Estado actual de la resistencia bacterias Gram Negativas en Latinoamerica

Transcripción

1 Estado actual de la resistencia en bacterias Gram Negativas en Latinoamerica Maria Virginia Villegas MD, MSc, FIDSA Líder científica del Area de Resistencia Bacteriana y Epidemiología Hospitalaria Cali, Colombia mariavirginia.villegas@gmail.com

2 Objetivos de la charla Presentar el panorama de la Resistencia en bacterias Gram (-) en Latino America. Hacer enfasis en las Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE s) y Carbapenemasas reportadas en los diferentes paises de Latinoamerica. Discutir el impacto que estas bacterias MDR tienen en la aproximacion terapeutica del paciente.

3 BLEE s en Latinoamerica Guzmán-Blanco, Manuel, et al. "Extended spectrum β-lactamase producers among nosocomial Enterobacteriaceae in Latin America." The Brazilian Journal of Infectious Diseases 18.4 (2014):

4 Los tipos de BLEE s mas frecuentes en Latinoamerica Guzmán-Blanco, Manuel, et al. "Extended spectrum β-lactamase producers among nosocomial Enterobacteriaceae in Latin America." The Brazilian Journal of Infectious Diseases 18.4 (2014):

5 Estado actual de las BLEE s en Latinoamerica Venezuela Organism + Phenotype Source of Organism n % NS Source of data Year E. coli (Cef3 R) Hospital origin ,5% Laboratories network 2014 K. pneumoniae (Cef3 R) Hospital origin ,1% Laboratories network 2014 E. cloacae (Cef3 R) Hospital origin ,6% Laboratories network 2014 Ecuador Organism + Phenotype Source of Organism n % NS Source of data Year E. coli (Cef3 R) Hospital origin ,0% Laboratories network 2014 K. pneumoniae (Cef3 R) Hospital origin ,1% Laboratories network 2014 E. cloacae (Cef3 R) Hospital origin ,0% Laboratories network 2014 PROVENRA Venezuela. Unpublished data. Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA). INSTITUTO NACIONAL DE INVESTIGACION EN SALUD PÚBLICA Available in:

6 Argentina Estado actual de las BLEE s en Latinoamerica Organism + Phenotype Source of Organism n % NS Source of data Year E. coli (Cef3 R) Hospital origin ,0% Laboratories network 2014 K. pneumoniae (Cef3 R) Hospital origin ,4% Laboratories network 2014 E. cloacae (Cef3 R) Hospital origin ,0% Laboratories network 2014 Chile Organism + Phenotype Source of Organism n % NS Source of data Year E. coli (Cef3 R) Hospital urinary samples ,4% 28 Hospitals network 2013 K. pneumoniae (Cef3 R) ICU s origin ,1% 28 Hospitals network 2013 K. pneumoniae (Cef3 R) General wards origin ,2% 28 Hospitals network 2013 E. cloacae (Cef3 R) ICU s origin ,6% 28 Hospitals network 2013 E. cloacae (Cef3 R) General wards origin ,6% 28 Hospitals network 2013 Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA). INSTITUTO NACIONAL DE INVESTIGACION EN SALUD PÚBLICA Available in: Cuenta Anual CGR Chile. Unpublished data.

7 Brasil Datos de la agencia ANVISA mostrando la frecuencia nacional para bacteria y su perfil de resistencia en bacteremia asociada a cateter. Period: Enero a Dic / Estado actual de las BLEE s en Latinoamerica Adult ICU s Organism % E.coli (Cef3 R) 29,1% K. pneumoniae (Cef3 R) 31,9% Pediatric ICU s Organism % Enterobacter sp. (Cef3 R) 15,4% K. pneumoniae (Cef3 R) 30,5% Neonatal UCI s Organism % E.coli (Cef3 R) 16,3% K. pneumoniae (Cef3 R) 31,7% 12-Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 12 Rede Nacional de Monitoramento da Resistência Microbiana em Serviços de Saúde - Rede RM. Available in:

8 Peru Estado actual de las BLEE s en Latinoamerica Organism Frecuency order % n E.coli ESBL ,6% 80 K. pneumoniae ESBL ,2% 45 Aislados de sangre de un hospital de alta complejidad en Lima, Peru. Periodo: Ener a Diciembre / Mapa microbiológico 2014, Laboratorio de Microbiología INEM. Unpublished data

