Evaluación de la resistencia a los antimicrobianos por el sistema DIRAMIC

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1 ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL Evaluación de la resistencia a los antimicrobianos por el sistema DIRAMIC Evaluation of the antimicrobial resistance by the DIRAMIC System

2 Estrella Álvarez Varela 1 María Espino Hernández 2 Rolando Contreras Alarcón 3 Ana Berta Álvarez Pineda 4 1 Lic. en Cibernética Matemática, Dra. en Ciencias, Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC), Dirección de Diagnóstico Microbiológico, Ave. 25 y 158, Cubanacán, Playa, Ciudad de la Habana, Cuba. 2 Licenciada en Bioquímica, Master en Microbiología Clínica, Profesora Auxiliar, Escuela Latinoamericana de Medicina, Dpto. Agentes Biológicos, Carretera Panamericana, Km. 3, Santa Fe, Playa, Ciudad de la Habana, Cuba. 3 Médico Especialista en Microbiología, Dr. en Ciencias Médicas, Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC), Dirección de Diagnóstico Microbiológico, Ave. 25 y 158, Cubanacán, Playa, Ciudad de la Habana, Cuba. 4 Médico Especialista en Microbiología, Hospital Ginecobstétrico Eusebio Hernández, Laboratorio de Microbiología. Conflicto de intereses: ninguno Rev Panam Infectol 2005;7(4):28-32 Recibido en 4/10/2005. Aceptado para publicación en 7/12/2005. Resumen Se analizó retrospectivamente la información de las bases de datos de antibiogramas de un grupo de microorganismos aislados en hospitales pertenecientes a la Red Nacional del SistemaDIRAMIC, durante el periodo Enero 2002 a Diciembre Los datos de susceptibilidad fueron obtenido procesados utilizando el sistema (por el uso) de programas para la confecci de los Mapas Microbianos versión 6.0 (herramienta componente del equipo Fueron estudiadas un total de cepas correspondientes a Staphylococ aureus, Escherichia coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp., Proteus sp. y Pseudomonas sp. aisladas de bacteriemias, infecciones del tracto urinario e infecciones de las vías respiratorias superiores. Se encontró un aumento significativo de estafilococos resistentes a la oxacilina en el año 2003, incremento significativo de la resistencia para aminoglucósidos y ciprofloxac en enterobacterias y porcentajes del 28% y 32% de resistencia a imipenem Pseudomonas durante los años 2002 y 2003 respectivamente. Se hace necesario estrechar la vigilancia del comportamiento futuro de la susceptibil para los antibióticos citados. Palabras clave: Antibióticos, susceptibilidad, resistencia, sensibilidad, map microbianos. Abstract A retrospective study of the susceptibility test-dates-base of a group of microrganisms isolated was undertaken over a period Ja-nuary 2002-Decem 2004 at cuban hospitals with DIRAMIC System. The values were obtained a processed using the Microbiological Surveillance System version 6.0 (equipments component tool). A total of strains of Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp., Proteus sp. and Pseudomonas sp. from bacteriemia, urinary tract infections and upper respiratory tract infections were analyzed. A significant increase of staphylococcal oxacillin resistant in 2003, enterobacterium resistant to aminoglycosides and ciprofloxacin and Pseudomonas with resistance of 28% and 32% to imipenem in 2002 and 2003 respectively, was found. Its necessary to narrow surveillance of the future susceptibility behavior of thes drugs. Key words: Antibiotics, susceptibility, resistance, sensibility, microbiologica surveillance. Introducción La resistencia a los antimicrobianos constituye una amenaza creciente en to el mundo. Por esta causa, las personas permanecen enfermas por periodos tiempo más prolongados y corren mayor riesgo de morir. La vigilancia de la resistencia constituye una tarea básica para minimizar los efectos del fenóm con el fin de adecuar las pautas y políticas de tratamiento (1). Para atenuar la repercusión de la fármaco resistencia bacteriana es necesario comprender aspectos pertinentes a su control y establecer un sistema de vigilancia microbiológica que permita recopilar información estandarizada (1). En Cuba como en un importante número de países en vías de desarrollo pertenecien a nuestra área geográfica, las limitaciones económicas dificulta el cumplimie de este objetivo, fundamentalmente, por la escasez de reactivos y materiale adecuados. El DIRAMIC es uno de los productos más recientes de la biotecnología en C y fue introducido desde los inicios del año 2000 en una red de centros asistenciales constituida por 20 hospitales pediátricos y ginecobstétricos ubicados a lo largo de todo el país. Es un sistema que permite determinar la sensibilidad antimicrobiana en 4 horas así como diagnosticar la infección urinaria a partir de la muestra directa e identificar a Escherichia coli si fuera el agente causal (2,3).

