comunidad. Bienvenido a la Nebraska Manual para los Miembros para los Servicios de Salud Mental y el Uso de Sustancias CSNE16MC _000

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1 Bienvenido a la comunidad. Nebraska Manual para los Miembros para los Servicios de Salud Mental y el Uso de Sustancias CSNE16MC _000

2 Números de teléfono UnitedHealthcare Community Plan Servicios para Miembros.... llamada gratuita , TTY 711 Disponible de las 7:00 a.m. a las 7:00 p.m. Tiempo del Centro y de las 6:00 a.m. a las 6:00 p.m. Tiempo de las Montañas. De lunes a viernes con la excepción de días festivos estatales Fax Dirección North 118th Street, Suite 300, Omaha, NE Línea de Enfermeras (NurseLine) , TTY 711 Emergencias. En caso de una emergencia, llame al Números de teléfono del estado. ACCESSNebraska.... Sin cobrar Número local de Lincoln Número local de Omaha TTY Fax Heritage Health Enrollment Center.... Sin cobrar TTY Sitio en internet.... neheritagehealth.com Número local de Lincoln TTY (Lincoln) Fax En internet se ofrece acceso las 24 horas del día a los detalles del plan. Entre al sitio myuhc.com/communityplan para obtener acceso a su cuenta en internet. Este sitio seguro guarda toda la información acerca de su salud en un solo lugar. Sus proveedores de atención médica Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Sala de emergencias: Teléfono: Farmacia: Teléfono: 2017 United Healthcare Services, Inc. Todos los derechos reservados.

3 Tabla de contenido 4 Introducción 4 Servicios disponibles 5 Transporte 7 Servicios de interpretación 7 Obteniendo los servicios para la salud mental o para el uso de sustancias 8 Servicios de emergencia 9 Cuidados de salud mental en un hospital 9 Pago por servicios 10 Derechos y responsabilidades de los clientes 12 Fraude, desperdicio y abuso 13 Acciones 14 Quejas y apelaciones 17 Directrices avanzadas acerca de los cuidados de salud 17 Privacidad 18 Operaciones de UnitedHealthcare Community Plan 19 Forma para Quejas y Apelaciones CSNE16MC _000 3

4 Introducción Como un miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted se encuentra cubierto para los tratamientos para la salud mental y para el uso de sustancias sin necesidad de hacer copagos. Si usted tiene cualquier pregunta acerca de estos servicios y/o acerca de sus beneficios, puede llamar cuando quiera a Servicios para Miembros al , TTY 711. Este manual le explica como emplear los servicios para la salud mental y para el uso de sustancias de Nebraska Medicaid cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan. Usted puede obtener este manual y otras informaciones escritas en español. Para obtener ayuda llame al , TTY 711. Servicios disponibles Cuáles son los servicios para la salud mental y para el uso de sustancias que se cubren? Para la salud mental y para el uso de sustancias, se cubren los servicios durante la estadía en el hospital y los servicios para el paciente ambulatorio (no hospitalizado). Los servicios para la salud mental y para el uso de sustancias para el paciente ambulatorio incluyen lo siguiente: Evaluaciones. Pruebas psicológicas. Terapia individual o de grupo. Terapia familiar. Administración de los medicamentos. Servicios de rehabilitación psicosocial (tratamientos durante el día). Ayuda dentro de la comunidad (administración del caso). Tratamiento intensivo del paciente ambulatorio. Tratamiento en residencia. Su proveedor le ofrecerá servicios después de entrevistarse con usted y conocer cuáles son sus necesidades. Su proveedor puede recomendar servicios estándar como paciente ambulatorio, servicios intensivos como paciente ambulatorio, servicios diarios o tratamientos residenciales. Si usted o su proveedor piensan que lo mejor para usted seria hablar con otro proveedor, ellos pueden hablar con usted acerca de las opciones disponibles. Ellos le explicarán por que se han escogido otros proveedores y si estos hablan otro idioma además del inglés. 4

