EL TRASPLANTE HEPÁTICO EN ESPAÑA REGISTRO NACIONAL EVOLUCIÓN DE LA DONACIÓN INTRODUCCIÓN

Transcripción

1 EL TRASPLANTE HEPÁTICO EN ESPAÑA REGISTRO NACIONAL Natividad Cuende Melero José Francisco Cañón Campos Blanca Miranda Serrano Grupo de Trabajo del Registro Español de Trasplante Hepático Los responsables del Grupo de Trabajo del RETH (que ha participado en la segunda memoria de la que se presentan los resultados) son: Por parte de la Organización Nacional de Trasplantes: Dra. Dña. Natividad Cuende. Por parte de los Equipos de Trasplante Hepático participantes en el Registro: Dr. D. Carmelo Loinaz (Hospital 12 de Octubre), Dr. D. Luis Grande (Hospital Clinic i Provincial), Dr. D. Juan Figueras (Hospital de Bellvitge), Dr. D. Fernando Sanjuán (Hospital La Fé), Dr. D. Valentín Cuervas-Mons (Clínica Puerta de Hierro), Dr. D. Eladio Valdecantos (Hospital Gregorio Marañón), Dr. D. José Luis Montero (Hospital Reina Sofía), Dr. D. Francisco Sánchez (Hospital Virgen de la Arrixaca), Dr. D. Luis Antonio Herrera (Hospital Marqués de Valdecilla), Dr. D. Emilio De Vicente (Hospital Ramón y Cajal), Dr. D. Juan Serrano (Hospital Virgen del Rocío), Dr. D. Carlos Fernández (Hospital Juan Canalejo), Dr. D. Fernando Pardo (Clínica Universitaria de Navarra), Dr. D. Javier Murcia (Hospital La Paz), Dr. D. Andrés Valdivieso (Hospital de Cruces), Dr. D. Julio Santoyo (Hopital Regional de Málaga), Dr. D. Luis Muñoz (Hospital Virgen de la Candelaria). INTRODUCCIÓN Los programas de trasplante hepático comenzaron en nuestro país en el año 1984 con los primeros implantes que se realizaron en el Hospital de Bellvitge en Barcelona. En los años 85 a 89 se sumaron otros 8 equipos a la actividad trasplantadora y en los años 90 el resto de los centros hasta completar los 21 que actualmente están autorizados en nuestro país para realizar trasplante hepático. Durante este tiempo se ha producido un incremento notable de la actividad de trasplantes en nuestro país creándose la necesidad de establecer un sistema que pudiera recabar y analizar todos los datos, tanto los que hacen referencia a los donantes, como a los receptores en lista de espera o al posterior evolutivo del trasplante. EVOLUCIÓN DE LA DONACIÓN En los diez años que han transcurrido desde la creación de la Organización Nacional de Trasplantes en el año 1989 hasta el momento actual, la tasa de la donación en España ha pasado de 14 donantes por millón de población (p.m.p.) a los 33,6 donantes p.m.p. registrados en el año 1999 (ver Fig. 75.1). Estas tasas de donación se comparan de forma muy favorable con las tasas registradas en otros países 1, situándonos como el país con mayores tasas de donación a nivel mundial (ver Fig. 75.2). Este claro incremento de las tasas de donación se ha producido a la vez que se reducían drásticamente los accidentes de tráfico con víctimas mortales. En 1989 se registraron víctimas mortales por accidentes de circulación 2, mientras que en 1998 fueron Ello, junto con el progresivo envejecimiento de la población española, ha modificado sensiblemente el perfil del donan- 929

