DISLIPEMIA. Guía de Actuación Clínica en A. P. AUTORES. Ernesto Viñes Martínez. Médico de familia. Centro de Salud de Petrer II

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1 DISLIPEMIA Guía de Actuación Clínica en A. P. AUTORES Ernesto Viñes Martínez. Médico de familia. Centro de Salud de Petrer II Raquel Esquembre. Menor Médico de familia. Centro de Salud de Petrer II Reyes Pascual Pérez. Medicina Interna. Hospital Comarcal de Elda Concepción Ferrando Grau Enfermera. Centro de Salud de Petrer II

2 1. INTRODUCCIÓN Hay múltiples evidencias que ponen de manifiesto, de manera inequívoca, que la elevación del colesterol total y el LDL-colesterol (LDL-c) se acompaña de un mayor riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica (Framingham Heart Study, MRFIT, etc.). De la misma manera se ha demostrado, que niveles plasmáticos bajos de HDL-colesterol (HDL-c) son un factor de riesgo independiente (FHS) y estudios como el PROCAM o el Helsinky heart study (HHS) mostraron la importancia de identificar un subgrupo de pacientes con niveles plasmáticos descendidos de HDLcolesterol y triglicéridos (Tg) elevados, como factor de riesgo independiente, aun en presencia de niveles normales de colesterol total o de LDL-colesterol. En España, las enfermedades cardiovasculares son desde hace años la primera causa de muerte. En el año 1997 representaron el 38% de todas las defunciones ocurridas y dentro de éstas, la mortalidad por cardiopatía isquémica y por enfermedad cerebrovascular alcanzó el 30 y el 29% respectivamente. La mortalidad por cardiopatía isquémica en España alcanzó en el mismo año el 11% del total de defunciones ocurridas, con una clara preponderancia en varones 57% frente al 43% en mujeres. Por otro lado la Comunidad Valenciana, forma parte del grupo de autonomías con tasas más elevadas de mortalidad por cardiopatía isquémica, siendo ésta superior al 71 por habitantes ( ). La hipercolesterolemia es junto con la hipertensión arterial, el tabaquismo y la diabetes mellitus uno de los factores de riesgo cardiovascular modificables. Diferentes estudios valoran que una quinta parte de la población tiene un colesterol superior a 250 mg/dl y casi la mitad presenta cifras superiores a 200 mg/dl. Por todo lo expuesto la prevención de la cardiopatía isquémica, es el fin último del tratamiento de la hipercolesterolemia. Así mismo, algunos estudios realizados con estatinas, sugieren que la reducción del nivel de colesterol puede prevenir también, en determinados grupos, la enfermedad cerebrovascular de naturaleza isquémica. 1

3 2.DIAGNOSTICO Entendemos por dislipemia, una alteración en los niveles de lípidos plasmáticos. Podemos encontrarnos ante una elevación del colesterol total o de su fracción LDL-colesterol, de los triglicéridos y con un descenso de la fracción HDL-colesterol. Hablaremos de hipercolesterolemia ante una elevación de los niveles plasmáticos colesterol por encima de 200 mg/dl; de hipertrigliceridemia con triglicéridos plasmáticos por encima de 200 mg/dl y de dislipemia mixta cuando hay una elevación del colesterol por encima de 200 mg/dl y de los triglicéridos por encima de 200 mg/dl. Los niveles plasmáticos anormales de lípidos incluidos los de HDLcolesterol y de LDL-colesterol quedan reflejados en la tabla I. Las determinaciones analíticas deben de cumplir una serie requisitos, que se enumeran a continuación: Vida normal y tranquila en las 2-3 semanas previas, retardando las determinaciones hasta 3-4 semanas tras enfermedades intercurrentes y hasta 3 meses de procesos mayores o embarazo. Evitar el ejercicio intenso en las 3 horas previas. Para el diagnóstico necesitamos tener al menos 2 determinaciones en ayunas. Si la diferencia entre ambas es mayor del 20% o de 30 mg/dl será necesaria una tercera. Para la determinación de triglicéridos es obligatorio ayuno de horas. Se suspenderá cualquier medicación no imprescindible por los menos un mes antes. Extracción en sedestación y con el mínimo éxtasis venoso (menos de 1 minuto). CRIBADO La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria desde el PAPPS, recomienda una detección oportunista de casos o sea, en cualquier contacto del paciente con su médico de familia se realizará una determinación de colesterol total antes de los 35 años en hombres y de los 45 en las mujeres y de ahí hasta los 75 años una cada 5-6 años. En las personas mayores de 75 años a los que nunca se le haya solicitado el colesterol total, se aconseja realizarlo al menos una vez. No se recomienda de entrada el cribado ni de HDL-colesterol ni de los triglicéridos. Por el contrario el National Cholesterol Education Program (NCEP) recomienda una determinación de colesterol total y de HDL-colesterol a todos los adultos a partir de los 20 años y cada cinco años a partir de ese momento. 2