5 Los servicios se proveen por profesionales certificados de la salud mental y para el uso de sustancias, incluyendo doctores, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales clínicos, asesores para el uso de sustancias, especialistas en servicios paritarios, administradores de caso, etc. Si usted requiere más información, acerca de cualquiera de estos servicios, llame a UnitedHealthcare Community Plan al , TTY 711. Hay otros servicios cubiertos? Sí, otros servicios cubiertos son: Terapia electroconvulsiva (ECT). Servicios de interpretación. Servicios de salud telemental. Hay algunas limitaciones en el uso de servicios para la salud mental y para el uso de sustancias? Nosotros seremos notificados cuando haya una hospitalización por razones de salud mental. De esa manera, nosotros podremos ayudar con el proceso de darse de baja y en la coordinación de los cuidados. Su proveedor puede solicitar una autorización llamando a la línea directa de Salud del Comportamiento (Behavioral Health Line.) Usted recibirá los servicios adecuados a las necesidades que presente. Los servicios para la salud mental y para el uso de sustancias en los pacientes ambulatorios no se limitan a un cierto número de días. Usted recibirá los servicios basados en sus necesidades. Transporte Cómo puedo obtener ayuda para conseguir servicios de transporte a los servicios para la salud mental o para el uso de sustancias? Para los miembros de Nebraska Medicaid. Si usted no tiene sus propios medios de transporte para acudir a las citas para su salud mental, puede llamar a IntelliRide para conocer si su cita para esos servicios califica para recibir transportación; llame al , o si se encuentra en Omaha, llame al , por lo menos 3 días (72 horas) antes de su cita. Se aceptan transportación de urgencia y para el mismo día. Las reservaciones para servicios de transporte pueden hacerse hasta 30 días antes de la fecha de la cita. Usted también puede hacer su reservación registrándose en iridenow.com. 5

6 El especialista de reservaciones en IntelliRide le pedirá: Su número de identificación de Medicaid. Su número de teléfono. Su fecha de nacimiento. La razón para esa cita. La dirección en donde se le recogerá para llevarle a la cita. La dirección de la cita. Si existe en su casa un vehículo funcional y con licencia. La hora de la cita o la hora en que usted quiere que se le recoja. Para menores de 12 o menos años de edad, el nombre de la persona adulta que los acompañará. Si usted quiere que le envíen un aviso por medio de un texto SMS (Servicio de Mensajes Cortos) cuando su transporte esté de camino para recogerlo. Otra información. Pasajeros adicionales Se acepta un pasajero adicional si hay documentación de un doctor recomendando la presencia de un acompañante con el paciente por razones médicas. El pasajero debe tener 18 años de edad o más. Asientos infantiles y sillas de ruedas Debe llevar su asiento infantil o silla de ruedas. El transporte de niños menores de 6 años será rehusado por el proveedor si no se encuentra disponible un asiento para niños al iniciar el viaje. Límites de la cantidad de viajes La cantidad de viajes es ilimitada. Servicio de localidad a localidad Los conductores no ingresan en la casa del miembro o en el centro de atención para la salud. Quejas Si usted tiene una queja en contra del servicio de transporte, llame a Servicios para Miembros al , TTY 711. * Los miembros mayores de 16 años, pueden llamar. El padre, la madre o el tutor deben llamar si él miembro es menor de 16 años de edad. Transporte en autobús. Se le pedirá que tome el autobús si no tiene discapacidades físicas y: Vive a menos de media milla de una parada de autobús. Su cita tendrá lugar a menos de media milla de la parada de autobús. 6