3 Uno de los beneficios derivados de la creación de la Red Nacional de Laboratorios con equipos DIRAMIC fue precisamente la posibilidad de pode contar a nivel nacional, con un procedimiento de laboratorio para la vigilanc de la resistencia bacteriana capaz de brindar resultados coherentes y comparables (4,5). El presente estudio tuvo como objetivo analizar el comportamiento de la susceptibilidad a los antimicrobianos en un grupo de microorganismos aisla durante el periodo Enero Diciembre 2004 en 10 de los hospitales que cuentan con este sistema diagnóstico. Materiales y Métodos Se analizó retrospectivamente la información de la base de datos de antibiogramas correspondiente a los principales agentes aislados, desde En de 2002 a Diciembre de 2004, en 10 hospitales pediátricos y ginecobstétrico pertenecientes a diferentes ciudades y regiones de Cuba que cuentan con e Sistema DIRAMIC. Fueron éstos: Hospital Pediátrico del Cerro y Hospital Ginecobstétrico Eusebio Hernández ambos de Ciudad de la Habana, Hospital Pediátrico General Milanés de Bayamo, Hospital Pediátrico Provincial de Camagüey Eduardo Agramonte Piña, Hospital Pediátrico Provincial de Holguín Octavio de la Concepción, Hospital Pediátrico Provincial de las Tunas Mártires de Las Tunas, Hospital Pediátrico Hermanos Cordovés de Manzanillo, Hospital Pediátrico Provincial de Sa Spiritus Serafín Sánchez, Hospital Provincial General Docente Antonio Luaces Iraola de Ciego de Avila y Hospital Pediátrico Sur de Santiago de Cuba. Los microorganismos estudiados fueron Staphylococcus aureus, Escherichi coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp., Proteus sp., y Pseudomonas sp. procedentes de bacteriemias, infecciones del tracto urinario (ITU) e infeccio de las vías respiratorias superiores (IRS). El aislamiento e identificación de cepas se llevó a cabo por los métodos de cultivo convencional con excepció de E. coli como patógeno urinario que fue identificado a través del propio sistema DIRAMIC con medio de cultivo DETID-Ec, diseñado específicamen para este fin.6 Los datos de susceptibilidad obtenidos fueron procesados a través del sistema de programas para la confección de los Mapas Microbian versión 6.0 (herramienta componente del propio equipo)(3). Se ensayaron e general 13 antibióticos: penicilina, oxacilina, ampicilina, cefazolina, ceftriaxo imipenem, gentamicina, amicacina, tetraciclina, ciprofloxacina, cloramfenico eritromicina y sulfametoxazol/trimetoprim, desecados en discos de papel de filtro comercializados habitualmente por la firma OXOID y que han sido convenientemente preparados en contenedores apropiados para el trabajo el equipo. Se calculó la frecuencia relativa de la resistencia por año y por microorganismo para cada antibiótico y fueron comparadas mediante la pru de Chi-cuadrado de la estadística no paramétrica para tablas de contingenc para series de valores de una variable. Los datos fueron procesados por el programa SPSS para Windows, versión Resultados Se analizaron un total de cepas en el periodo de estudio. Del total 88 procedían de infecciones del tracto urinario, las restantes cepas, 6.2% y 5.2 fueron aisladas de bacteriemias e infecciones del tracto respiratorio superio tabla 1 muestra la distribución de los aislamientos de acuerdo a su procede Los valores de resistencia general obtenidos para cada uno de los antibiótic probados se representan en la figura 1. En las tablas 2, 3 y 4 se ofrecen los valores de frecuencia relativa de la resistencia expresada en porciento para cada antibiótico por microorganism