4 4.VALORACION DEL PACIENTE CON DISLIPEMIA La valoración del paciente dislipémico va dirigida a responder dos preguntas qué tipo de dislipemia tiene nuestro paciente? primaria o secundaria? y qué nivel de riesgo coronario global tiene nuestro paciente?. En la tabla II se presentan las formas más frecuentes de dislipemia primaria con sus rasgos clínicos más destacados y en la tabla III quedan recogidos los procesos que con más frecuencia son causa de dislipemia secundaria. Anamnesis: Antecedentes familiares (primer grado): antecedentes de cardiopatía isquémica o de muerte súbita prematura, dislipemias, diabetes mellitus e hipertensión arterial. Antecedentes personales: Edad, sexo, hábitos tóxicos - tabaquismo, ingesta etílica, hábitos dietéticos y actividad física -, antecedentes de enfermedades causantes de dislipemia secundaria (hipotiroidismo, consumo de fármacos como tiazidas, etc.). Exploración física: Peso, talla, índice de masa corporal y tensión arterial, inspección cutaneomucosa (xantomas eruptivos o tendinosos) y ocular (arco corneal, xantelasmas), palpación de región cervical anterior (tiroides), auscultación cardiaca (cardiopatía), palpación y auscultación abdominal (visceromegalias, soplos), pulsos periféricos (arteriopatía periférica), reflejos osteotendinosos (enfermedad. tiroidea). Análisis Clínicos: Se realizará perfil lipídico completo colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicéridos - glucosa, creatinina, ácido úrico. Si la anamnesis y la exploración clínica orientan hacia la presencia de una dislipemia secundaria entonces la batería de pruebas debe adaptarse a la sospecha clínica, incluyendo otras determinaciones como hemograma, transaminasas, gamma-gt, iones, tsh, t4 libre y un sedimento y anormales en orina. El LDL-colesterol se determinará mediante la fórmula de Friedewald: LDLcolesterol = Colesterol total (HDL-colesterol + Triglicéridos /5 en mg/dl o 2,1 en mmol/l). Esta fórmula es aplicable siempre y cuando el nivel de triglicéridos sea inferior a 400 mg/dl. 3

5 Pruebas complementarias: Electrocardiograma con el fin de detectar hipertrofia ventricular izquierda y cardiopatía isquémica. Tal como hemos comentado en el apartado de análisis clínicos, puede ser necesaria la realización de pruebas más especificas. 5.VALORACION DEL RIESGO CORONARIO Con los datos obtenidos y como paso previo e indispensable en la elaboración de cualquier estrategia terapéutica, es necesario tabular los factores de riesgo cardiovascular y así conocer el nivel de riesgo coronario global. El cálculo del riesgo coronario global nos permite tomar decisiones terapéuticas. Cuantificando el mismo, podemos así identificar a los pacientes de más alto riesgo, sobre los que priorizaremos nuestras actuaciones. Vamos a utilizar la tabla de riesgo de Anderson de 1991, recomendada por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y por el PAPPS (tabla IV), mediante la cual y con los parámetros de edad, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, tensión arterial sistólica y la presencia o no de consumo de tabaco, diabetes mellitus e hipertrofia ventricular izquierda, obtenemos una puntuación final que nos da acceso a conocer el riesgo coronario del paciente, que se define como el grado de riesgo de presentar cardiopatía isquémica, en todas sus manifestaciones - angina, infarto de miocardio y/o muerte súbita - en los próximos 5 ó 10 años. Consideramos como riesgo coronario alto cuando esta probabilidad es superior al 20% en los próximos 10 años. Incluiremos también en la categoría de riesgo coronario alto a los pacientes que ya han desarrollado enfermedad cardiovascular cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y claudicación intermitente a aquellos que presentan algunas forma de hipercolesterolemia familiar aterogénica o aquellos pacientes con colesterol por encima de 300 mg/dl independiente de la tabla. 6.TRATAMIENTO Por la elevada prevalencia de esta patología y teniendo en cuenta la limitación de los recursos, consideramos sujetos prioritarios para tratamiento, aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular isquémica en cualquier localización, los pacientes con riesgo coronario superior al 20% y los pacientes con hipercolesterolemia familiar. En la tabla V, detallamos los niveles de LDL-colesterol que nos sirven de referencia para iniciar tratamiento farmacológico, en función del riesgo coronario del paciente y los niveles objetivo de LDL-colesterol. 4