2 , , ,2 21,7 22, Fig Actividad de donación y tasa p.m.p. en España Tasa Donantes de Órganos en España Número Total y Tasa anual (p.m.p.) Número Tasa (PMP) 27 26, ,5 33, Años Año Donantes de Órganos Tasa anual (p.m.p.) ,6 31, ,8 USA CAN AUSL POL GRE ITA SWI HUT UK ET SK FRA POR ESP Fig Tasas de donación en diferentes países y organizaciones de trasplantes de nuestro entorno. ACTIVIDAD DE TRASPLANTE Y EVOLUCIÓN DE LA LISTA DE ESPERA Desde el inicio del primer programa de trasplante hepático en España, en el año 1984, la actividad de trasplante ha experimentado un crecimiento continuo. En 1999 se realizaron en España 960 trasplantes hepáticos, lo que supone una tasa de trasplante superior a 24 p.m.p., siendo la mayor tasa registrada en ningún país 1. Esta actividad representa anualmente entre el 10 y el 12% del global de trasplantes hepáticos realizados en el mundo (ver Fig y Fig. 75.4). La mayor parte de los trasplantes se realiza en situación basal, son trasplantes electivos, siendo un pequeño porcentaje el realizado en situación de urgencia, que ha venido oscilando entre el 6 y el 10% en los últimos años. La indicación de trasplante hepático en estos últimos 10 años ha experimentado un crecimiento paralelo a la actividad de trasplante, pasando de aproximadamente 600 nuevas inclusiones en lista de espera en el año 1989 a cerca de en el año Las características de estos pacientes también se han modificado en estos años, de modo que el porcentaje de pacientes incluidos en lista de espera mayores de 60 años ha ido aumentando desde menos de un 9% a más del 28% en 1999 (ver Fig. 75.5). Las posibilidades de trasplante en España, una vez que se accede a la lista de espera, son elevadas, superiores al 65% anual, registrándose una tasa de mortalidad muy baja, que en ningún año ha superado el 8%. te en España. La edad media se ha incrementado cerca de 10 años en este periodo, y se han invertido las proporciones de las causas de muerte de los donantes. En lo que se refiere al donante hepático, es decir, aquellos donantes en los que se ha contemplado la extracción del hígado para su trasplante, la edad media se ha incrementado en más de 17 años, situándose en el año 1999 en casi 46 años. Respecto a la causa de fallecimiento de estos donantes, en 1991, un 50% de ellos fallecieron en un accidente de tráfico, porcentaje que descendió al 27% en 1999, año en el que el 52% de los donantes de hígado fallecieron por un accidente cerebrovascular. Nº de Trasplantes Trasplante Hepático Actividad en España Fig Evolución de la actividad de trasplante hepático en España Año 930

3 Trasplante Hepático Tasa anual (p.m.p.) ,2 22, ,2 USA CAN AUSL GRE SK IT ET SWI UK FRA POR ESP Fig Tasa p.m.p. de trasplante hepático en diferentes países y organizaciones de trasplantes. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Trasplante Hepático en España Indicación según la Edad < 16 años años >60 años Fig Evolución de la edad de los pacientes incluidos en lista de espera para trasplante hepático en España El tiempo que los pacientes esperan hasta ser trasplantados no es muy largo, alrededor de tres meses, pero desde 1991 se viene reduciendo el porcentaje de pacientes que se trasplantan antes de este plazo. Este tiempo medio se compara muy favorablemente con los datos de otros países, por ejemplo Francia 4 y USA 5 registran 8 meses de espera media. Este esfuerzo realizado en cuanto a actividad de trasplante hepático se refiere, ha hecho posible que a pesar del notable incremento observado en las indicaciones de trasplante, no se haya producido un incremento en las tasas de mortalidad en lista de espera o en el número de pacientes que permanecen en lista al final de cada año, que nunca ha superado la barrera de los 300 enfermos. REGISTRO ESPAÑOL DE TRASPLANTE HEPÁTICO En 1996 con motivo de la reunión anual de los Grupos de Trasplante Hepático en Sevilla, se planteó la necesidad de disponer de un registro que recogiera además de la información cuantitativa referente a donación y actividad de trasplantes, información sobre la evolución de dichos implantes. Muchos grupos españoles enviaban sus datos al Registro Europeo de Trasplante Hepático, pero éste no proporcionaba un análisis pormenorizado de los datos en relación al global de cada país. La ONT fue invitada a participar en el desarrollo de dicho registro y desde enero de 1997 se comenzó a trabajar en este tema. Creación del Registro Español de Trasplante Hepático Las premisas bajo las que se decidió la creación de este registro español eran: a) el Registro Español de Trasplante Hepático (RETH) sería, en su primera fase, un clónico del European Liver Transplant Registry (ELTR), para luego erigirse en un vehículo de conocimiento de nuestra propia experiencia y facilitar la realización de estudios multicéntricos, añadiendo a su matriz básica cuantas variables se estimasen necesarias, y b) que su sede, hasta la existencia de una sociedad científica que diese cobertura a las actividades de los grupos trasplantadores de hígado españoles, sería la Organización Nacional de Trasplantes, que facilitaba sus instalaciones y la dedicación parcial de un miembro de su plantilla. Se diseñó una base de datos en que se recogen todas las variables contenidas en el Registro Europeo, y otras variables de interés para el Registro Español. De esta manera, cada equipo dispone de una base de datos en castellano, compatible con la base de datos del Registro Europeo, evitando la necesidad de duplicar la entrada de datos en ambas bases de datos. Funcionamiento del Registro Español de Trasplante Hepático Se designó un miembro de cada equipo para que fuese portavoz de su centro en el Grupo de Trabajo del Registro y a la vez fuese responsable de la introducción, actualización y el envío de los datos de forma semestral. Las asamblea de estos 931

