ACTUALIZACIÓN FIBRILACIÓN AURICULAR. MANEJO TERAPÉUTICO CLÍNICA MÉDICA A DRA. PROF. GABRIELA ORMAECHEA HOSPITAL DE CLÍNICAS

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN FIBRILACIÓN AURICULAR. MANEJO TERAPÉUTICO CLÍNICA MÉDICA A DRA. PROF. GABRIELA ORMAECHEA HOSPITAL DE CLÍNICAS Dr. Julio Spiess, Mayo de 2015

2 Objetivos Repasar aspectos básicos de la fibrilación auricular (FA) Repasar aspectos del tratamiento Exponer información acerca de novedades terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas

3 Importancia Arritmia más frecuente: prevalencia 2%, 12% en mayores de 80 años Elevada morbimortalidad: x3 riesgo de IC, x5 riesgo de ACV Mas de muertes/año Duplica ingresos hospitalarios Aumento de costos sanitarios

4 Clasificación Paroxística: menos de 7 días, con recurrencias variables Persistente: continua, más de 7 días Persistente de larga duración: más de 12 meses Permanente: decisión de paciente y médico de no revertir o mantener ritmo sinusal (Concepto de aceptación) No valvular: sin estenosis mitral reumática, válvula protésica o biológica, o reparación sobre válvula mitral

5 Factores de Riesgo HTA Insuficiencia Cardíaca (IC) Cardiopatía isquémica Edad Diabetes SAOS Hipertiroidismo

6 Tratamiento Mejoría de los síntomas Evitar complicaciones Mejoría del pronóstico

7 3 estrategias No excluyentes entre sí Farmacológicas y no farmacológicas CONTROL DE FRECUENCIA CARDÍACA (CF) CONTROL DEL RITMO CARDÍACO (CR) PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO

8 Control de Frecuencia Importancia Impacto en calidad de vida Reduce la morbilidad Reduce riesgo de taquimiocardiopatía

9 Frecuencia objetivo: controversial RACE II: estudio de no inferioridad, n: 614 Control menos estricto vs control estricto Control estricto no mejoró resultados FC < 80cpm en reposo es razonable FC< 110cpm en asintomáticos y FEVI preservada

10 Agentes Farmacológicos Beta bloquantes (BB) Calcioantagonistas no DHP Amiodarona Digoxina No farmacológicos Ablación de nodo AV

11 Control del Ritmo Cardioversión y mantenimiento de ritmo sinusal Importancia: Mejoría de los síntomas Mejoría de calidad de vida

12 Cardioversión: Eléctrica y Farmacológica Flecainida Propafenona Ibutilida Amiodarona Vernakalant

13 Mantenimiento de ritmo sinusal Amiodarona Flecainida Propafenona Sotalol Dronedarona

14 Amiodarona: B agonista no competitivo. Efectiva para mantener ritmo sinusal Pacientes con cardiopatía estructural Flecainida: Bloqueo canales de Na y K. Pacientes sin cardiopatía estructural Propafenona: Bloqueo canales de Na. Pacientes sin cardiopatía estructural Sotalol: BB no selectivo. No es efectivo para conversión a ritmo sinusal.

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17 CF vs CR AFFIRM Multicéntrico N: 4060 FA con alto riesgo de ACV o muerte

18 Mortalidad a los 5 años: 23,8% CR vs 21,3% CF HR: 1,19 (IC95% 0, p=0,08) Más hospitalizaciones en el grupo de control de ritmo y mayor tasa de efectos adversos

19 RACE N: 522 FA persistente luego de cardioversión eléctrica End point: muerte cardiovascular, falla cardíaca, complicaciones embólicas

20 Seguimiento 2,3 +/- 0,6 años 39% de pacientes en control del ritmo vs 10% en control de frecuencia tenían ritmo sinusal 22,6% vs 17,2% ocurrió el end point primario, con distribución de varios de sus componentes similar en ambos grupos

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22 CR no ofrece mejoría en sobrevida que el CF Menos riesgo de efectos adversos con CF CF no es inferior al CR en prevención de morbilidad y muerte por causas cardiovasculares Puede ser apropiada en recurrencia de FA persistente luego de cardioversión eléctrica