6 En prevención secundaria hay unanimidad entre las diversas sociedades científicas en las cifras de LDL-colesterol con las que hay iniciar el tratamiento farmacológico, por el contrario en prevención primaria existen diferencias de criterio en estas cifras, siendo las pautas establecidas por el National Cholesterol Education Program (NCEP) más agresivas que las promulgadas por las sociedades europeas entre ellas la Semfyc, basándose estas últimas, en la existencia de una menor evidencia científica de su eficacia al no haber conseguido una disminución de la mortalidad total, en criterios económicos, etc. En las dislipemias secundarias es fundamental el tratamiento de la enfermedad que la origina Cambios globales en el estilo de vida. El consejo dietético es la primera medida a tomar en todos los pacientes con niveles de colesterol superiores a 200 mg/dl. Se debe de realizar un interrogatorio previo sobre los hábitos dietéticos del paciente para corregir las posibles desviaciones y adaptar las recomendaciones dietéticas a sus preferencias. En la tabla VI quedan resumidas las recomendaciones dietéticas básicas, siguiendo los cánones de la dieta mediterránea (dieta semáforo). En caso de sobrepeso iniciaremos el tratamiento con una dieta hipocalórica. Si lo hay, el abandono del tabaquismo es prioritario y se explicará al paciente los beneficios de la realización de ejercicio físico aeróbico de forma regular. Si no hay elevación de los triglicéridos se aconsejará el consumo de alcohol en cantidades moderadas (dos copas de vino al día o su equivalente). En prevención primaria la efectividad para disminuir la colesterolemia mediante intervención dietética es discreta (3-5%), mejorando estos resultados al incrementar el ejercicio físico. En prevención secundaria la modificación del tipo de grasa en la dieta y el ejercicio físico disminuyen la morbimortalidad cardiovascular en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio Tratamiento farmacológico Contamos con tres grupos terapéuticos resinas, estatinas y fibratos - para el tratamiento de las dislipemias. Nombraremos también el ácido nicotínico que no se comercializa como tal en España y el probucol, del que carecemos de evidencias por la falta de estudios controlados a largo plazo Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol y filicol): Efectos: LDL-c 15-30%, HDL-c 3-5%, Tg sin cambios o elevación. Reacciones adversas: Gastrointestinales muy frecuentes así como importantes interacciones con la absorción de muchos fármacos, las cuales quedan reflejadas en la tabla VII. Contraindicaciones: Disbetalipoproteinemia con triglicéridos superiores a mg/dl. Estreñimiento. 5

