Evidencia en el tratamiento de dislipidemias

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1 Evidencia en el tratamiento de dislipidemias Álvaro Ruiz Morales* La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la causa más común de muerte en el mundo, tanto en países desarrollados como en desarrollo; en América Latina es la primera causa en todos los países, con pocas excepciones. Las dislipidemias son uno de los principales factores de riesgo y su clasificación depende del nivel de riesgo global. La tabla adjunta muestra los niveles de riesgo global propuestos y las metas en lípidos que deben alcanzarse. Tabla 1 Niveles de riesgo cardiovascular global y metas en lípidos Clasificación de riesgo Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo latente Concentraciones en mg/dl CLDL Triglicéridos CHDL < 100 < 150 > 40 < 130 < 200 > 40 < 160 < 200 > 40 Los aspectos más importantes del manejo de las dislipidemias son dieta y ejercicio, la corrección de otros factores de riesgo y el manejo farmacológico. DIETA Y DISLIPIDEMIAS Los hábitos nutricionales son adquiridos y por lo tanto, potencialmente modificables. Las modificaciones en la alimentación pueden modificar el riesgo o aún prevenir la EAC, directamente y por modificación de factores de riesgo. El estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial mostró que la reducción de peso tiene efectos metabólicos positivos (en resistencia a la insulina y perfil lipídico), efectos hemodinámicos (reducción en presión arterial) y otros que son perceptibles a partir de la pérdida de los primeros 5 kilos y máximos al llegar a índice de masa corporal inferior a 25. Se recomienda la pérdida de por lo menos 10% del peso en quienes haya obesidad o sobrepeso. (Recomendación B).La dieta tipo mediterráneo demostró, en el Lyon Heart Study, reducción de 76% en riesgo de mortalidad y de 70% en eventos cardiovasculares nuevos, con modificación sensible del perfil lipídico. La dieta incluye aumento en ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva, aguacate, nueces, maní) y en cereales (legumbres, frutas y verduras); reducción en ácidos grasos saturados y colesterol (carne, vísceras y lácteos), en fritos y en consumo de ácidos

2 grasos trans (margarinas duras) (recomendación A). Debe adicionarse pescado de mar, con alto contenido en ácidos grasos omega-3, que se caracterizan por un efecto benéfico en el perfil lipídico, dos veces por semana (recomendación B). Si bien está claro que el consumo de alimentos con alto contenido de antioxidantes (aceite de oliva, tomate, zanahoria, trigo entero, té, cebolla y ajo) es útil (recomendación D), no hay ninguna evidencia que permita recomendar la utilización de suplementos vitamínicos antioxidantes. EJERCICIO Y DISLIPIDEMIAS Tiene claro efecto en el perfil lipídico, con reducciones de 15% en el colesterol total, 13-15% en triglicéridos y aumento de 12 a 18% en chdl. Se ha mostrado que el ejercicio contribuye a la pérdida de peso aún sin dieta; que reduce los factores de riesgo cardiovascular y por ende el riesgo de EAC (reducción de 5-10 mmhg en presión arterial, hasta 30 mg/dl en glucemia y 0.5% a 1.5% en hemoglobina glucosilada); y finalmente que contribuye a la reducción de la grasa corporal, en particular la grasa abdominal, marcador de riesgo. El ejercicio que ha mostrado utilidad es el ejercicio aeróbico, que usa oxígeno para quemar glucosa primero y luego tejido graso. Se recomienda realizarlo al menos cinco veces por semana, durante un mínimo de 30 minutos diarios (recomendación B). En algunos casos puede aconsejarse fraccionar el ejercicio en dos períodos de 15 minutos cada uno, en personas con enfermedades que impliquen limitaciones en la intensidad del ejercicio. La recomendación debe incluir el tipo específico de ejercicio. Los ideales son caminar, trotar, montar en bicicleta móvil o estática, los aeróbicos, nadar y practicar deportes. Siempre debe incluirse un período breve de calentamiento, que es la misma forma de ejercicio que se hará pero en menor intensidad y un período de recuperación o enfriamiento. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS Un interesante experimento clínico de Barnard demostró que una vez que se ha logrado una reducción clínica y estadís-ticamente significativa de los niveles de colesterol, mediante fármacos, tanto en prevención primaria como en secundaria, la adición de dieta logra reducciones que tienen también significación estadística y, lo más importante, significación clínica. Este estudio refuerza la necesidad de iniciar y mantener la dieta en todos los pacientes con dislipidemia, antes de la iniciación de fármacos. En el estudio se invirtió el orden de las intervenciones (dieta después de fármacos) por razones docentes. En todos los casos debe considerarse dieta y ejercicio antes de los medicamentos. En los pacientes con limitaciones para el ejercicio debe hacerse una valoración especial y adecuación a sus capacidades. Y solamente en aquéllos con riesgo alto debe iniciarse simultáneamente la medicación con los cambios terapéuticos en el estilo de vida (recomendación D).