7 Servicios de interpretación Si hay necesidad de un intérprete Sabemos que es difícil hablar con su proveedor si su idioma principal no es el inglés o si usted tiene problemas de audición. Nosotros pudiéramos también tener proveedores que hablan su idioma o en el lenguaje de señas. Usted puede solicitar sus servicios o puede solicitar un intérprete. Los servicios de interpretación en otros idiomas, incluyendo la interpretación en el lenguaje de señas, se encuentran disponibles sin costo alguno para usted. También, un intérprete puede ayudarle por teléfono o estar con usted en sus citas para la salud mental o por el uso de sustancias. El intérprete le ayudará a comprender lo que el proveedor le dice a través de un video. Muchos de los proveedores de nuestra red también hablan otros idiomas. Si usted consulta con uno que no hable su idioma, usted puede emplear a nuestros intérpretes telefónicos o servicios de lenguaje de señas para ayudarle durante su cita. Haga los arreglos para obtener servicios de interpretación por lo menos 72 horas antes de su cita. Para emplear servicios de lenguaje de señas, se requiere que haga la solicitud 2 semanas antes de la cita. Usted también puede obtener los materiales impresos que le enviamos, ya sea impresos en un idioma diferente o traducido. Para hacer arreglos para tener un intérprete, servicios de traducción o para un formato de audio, llame a Servicios para Miembros al , TTY 711. Obteniendo los servicios para la salud mental o para el uso de sustancias Cómo puedo obtener servicios para la salud mental o para el uso de sustancias? Si usted o su hijo(a) necesitan servicios para la salud mental o para el uso de sustancias, puede consultar el Directorio de Proveedores de UnitedHealthcare Community Plan para encontrar a un proveedor. Usted puede encontrar este directorio en nuestro sitio en internet myuhc.com/communityplan.com. En el Directorio de Proveedores usted puede encontrar la dirección, los números de teléfono, los servicios prestados, el idioma que hablan e información si reciben a nuevos clientes o no. Si usted tiene preguntas acerca de los proveedores, también puede llamarnos al , TTY 711. Después de escoger a un proveedor, llame para hacer su primera cita. Algunos de los servicios se proveen por las noches. Si usted necesita ayuda para encontrar a un proveedor quien puede darle una cita por la noche, llame a UnitedHealthcare Community Plan al , TTY 711. Nosotros le ayudaremos a encontrar un proveedor que pueda asistirle de acuerdo al horario que usted tenga. 7

8 Qué tan pronto puedo ser examinado? Si usted necesita cuidados de emergencia, usted será examinado de inmediato. Consulte Servicios de Emergencia, en la página 8 para conocer información acerca de obtener cuidados de emergencia. Si usted necesita cuidados de urgencia, el proveedor lo examinará el mismo día. Si usted no tiene necesidad de cuidados urgentes, el proveedor lo examinará dentro de cuatro semanas. Si su condición cambia y piensa que necesita que le examinen más pronto, llame al proveedor. Si el proveedor no puede verle más pronto, llame a UnitedHealthcare Community Plan al , TTY 711. Tengo que obtener una aprobación antes de obtener los servicios para la salud mental o para el uso de sustancias? Si el servicio que el proveedor está recomendando necesita una aprobación, el proveedor le informará. Si el servicio necesita una revision para obtener aprobación antes de que se inicie, podemos usualmente decidir dentro de 14 días calendarios después de que el proveedor ha solicitado la aprobación. A veces nosotros necesitamos más tiempo para tomar una decisión. Nosotros le dejaremos saber por escrito. Si usted no está satisfecho por la necesidad de tener que tomar más tiempo, usted puede presentar una queja. Si usted o su proveedor quieren que tomemos más tiempo para tomar una decisión, por favor déjenos saberlo. Si usted o su proveedor piensan que es importante obtener una decisión más rápidamente y nosotros aceptamos, trataremos de tomar una decisión en 72 horas. Nosotros le comunicaremos nuestra decisión por escrito y le avisaremos a su proveedor también de cuál es nuestra decisión. Puedo obtener servicios para la salud mental y para el uso de sustancias de un proveedor que no se encuentre en el Directorio de Proveedores de UnitedHealthcare Community Plan? En algunas situaciones, usted puede consultar con proveedor que no forme parte de nuestra red de proveedores. Usted y su proveedor deben obtener la aprobación antes de que usted obtenga los servicios de un proveedor que no se encuentre en nuestro Directorio de Proveedores. Para conocer más información, llámenos al Es posible que usted tenga que pagar por los cuidados de salud que reciba y que no fueron aprobados. Nosotros tomaremos una decisión dentro de 14 días calendario. Le enviaremos nuestra decisión por escrito y así mismo le avisaremos a su proveedor de cual fue nuestra decisión. Servicios de emergencia Qué es una emergencia? Cuando usted piensa que su vida está en peligro. Cuando usted cree que puede hacerse daño o hacerle daño a otras personas. Cuando su seguridad o la seguridad de otros se encuentra en riesgo. 8

