto espontáneo Cocaína El consumo de cocaína se asocia al parto prematuro, y también puede ser un factor de riesgo de aborto espontáneo. En un estudio donde se incluyó a 400 mujeres con aborto espontáneo y 570 controles que alcanzaron, al menos, las 22 semanas de gestación, la presencia de cocaína en muestras de cabello se asoció de forma independiente a un aumento de la prevalencia de aborto espontáneo (OR: 1,4) Antiinflamatorios no esteroideos El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pero no del paracetamol, alrededor del momento de la concepción puede estar asociado a un mayor riesgo de aborto espontáneo. El mecanismo postulado es que los inhibidores de la prostaglandina interfieren en la función que las prostaglandinas desempeñan en la implantación, dando lugar, por lo tanto, a una implantación anormal y al fracaso del embarazo Cafeína De acuerdo con las revisiones sistemáticas, parece que la ingesta de cafeína no está asociada a un mayor riesgo de aborto espontáneo, con la posible excepción de la ingesta de niveles muy altos (es decir, 1000 mg, o 10 tazas de café, más de 8 a 10 horas). El mecanismo responsable de esta asociación puede relacionarse con diferencias en el metabolismo y el aclaramiento materno. 8

9 3.5. Otros factores Nivel de folato En un estudio de casos y controles, se observó que un nivel bajo de folato en plasma ( 2,19 ng/ml [4,9 nmol/l]) se asoció a un mayor riesgo de aborto espontáneo entre las 6 y las 12 semanas de gestación, pero sólo cuando el cariotipo fetal era anormal. En los embarazos con cariotipo fetal normal, los niveles altos o bajos de folato no comportaron efectos adversos. Si los niveles bajos de folato aumentan el riesgo de aneuploidía en el embrión y el posterior aborto es objeto de investigación, algunos investigadores han sugerido que los polimorfismos maternos en los genes de la metilentetrahidrofolato-reductasa (MTHFR) y la metionina-sintasa (MTRR) pueden aumentar el riesgo de ausencia de disyunción meiótica. No hay pruebas concretas de que la suplementación con ácido fólico reduzca el riesgo de aborto espontáneo, sin embargo, los suplementos de folato se recomiendan de forma rutinaria a todas las mujeres embarazadas para la prevención de defectos del tubo neural Peso materno extremo Un índice de masa corporal (IMC) inferior a 18,5 o superior a 25 kg/m2 previo a la gestación se ha asociado a un mayor riesgo de infertilidad y aborto espontáneo Fiebre La temperatura 37,8 C durante el embarazo puede aumentar el riesgo de aborto, pero sólo hay dos grandes estudios al respecto y han arrojado resultados inconsistentes y no concluyentes. La fiebre fue significativamente más frecuente entre mujeres con un aborto euploide que entre los controles (el 18 frente al 7 %), pero no más frecuente entre las mujeres con abortos aneuploides. Por otra parte, el riesgo de aborto se ha relacionado con la proximidad de la episodio febril. La OR para el aborto fue de 6,0 cuando la fiebre se produjo en el mismo mes, de 3,3 cuando se produjo durante el mes anterior, y de 1,4 cuando el episodio febril fue dos o más meses antes de un aborto euploide Enfermedad celíaca La enfermedad celíaca no tratada puede estar asociada a un mayor riesgo de aborto espontáneo. 9