7 Dosis: resincolestiramina 4-24 gr./día, colestipol 5-30 gr./día y filicol 6-24 gr/día. Se aconseja tomarlas con zumos para enmascarar su mal sabor y antes de las comidas. 6.4.Inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Estatinas: Efectos: LDL-c 18-55%, HDL-c 5-15%, Tg 7-30%. Reacciones adversas: Su tolerancia global es buena. Sus efectos secundarios más importantes son síntomas gastrointestinales, hepatotoxicidad y miositis (riesgo de rabdomiolisis e insuficiencia renal). Contraindicaciones: hepatopatía activa o crónica. Presenta interacciones frecuentes que vienen detalladas en la tabla VIII. Dosis: lovastatina (10-20 mg/día), simvastatina (20-40 mg/día), pravastatina (10-40 mg/día), fluvastatina ( mg/día) y atorvastatina (10-80mg/día) Fibratos: Efectos: LDL-c 5-20%, HDL-c 10-20%, Tg 20-50%. Reacciones adversas: Son múltiples y variadas, siendo los síntomas gastrointestinales los más frecuentes, incluida movilización de las transaminasas, litiasis biliar, edemas, dermatitis agudas, miositis, impotencia etc. Se debe de ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Contraindicaciones: hepatopatías activas, embarazo, lactancia y litiasis biliar. Precaución en diabetes mellitus pues potencian a los antidiabéticos orales. Dosis: Gemfibrocil mg/día, bezafibrato mg/día, binifibrato mg/día, etofibrato 900 mg/día, fenofibrato mg/día Elección fármacos Cualquier tratamiento debe de conseguir una reducción en las cifras de colesterol de al menos un 20%, que es la cifra media de lo obtenido en los ensayos clínicos realizados con estatinas. Las estatinas son los fármacos más potentes y más eficaces para reducir las concentraciones plasmáticas de colesterol total y de LDL-colesterol. En hipercolesterolemias aisladas y en las dislipemia mixtas con hipercolesterolemia predominante las estatinas son el tratamiento de elección. Por el contrario si predomina la elevación de los triglicéridos, la primera opción son los fibratos sobre todo si éstos superan los 450 mg/dl. Las resinas se utilizaran asociadas a las estatinas en hipercolesterolemias graves. Si tenemos que asociar estatinas y fibratos, se vigilará estrechamente la aparición de reacciones adversas (miositis), realizando controles frecuentes de CPK y de transaminasas. En la tabla IX quedan resumidas estas recomendaciones. 6

8 6.7. Evidencias Lovastatina, simvastatina y pravastatina, son las estatinas de las que disponemos de una mayor evidencia al poder disponer de estudios de intervención a largo plazo. En prevención secundaria, simvastatina en el estudio 4S y pravastatina en el LIPID, han demostrado una disminución significativa de la morbimortalidad de origen coronaria, una disminución significativa del número de ictus mortales y no mortales y son las únicas estatinas que han demostrado disminuir la mortalidad total. En el estudio CARE con pravastatina sólo se ha conseguido con significación estadística, una disminución de la morbimortalidad coronaria y cerebrovascular. En fechas recientes, el estudio HPS, realizado con simvastatina, ha conseguido una disminución significativa en todos los puntos finales del estudio: incidencia y mortalidad por enfermedad coronaria, incidencia y mortalidad por accidentes cerebrovasculares, la necesidad de revascularización y la mortalidad total. Todo ello, en ambos sexos, en un rango de edades entre 40 y 80 años y lo más sorprendente de este estudio es el hecho de que todos estos resultados fueron independientes del nivel de colesterol LDL y del colesterol total que tuviera el paciente al inicio del estudio. En prevención primaria contamos con datos de dos estudios, el WOSCOPS, con pravastatina y el AFCAPS-TEXCAPS realizado con lovastatina. En ellos tan sólo se obtuvo una reducción significativa del número de infartos mortales y no mortales, sin cambios en el resto de las variables antes comentadas, si bien en el primero de ellos, la disminución en la mortalidad total rozó la significación estadística (p=0,051). La decisión sobre cual prescribir debe de estar basada en evidencias y por ello resumimos en la tabla X algunos datos relevantes de lo ensayos antes citados, incluyendo los NNT, referente importante a tener en cuenta en este grupo terapéutico. El gemfibrocilo en los estudios HHS de prevención primaria y el VAHIT en prevención secundaria, sólo ha conseguido disminuir significativamente el número de infartos mortales y no mortales. La resincolestiramina en el estudio LRC-CCPT, consiguió una disminución en la morbilidad y mortalidad coronaria aunque no significativa Situaciones especiales Niveles bajos HDL-colesterol con triglicéridos elevados. En pacientes con niveles de HDL-colesterol <35 mg/dl, aislado o asociado a niveles elevados de triglicéridos 200 mg/dl, aun en presencia de niveles normales de LDL-colesterol, las medidas no farmacológicas son la primera línea de actuación aconsejando un incremento de la actividad física, supresión del consumo de tabaco y pérdida ponderal en caso de sobrepeso con limitación en la ingesta de 7