9 Qué son los servicios de emergencia? Son servicios para la salud mental o para el uso de sustancias que se dan como tratamiento en una emergencia. Cómo obtengo servicios de emergencia? De día o de noche usted puede acudir una sala de emergencias en un hospital para recibir cuidados de emergencia. Aún si usted se encuentra fuera de Nebraska, acuda a una sala de emergencias de un hospital. Usted no necesita una aprobación de UnitedHealthcare Community Plan antes de obtener servicios de emergencia. No se requiere una autorización previa para recibir servicios de emergencia. Cuidados de salud mental en un hospital Cómo obtengo cuidados para la salud mental en un hospital? Los cuidados de salud mental en un hospital después de una emergencia se conocen como servicios de cuidados de post-estabilización. Si usted piensa que necesita cuidados de salud en el hospital, llame a UnitedHealthcare Community Plan al , TTY 711 o acuda al hospital más cercano. Si un hospital le da tratamientos de emergencia y quieren hospitalizarlo, el hospital debe llamar a UnitedHealthcare Community Plan para que se haga una revisión para la aprobación. Es importante informar al hospital que UnitedHealthcare es su plan de salud mental Medicaid para que se nos informe de su admisión. Los hospitales pueden llamarnos al para informarnos de la necesidad de hospitalizarlo para recibir cuidados para la salud mental. Pago por servicios Servicios de una sala de emergencias en un hospital. Tengo que pagar por los servicios de una sala de emergencias en un hospital? Usted no tendrá que pagar por los servicios de emergencia en una sala de emergencias de un hospital. Cuidados para la salud mental en un hospital. Tendré que pagar por los cuidados para la salud mental en un hospital? Si usted queda hospitalizado después de una emergencia, no tendrá que pagar por la estadía en el hospital. Si usted tiene una estadía de hospital, la cual no es por una emergencia, no tendrá que pagar un copago. 9

10 Servicios para la salud mental y para el uso de sustancias para el paciente ambulatorio. Tendré que pagar por los servicios para la salud mental y para el uso de sustancias como paciente ambulatorio? Usted posiblemente tendrá que pagar a su proveedor por un servicio como paciente ambulatorio que no sea una emergencia si: Usted obtiene un servicio que no tiene cobertura por UnitedHealthcare o por Medicaid; o Usted no acude a un proveedor que es parte de la red de UnitedHealthcare Community Plan. Si cualquiera de lo anterior sucede, su proveedor puede pedir que usted pague por el servicio. A usted se le enviará una factura por el servicio si las siguientes cuatro premisas se suceden: El proveedor ha escrito una póliza para enviar facturas a todos los pacientes por servicios que no tienen cobertura, no solo a pacientes de Medicaid; El proveedor le informa antes de que usted reciba el servicio que usted tiene que cubrir el costo del mismo; Usted está de acuerdo en cubrir el costo del servicio; y Hay un acuerdo por escrito firmado por usted y el proveedor que detalla cuál es el servicio y cuánto deberá usted de pagar. NOTA: Si UnitedHealthcare Community Plan no aprobó un servicio que usted o su proveedor solicitaron, usted puede presentar una apelación ante UnitedHealthcare Community Plan antes de que usted acepte pagar por el servicio. En la sesión de Apelaciones en la página 14, se explica cómo presentar una apelación. Es posible también que usted tenga que pagar a un proveedor por servicios ambulatorios que no sean de emergencia si: Usted no tiene Medicaid cuando recibe el servicio. Servicios de ambulancia para cuidados de emergencia. Tendré que pagar por los servicios de ambulancia para cuidados de emergencia? Usted no tiene que pagar por los servicios de ambulancia para cuidados de emergencia. Derechos y responsabilidades de los clientes Declaración de derechos y responsabilidades de UnitedHealthcare Community Plan. Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Es importante que los entienda. Estos derechos y responsabilidades no cambian de ninguna manera su cobertura de salud. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos o su cobertura de asistencia médica, llame a Servicios para Miembros al , TTY

