DIPLOMA DE EXPERTO RESISTENCIAS MICROBIANAS Y OPTIMIZACIÓN DEL USO DE ANTIMICROBIANOS. Curso académico

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1 DIPLOMA DE EXPERTO RESISTENCIAS MICROBIANAS Y OPTIMIZACIÓN DEL USO DE ANTIMICROBIANOS Curso académico UNIVERSIDAD DE SEVILLA MERCK SHARP & DHOME SOCIEDAD ANDALUZA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

2 DIPLOMA DE EXPERTO RESISTENCIAS MICROBIANAS Y OPTIMIZACIÓN DEL USO DE ANTIMICROBIANOS Curso académico Módulo nº 5 Tratamiento de las infecciones por bacterias multirresistentes (1)

3 Módulo nº 5 Tratamiento de las infecciones por bacterias multirresistentes (1) Índice del Tema. TEMA 1. Tratamiento de las infecciones por enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido. TEMA 2. Tratamiento de las infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas y panresistentes. TEMA 3. Tratamiento de las infecciones por Enterobacter spp. y Serratia marcescens. TEMA 4.Tratamiento de las infecciones por Stenotrophomonas maltophilia y otros bacilos gramnegativos.

4 Módulo nº 5 Tratamiento de las infecciones por bacterias multirresistentes (1) Profesorado TEMA 1. Tema 1. Juan de Dios Colmenero Castillo. Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Regional Universitario de Málaga. Tema 2. José Mª Reguera Iglesias. Jefe de Sección. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Coordinador del Programa PROA. Hospital Regional Universitario de Málaga. Tema 3. Manuel Enrique Jiménez Mejías. Facultativo del Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Rocío. Miembro del Grupo REIPI de Estudio de Infección por Enterobacter spp. Tema 4. Alfonso del Arco Jiménez. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Coordinador del Equipo PROA. Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga.

5 Módulo nº 5 Tratamiento de las infecciones por bacterias multirresistentes (1) Objetivos Docentes. 1º Familiarizarse con los escenarios clínicos que aconsejan prescribir tratamiento antimicrobiano empírico para cubrir microorganismos productores de BLEE, AmpC y/o carbapenemasas. 2º Conocer las opciones terapéuticas actualmente disponibles para el manejo de las Infecciones más frecuentes por Enterobacterias productoras de BLEE, AmpC, carbapenemasas o panresistentes. 3º Habilitarse para poder decidir sobre la elección del esquema terapéutico más adecuado en los escenarios clínicos más frecuentes. 4º Conocer la epidemiología de las EPC en España e identificar los factores que implican iniciar un tratamiento empírico.

6 Módulo nº 5 Tratamiento de las infecciones por bacterias multirresistentes (1) Objetivos Docentes. 5º Analizar el papel de los carbapenemas en el tratamiento de las infecciones por EPC. 6º Familiarizarse con el perfil clinico-epidemiologico y el tratamiento antimicrobiano de las infecciones causadas por Enterobacter spp y Serratia marcescens. 7º Identificar circunstancias clínicas y perfil de pacientes que pueden presentar infecciones por Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans y Burkholderia cepacia complex. 8º Adquirir conocimientos para la indicación del tratamiento apropiado en las infecciones por Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans y Burkholderia cepacia complex. 9º Formarse un criterio propio de las alternativas terapéuticas posibles cuando los fármacos de primera elección no son susceptibles de ser usados.

7 DIPLOMA DE EXPERTO RESISTENCIAS MICROBIANAS Y OPTIMIZACIÓN DEL USO DE ANTIMICROBIANOS Curso académico Tema 1 Tratamiento de las infecciones por enterobacterias productoras BLEE

8 Módulo nº 5 Tema nº 1 Título: Tratamiento de las infecciones por enterobacterias productoras BLEE Familiarizarse con los escenarios clínicos que aconsejan prescribir tratamiento antimicrobiano empírico para cubrir microorganismos productores de BLEE. Conocer las opciones terapéuticas actualmente disponibles para el manejo de las Infecciones por Enterobacterias productoras de BLEE. Habilitarse para poder decidir sobre la elección del esquema terapéutico más adecuado en los escenarios clínicos más frecuentes. Formarse un criterio propio de las alternativas terapéuticas posibles cuando los fármacos de primera elección no son susceptibles de ser usados.

9 Qué antimicrobiano debo usar? Principios Básicos en la Selección y Uso de Antimicrobianos. Un antimicrobiano que sea activo. Con el espectro mas reducido posible. Con un perfil PK/PD favorable. Con los menores efectos adversos. Por la vía mas fisiológica. A la dosis correcta. Aquel con mejor perfil coste-eficacia. Durante el tiempo adecuado.