9 hidratos de carbono y alcohol. Si necesitamos iniciar tratamiento farmacológico en estos pacientes tal vez el tratamiento farmacológico más adecuado sea el gemfibrocilo (Estudio VAHIT). 7. SEGUIMIENTO El grado de respuesta al tratamiento dietético o farmacológico expresado en los niveles de colesterol, el riesgo coronario y la presencia de eventos cardiovasculares marcarán la frecuencia en los controles. En las figuras I y II quedan reflejados los arboles de decisión en prevención primaria y secundaria respectivamente. En pacientes con colesterol total inferior a 200 mg/dl, realizaremos un nuevo control de colesterol total cada 5 años. En los pacientes con riesgo coronario bajo (<20%) y con buena respuesta a las medidas higiénico-dietéticas, las visitas de control se irán espaciando hasta los 6-12 e inclusive 24 meses. En pacientes con un colesterol total mayor de 250 mg/dl se recomienda un perfil lipídico completo anual y bienal en caso de valores inferiores. Las visitas se programaran cada 3 meses en todos pacientes con riesgo coronario elevado, tras un episodio coronario agudo o ante una variación en el tratamiento farmacológico, ante la posibilidad de que aparezcan reacciones adversas, por cambios en la dosis previa o al tener que añadir un nuevo fármaco. El efecto máximo de los hipolipemiantes se obtiene a las 6-8 semanas de iniciado el tratamiento, por lo que en estos pacientes la primera visita se pautará a los 2-3 meses, con perfil lipídico completo, solicitando los parámetros analíticos que puedan estar alterados por el mismo. Podremos alargar las citas a 6 meses si se alcanzara un buen control. En todas las visitas controlaremos peso y tensión arterial y valoraremos la eficacia y el cumplimiento terapéutico - dietético y farmacológico - así como la posible aparición de reacciones adversas, procediendo a calcular de nuevo el riesgo coronario. Las tareas de seguimiento de estos pacientes deben ser compartidas tanto por el médico como por el personal de enfermería. El diagnóstico de dislipemia, su tipificación, el establecimiento de la pauta terapéutica y los posibles cambios en la misma serán realizados por el médico. Enfermería realizará el seguimiento de constantes talla, peso, índice de masa corporal y tensión arterial y en las visitas llevará a cabo la educación sanitaria oportuna recordando las medidas higiénico-dietéticas. Ambos profesionales colaborarán en el cálculo del riesgo coronario, en la detección de las reacciones adversas farmacológicas más habituales y en la valoración del cumplimiento terapéutico, todo ello según protocolo establecido. 8

10 8. CRITERIOS DE DERIVACION/ INTERCONSULTA El diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipemias corresponde inicialmente a los profesionales de atención primaria, si bien en determinadas circunstancias va a ser necesario una actuación conjunta de ambos niveles, primaria y especializada, siendo aconsejable una buena coordinación entre los mismos para transmitir al paciente, mensajes similares sobre estilos de vida, pautas de seguimiento etc. Derivaremos a nuestro paciente a una unidad de lípidos ante la sospecha de una dislipemia familiar, ya que para su diagnóstico pueden ser necesarias pruebas analíticas especiales y cuando a pesar de un buen cumplimiento terapéutico - dieta y fármacos - no podamos alcanzar el control esperado, presentando el paciente valores muy elevados de colesterol de forma persistente (LDL-colesterol > de 220 mg/dl). En los casos de cardiopatía isquémica muy precoz sería deseable la valoración del paciente por un servicio especializado. 9. BIBLIOGRAFÍA. 1.Air Force Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (The AFCAPS/TEXCAPS). JAMA 1998; 279: Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WD. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991; 83: Asenjo C, Maiques A, Vilaseca J. Concepto y utilidad del riesgo coronario en el manejo de la hipercolesterolemia. FMC 1997; 4: Calonge M.E., de Alba C, Prieto M. Causas y abordaje de las dislipemias secundarias. FMC 1996;3: Casajuana J, Ciurana R, Lago F, Maiques A, Mundet X, Vilaseca J. Hipercolesterolemia: protocolos de actuación. FMC protocolos Cholesterol and recurrent events trial. CARE study. N Eng J Med 1996: Executive summary of the third report of tha national Cholesterol Education program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). JAMA 2001; 285: Fores Md Hiperlipidemias En Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Ed Harcourt. 4ª Ed. 9