9 BLEE s en Latinoamerica Villegas, Maria Virginia, et al. "Increasing prevalence of extended-spectrum-betalactamase among Gram-negative bacilli in Latin America: 2008 update from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART)." Brazilian Journal of Infectious Diseases 15.1 (2011):

10 BLEE s en Colombia Desde el año 2004 Comportamiento a través de los años Prevalence and characterization of extended-spectrum β-lactamases in Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli isolates from Colombian hospitals Villegas Maria Virginia et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, Volume 49, Issue 3, Briceño, David Felipe, Villegas et al. "Actualización de la resistencia a antimicrobianos de bacilos Gram negativos aislados en hospitales de nivel III de Colombia: años 2006, 2007 y 2008." Biomédica 30.3 (2010):

11 Estado actual de las BLEE s en Colombia Organism + Phenotype Source of Organism n % NS Source of data Year E. coli (Cef3 R) ICU s origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 E. coli (Cef3 R) General wards origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 K. pneumoniae (Cef3 R) ICU s origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 K. pneumoniae (Cef3 R) General wards origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 E. cloacae (Cef3 R) ICU s origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 E. cloacae (Cef3 R) General wards origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 Boletín Red Nosocomial de Resistencia Bacteriana, Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Medicas () Boletín Red Nosocomial de Resistencia Bacteriana, Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Medicas () 2015

12 Maria Virgina Villegas_Cali-Col_2016 Tendencias en la frecuencia de los cinco primeros microorganismos en los Servicios de Urgencias durante el periodo Enero Diciembre de 2014 E. coli con el 46% de los aislamientos es el microorganismo mas frecuentemente aislado, los otros microorganismos presentan un comportamiento estable.

13 Maria Virgina Villegas_Cali-Col_2016 Porcentaje de resistencia de las bacterias Gram-negativas más frecuentemente aisladas en Servicios de Urgencias, Enero Diciembre de El perfil de resistencia observado en la tabla 11 sugiere la presencia de BLEE s en E. coli y, BLEE pero con carbapenemasas en K. pneumoniae. P. aeruginosa presenta un perfil leve de multidrogorresistencia según el tipo de localización. P. mirabilis presenta un 5% de resistencia a Cefalosporinas de 3ra y 4ta generación

14 CTX-M-15-producing Escherichia coli has emerged worldwide as an important pathogen associated with community-onset infections, but in South America reports are scarce. We document the presence of CTX-M-15- producing E. coli of the international ST131 and ST405 clones in Colombia and present the first molecular characterization of these isolates in South America. 1. Ruiz SJ, Montealegre MC, Ruiz-Garbajosa P, Correa A, Briceno DF, Martinez E, et al. First characterization of CTX-M-15-producing Escherichia coli ST131 and ST405 clones causing community-onset infections in South America. J Clin Microbiol. 2011;49(5):

15 BLEE tipo CTX-M-15 en comunidad 1. Blanco VM, Maya JJ, Correa A, Perenguez M, Muñoz JS, Motoa G, Pallares CJ, Rosso F, Matta L, Celis Y, Garzon M, Villegas MV. Prevalence and risk factors for extended-spectrum β-lactamaseproducing Escherichia coli causing community-onset urinary tract infections in Colombia. Enferm Infecc Microbiol Clin Jan 13. [Epub ahead of print]

16 En resumen Impacto de las BLEEs a nivel Nosocomial La revision de los articulos presentados muestra : 1. Un AUMENTO de las tasas desde el 2005 para BLEES : Hasta un 32 % de los E.coli y hasta un 58 % de K.pneumoniae son BLEEs a nivel hospitalario- una de las tasas mas altas del mundo. 2. Las variaciones entre paises son grandes : Mayores para E.coli en Guatemala, Honduras, y Mexico, Mayores para Klebsiella spp. en Argentina, Brazil, Chile, Paraguay y Colombia. 3. La sensibilidad de las Enterobacterias productoras de BLEES para cefepime, fluoroquinolonas,ampicillin/sulbactam, aminoglicosidos, y piperacillina/tazobactam ha DISMINUIDO seriamente, dejando los carbapenems, tigecycline, y colistin como los antibioticos con >90% de sensibilidad. 4. Hay un aumento continuo de BLEES tipo CTX-M en los hospitals Latino Americanos ( infiltracion de la comunidad hacia el hospital? ) 5. Desiciones terapeuticas adecuadas deberan ser implementadsa basadas en: Epidemiologia local ( vigilancia continua con caracterizacion molecular ) Estratificacion de la infeccion para escoger el antibiotic adecuado y no usar carbapenems antipseudomonal Incorporacion de factores de riesgo ( para identificar la poblacion con infecciones por BLEES ) Desescalar para disminuir Presion selective. Guzman-Blanco M, Labarca JA, Villegas MV, Gotuzzo E. Extended spectrum beta-lactamase producers among nosocomial Enterobacteriaceae in Latin America. Braz J Infect Dis. 2014;18(4):