10 Tabla Causas de aborto espontáneo Crónicas Agudas Físicas Exógenas DM-1 descompensada Infecciones Congénitas Alcohol HTA Traumatismos Adquiridas Tabaco Enfermedad renal Síndrome antifosfolipídico Lupus eritematoso sistémico Enfermedad tiroidea Incompetencia istmicocervical Cocaína Radiaciones DM-1: diabetes mellitus de tipo 1; HTA: hipertensión arterial. 4. CLÍNICA Suele presentarse la tríada: Amenorrea. Dolor pélvico: suele ser un síntoma inespecífico; el dolor hipogástrico leve no lateralizado es habitual al comienzo de la gestación normal; el dolor pélvico unilateral podría orientar hacia un embarazo ectópico o cuerpo lúteo hemorrágico; el dolor intenso con sangrado abundante orienta hacia un aborto en curso. Sangrado vaginal con ausencia de modificación cervical a la exploración. 5. DIAGNÓSTICO Actualmente, se dispone de pruebas como la ecografía transvaginal y análisis para la detección de hcg en orina que constituyen una herramienta muy útil para la valoración de la gestación en etapas muy precoces. La metrorragia del primer trimestre es un motivo frecuente de consulta; en gran parte de los casos, no es posible realizar un diagnóstico concluyente acerca de la localización y viabilidad del embarazo en etapas tempranas, para ello, será necesario valorar la evolución de la gestación en sucesiva consultas. Se debe realizar un diagnóstico diferencial entre las entidades que son causa de metrorragia del primer trimestre. Para ello es preciso realizar una correcta anamnesis, una exploración física apropiada, un estudio ecográfico y la determinación de los niveles de β-hcg. 10

11 5.1. Anamnesis En la anamnesis, se deben abordar los siguientes elementos: Fecha de la última regla: estimar la probable edad gestacional de acuerdo con ésta. Preguntar sobre la duración habitual del ciclo, la existencia y tipo de irregularidades menstruales que puedan existir habitualmente y la fecha de la primera prueba de embarazo positiva. Antecedentes obstétricos, factores de riesgo, comorbilidades maternas. Sintomatología que presenta: interrogar sobre la relación entre el sangrado y el coito, ya que ésta es una causa frecuente de metrorragia en el primer trimestre. Recabar información sobre las características del dolor y otros síntomas acompañantes Exploración física La exploración física debe comprender: Toma de constantes: se debe confirmar la estabilidad hemodinámica de la paciente. Exploración abdominal: para descartar signos de abdomen agudo. Puede objetivarse cierto grado de irritación peritoneal secundaria a la presencia de sangre intraabdominal procedente de un cuerpo lúteo hemorrágico o sangrado retrógrado tras un aborto que se resuelve espontáneamente. Exploración ginecológica: Especuloscopia: se debe valorar el origen, la cantidad y el aspecto del sangrado. La cantidad del sangrado se correlaciona con el riesgo de aborto; un sangrado en cantidad similar o superior al de la menstruación aumenta la probabilidad de gestación no viable. Exploración bimanual: se debe valorar el grado de dilatación cervical, el tamaño y la forma uterina, y la existencia o no de masas anexiales Ecografía Se trata de la exploración de mayor utilidad. Debe realizarse a toda gestante con metrorragia de primer trimestre y sospecha de aborto (grado de recomendación B). Se debe emplear una sonda transvaginal siempre que se disponga de ella, ya que no presenta riesgos adicionales para el embarazo, permite una mejor visualización y resulta una prueba aceptable para la gran mayoría de mujeres con sospecha de aborto (Fig. 11-1). 11

12 Se deben valorar los siguientes parámetros: Saco gestacional: es la primera estructura identificable en el espesor endometrial entre las 4+4 y las 4+6 semanas de amenorrea. Se trata de una formación anecoica de aproximadamente 2-4 mm, excéntrica respecto a la línea media endometrial, rodeada por un doble halo hiperecoico correspondiente al doble anillo decidual. Puede ser difícil diferenciarlo del seudosaco gestacional asociado al embarazo ectópico. El seudosaco, por el contrario, se corresponde con una colección de líquido atrapada en la línea media endometrial rodeado por un solo halo hiperecoico (Fig. 11-2). Saco vitelino secundario: es la primera estructura identificable dentro del saco gestacional; se visualiza cuando el saco gestacional tiene un diámetro de 8-10 mm, aproximadamente, alrededor de las 5+1 a 5+3 semanas. Tamaño del embrión: se determina mediante la longitud craneocaudal (LCC). Latido cardíaco: su presencia es la prueba definitiva más precoz de que la gestación es viable. Es posible identificarlo en un embrión desde el inicio de la sexta semana. El límite para su detección es un embrión con LCC > 5 mm. Se consideran signos ecográficos de riesgo de aborto la presencia de: Hematoma retrocoriónico: se trata de un sangrado que diseca el corion de la línea endometrial. Su presencia se relaciona con un aumento del riesgo de aborto, pero, si existe latido fetal normal, su pronóstico suele ser bueno. La evolución de la gestación va a depender del tamaño y la localización del hematoma; los más extensos y los situados en el fondo uterino tienen peor pronóstico. La presencia de hematomas subcoriónicos es indicativa de mejor pronóstico y deben alcanzar un volumen mucho mayor para afectar al desarrollo normal de la gestación (Fig. 11-3). Frecuencias cardíacas fetales bajas: menor de 100 l.p.m. a las 6 semanas y menor de 120 l.p.m. a partir de las 7 semanas. Saco gestacional de pequeño tamaño: relación saco gestacional-embrión menor de 5 mm. Saco vitelino desproporcionadamente grande en relación con el tamaño del embrión o presencia de vesícula vitelina anormal (calcificada, grande, 12