11 9. Frick MH, Elo O, Haapa K. Healsinky Heart Study: primary prevention trial with gemfibrocil in middle-aged men with dyslipemia. N Eng J Med 1987; 317: La Rosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999; 282: Manejo de las dislipemias en Atención primaria. Recomendaciones SEMFYC Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. 12. Martinez R, Ciurana R, Martí M, Vilaseca J. Protocolo de hipercolesterolemia en atención primaria. Protocolos, FMC 1995; Pla de prevenció de malalties enfermedades càrdio-vasculars. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat i Consum. Monografías sanitarias serie E nº Robins SJ, et al. Relation of gemfibrocil treatment and lipid levels with mayor coronary events (VA-HIT Study): a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285(12): trial. 15. Sacks F, Pfeffer M, Moye l, Rouleau J, Rutherford J, Cole T. The effect of pravastatin on coronary events afther myocardial infarction in patients with average cholesterol events. N Eng J Med 1996; 335: Saez M, Ferrándiz J. Actualización sobre estatinas FMC 1998; 5: Scadinavian Simvastatin Survival Study Group Randomiced trial of lcholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scadinavian Simvastatin Survival Study (4S). The lancet 1994; 344: The Heart Protection Study. Int J. Clin Pract. 2002; 565 (1): ( 19. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA 1984 Jan 20;251(3): The long-term Intervention with Prevastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patiens with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Eng J Med 1998; 339: The West of Scotland Coronary Prevantion Sutdy (WOSCOPS). N Eng J Med 1995; 333: US Preventive Services Task Force Cribado de la hipercolesterolemia y otras alteraciones de los lípidos. Guía de medicina clínica preventiva. Ed. Medical Trend SL. 23. Vilar F, Banegas J.R. Situación de la cardiopatía isquemica en España. Cardiopatía isquemica en atención primaria. Monografía 1ª Acción Médica. 10

12 24. Villar F y cols. Recomendaciones preventivas cardiovasculares: aplicaciones prácticas del riesgo cardiovascular. Grupos de expertos del PAPPS. Atención Primaria 1999; 24 supl ANEXOS Figura I. Algoritmo de actuación en prevención primaria. 11

13 Figura II. Algoritmo de actuación en prevención secundaria. * Cardiopatia isquémica, arteriopatía periférica, enfermedad cerebro vascular. 12

14 Tabla I. Dislipemia. Niveles de lípidos en plasma sanguíneo considerados como patológicos. Colesterol total Triglicéridos HDL-colesterol LDL-colesterol 200 mg/dl 200 mg/dl <40 mg/dl 130 mg/dl Tabla II. Hipercolesterolemias primarias más frecuentes. Rasgos más característicos de utilidad en atención primaria. Fuente: Martínez R. Protocolo de Hipercolesterolemia en atención primaria FMC 1998 (modificada). 13

15 Tabla III. Hiperlipidemias secundarias. Fuente: Diagnóstico de las dislipemias. Recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria 1997 (modificado de Carmena R. 1990) 14

16 Tabla IV. Tabla de predicción del riesgo coronario global del estudio de Framingham (Tabla de Anderson 1991). 15

17 Tabla IV. Tabla de Anderson Continuación. Puntos y riesgo coronarios a los 10 años. Tabla V. Estratificación terapéutica según los niveles de LDL-colesterol. 16

18 Tabla VI. Tabla de alimentos (Dieta semáforo). Fuente: Plan de prevención de enfermedades cardiovasculares. Generalitat Valenciana. 17

19 Tabla VII. Fármacos que pueden ver reducida su absorción por el uso de resinas. Fuente: Hipercolesterolemia: protocolo de actuación. FMC Tabla VIII. Interacciones más destacables de las estatinas. Fuente: Modificada de Sáez Pomares M, Ferrándiz Santos J. FMC

