Epidemiología de la resistencia a carbapenémicos en nuestro medio. Evidencia local: Problema Global

Transcripción

1 Epidemiología de la resistencia a carbapenémicos en nuestro medio. Evidencia local: Problema Global Judy Natalia Jiménez Q BSc; MSc, PhD Profesora Titular - Investigadora Escuela de Microbiología Universidad de Antioquia

2 Resistencia antimicrobiana Antibióticos β-lactámicos Carbapenémicos Ultima opción terapéuticas Tratamiento de infecciones por BGN multirresistente Más estables y presentar menos efectos adversos Resistencia a carbapenémicos el mundo se dirige hacia una era posantibiótica. Aumento estancia hospitalaria Altos costos hospitalarios Aumento morbilidad Aumento mortalidad Disminución en las opciones terapéuticas ECDC/EMEA Joint Working Group Technical Report: The bacterial challenge: time to react. CDC Report on antibiotic resistance threats in the United States, 2013

3 27 FEBRUARY 2017 GENEVA Crisis de los antibióticos

4 Medellín- Antioquia Uso de antibióticos no regulado, indiscriminado e inadecuado Frecuencia alta de bacterias de importancia clínica resistentes a carbapenémicos Resistencia a carbapenémicos en Colombia (12% - 14%) 1. Antioquia (17,3% a 19,3%) 2. Bogotá (15,7 18,7%) 3. Valle del Cauca (13% a 14%) 4. Barranquilla (10,5% a 14,7%) 17,6% 19,3% 17,3%

5 Epidemiología Molecular de la resistencia a carbapenémicos en Medellín Epidemiología local o a corto plazo Epidemiología global o a largo plazo Comparación de cepas bacterianas en períodos cortos de tiempo, en el mismo espacio geográfico: pequeñas diferencias Alto poder de discriminación: Estudio de Brotes PFGE, rep- PCR Comparación a nivel internacional: semejanzas Menor poder de discriminación: genes conservados Tipificación por secuenciación de Locus múltiples MLST- Secuenciación Mulvey MR, et al. J Clin Microbiol. 2001; Enright MC, et al. J. Clin. Microbiol. 2000; Chambers HF, Deleo FR. Nat Rev Microbiol. 2009; Frenay HM, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; Kondo et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007

6 Epidemiología Molecular de la resistencia a carbapenémicos en Medellín Detección molecular del mecanismo de resistencia y tipificación molecular Diferentes genéticamente Clonales Alta presión antibiótica Diseminación Restricción uso de antibióticos Aislamiento de contacto Pfaller et al Clin Infect Dis. 32(Suppl 2):S156 67

7 Situación de Klebsiella pneumoniae resitente a carbapenémicos en Medellín

8 Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos Carbapenemasas Clase A: KPC* Clase B: VIM, NDM Clase D: OXA-48 GC258 Medellín. Primeros dos casos K. pneumoniae KPC-2 de Suramérica 1 Medellín. Brote por pneumoniae KPC-3 en UCI 2 Brotes en otras instituciones y Ciudades 3,4 GC258 KPC en K. oxytoca, E. cloacae, S. marcescens, E. coli 5, P. aeruginosa GC COLOMBIA, PAÍS ENDÉMICO PARA KPC Villegas et al. AAC. 2006;50(8):2880-2, Lopez et al. CMI. 2011;17(1):52-6. Leal et al. CMI Pacheco et al. Biomedica. 2014;34 Suppl 1:81-90.Mojica et al. I J AA. 2012;40(3): Villegas et al. A AC. 2007;51(4): Saavedra et al. Biomedica. 2014;34 Suppl 1(1):217-23; Vanegas et al. JC M. 2014;52(11):

9 Situación de Klebsiella pneumoniae resitente a carbapenémicos en Medellín Características clínicas y sociodemográicas de los pacientes infectados por CRKp n=193 Características n % Sociodemográficas Edad Mediana (Mediana, RI) 54 (35-70) Sexo masculino Características clínicas Días de hospitalización (Mediana, RI) 13 (2-29) Hospitalización en UCI IAAS Especialidad tratante Cirugía Medicina Interna Cuidados intensivos Pediatría Antecedentes Uso de antibióticos Uso Piperacilina/Tazobactam Uso carbapenémicos Colonización previa Cirugía (1 año) Hospitalization Estancia en UCI Infección inicial ITU Bacteriemia Intra-abdominal Co-morbilidades Culaquier co-morbilidad Enfermedad Cardiovascular Diabetes Mellitus Insuficiencia renal crónica Cáncer Dispositivos medicos invasivos al momento de la infección Desenlace Muerte