13 doble, de forma anómala) (Fig. 11-4) Determinación de la β-hcg Resulta de utilidad como complemento a la ecografía en caso de que no se pueda establecer con seguridad la localización de la gestación por ultrasonidos. Una vez que se ha constatado la existencia de un embarazo intrauterino por ecografía, la monitorización de los niveles de β-hcg ya no es necesaria. 6. TRATAMIENTO 6.1. Reposo Forma parte de las pautas o indicaciones de tratamiento que se proporcionan a las pacientes con amenaza de aborto, pero no hay suficiente información que lo justifique. Hay una falta de evidencia en esta área, ya que hay sólo dos pequeños ensayos que han analizado el efecto del reposo en cama como una intervención para prevenir el aborto espontáneo, y estos estudios incluyeron sólo a 84 mujeres. Uno de los estudios asigna aleatoriamente a las participantes en tres grupos: reposo en cama, tratamiento con placebo sin reposo en cama y tratamiento con hcg sin reposo en cama. En el segundo estudio, 23 mujeres fueron asignadas al azar a uno de los siguientes grupos: reposo en cama domiciliario, reposo en cama hospitalaria y mujeres que continuaron con la actividad normal. No hubo diferencia significativa en el riesgo de aborto en ninguno de los siguientes grupos de comparación: grupo de reposo en cama frente a no reposo en cama (RR: 1,54); grupo de reposo en cama en el hogar frente a grupo de no reposo (RR: 1,66); o grupo de reposo en cama hospitalaria frete a grupo sin reposo en cama (RR: 0,42). Hubo un mayor riesgo de aborto involuntario en las mujeres del grupo de reposo en cama que en el de hcg sin reposo en cama (RR: 2,50). Actualmente no existe evidencia para garantizar que tal recomendación no es perjudicial para las mujeres y su entorno, ya que no hay estudios que evalúen los posibles efectos secundarios del reposo en cama (eventos tromboembólicos, estrés materno, depresión, costes) Abstenerse de mantener relaciones sexuales No existen estudios que hayan evaluado el efecto del coito en los abortos del primer trimestre, por lo que, aun cuando es una práctica común no prescribirlo en mujeres con amenaza de aborto o aborto recurrente, no hay información que avale esta recomendación. 13