4 miembros se constituye en el máximo órgano del RETH y le corresponde discutir y marcar las directrices de actuación del RETH. El responsable de la gestión de la base de datos y del análisis de la información del RETH es un médico adjunto de la ONT. Además se constituyó un Comité de Seguimiento en el que participan, además del responsable de la gestión de los datos, cinco representantes de los miembros activos del RETH. Estos representantes han de ser renovados o ratificados por la asamblea anual del RETH. En la actualidad participan en el Registro Español 19 equipos de Trasplante Hepático. Los equipos, cada 6 meses, remiten a la ONT un disquete con los datos correspondientes a los trasplantes realizados en su centro. En la ONT se procede a la verificación del número de registros incluidos, a la depuración de los datos contenidos y a la exportación de los datos a la base europea, enviando posteriormente dichos datos al Registro Europeo (ver Fig. 75.6). Información Facilitada por el Registro Español de Trasplante Hepático El RETH realiza una memoria anual de resultados con información global relativa al conjunto de todos los pacientes incluidos en el registro información pública e información pormenorizada por centros. Dicha memoria se remite en formato papel y diapositivas a cada centro participante. Dentro de las normas de funcionamiento del RETH se establecen unas directrices para la solicitud de información adicional a la que se hace pública cada año. Dicha solicitud puede provenir tanto de miembros activos del RETH como de peticionarios externos. Si bien los circuitos de petición de información no son iguales en ambos casos, de forma resumida resaltamos las principales normas comunes. Toda solicitud de información al RETH debe hacerse por escrito y se evalúa por el comité de seguimiento, que analiza la conveniencia de facilitar la información solicitada y el coste económico que supone su obtención, procesamiento y la emisión del informe correspondiente. La información facilitada al RETH se hace en base a una estricta confidencialidad, por tanto, en principio, los datos que se facilitan a los peticionarios no pueden estar identificados por código alguno que permita reconocer pacientes, unidades trasplantadoras o centros hospitalarios. Cualquier información obtenida a partir del RETH debe ser obligatoriamente identificada de forma clara como tal. Con respecto a la propuesta de estudios multicéntricos que utilicen como vehículo el propio RETH, las principales directrices son: cualquier Funcionamiento del Registro Español de Trasplante Hepático C E N T R O S D E T R A S P L A N T E CT CT CT Envío / 6 meses Disquete ENVÍO / 6 meses RETH Base de Datos Global Registro Europeo ELTR Validación Informe anual - Se envía a cada centro en Formato papel y diapositivas con datos propios del centro y datos globales - Los resultados globales se publican en revistas y en la página Web de la ONT Fig Funcionamiento del RETH. 932