11 Derechos de los miembros. Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, tiene derecho a: Pedir información sobre las directrices anticipadas. Ser tratado con respeto, dignidad y privacidad. Cortesía y tratamiento rápido. Recibir asistencia competente desde el punto de vista cultural, lo que incluye tener un intérprete durante las citas y procedimientos. Recibir información acerca de UnitedHealthcare Community Plan, sus derechos y responsabilidades, su plan de beneficios y cuáles servicios no están cubiertos. Conocer la capacidad de sus proveedores de atención médica. Otorgar su consentimiento para el tratamiento, a menos que no pueda hacerlo debido a que su vida o su salud estén en peligro inminente. Analizar con su proveedor todas las opciones de tratamiento sin nuestra interferencia. Rechazar tratamientos mediante directrices anticipadas o retirar su consentimiento para recibirlos. No verse sometido a forma alguna de restricción o aislamiento usado como medida disciplinaria, represalia, por conveniencia o para obligarlo a hacer algo que no quiera hacer. Recibir atención preventiva que cubra su plan de beneficios. Recibir información acerca de los proveedores y profesionales de nuestra red, y elegir a un proveedor de nuestra red. Cambiar de proveedor en cualquier momento, por cualquier motivo. Informarnos si está insatisfecho con su tratamiento o con UnitedHealthcare Community Plan; cuando nos informe, puede esperar una respuesta oportuna de nuestra parte. Apelar cualquier decisión de pago o de beneficio que realicemos. Revisar sus registros médicos que lleva su proveedor y solicitar cambios o adiciones en cualquier área en que lo considere necesario. Recibir información acerca de su enfermedad o afección y entender sus opciones de tratamiento, independientemente del costo o de si esos servicios tienen cobertura de UnitedHealthcare Community Plan o no, y participar con sus proveedores en la toma de decisiones acerca de su atención médica. Obtener una segunda opinión con un proveedor de la red. Esperar que a los profesionales de atención médica no se les prohíba ni se les limite aconsejarle acerca de su estado de salud, atención médica o tratamiento, independientemente de la cobertura de beneficios. Hacer sugerencias acerca de las políticas de derechos y responsabilidades de los miembros de UnitedHealthcare Community Plan. Tiene derecho a recibir información adicional cuando la solicite, por ejemplo, información sobre cómo funciona su plan de salud y el plan de incentivos para el proveedor, si corresponde. 11

12 Responsabilidades de los miembros. Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, es responsable de: Entender su plan de beneficios y seguirlo para aprovechar al máximo los beneficios. Mostrar su tarjeta de identidad a los proveedores; evitar que otras personas usen su tarjeta de identidad. Proporcionar información verdadera y completa a los proveedores de atención médica; hacer preguntas sobre su tratamiento para que pueda entenderlo. Colaborar con su proveedor para establecer objetivos de tratamiento y seguir el plan de tratamiento que acuerde con su proveedor. Familiarizarse con su proveedor antes de estar enfermo. Presentarse a las citas o avisar a su proveedor de atención médica que no podrá llegar a la cita. Tratar al personal y a los proveedores de UnitedHealthcare Community Plan con respeto y cortesía. Comunicarnos sus opiniones, inquietudes y quejas. Obtener toda aprobación necesaria antes de recibir tratamiento. Usar la sala de emergencias solamente cuando haya una amenaza real a la vida o la salud. Notificarnos sobre cualquier cambio en su dirección o en su situación familiar. Asegurarse de que cada proveedor que lo atiende sea parte de la red. Seguir los consejos de sus proveedores y entender los posibles resultados si no sigue tales consejos. Proporcionar a sus proveedores y a nosotros información que podría ayudar a mejorar su salud. Fraude, desperdicio y abuso Cualquier persona puede informar acerca de fraudes y abusos potenciales. Si toma conocimiento de un caso de fraude o abuso, llame a Servicios para Miembros al , TTY 711 para informarlo. Algunos ejemplos de fraude o abuso son: Recibir beneficios en Nebraska y en otro estado al mismo tiempo. Modificar o falsificar las recetas. Que una persona, que no califica para beneficios, reciba beneficios de Medicaid. Prestar su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan a otra persona para que la use. Uso excesivo de los beneficios de Medicaid. Médicos u hospitales que le facturan a usted o a UnitedHealthcare por servicios que no le fueron brindados. 12