14 6.3. Progesterona El papel de la progesterona en la preparación del útero para la implantación del embrión y en el mantenimiento del embarazo es conocido desde hace tiempo. La secreción inadecuada de progesterona en etapas iniciales de la gestación se ha relacionado con la etiología del aborto espontáneo y, por ello, la progesterona ha sido utilizada como tratamiento en la amenaza de aborto. En el ensayo «The effect of progesterone suppositories on threatened abortion: a randomized clinical trial» de Yassaee et al. (2014), 60 gestantes de menos de 20 semanas de amenorrea con amenaza de aborto se asignaron al azar a dos grupos: 1) casos: al que se administró 400 mg de progesterona vaginal y 2) controles: no sometidas a tratamiento alguno. El tratamiento fue considerado exitoso en aquellas gestaciones que continuaron más allá de las 20 semanas. El estudio demostró una reducción en la tasa de aborto en las mujeres tratadas con progesterona, independientemente de su edad gestacional, aunque esta reducción no fue estadísticamente significativa. En un metanálisis publicado en la base de datos Cochrane donde se incluyeron cuatro estudios (421 participantes), hubo pruebas de una reducción en la tasa de aborto espontáneo con el uso de progesterona en comparación con el placebo o ningún tratamiento (RR: 0,53). Los datos de esta revisión sugieren que el uso de progesterona es eficaz en el tratamiento de la amenaza de aborto sin evidencia de aumento de efectos adversos maternofetales. Sin embargo, el análisis se ve limitado por la pobre calidad metodológica de los estudios y el reducido número de participantes, lo que limita el poder del metanálisis, y por lo tanto, de esta conclusión Miorrelajantes La amenaza de aborto se asocia a un aumento de la actividad uterina, aunque no está claro si se trata de una causa o de un efecto. Los miorrelajantes como la isoxsuprina, la ritodrina y el salbutamol se han utilizado en mujeres con riesgo de aborto espontáneo con la creencia de que, al relajar el músculo uterino, reducen el riesgo de aborto. En un estudio que incluyó a 170 mujeres con amenaza aborto con edad gestacional de entre 6 y 20 semanas, se comparó el uso de clorhidrato de bufenina, un beta-agonista, con placebo. Se obtuvo menor riesgo de muerte intrauterina con el uso de un beta-agonista (RR: 0,25). Pero estos resultados deben interpretarse con mucha cautela, ya que la 14

15 calidad metodológica de este estudio es poco clara. La reducción de la muerte intrauterina obtenida es difícil de interpretar sin ninguna información acerca de la supervivencia hasta el alta hospitalaria; también es importante tener información sobre los posibles efectos en la morbilidad neonatal y en el crecimiento posterior y desarrollo del niño. En conclusión, actualmente, no hay evidencia para apoyar el uso de miorrelajantes uterinos en mujeres con amenaza de aborto espontáneo Gonadotrofina coriónica humana (hcg) ( UI) La hcg es segregada de forma temprana por el sincitiotrofoblasto y estimula al cuerpo lúteo a segregar progesterona, favoreciendo, así, el mantenimiento del embarazo. Éste es el fundamento de la utilización de la hcg en la amenaza de aborto. En un metanálisis de la base de datos Cochrane, en el que se incluyeron sólo tres estudios, con 312 participantes (uno de los cuales era de mala calidad metodológica), se observó que no había diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de abortos espontáneos entre las pacientes tratadas con hcg y las no tratadas con hcg (placebo o ningún tratamiento), con un RR: 0,66. Anteriormente, se había comentado que, al comparar el tratamiento con hcg con el reposo en cama, sólo hubo una reducción significativa en el riesgo de aborto espontáneo (RR: 0,47), pero que esta afirmación hay que tomarla con cautela, ya que los ensayos incluidos presentan una calidad metodológica limitada. Con el tratamiento con hcg, no se han notificado efectos secundarios maternos ni neonatales. 15

16 7. BIBLIOGRÁFIA 1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Aborto espontáneo. Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Aborto espontáneo. Protocolo Asistencial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia; julio de Aleman A, Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD Devaseelan P, Fogarty PP, Regan L. Human chorionic gonadotrophin for threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(5):CD Duan L, Yan D, Zeng W, Yang X, Wei Q. Effect of progesterone treatment due to threatened abortion in early pregnancy for obstetric and perinatal outcomes. Early Hum Dev. 2010;86(1): González Rivera AC. Amenaza de aborto. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. 2011;68(599): Kalinka J, Szekeres-Bartho J. The impact of dydrogesterone supplementation on hormonal profile and progesterone-induced blocking factor concentrations in women with threatened abortion. Am J Reprod Immunol. 2005;53(4): Lede R, Duley L. Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD Lok IH, Neugebauer R. Psychological morbidity following miscarriage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21(2): Maso G, D Ottavio G, De Seta F, Sartore A, Piccoli M, Mandruzzato G. Firsttrimester intrauterine hematoma and outcome of pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;105(2): Potdar N, Konje JC. The endocrinological basis of recurrent miscarriages. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005;17(4): Prevención, diagnóstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atención. México D.F.: Secretaría de Salud;

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