10 Qué antimicrobiano debo usar? Principios Básicos en la Selección y Uso de Antimicrobianos. Probada eficacia clínica. Lograr la erradicación rápida y eficaz de la infección. Evitar la infección/colonización cruzada.

11 Qué antimicrobiano debo usar? Que el TRATAMIENTO será con frecuencia EMPÍRICO Paciente grave Infección sin etiología conocida

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17 En tratamiento empírico Cuando debo cubrir microorganismos productores de BLEE? Paciente grave Presente factores de riesgo de Infección por BLEE

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20 Estudio multicentrico Casos y Controles 450 pacientes con Bacteriemia por BGN 125 de ellas (27.7%) Enterobacterias BLEE Risk factors of cases with extended-spectrum b-lactamase (ESBL)- producing Enterobacteriaceae Admission from a nursing home OR, 4.64 (95% CI ) Chronic renal failure OR, 2.09; (95% CI ), Gastrostomy tube OR, 3.36 (95% CI ) Length of hospital stay before infection OR, 1.02 (95% CI ), Transplant receipt OR, 2.48 ( 95% CI ) Receipt of antibiotics with Gram-negative activity in the preceding 30 days OR, 1.76 (95% CI ).

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22 Estudio retrospectivo Cohorte 186 pacientes con Bacteriemia por Enterobacterias productoras de productoras de BLEE. Mortalidad 38.2% Significant predictors of mortality in multivariate analysis. Inadequate initial antimicrobial therapy Unidentified primary infection site OR, 6.28 (95% CI ,42) OR, 2.69 (95% CI

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24 Cuál es el tratamiento de elección en las infecciones producidas por microrganismos productores de BLEE? Probada eficacia clínica Carbapenemas Multiples Evidencias clínicas que apoyan esta opción

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26 Cuál es el tratamiento de elección en las infecciones producidas por microrganismos productores de BLEE? Probada eficacia clínica Carbapenemas Uso masivo de carbapenemas Carbapenemasas Infecciones multirresistentes Dificultad terapéutica Usar otras opciones terapéuticas cuando sea posible.

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28 De 33 pacientes tratados con cefepime, 25 (75.8%) tuvieron fracaso terapéutico y 13 (39.4%) fallecieron por sepsis.

29 ARGUMENTS IN FAVOUR By definition, Ambler class A ESBL producers are inhibited by antimicrobials that inactivate β lactamases such as clavulanate or tazobactam. ESBL producers are frequently susceptible in vitro to piperacillin tazobactam (especially ESBL-producing E coli) in many parts of the world. Carbapenems should be reserved for specific situations in which no other drugs are available. Few clinical studies clearly show inferiority of BLBLIs when compared with carbapenems in the treatment of susceptible ESBL producers Emerging data from some large cohort studies and a meta-analysis support the safety and efficacy of BLBLIs.

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31 Sin diferencias en la Mortalidad BL/IBL CARBP ICU admission 2 (8%) 5 (22%) E. coli 22 (92%) 17 (74%)

32 TAMAÑO MUESTRAL PREVISTO 452 pacientes

33 LA COMBINACIÓN DE BETA-LACTÁMICOS/INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS (BL/IBL) NO ES INFERIOR A UN CARBAPENEME EN EL TRATAMIENTO DE LAS BACTERIEMIAS POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETA-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (PROYECTO INCREMENT): ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD Y METAANÁLISIS B. Gutiérrez et al. Comunicación 026, Congreso SEIMC, Sevilla Mayo 2015 Cohorte de Tratamiento Empírico 365 pacientes 170 tratados con BL/IBL y 195 con carbapenemes

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38 Información Clínica muy limitada Solo 33 casos de Enterobacterias productoras de BLEE. K. pneumoniae, E. coli or Enterobacter spp. Infección Intraabdominal, 48.5%, bacteriemia 24,2%. infección pulmonar 9% y urinaria 9%. Monoterapia 69.7% y en combinación 30.3%. Tasa de curación 69.7%.

39 MENSAJES PARA RECORDAR En tratamiento empírico de paciente grave, usar carbapenemas y desescalar Si el paciente no está grave usar BL/BLIH. Ajustar según sensibilidad o respuesta clínica No usar Piper/Tazo en infecciones con inoculo alto o MIC 8 µg/ml Los BL/BLIH son mas eficaces en infecciones por E. coli, de origen urinario o biliar Ertapenen es un carbapenem a considerar en pacientes de riesgo moderado e infecciones de origen urinario, biliar o IPPB. Fosfomicina trometamol es una opción muy útil en cistitis. Fuera de la vía urinaria y en paciente grave el uso de fosfomicina parenteral no está bien establecido. Tigeciclina es una alternativa útil en casos graves de infección intraabdominal o IPPB.