3 Ha habido demostración de reducción de los niveles de colesterol de LDL y triglicéridos y aumento del colesterol de HDL con medicamentos diferentes a las estatinas, tanto en prevención primaria (LRC-CPPT, WHO, Helsinki) como secundaria (CDP, Stockholm Study, posch). En casi todos los casos se ha demostrado que el riesgo cardiovascular se reduce de manera proporcional con la reducción del colesterol de LDL. Sin embargo, en el tratamiento de la hipercolesterolemia aislada o de la dislipidemia mixta con predominio de colesterol, la evidencia existente indica que los medicamentos de primera elección deben ser las estatinas. Si bien las resinas secuestrantes de ácidos biliares y el ácido nicotínico tienen utilidad demostrada y han logrado reducciones de riesgo (recomendación B), las estatinas han mostrado más ampliamente su seguridad y han mostrado mejor efectividad y eficiencia. En prevención primaria se ha demostrado que la reducción con estatinas de cldl tiene impacto significativo en el riesgo cardiovascular, tanto en sujetos con concentraciones elevadas de colesterol (WOSCOPS) como con concentraciones muy cercanas a las deseables (AFCAPS/TEXCAPS). En todos los casos la intervención logró la reducción del número de eventos cardiovasculares y de mortalidad por causas cardíacas, y en algunos casos de eventos cerebrovasculares y de mortalidad total. En prevención secundaria, se ha demostrado la reducción de eventos cardíacos y de mortalidad cardíaca, así como de eventos cerebrovasculares y de mortalidad general en algunos casos. El estudio 4S lo demostró en sujetos con concentraciones altas de colesterol; el estudio LIPID en sujetos con concentraciones intermedias de colesterol y el estudio CARE en aquéllos con concentraciones cercanas a las deseables. En todos los casos y con representación suficiente de hombres y mujeres, con edades hasta los 75 años y aun con diabetes, se logró la demostración de la efectividad y seguridad de la utilización de estatinas. El estudio AVERT mostró que la intervención intensiva con estatinas retarda significativamente la aparición de eventos cardiovasculares en sujetos con angina estable. Un metaanálisis de 38 estudios (Gould) con estatinas demostró que por cada 10% de reducción en el colesterol total se observaba una reducción, similar para todas las modalidades de tratamiento, de 15% en la mortalidad por EAC y de 11% en la mortalidad total. El estudio demostró que la reducción de colesterol no produjo ningún aumento en la mortalidad por causas no cardíacas. En términos de seguridad, las reacciones adversas son escasas y transitorias, principalmente relacionadas con elevación de las enzimas hepáticas y en pocos casos miositis y rabdomiolisis. Recientemente se encontró que con el uso de una de las estatinas (cerivastatina) se observaba una frecuencia inusualmente alta de miositis, particularmente cuando se la combinaba con fibratos, por lo que fue retirada del mercado. El estudio VA-HIT mostró que el uso de fibratos en pacientes en prevención secundaria, con niveles cercanos a los ideales excepto por niveles bajos de colesterol de HDL, producía una reducción significativa estadística y clínicamente en el número de eventos cardiovasculares y en la mortalidad cardíaca.

4 Los estudios que han evaluado placas ateromatosas han mostrado que el mecanismo de acción de la reducción del riesgo no está mediado por regresión, que se observa en pocos casos, tardíamente y con poco impacto en riesgo. La modificación del riesgo queda explicada por la estabilización de las placas, demostrada por estudios que comprueban reducción de la actividad inflamatoria, disminución de la actividad de migración y crecimiento de células de músculo liso vascular, reducción en el contenido lipídico de las lesiones, engrosamiento de la cápsula fibrosa y cambios en el balance de factores procoagulantes y anticoagulantes, entre otros aspectos. CONCLUSIÓN El tratamiento de las dislipidemias debe incluir siempre intervención sobre hábitos de vida, particularmente tipo de alimentación y ejercicio, además del control de otros factores de riesgo. En el tratamiento farmacológico, las estatinas han mostrado ser el medicamento de elección en las dislipidemias con predominio de colesterol, así como los fibratos en el predominio de triglicéridos y en los casos de chdl bajo. El mecanismo de acción principal es la estabilización de las placas ateroscleróticas cuando existen. Hay clara evidencia de la necesidad de reducción de colesterol por lo menos hasta alcanzar las metas propuestas. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Barnard R.J., DiLauro S.C., Inkeles S.B. Effects of intensive diet and exercise intervention in patients taking cholesterol-lowering drugs. Excerpta Medica Brief Reports. 1997;127: De Lorgeril M., Salen P., Martin J-L., Monjaud I., Delaye J., Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation. 1999;99: Downs J.R., Clearfield M., Weis S., et al, for the AFCAPS/TEXCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TEXCAPS. JAMA. 1998;279: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285: LaRosa J.C., He J., Vupputuri S.. Effect of statins on risk of coronary disease: a metaanalysis of randomized controlled trials. JAMA. 1999;282: Lewis SJ, Moye LA, Sacks FM, et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range:

5 results of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Ann Intern Med. 1998;129: The Long-Term Intervention With Pravastatin In Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998;339: Pedersen T.R., Kjekshus J., Berg K., et al. Cholesterol lowering and the use of healthcare resources: results of the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Circulation. 1996;93: Pitt B., Waters D., Brown W.V., et al, For the Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 1999;341: Ridker P.M., Rifai N., Clearfield M., et al., for the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study investigators. N Engl J Med. 2001;344: Schwartz G.G., Olsson A.G., Ezekowitz M.D., et al, for the Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) study investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285: West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Influence of pravastatin and plasma lipids on clinical events in the West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Circulation. 1998;97: * Profesor medicina interna, Epidemiología clínica, Pontificia Universidad Javeriana.

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