5 oferta para realizar un estudio multicéntrico en el que se piense utilizar el RETH como vehículo de comunicación, fuese el promotor un miembro activo del RETH o ajeno a él, debe ser propuesta al gestor de datos y a la comisión de seguimiento, que analizará el interés de la misma y sus posibilidades de incorporación. Si se estimase la propuesta de forma positiva, los datos solicitados serían agregados en un segundo archivo, estableciendo los nexos de unión imprescindibles con el archivo principal. RESULTADOS GLOBALES DEL RETH En 1998 se elaboró la primera memoria de resultados del Registro Español de Trasplante Hepático 6 correspondiente a la actividad desarrollada hasta Diciembre de Tras la consolidación de este registro, en el que están incluidos el 87,5% de todos los trasplantes hepáticos realizados en nuestro país, en 1999 se realizó la segunda memoria 7 de resultados de los trasplantes efectuados hasta Diciembre de 1998, y de la que a continuación presentamos algunos de los resultados más representativos. Datos de Actividad En 1999, en el RETH estaban incluidos trasplantes hepáticos realizados en España, de los que corresponden a primeros trasplantes, 457 a segundos, 63 a terceros y 5 a cuartos trasplantes. Los trasplantes incluidos en el RETH representan el 87,5% del total de los trasplantes realizados en España desde 1984, año de comienzo del primer programa de trasplante hepático. El porcentaje de trasplantes incluidos se incrementa a lo largo del tiempo, siendo del 90% en los últimos años. grupo de receptores infantiles, en el que el número de niñas es superior. En cuanto al código de urgencia en el que se encuentran los receptores en el momento de la realización del trasplante hepático, en el caso del primer trasplante el 7% de los receptores se trasplantaron en código urgente, y en el primer y segundo retrasplante, el 45% y el 52% respectivamente se trasplantaron en código urgente. La Fig refleja la enfermedad de base de los receptores de forma global. La tabla 75.1 muestra estas enfermedades de forma más desagregada, siendo las dos enfermedades más frecuentes la cirrosis alcohólica y la cirrosis por virus C, que representan el 30,3% y 25,5% respectivamente. En la mayoría de los casos de trasplante adulto la causa del fallo hepático es una cirrosis hepatocelular (72%), y en los niños es la colestasis la enfermedad más frecuente (49%). En los receptores adultos mayores de 60 años la patología más frecuente es la cirrosis hepatocelular como en el resto de los adultos, sin embargo, destaca el elevado porcentaje que representan los tumores malignos (16%). Resultados Globales La Fig refleja la evolución global de los primeros, segundos y terceros trasplantes. Como puede apreciarse la mortalidad es mucho mayor en los retrasplantes, que en los receptores de un primer injerto. La principal causa de mortalidad tras el trasplante hepático es la infección (22,6%), seguida de las complicaciones extrahepáticas (13,8%), en- Características de los Receptores Respecto a la evolución de la edad de los receptores de trasplante hepático en función de la fecha en que éste ha sido realizado, ésta ha ido paralela a la edad de los pacientes incluidos en lista de espera, destacando el importante incremento de los receptores de 60 o más años, que en los dos últimos años representaron casi el 30% de los pacientes trasplantados. Por sexos, los receptores son mayoritariamente varones, salvo en el Fig Enfermedad de base del receptor en el primer trasplante hepático 933

6 Fig Resultados globales de los primeros trasplantes, de los primeros retrasplantes y de los segundos retrasplantes hepáticos tre las que se incluyen la insuficiencia renal y complicaciones cardíacas y pulmonares (ver Tabla 75.2). En el caso del retrasplante, son las complicaciones técnicas la principal causa (29,3%), seguidas muy cerca por el rechazo, responsable del 26,3% de los retrasplantes (ver Tabla 75.3). La supervivencia global del paciente, considerando de forma conjunta todos los trasplantes realizados desde el año 1984, es del 78%, 66% y 57% al primer, quinto y décimo años respectivamente (ver Fig. 75.9). Esta supervivencia del paciente ha ido mejorando de forma significativa en función del año de realización del trasplante, siendo del 82% al primer año en el caso de los pacientes trasplantados en los años 1997 y 1998 (ver Fig ). La supervivencia del injerto tras el primer trasplante es muy superior a la supervivencia tras el primer retrasplante y tras el segundo retrasplante (ver Fig ). Al igual que en el caso de la supervivencia del paciente, se observa una importante mejoría de la supervivencia del primer injerto en función del año de realización del trasplante (ver Fig ). Fig Supervivencia del paciente tras el trasplante hepático. 934