13 Médicos u hospitales que le facturan a UnitedHealthcare más de una vez por servicios proporcionados una vez solamente. Médicos que presentan documentación falsa a UnitedHealthcare para que usted pueda recibir servicios que solo se proporcionan cuando son médicamente necesarios. Cómo puede reportar un fraude y/o abuso. Usted puede reportarlo de la siguiente manera: UnitedHealth Group mantiene una línea telefónica las 24-horas sin costo, llamada Línea de Cumplimiento, al Las personas que llaman pueden solicitar permanecer anónimas. Puede llamar a Servicios para Miembros sin cobrar al , TTY 711. Acuda a internet a para conocer las instrucciones para reportar al Estado de Nebraska un fraude por un proveedor de Medicaid y/o un fraude por un cliente de Medicaid. Llame, sin costo para usted, a la Unidad de Fraudes a Medicaid y Abusos a Pacientes (Medicaid Fraud and Patient Abuse Unit) en la oficina del Procurador General de Justicia al Acciones Qué son las acciones? Las acciones son cuando UnitedHealthcare Community Plan: No aprueba los servicios o aprueba un número menor de los que usted quiere. No paga por los servicios que usted posiblemente tenga que pagar. No le da a usted dentro del tiempo requerido una primera cita para una emergencia, para cuidados de urgencia o que no sean de urgencia y a usted no le gustó eso. (Vea Obteniendo servicios para la salud mental y para el uso de sustancias en la página 7). No llega a un acuerdo o solución a una apelación o reclamación que usted tenga con nosotros, dentro del tiempo esperado para que le demos una contestación. No se llega a una decisión acerca de los servicios que ha solicitado en el tiempo que Medicaid requiere que lo hagamos. Su proveedor reduce o detiene un servicio previamente aprobado. Si usted está de acuerdo, no hay ninguna acción. Solamente habrá una acción si usted nos comunica que no quiere el cambio. Cómo puedo saber si UnitedHealthcare Community Plan está tomando una acción? Le enviaremos una carta llamada Notificación de Acción. Usted tendrá el derecho de presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra acción. 13

14 Quejas y apelaciones Quejas. Usted es nuestro cliente y es muy importante para nosotros. Queremos hacer que su programa de atención médica sea bueno. Queremos asegurarnos de que se sienta a gusto con nuestro programa. Si no está a gusto, llame a Servicios para Miembros al , TTY 711. Queremos ayudarle a resolver cualquier problema que requiera atención médica. Trataremos de ayudarle por teléfono. Esperamos poder resolver su problema a la primera llamada telefónica. Tal vez haya ocasiones en las que no esté de acuerdo. Tal vez siga sintiéndose insatisfecho. Así, hemos creado nuestros Pasos de control de calidad para usted. Estos pasos le brindarán todas las oportunidades que requiera para informarnos más sobre su problema. Pasos de control de calidad para las quejas: 1. Llámenos y díganos cuál es su problema. Trataremos de resolver su problema a la primera llamada. Servicios para Miembros: Llamada gratuita , TTY Si no está a gusto con la respuesta, llámenos o escríbanos y háganoslo saber. Escriba a: UnitedHealthcare Community Plan Attn: Appeals and Grievances P.O. Box Salt Lake City, UT Llame sin cobrar al: , TTY Cuando se reciba su llamada o carta, nuestro Departamento de Apelaciones y Quejas hará rápidamente una revisión minuciosa del caso y tomará una decisión. 4. Trataremos de responder con nuestra decisión en no más de 15 días hábiles. Si eso no es posible, usted recibirá una respuesta en no más de 90 días hábiles a partir de la fecha en que su queja/ insatisfacción fue presentada. 5. Nosotros le damos la bienvenida a la presentación de sus quejas. 6. Usted puede obtener ayuda para contarnos acerca de su problema o en como presentar una apelación a cualquier decisión tomada llamando a nuestro centro de servicios para el cliente. Usted puede pedirles ayuda para llenar las formas para presentar quejas o apelaciones. Usted también puede solicitar los servicios de un intérprete. 7. Si usted tiene una queja acerca del transporte para situaciones que no son de emergencia, por favor llame a IntelliRide al , extensión 1003 (TTY ). 14