10 Situación de Klebsiella pneumoniae resitente a carbapenémicos en Medellín Distribución porcentual de la resistencia a los antimicrobianos de K. pneumoniae. Medellín, junio 2012 junio 2014 Detección de carbapenemasas KPC: 87% (n=167) VIM: 1 aislamiento

11 Situación de de Klebsiella pneumoniae resitente resitente a carbapenémicos a en Medellín en Medellín ST14 (n=16) 13% 34/53 diferentes ST (73%) Alta Diversidad: (34/53): ST17, ST23, ST35, ST40, ST45, ST129, ST140, ST147, ST151, ST231, ST259, ST268, ST280, ST283, ST444, ST526, ST560, ST636, ST971, ST1138, ST1198, ST1533, ST1661. Nuevos ST identificados: (ST1703, ST1704, ST1705, ST1706, ST1707 y ST1708). ST307 (n=17) 14% NO-GC258 NO- GC258 (n=120) 62% GC258 CG258 (n=73) 38% 38%

12 Klebsiella pneumoniae resitente a carbapenémicos Distribución particular de los clones circulantes en las instituciones participantes ST14. 13% (n=16) Pediátrico: Me de edad: 4.5 años (RI años) UCI 50%, MDR: 69% KPC-2 : 92.9%, ST %, (n=17) Mayor estancia Alta mortalidad: 52.9% MDR: 85.7% KPC-2 (62.5%) Clon emergente Italia CG258: 37.8% (n=73) Resistente a Colistina y Tigeciclina. MDR: 94.5% ST 512 KPC-3: 86.3%

13 CONCLUSIÓN Cambios en Klebsiella pneumoniae en el tiempo Medellín. Primeros dos casos K. pneumoniae KPC-2 de Suramérica 1 Brotes en otras instituciones y Ciudades 3,4 GC258 60% Clones genéticamente diversos de K. pneumoniae productores de KPC-2 40% ST512 KPC-3 Medellín. Brote por K. pneumoniae KPC-3 en UCI 2 KPC en K. oxytoca, E. cloacae, S. marcescens, E. coli 5, P. aeruginosa 6-8 Emergencia de la R a Colistina GC COLOMBIA, PAÍS ENDÉMICO PARA KPC Villegas et al. AAC. 2006;50(8):2880-2, Lopez et al. CMI. 2011;17(1):52-6. Leal et al. CMI Pacheco et al. Biomedica. 2014;34 Suppl 1:81-90.Mojica et al. I J AA. 2012;40(3): Villegas et al. A AC. 2007;51(4): Saavedra et al. Biomedica. 2014;34 Suppl 1(1):217-23; Vanegas et al. JC M. 2014;52(11):

14 Factores de riesgo para la adquisición de infección por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos y a colistina en hospitales de alto nivel de complejidad de Medellín Población: 161 pacientes: Hospital A: 26.1% (n=42) Hospital B: 33.5% (n=54) Hospital C: 35.4% (n=57) Hospital E: 4.9% (n=8) Porcentaje de infecciones ,8 40,6 28,7 23,4 21,9 23,1 Sensible a colis na Resistente a colis na Total ,4 10,2 9,4 6,3 7 6,3 6,3 3,1 0 ITU Bacteriemia Intra-abdominal Si o quirúrgico Neumonía Piel y tejidos blandos Tipo de infecciones 5 2,3 3,1 2,5 Osteomielie s KRC-ColR (casos): 32 (19.8%) KRC-ColS (controles): 129 (80.1%)

15 Análisis bivariado de factores asociados con la adquisición de resistencia a colistina en pacientes infectados con KRC-ColR

16 Análisis bivariado de factores asociados con la adquisición de resistencia a colistina en pacientes infectados con KRC-ColR

17 Análisis multivariado de factores de riesgo con la adquisición de resistencia a colistina en pacientes infectados con KRC-ColR

18 Susceptibilidad antimicrobiana y Tipificación Molecular Resistencia a antimicrobianos en aislados sensibles y resistentes a colistina Sensible a colistina Resistente a colistina ,0 Sensible a colis na Resistente a colis na 96,3 100, Porcentaje de resistencia ,1 81,3 27,9 50,3 50,0 63,5 68,9 31% % Ciprofloxacina Amikacina Gentamicina Tigeciclina MDR An bió cos CC258 (ST11, ST512*, ST868) El CC258 diseminado a nivel mundial ha recibido la presión por uso de colistina, lo que selecciona clones resistentes a este antibiótico.