4 Discusión Como puede apreciarse en la tabla 1, la mayoría de las cepas estudiadas (88.6%) provenían de infecciones del tracto urinario lo cual es compatible co las características de los hospitales seleccionados. Para el caso particular d estas infecciones es necesario señalar que las cepas aisladas provenían ta de muestras de pacientes hospitalizados como de aquellos atendidos a trav de la consulta externa hospitalaria. E. coli seguida por las restantes enterobacterias se destacó como principal agente causal en estos casos, mientras que S. aureus predominó como agente causal de las infecciones d torrente circulatorio, en concordancia con los más recientes informes (7,8). En sentido general la resistencia encontrada a los antibióticos ensayados fu alta. Como se observa en la figura 1, más de la mitad de los fármacos proba superaron valores de resistencia del 35% y si bien es cierto que las cifras m altas recayeron fundamentalmente sobre los más viejos, otros relativam novedosos como ciprofloxacina e imipenem incrementaron también sus valo peligrosamente. El porcentaje de cepas de S. aureus oxacilina-meticilina resistente (SAMR) incrementó de forma significativa en el 2003 con relación al año 2002 (p = 0.03), aunque no con relación al año 2004 (tabla 2). De hecho la resistencia fármaco no fue corroborada por ningún otro método aunque las cifras aquí reportadas se corresponden con las de otros estudios realizados en el país cepas de procedencia similar (9,10,11). Por otra parte, la elevada resistencia observada para los restantes antibióticos que superan casi todos cifras del

5 30%, apoya la presencia de los SAMR por su multirresistencia característica Los resultados de susceptibilidad obtenidos para enterobacterias es verdaderamente preocupante (tabla 3). La mayoría de los antibióticos posee valores altos y se mantienen altos durante todo el periodo mientras que algu como gentamicina, amicacina y ciprofloxacina, que constituyen en muchas afecciones, antibióticos de primera o segunda línea de tratamiento, incrementaron significativamente sus cifras (p < en los tres casos). En estas cepas, particularmente para E. coli y Klebsiella, no se realizaron prue para detectar ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE), no obstante, la elevada resistencia observada para ceftriaxone hace presuponer la presenc de tales enzimas. De acuerdo a reportes recientes E. coli y Klebsiella portadoras de BLEE abundan en nuestra área geográfica (12,13,14). Como habíamos señalados antes, en los años 2003 y 2004 se observó un increme muy significativo de la resistencia a ciprofloxacina para enterobacterias en general. Este antibiótico constituye una de las alternativas para el tratamien de la sepsis urinaria complicada, infecciones prostáticas y demás afeccione estas vías, entre otras, y se encuentra en nuestro país disponible para la ve aunque solo por indicación facultativa, en las áreas de salud de la comunidad (15). Precisamente, por su asequibilidad, múltiples aplicaciones clínicas y comprobada eficacia, es bien conocido que se abusa en la prescripción del fármaco para tratar infecciones en las que pudieran ser utilizadas otras opciones terapéuticas, ello y la habitual automedicación (a pesar de las restricciones) justifica sin dudas el incremento observado. Por valor clínico, es necesario continuar vigilando estrechamente el comportam futuro a corto plazo de la resistencia a este medicamento.