17 En resumen : Impacto de las BLEES a nivel de la Comunidad 1. Latino America tiene unas tasas elevadas de Infecciones comunitarias causadas por Enterobacterias MDR, comparativamente con otras regions del mundo. 2. Revision de la literature de los ultimos 10 años muestra que ITU por E. coli e IIA por E. coli y K. pneumoniae, se caracterizan por altas tasas de Resistencia a: trimethoprim/sulfamethoxazole,quinolonas, y cefalosporinas de 2 generacion, con bajas tasas de resistencia a aminoglycosides, nitrofurantoin, y fosfomicina. 3. Datos adicionales muestran un aumento de IIA asociadas a Enterobacterias productoras de BLEEs. 4. Debido a la limitacion de antibioticos, la escogencia terapeutica debera tambien basarse en : la Epidemiologia local, mecanismo de Resistencia circulante, conceptos de Presion selective, Estratificacion de la infeccion, factores de riesgo para BLEEs y desescalar una vez se tenga un cultivo para reducer el espectro y los dias de tratamiento. Salles MJ, Zurita J, Mejia C, Villegas MV. Resistant Gram-negative infections in the outpatient setting in Latin America. Epidemiol Infect. 2013;141(12):

18 CARBAPENEMASAS EN ENTEROBACTERIAS

19 Estado actual de las Carbapenemasas en Latinoamerica Maya JJ, Ruiz SJ, Blanco VM, Gotuzzo E, Guzman-Blanco M, Labarca J, et al. Current status of carbapenemases in Latin America. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(7):657-67

20 Enterobacteriaceae* (5/10 ciudades) A. baumannii (2/10ciudades) Barranquilla NDM-1 en Colombia Cúcuta Cali Pereira Medellín Bogotá Ibagué Bucaramanga Madrid (Cund.) Identificaron el clon ST 1043 en el brote de K. pneumoniae* Pasto Datos: Grupo de Resistencia Bacteriana Nosocomial de Colombia,. * Escobar Pérez JA, et al. Antimicrob Agents Chemother Apr;57(4): Vigilancia epidemiológica comunitaria en las entidades territoriales departamentales y distritales, Colombia, 2012, IQEN 2013; 18 (10):

21 KPC en América Latina Enterobacteriaceae Pseudomonas spp.

22 Venezuela Ecuador Estado actual de las Enterobacteriaceae carbapenem resistentes en Latino America Organism + Phenotype Source of Organism n % NS Source of data Year E. coli (Carb R) Hospital origin ,5% Laboratories network 2014 K. pneumoniae (Carb R) Hospital origin 947 7,0% Laboratories network 2014 E. cloacae (Carb R) Hospital origin 257 5,6% Laboratories network 2014 Organism + Phenotype Source of Organism n % NS Source of data Year E. coli (Carb R) Hospital origin ,3% Laboratories network 2014 K. pneumoniae (Carb R) Hospital origin ,2% Laboratories network 2014 E. cloacae (Carb R) Hospital origin 378 6,6% Laboratories network 2014 PROVENRA Venezuela. Unpublished data. Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA). INSTITUTO NACIONAL DE INVESTIGACION EN SALUD PÚBLICA Available in:

23 Argentina Organism + Phenotype Source of Organism n % NS Source of data Year E. coli (Carb R) Hospital origin ,7% Laboratories network 2014 K. pneumoniae (Carb R) Hospital origin ,0% Laboratories network 2014 E. cloacae (Carb R) Hospital origin 422 5,2% Laboratories network 2014 Chile Estado actual de las Enterobacteriaceae carbapenem resistentes en Latino America Organism + Phenotype Source of Organism n % NS Source of data Year E. coli (Carb R) Hospital blood cultures ,2% 28 Hospitals network 2013 K. pneumoniae (Carb R) ICU s origin ,8% 28 Hospitals network 2013 K. pneumoniae (Carb R) General wards origin ,9% 28 Hospitals network 2013 E. cloacae (Carb R) ICU s origin ,4% 28 Hospitals network 2013 E. cloacae (Carb R) General wards origin ,6% 28 Hospitals network 2013 Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA). INSTITUTO NACIONAL DE INVESTIGACION EN SALUD PÚBLICA Available in: Cuenta Anual CGR Chile. Unpublished data.

24 KPC en Latinoamerica En Argentina el primer aislamiento fue una K. pneumoniae KPC-2 (+) identificada en 2006 en un paciente sin viajes previos. De reportes esporadicos publicados hasta mediados del 2009, una diseminación abrupta occurrió debido al clon ST258 en K. pneumoniae. En Brasil la primera descripción de KPC fue en 2006 en cuatro aislamientos de K. pneumoniae KPC-2 (+) en una unidad de cuidado intensivo (UCI). Basado en datos de vigilancia de SENTRY y de otros reportes en el país, K pneumoniae KPC-2 (+) es ahora endémica en Brasil, con estos organismos también descritos en aguas residuales de hospitales. Maya J, Ruiz S, Blanco V, Gotuzzo E, Guzman-Blanco M, Labarca J,Salles M, Quinn J, Villegas MV. Current Status of Carbapenemases in Latin America. Expert Review of Anti-infective Therapy ; 2013, 11, (7 ) :

25 KPC en Colombia En Colombia las enzimas KPC son endémicas y estan diseminadas por todo el país, principalmente en Enterobacteriaceae. En 2005, Colombia se conviritió en el primer país de Latinoamerica en reportar la presencia de K. pneumoniae productor de KPC-2 en dos pacientes sin historia de viaje al extranjero. En 2008 un brote de K. pneumoniae productor de KPC-3- fue reportado; el caso indice fue un paciente que habia viajado desde Israel para un transplante de higado; el clon KPC-3 (+) fue indistinguible del clon productor de KPC-3 decrito previamente en Israel, causante de muchos brotes. Villegas MV, Lolans K, Correa A, et al. and the Colombian Nosocomial Resistance Study Group. First detection of the plasmid-mediated Class A carbapenemasa, KPC-2, in clinical isolates of K. pneumoniae from South America. Antimicrob. Agents Chemother.2006; 50: Villegas, K Lolans, A Correa et al and and the Colombian Nosocomial Bacterial Resistance Study Group. First detection of the plasmidmediated carbapenemase KPC-2 in clinical strains of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob. Agents Chemother. 2007;

26 KPC en Colombia En Colombia la rápida diseminación se convirtió en un problema sustancial y el tamizaje con PCR demostró la expansión a todas las principales áreas metropolitanas evaluadas. Mojica MF, Correa A, Vargas DA, et al. Molecular correlates of the spread of KPC-producing Colombia. Int J Antimicrob Agents 2012; 40: Enterobacteriaceae in

27 Comportamiento de K. pneumoniae productora de KPC en Colombia Hernández-Gómez, Cristhian,.Villegas et al. "Evolución de la resistencia antimicrobiana de bacilos Gram negativos en unidades de cuidados intensivos en Colombia." Biomédica 34.Supl 1 (2014):

28 Estado actual de las Enterobacteriaceae carbapenem resistentes en Colombia Organism + Phenotype Source of Organism n % NS Source of data Year E. coli (Carb R) ICU s origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 E. coli (Carb R) General wards origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 K. pneumoniae (Carb R) ICU s origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 K. pneumoniae (Carb R) General wards origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 E. cloacae (Carb R) ICU s origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 E. cloacae (Carb R) General wards origin ,0% Network (24 hospitals) 2014 Boletín Red Nosocomial de Resistencia Bacteriana, Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Medicas () 2014.