7 Fig Supervivencia del paciente según el año de realización del trasplante. En España la supervivencia a 1 año del trasplante, tanto del paciente como del injerto es ligeramente superior a la registrada en el Registro Europeo del Trasplante Hepático 8, si bien a los 10 años es similar. En comparación con los datos de la UNOS 5, al año del trasplante, la supervivencia del injerto es igual a la de los equipos americanos, y la supervivencia del paciente es ligeramente inferior. Supervivencias Según las Características del Donante y del Receptor La supervivencia del paciente es inferior cuando la causa de defunción del donante es un Fig Supervivencia del injerto tras el primer trasplante, el primer retrasplante y el segundo retrasplante hepático. tumor y la mejor se observa cuando la causa de muerte es una anoxia, sin embargo, sólo se observan diferencias estadísticamente significativas entre los accidentes cerebrovasculares y los traumatismos craneoencefálicos, siendo la supervivencia del paciente peor en los primeros. En el caso de la supervivencia del primer injerto, ésta es inferior de forma estadísticamente significativa cuando la causa de muerte del donante es un tumor o un accidente cerebrovascular respecto a si se debe a un traumatismo craneoencefálico (ver Fig ). 935

8 Fig Supervivencia del primer injerto según el año de realización del trasplante. Fig Supervivencia del primer injerto según la causa de muerte del donante en trasplante electivo. No se observan diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia del primer injerto en función de que el donante sea pediátrico o adulto. Desagregando por grupos de edad, las peores supervivencias del primer injerto, al menos a corto y medio plazo, se observan cuando el donante es menor de 2 años (57% y 53% al primer y quinto años), siendo incluso peores que cuando el donante es de 60 años o más (72% y 54% al primer y quinto años). Las mejores supervivencias se observan cuando el donante es de 3 a 15 años (75% y 68% al primer y quinto años) y de 16 a 44 años (76% y 64% al primer y quinto años). La supervivencia del primer injerto es discretamente inferior en los receptores adultos que en los infantiles, si bien esta diferencia no es estadísticamente significativa. En el caso de los receptores infantiles, esta supervivencia si es significativamente inferior en los niños menores de 2 años. En cambio, en los receptores adultos las diferencias de supervivencia del primer injerto son mínimas en función de la edad del receptor (ver Fig ). Dentro de los receptores infantiles, la supervivencia del primer injerto es inferior si el donante es adulto en lugar de infantil, no obstante, esta diferencia no se muestra estadísticamente significativa, posiblemente debido al reducido número de casos. En los receptores adultos, no se observan diferencias significativas en función de que el donante sea infantil o adulto. Dentro del grupo de receptores de 60 o más años, tiene especial impacto la edad del donante, de modo que el primer injerto presenta supervivencias significativamente inferiores cuando el donante es a su vez añoso. El sexo del donante no parece influir en la supervivencia del primer injerto. En cambio, el sexo del receptor si parece tener un efecto, presentando los varones una supervivencia a corto plazo ligeramente superior a la de las mujeres pero peor a largo plazo (76% y 49% de supervivencia al primer y décimo años en los varones frente al 73% y 54% respectivamente en las mujeres). La supervivencia del primer injerto en las mujeres parece ser ligeramente superior a medio y largo plazo cuando reciben un injerto procedente de un donante femenino, si bien las diferencias con respecto a recibirlo de un varón no son estadísticamente significativas. En el caso de los varones parece tener aún menor efecto el sexo del donante. Con respecto a la compatibilidad ABO entre donante y receptor, la supervivencia del primer Fig Supervivencia del primer injerto según la edad del receptor en trasplante electivo. 936