6 Pseudomonas por sus altas tasas de prevalencia y elevada resistencia intrínseca a múltiples antibióticos constituye un gran problema terapéutico (1 bien es capaz de mostrar susceptibilidad in vitro a algunos medicamentos c se observa en la tabla 4, in vivo, es bien conocido que los carbapenemos co el imipenem constituyen prácticamente en la actualidad la única opción para tratar las infecciones graves por esta bacteria y otros bacilos del grupo de lo no fermentadores (16,17). En este estudio se encontraron cifras de 28% y 32% resistencia para el antibiótico durante los dos primeros años y aunque se observó un descenso en el 2004, probablemente por la aplicación local oportuna de medidas epidemiológicas específicas para la eliminación de tal clones, éste no fue significativo (p = 0.56). Por tanto, el fármaco tiene que continuar siendo muy vigilado dado que el factor de riesgo más importante p obtener Pseudomonas con resistencia a carbapenemos, es precisamente la exposición a la droga (18). Referencias 1. Conferencia Panamericana de Resistencia Antimicrobiana en las América Boletín Epidemiológico, Disponible en: Acceso: Contreras OR, Roura G, Novo F, Hernández S, Ramírez N, Ramírez I, Travieso F, Zayas A and Romay C. No. 09/ , WO A1: Equipment, kit and method for microbiological diagnosis Alvarez E, Tillan G. Control automatizado de la resistencia a antibióticos. Mapas microbianos. Rev CNIC Ciencias Biológicas 2003;34: González I, Travieso F, González L, Alvarez E, Tillán G y Contreras R.

7 Sistema DIRAMIC: Primer reporte multicentrico de los resultados de los ensayos de susceptibilidad a antibióticos. Rev CNIC Ciencias Biológicas Aceptado 29 de marzo de 2005 (En prensa). 5. Alvarez E y Contreras R. Segundo reporte sobre resistencia microbiana e hospitales de la red cubana de Laboratorios con el sistema DIRAMIC. Rev CENIC, Ciencias Biológicas 2005; 36: Travieso F, Roura G, Zayas AM, Contreras OR. Adición del Pol-10 al jueg diagnóstico del Sistema DIRAMIC y su influencia en el crecimiento y estudio la susceptibilidad a antibióticos de patógenos urinarios. Rev CNIC Ciencias Biológicas 1999;30: Wisplinghoff H; Séller H; Tallent S; Bischoff T; Wenzel R; Edmond M. Nosocomial bloodstream infections in pediatric patients in United States hospitals: epidemiology, clinical features and susceptibilities. Pediatr Infec D 2003;22: Stamm WE and Norrby SR. Urinary tract infections: Disease panorama a challenges. J Infect Dis 2001;183 (Supl 1):S1S4. 9. Espino M; Couto MJ; Fiol N; Rojas N. Resistencia a los antimicrobianos y evaluación del tratamiento combinado en la septicemia neonatal. Pan Am J Public Health 2003;13: Urrutia Mora O, Fernández Reverón F, Alonso González E, Francisco P JC, Pérez Moure RF y López Hernández J. Comportamiento de la resistenc antibiótica en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Rev Cub Med Emerg 2003;2: Cordero DM, García AL, Barreal RT, Jiménez J, Rojas N. Comportamien de la infección nosocomial en las unidades de terapia en un período de 5 añ Rev Cubana Hig Epidemiol 2002;40: Martínez P; Espinal P; Bustos A; Mattar S. Prevalencia de Klebsiella pneumoniae y E. coli productoras de ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE) en el Hospital San Jerónimo de Montería. Med UNAB. Disponible en Acceso 3 Agosto Diario Médico. Resistencia antimicrobiana: curva ascendente en Latinoamérica. 9no Congreso Internacional de Enfermedades Infecciosas, A 10-13, Buenos Aires, Argentina Disponible en: Acceso: 3 Agosto Sader HS. Resistencia antimicrobiana en Latinoamérica: cómo estamo Rev Chil Infectol 2002;19:S1-Santiago Disponible en: Acceso: 3 Agosto Morejón M, Salud R. Actualización en quinolonas. Rev Electrón Biomed/Electrón J Biomed 20031: Alvarez L; Gasulla M; Puyo MJ; Tarragó E. Efectividad del aislamiento d contacto en el control de bacterias multirresistentes en un Servicio de Medic Intensiva. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20: Marin M; Gudlol F. Antibióticos betalactámicos. Enferm Infect Microbiol C 2003;21: Jasovich A. El control de los antibióticos: hasta donde duela? Rev Chil Infect 2003;20 (Supl1):S63-S69.

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