15 Privacidad de los registros. UnitedHealthcare Community Plan toma muy en serio todo aquello relacionado con las leyes de la privacidad. Contamos con medidas de salvaguarda necesarias para proteger su información. No compartimos información privada sin su consentimiento por escrito a menos que exista un motivo legal para hacerlo, como una orden judicial. Apelaciones. En ocasiones, tomaremos decisiones acerca de la atención médica que necesita. Si usted o su proveedor nos piden que paguemos un servicio médico que en nuestra opinión no cubre UnitedHealthcare Community Plan o si no tomamos rápidamente nuestra decisión, puede presentar una apelación. A esto se le llama una acción. El gobierno federal define una acción como: 1. La denegación o autorización limitada de un servicio solicitado, incluyendo el tipo o nivel del servicio; 2. La reducción, suspensión o terminación de un servicio autorizado previamente; 3. La denegación, total o parcial, del pago de un servicio; 4. No proporcionar los servicios de una manera oportuna, según lo define el Estado; o 5. O que UnitedHealthcare Community Plan no actúe dentro los límites de tiempo siguientes: Resolución de una apelación normal 30 días hábiles. Resolución de una apelación acelerada: 72 horas. Ambas pueden extenderse por 14 días calendario si hay justificación para hacerlo. Le enviaremos una carta para indicarle cuál fue la acción que tomamos. Si no está de acuerdo, puede presentar una apelación. Tiene ciertos derechos durante la apelación. Algunos aspectos que debe conocer son los siguientes: Tiene 90 días hábiles para presentar una apelación, a partir de la fecha de nuestra carta en la que indicamos que hemos tomado una acción adversa. Tomaremos una decisión sobre la apelación y le notificaremos por escrito nuestra decisión en un plazo de 30 días, a partir de la fecha en la que recibe su solicitud de apelación. Puede solicitar una apelación si llama o nos escribe. Escriba a: UnitedHealthcare Community Plan Attn: Appeals and Grievances P.O. Box Salt Lake City, UT Llame sin costo para usted al: , TTY 711 Usted puede solicitar a su proveedor que presente una apelación en su nombre. Para hacer esto, usted debe nombrarlo por escrito como su representante. 15

16 Tiene derecho a presentar la apelación o por escrito de lunes a viernes, de las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m. hora del centro (7:00 a.m. 4:00 p.m. hora de las montañas), en: UnitedHealthcare 2717 N. 118th Street, Suite 300 Omaha, NE Puede solicitar una copia de las reglas que usamos para tomar nuestra decisión. Puede pedir ayuda para la apelación a un miembro de su familia, amigo, proveedor de atención médica, abogado o al Centro de Inscripción de Medicaid. Puede pedir que se le muestre y entregue una copia de la información que existe en nuestros archivos y que usamos para tomar nuestra decisión. Puede enviar comentarios por escrito o documentos para que los veamos cuando revisemos su apelación. Usted o su proveedor nos pueden hablar y solicitarnos una apelación acelerada en un plazo de 72 horas si su proveedor le ha dicho que esperar para recibir este servicio de salud podría aumentar los riesgos para su salud. Si usted decide por una apelación acelerada, tiene un tiempo limitado (72 horas o menos) para presentar la documentación en persona o por escrito, independientemente de cual sea su solicitud. Continuación de servicios. Puede solicitar que se le sigan proporcionando servicios durante la apelación. Sin embargo, tal vez tendrá que pagar el servicio de atención si sigue recibiéndolo mientras revisamos la apelación y luego tomamos una decisión final que no debería haber recibido el servicio. Audiencia Imparcial del Estado. Usted o su representante también pueden solicitarle al Estado de Nebraska una audiencia imparcial solamente después de recibir notificación de una decisión adversa acerca de su beneficio tomada por la MCO (UnitedHealthcare Community Plan). Puede hacer esto en cualquier momento dentro de los 90 días hábiles desde la fecha que le fue notificada la decisión de resolución de la MCO (UnitedHealthcare Community Plan). Usted puede asistir a esta audiencia acompañado de un miembro de su familia, amigo, proveedor de atención médica o abogado. Usted puede presentar evidencia por escrito o personalmente. Usted puede solicitar que los servicios que recibe continúen durante la Audiencia Imparcial del Estado. Sin embargo, si la decisión es que usted no debería de recibir estos servicios, usted deberá de pagar por los servicios que recibió durante el periodo de la Audiencia Imparcial del Estado. Puede escribir al Estado a: Department of Health and Human Services Legal Services Hearing Section P.O. Box Lincoln, NE