29 Characterization and Clinical Impact of Bloodstream Infection Caused by Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae in Seven Latin American Countries Bacterial Resistance and Hospital Epidemiology Area International Center for Medical Research and Training ()

30 Methods AIMS: To describe the clinical characteristics of patients with carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae (CPE) vs non-cpe bloostream infection (BSI) from Latin American hospitals and to determine the clinical impact in terms of in-hospital mortality and antibiotic therapy. SETTING AND DESIGN: Multicenter observational study between July 2013 and November 2014 in 11 high-complexity hospitals (7 countries). POPULATION: Consecutive patients of any gender and age with BSI caused by any Enterobacteriaceae with MIC 1 µg/ml for cefotaxime and/or ceftriaxone. Only one isolate per patient was included. Exclusion criteria were patients with contaminated isolates or with incomplete data. CPE was defined on PCR results: Exposed group: CPE BSI Non-exposed group: non-cpe BSI

31 Results Distribution of isolates per country and city 255 isolates were included Country Cities Hospitals, No. Patients, No. (%) Argentina Buenos Aires 1 24 (9.4%) Colombia Bogotá and Cali (50.2%) Ecuador Quito 2 8 (3.1%) Guatemala Guatemala City 1 20 (7.8%) Mexico Guadalajara 1 25 (9.8%) Peru Lima 1 40 (15.7%) Venezuela Caracas 2 10 (3.9%) Total (100%) 255 patients 53 exposed 202 non-exposed 44 (83%) 5 (9.4%) 4 (7.6%)

32 Risk factors associated with mortality among patients with CPE BSI Bivariate analysis Multivariate analysis Variable OR (95% CI) P value aor (95% CI) P value Age years years 1.06 ( ) years 1.21 ( ) years 1.36 ( ) years 0.80 ( ) years 1.13 ( ) years 2.11 ( ) 0.13 > 80 years 1.17 ( ) 0.78 Female sex 1.18 ( ) 0.53 Pitt bacteremia score 4 (critical illness) 8.05 ( ) < ( ) < Trauma history 1.15 ( ) 0.88 Renal disease 1.14 ( ) 0.67 Lung disease 1.66 ( ) 0.23 Liver disease 1.03 ( ) 0.96 Diabetes 0.66 ( ) 0.22 Change of the empirical regimen after culture report 1.77 ( ) ( ) 0.15 Definitive treatment with carbapenem 1.96 ( ) ( ) 0.77 Bacteremia due to carbapenemase-producing Enterobacteriaceae 4.24 ( ) < ( ) 0.002

33 Mortality Overall mortality was 36.9% (94/255). It was highter in patients with CPE BSI than in those with non-cpe BSI(64.2% vs. 29.7%; P < 0.001). Attributable mortality was 58.5% (55/94). It was higher in patients with CPE BSI than in those with non-cpe BSI (85.3% vs. 43.3%; P < 0.001). Kaplan-Meier survival estimates Kaplan-Meier survival estimates at 7 days after bacteremia onset were significantly better for non-exposed than for exposed patients (P < 0.001).

34 En resumen : Impacto de las Carbapenemasas en Latino America 1. Latino America se ha visto impactada por la diseminacion de las carbapenemasas especialmente KPC y NDM. 2. Existen variaciones notorias entre paises : KPC : Colombia, Brasil, Argentina, Ecuador Chile sigue con bajas tasas de KPC; la Resistencia a carbapenems se da por CTX-M + cierre de porinas NDM : apenas se esta reportando 3. La historia en otros paises ha mostrado que el mayor problema son la presencia de Clones exitosos MDR Problemas en control de infecciones muy comun en nuestros hospitals : hacinamiento de ptes, falta de personal de salud, dificultad de cuartos individuales etc 4. El Sistema de salud/goboierno debera prepararse para la epidemia de carbapenemasas con limitadas opciones terapeuticas por lo cual un programa de Uso prudente de antibioticos junto con Implementacion de Control de Infecciones es de vital importnacia. Se debera asignar recursos al Sistema de salud y coordinar estrategias a nivel nacional, ya que esfuerzos aislados no seran efectivos.

35 Gracias

36 Agradecimientos Manuel Guzmán Blanco, Venezuela Jeannete Zurita y Jorge Reyes, Ecuador Luis Cuéllar, Perú Jaime Labarca y Marcela Cifuentes, Chile Wanda Cornistein, Gabriel Levy Hara y Fernando Pasterán, Argentina Ana Gales, Brasil Cristhian Hernández,, Colombia