9 injerto en los trasplantes urgentes se muestra claramente inferior en los casos de incompatibilidad, pero no aparecen diferencias significativas entre los casos en que donante y receptor son isogrupo o meramente compatibles (36%, y 21% de supervivencia a uno y cinco años en el caso de incompatibilidad ABO, frente al 59% y 54% en los isogrupo y 57% y 50% en los compatibles). Supervivencias Según Aspectos Técnicos del Trasplante La supervivencia del paciente es muy superior en los trasplantes electivos que en los trasplantes realizados en código de urgencia (79% al primer año y 58% a los 10 años, en el caso de los trasplantes electivos, frente al 60% y 40% respectivamente para los trasplantes urgentes). Diferencias igualmente significativas se observan en la supervivencia del injerto en función del código en que se realiza el trasplante. El tiempo de isquemia del injerto no parece un factor determinante sobre la supervivencia del paciente, presentando una mayor importancia en la supervivencia del primer injerto, de modo que aquellos injertos con un tiempo de isquemia inferior a 6 horas presentan una mejor supervivencia (ver Fig ). Supervivencias Según la Indicación de Trasplante Con respecto a la indicación del trasplante hepático, las peores supervivencias del paciente y del primer injerto, en receptores adultos, se observan, a corto plazo, cuando la indicación del trasplante es por un fallo agudo, y a largo plazo, cuando la indicación es algún tipo de cáncer. Las mejores supervivencias se presentan en el caso de las enfermedades metabólicas seguidas de las enfermedades colestásicas (ver Fig ). Dentro de las cirrosis de origen hepatocelular no se observan diferencias estadísticamente significativas entre las cirrosis alcohólicas, por virus B, por virus C o cirrosis autoinmune, no obstante, estas últimas presentan resultados ligeramente mejores a largo plazo, especialmente en el caso de la supervivencia del paciente. Con referencia a las enfermedades colestásicas, no se observan diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia del paciente adulto entre la cirrosis biliar primaria, cirrosis biliar secundaria y colangitis esclerosante primaria, si bien el número de casos de estas dos últimas patologías es pequeño. En cuanto a la supervivencia del primer injerto, sí se observa una clara mejor supervivencia en el caso de la cirrosis biliar primaria. Respecto a las diferentes enfermedades metabólicas en los receptores adultos, el número de casos incluidos en el RETH es muy reducido tanto de enfermedad de Wilson, como de hemocromatosis y de amiloidosis familiar, y no se demuestran diferencias estadísticamente significativas ni en la supervivencia del paciente ni en la del primer injerto. En el caso de los tumores malignos, en los receptores adultos, se muestra una clara peor supervivencia tanto del paciente como del primer injerto en los casos de carcinoma colangiocelular, Fig Supervivencia del primer injerto según el tiempo de Isquemia en trasplante electivo. Fig Supervivencia del paciente adulto según la indicación de trasplante. 937

10 Fig Supervivencia del paciente infantil según la indicación de trasplante. respecto a la supervivencia de los carcinomas hepatocelulares y del tracto biliar. En los receptores infantiles, las mejores supervivencias tanto del paciente como del primer injerto se observan en las enfermedades metabólicas y colestásicas, y el fallo agudo es el que condiciona las peores supervivencias (ver Fig ). En los receptores de 60 o más años, los pacientes con un fallo hepático agudo tienen una supervivencia especialmente desfavorable, sin embargo los cánceres presentan una evolución ligeramente menos desfavorable que en el conjunto de los receptores adultos (ver Fig ). Es justo reconocer el esfuerzo realizado por todos en la puesta en marcha de este registro que con seguridad habrá de ser útil a los profesionales del trasplante hepático y que poco a poco irá mejorando en sus análisis y presentaciones. Este trabajo es el resultado de la dedicación de muchos profesionales, pero sobre todo el resultado de la clara voluntad de todos los equipos de trasplante de poder disponer de unos datos globales Fig Supervivencia del paciente de 60 o más años según la indicación de trasplante. del Estado Español, que lógicamente debían existir dada la gran actividad desarrollada en nuestro país y la enorme experiencia de los centros de trasplante hepático. BIBLIOGRAFIA 1. International data on organ donation and transplantation activities in Transplant Newsletter, Council of Europe. 1999; 4 (1): Seguridad Vial en España. Dirección General de Tráfico. Ministerio del Interior. Disponible en: URL: boletin/boletin97/accidentes.pdf 3. Anuario Estadístico de Accidentes Dirección General de Tráfico. Ministerio del Interior. Madrid, Rapport du Conseil Médical et Scientifique de l Establissment français des Greffes. Le prélèvement et la greffe en France en UNOS data Registry. Disponible en URL: 6. Grupo de trabajo del Registro Español de Trasplante Hepático. Resultados del Registro Español de Trasplante Hepático Rev Esp Trasp 1999; 8 (1): Grupo de trabajo del Registro Español de Trasplante Hepático. Segunda memoria de resultados del Registro Español de Trasplante Hepático Rev Esp Trasp 2000; 8 (4): European Liver Transplant Registry. Disponible en: URL: /www-eltr.vjf.inserm.fr/results.htm 938