17 También puede llamar a nuestro centro de Servicios para Miembros para obtener ayuda. Llame a Servicios para Miembros al , TTY 711. Puede pedir que le ayuden a: Presentar una queja o apelación. Completar formularios. Conseguir un intérprete. Puede solicitar ayuda adicional llamando a Servicios para Miembros al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del centro (de 6:00 a.m. a 6:00 p.m. hora de las montañas). Puede llamar a Servicios Legales del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) al Directrices avanzadas acerca de los cuidados de salud Qué pasa si estoy enfermo y no puedo tomar decisiones acerca de mis cuidados de salud? Usted puede dar instrucciones a otras personas acerca de sus decisiones para sus cuidados de salud. A esto se le llama una Directriz avanzada acerca de los cuidados de salud. Esto nos dirá por escrito cuáles son sus deseos para las decisiones acerca de su salud que usted quiere que se sigan si se encuentra incapacitado y no puede tomar esas decisiones por usted mismo. Cuando usted haya firmado una forma de Directriz avanzada para los cuidados de salud, asegúrese de darles una copia a todos sus proveedores para los cuidados de salud y darles otra a los miembros de su familia. Si usted quiere obtener una forma o necesita más información, por favor llame al , TTY 711, o llame a su proveedor o administrador de caso. Privacidad Quién puede leer u obtener copias de mis expedientes médicos? UnitedHealthcare Community Plan y todos sus proveedores obedecen a las leyes federales acerca de la privacidad de los expedientes acerca de su salud mental y del uso de sustancias. UnitedHealthcare Community Plan no emplea o comparte su información de salud protegida, excepto en los casos permitidos por la ley federal. Cuando lo permite la ley federal, solamente la información mínima necesaria es compartida. Su proveedor hablará con usted acerca de la privacidad cuando usted reciba sus cuidados por primera vez. Si usted tiene cualquier pregunta acerca de la privacidad, llámenos al , TTY

18 Operaciones de UnitedHealthcare Community Plan Y si quiero conocer más acerca de la forma en que UnitedHealthcare Community Plan está organizado y opera? Nosotros contestaremos todas las preguntas que tenga acerca de nuestra organización, incluyendo preguntas acerca de nuestro sistema de reclamaciones, nuestras prácticas de cobro, políticas de privacidad y de la forma en que escogemos a los proveedores y a los requerimientos que se les pide. Si usted lo solicita, le daremos una copia de la Guías de Practicas Preferidas para los servicios de salud mental y del uso de sustancias. Si usted tiene cualquier pregunta, llámenos al , TTY

19 Forma para Quejas y Apelaciones Nombre del miembro ID # Dirección Número de Teléfono (Casa) (Trabajo) Por favor describa su insatisfacción en detalle, empleando nombres, fechas, lugares, hora del día y los hechos como sucedieron. Si es aplicable, también declare porque UnitedHealthcare Community Plan debe considerar pagar por los servicios solicitados y que normalmente no son cubiertos. Por favor, envíe por correo esta forma una vez llenada a la dirección anotada abajo. (Firma) (Fecha) Member Services UnitedHealthcare Community Plan Grievance and Appeals P.O. Box Salt Lake City, UT

20 UnitedHealthcare Community Plan no da un tratamiento diferente a sus miembros en base a su sexo, edad, raza, color, discapacidad o nacionalidad. Si usted piensa que ha sido tratado injustamente por razones como su sexo, edad, raza, color, discapacidad o nacionalidad, puede enviar una queja a: Civil Rights Coordinator UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box Salt Lake City, UTAH UHC_Civil_Rights@uhc.com Usted tiene que enviar la queja dentro de los 60 días de la fecha cuando se enteró de ella. Se le enviará la decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con la decisión, tiene 15 días para solicitar que la consideremos de nuevo. Usted también puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Internet: Formas para las quejas se encuentran disponibles en: Teléfono: Llamada gratuita, , (TDD) Correo: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C Si necesita ayuda para presentar su queja, por favor llame a Servicios para Miembros al , TTY 711, de lunes a viernes, 7:00 a.m. 7:00 p.m. CT (6:00 a.m. 6:00 p.m. MT). Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros. Tales como, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, puede solicitar un intérprete. Para pedir ayuda, por favor llame a Servicios para Miembros al , TTY 711, de lunes a viernes, 7:00 a.m. 7:00 p.m. CT (6:00 a.m. 6:00 p.m. MT). CSNE15MC _000 21

21 Nosotros estamos aquí para servirle. Recuerde, siempre estaremos listos para responder a cualquier pregunta que tenga. Solo necesita llamar a Servicio para Miembros, lunes viernes, 7:00 a.m. 7:00 p.m. CT (6:00 a.m. 6:00 p.m. MT), al , TTY 711. Usted también puede visitarnos en internet en la dirección: myuhc.com/communityplan. UnitedHealthcare of the Midlands, Inc N. 118th Street, Suite 300 Omaha, NE , TTY 711 UnitedHealthcare of the Midlands, Inc Central Park Drive, Suite 204 Lincoln, NE myuhc.com/communityplan , TTY

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