19 Mecanismo de Resistencia a colistina Mecanismo cromosómico -Inactivación gen MgrB, Mecanismo transferible Plásmido: mcr-1 y mcr-2 Alteración carga negativa lípido A Truncamiento del gen mgrb por elementos móviles: 24/32 1 codón de parada 1 cambio de ORF 2 inserción IS5-like (1500 bp) 1 inserción IS903-like (1500 bp) 19 inserción ISKpn25 (8.1 Kb) (WGS) No se detectaron los genes mcr: 32/32 Alta similitud con plásmidos que portan carbapenemasas

20 pkpqil; plasmido bla KPC : ISKpn25 mgrb K. pneumoniae KPC Mayor riesgo de diseminación K. pneumoniae KPC + R colistina

21 Expansión clonal: cepas Kpn resistente a carbapenémicos- Resistente a Colistina

22 Expansión clonal: cepas Kpn resistente a carbapenémicos- Resistente a Colistina

23 Conclusiones Los factores que contribuyeron a la infección or KRC-ColR fueron uso previo de colistina, infección por el clon ST512, mayor tiempo a riesgo y la ventilación mecánica. El uso de colistina favoreció la selección de una cepa resistente que probablemente se diseminó a otros pacientes en una institución hospitalaria, mostrando un comportamiento endémico durante los dos años de estudio El monitoreo de cepas resistentes usando métodos genotípicos puede ayudar a la identificación rápida de clones de alto riesgo que permita establecer las precuaciones de contacto necesarias para evitar nuevos casos de transmisión.

24 Pseudomonas aeruginosa resitente a carbapenémicos 1 No mediados por carbapenemasas: Alteración de la porina OprD, sobreexpresión de MexAB-OprM y AmpC Carbapenemasas Clase B: VIM, IMP, NDM,SPM Clase D: OXA-198 Clase A: KPC, GES Thomson JM, Bonomo RA. Curr Opin Microbiol. 2005; 8(5): Woodford N, Turton JF, Livermore DM. FEMS Microbiol Rev Feb 9. Jimeno A, et al. Rev Clin Esp. 2011

25 Mem + Ipm Ipm Mem Mem + Ipm + Otros β- lactámicos Mem or Ipm + Cip Mem or Ipm + aminoglicósidos (Amk o Gen o ambas) Mem or Ipm + Cip + aminoglicósidos (Amk o Gen o ambas) % de aislamientos Resultado Pseudomonas aeruginosa resitente a carbapenémicos Resistencia a carbapenémicos P. aeruginosa (n= 235) Perfil de susceptibilidad 80,0 No Carbapenemasas 74% (n=174) Carbapenemasas 26 % (n=61) 60,0 40,0 20,0 0,0 VIM 13,6% KPC 11,5% VIM+KPC 0,8% Sin carbapenemasas Con carbapenemasas

26 P. aeruginosa productora de KPC: P aeruginosa productoras de VIM o no portadoras de carbapenemasas Clon dominante diseminado en cada institución transmisión intra-hospitalaria Alta diversidad de clones: Tranmsión inter hospotal

27 CONCLUSIONES El aumento de la frecuencia de KPC, evidencia la diseminación de esta carbapenemasa fuera de la familia Enterobacteriacea y la importancia de su evaluación y búsqueda en P. aeruginosa (MDR) Éxito de la tranferencia horizontal no sólo entre especies sino entre géneros bacterianos: Estrategias de control de infeccciones La diversidad de clones de P aeruginosa resistentes a carbapenémicos productoras de VIM o no portadoras de carbapenemasas, evidencia alta presión antibiótica: Estrategias de control basadas en el uso racional de antibióticos

28 Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos - Presencia de OXA-23 y OXA 51: de acuerdo con lo reportado para esta bacteria en Colombia - Clones de A. baumannii ST229 (distribución mundial) y ST758 (México)

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30 CONCLUSIONES GENERALES Se observan condiciones particulares sobre la resistencia bacteriana en Medellín, y se evidencian cambios en la distribución de los clones a lo largo del tiempo: EMERGENCIA DE NUEVOS CLONES- ALTA DIVERSIDAD ALTA PRESIÓN DE SELECCIÓN: USO DE ANTIBIÓTICOS FORTALECIMIENTO DEL POLITICAS DE USO DE ANTIBIOTICOS DISEMINACIÓN DE CLONES EXITOSOS TRANSMISIÓN HORIZONTAL FORTALECIMIENTO DE MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES

31 Muchas gracias