20 Tabla IX. Elección de fármaco hipolipemiante. Tabla X. Reducción del riesgo en los principales ensayos clínicos con estatinas Fuente: La Rosa JC, Jiang H, Suma V. JAMA 1999 (modificado)z 19

21 DISLIPEMIAS En España, las enfermedades cardiovasculares son desde hace años la primera causa de muerte. La prevención de la morbi-mortalidad por cardiopatía isquémica es el objetivo principal del tratamiento de las dislipemias. DEFINICION Definimos hipercolesterolemia como la presencia de una elevación del colesterol total en sangre 200 mg/dl; de hipertrigliceridemia con triglicéridos 200 mg/dl y de dislipemia mixta cuando ambos son 200 mg/dl, y de HDL-colesterol descendido, si éste es <40 mg/dl. CRIBADO Para el cribado y de forma oportunista, realizaremos una determinación de colesterol total antes de los 35 años en hombres, y de los 45 años en las mujeres y de ahí hasta los 75 años cada 5-6 años. En las personas mayores de 75 años, a los que nunca se le haya solicitado el colesterol, se aconseja determinárselo al menos una vez. VALORACION La valoración del paciente dislipémico mediante historia clínica y exploración física detallada, nos ayudará a definir el tipo de dislipemia: primaria o secundaria, a detectar factores de riesgo cardiovascular y además poder calcular el riesgo coronario global, mediante la tabla de riesgo cardiovascular de Anderson basada en el estudio Framingham (1991). TRATAMIENTO El consejo dietético y la modificación en el estilo de vida supresión del tabaquismo y aumento de la actividad física - son siempre las primeras medidas a tomar en todos los pacientes con un nivel de colesterol total igual superior a 200 mg/dl. Consideramos sujetos prioritarios, para tratamiento farmacológico, a los pacientes con enfermedad cardiovascular, a aquellos cuyo riesgo coronario es mayor o igual al 20% y los que presentan alguna de las formas de hipercolesterolemia familiar aterogénica. En estos pacientes, el nivel de LDL colesterol ideal debe ser

22 inferior a 100 mg/dl, iniciando tratamiento farmacológico con niveles iguales o superiores a 130 mg/dl. Contamos con tres grupos terapéuticos de hipolipemiantes: las resinas de intercambio iónico, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa o estatinas y los fibratos. Las estatinas son los fármacos más potentes y eficaces para reducir las concentraciones plasmáticas de colesterol total y de LDL-colesterol. En hipercolesterolemias aisladas y en las dislipemia mixtas con hipercolesterolemia predominante, las estatinas son el tratamiento de elección. En hipertrigliceridemias, la primera elección son los fibratos. Las resinas se utilizaran asociadas a las estatinas en hipercolesterolemias graves. Si tenemos que asociar estatinas y fibratos, se vigilará estrechamente la aparición de reacciones adversas, realizando controles frecuentes de creatinfosfoquinasa (CPK) y de transaminasas. Lovastatina, simvastatina y pravastatina, son las estatinas que tienen realizados estudios de intervención a largo plazo, siendo las que cuentan con las mejores evidencias sobre su eficacia En pacientes con niveles de HDL-colesterol <35 mg/dl, aisladamente o asociados a niveles elevados de triglicéridos >200 mg/dl aun en presencia de niveles normales de LDL-colesterol, las medidas no farmacológicas son la primera línea de actuación, especialmente el aumento del ejercicio físico. Si necesitamos iniciar tratamiento farmacológico en estos pacientes, el más adecuado es el gemfibrocil. SEGUIMIENTO El grado de respuesta al tratamiento dietético o farmacológico, expresado en los niveles de LDL-colesterol, el riesgo coronario y la presencia de eventos cardiovasculares marcarán la frecuencia en los controles. Las tareas de seguimiento de estos pacientes estarán protocolizadas y deben ser compartidas tanto por el médico de familia como por enfermería. DERIVACION/INTERCONSULTA La sospecha de una dislipemia familiar o la imposibilidad de alcanzar el control esperado, a pesar de un buen cumplimiento terapéutico, manteniendo el paciente niveles de LDL-colesterol por encima de 220 mg/dl, nos harán derivar a nuestro paciente a una unidad de lípidos.