23 Otras opciones terapéuticas Farmacológicas Vernakalant Dronedarona

24 Vernakalant Actúa en aurícula Bloqueo de canales iónicos Inicio de acción rápido Tiempo medio de vida 3 a 5 hs

25 Indicaciones Cardioversión farmacológica en pacientes sin o con mínima cardiopatía estructural FA de hasta 7 días o 3 días postoperatoria Sin hipotensión, IC de CF III-IV de NYHA, síndrome coronario agudo en menos de 30 días, estenosis aórtica

26 Dronedarona Bloquea mútiples canales de Na y K Relacionado estructuralmente con la amiodarona Efecto simpáticolítico Antagonista de calcio

27 Efectos adversos Prolongación QT Bradicardia Tosades de pointes

28 ATHENA N: 4628 Dosis 400mg/12hs vs placebo Inclusión: FA persistente o paroxística y al menos uno: mayor de 70 años, HTA, DM, ACV/AIT previo, diámetro AI >5,5cm, FEVI <40% Exclusión: FA permanente, inestabilidad hemodinámica, IC clase funcional IV, miocarditis aguda, bradicardia End point: hospitalización por enfermedad cardiovascular o muerte

29 Seguimiento 21 +/- 5 meses End point: 31,9% dronedarona vs 39,8% placebo HR= 0,76 (IC95% 0,69 a 0,84 p<0,001) Muertes causa cardiovascular: 2,7% vs 3,9% HR=0,71 (IC95% 0,51-0,93 p=0,03) Dronedarona reduce la hospitalización y muerte por causa cardiovascular

30 Dronedarona no está indicada en IC descompensada IC clase III o IV de NYHA FA permanente Aumenta tasa de mortalidad y efectos adversos

31 Ablación de FA por cateter Usa radiofrecuencia Aislamiento eléctrico de las venas pulmonares Alternativa a los antiarrítmicos (poca eficacia) Anticoagulación periprocedimiento

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34 Ablación vs drogas antiarrítmicas Éxito: ausencia de FA, taquicarida auricular o flutter sintomático o asintomático Período de blanqueo: 3 meses postprocedimiento Han recibido previamente al menos un antiarrítmico sin resultado

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37 Tasa libres de FA con ablación: 66-89% a los 12 meses Tasa libres de FA con antiarrítmicos: 7 43% a los 12 meses Confirmado por metaanálisis: Superioridad de ablación: RR de recurrencia de FA de 2,26 (IC95% 1,74-2,94) los antiarrítmicos

38 Complicaciones: 4,5% Tamponamiento cardíaco: 1,3% ACV/AIT: 0,93% Mortalidad: 0,15%

39 Tratamiento de Primera Línea?

40 RAAFT ll Multicentrico, n:127 con FA paroxística, sin tratamiento previo con antiarrítmicos Seguimiento: 24 meses Inclusión: años, FA paroxística recurrente sintomática, por ECG, sin tratamiento previo Exclusión: FEVI <40%, aurícula izquierda mayo a 5,5cm, HVI, valvulopatía, coronariopatía o cirugía cardíaca 6 meses previos, contraindicaciones para anticoagulantes

41 Resultados Menor tasa de recurrencia de taquiarritmias auriculares a los 24 meses Mejoría de calidad de vida Eficacia superior a los antiarrítmicos en pacientes seleccionados (jovenes, FA paroxística, ninguna o leve enfermedad cardíaca, centros de alta experiencia)

42 Conclusiones Superioridad en mantener ritmo sinusal (FA paroxística refractaria) Mejoria de calidad de vida No es curativo No disminuye riesgo de ACV Uso de CHA2DS2-VASC

43 Prevención de Tromboembolismo Basada en Riesgo Importancia Reduce la formación de trombos en aurícula FA: aumenta R de ACV cardioembólico: x5 no valvular, x20 valvular ACV por FA más recurrentes, severos y mortales Anticoagulación pericardioversión

44 Farmacológicos Anticoagulantes orales: Warfarina, nuevos Heparina no fraccionada/bajo peso Antiagregantes plaquetarios No farmacológicos Oclusión percutánea de apéndice auricular izquierdo

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46 Métodos percutáneos 95% de los trombos en FA no valvular se encuentran o se originan en apéndice auricular izquierdo Exclusión de la circulación de forma percutánea desde hace 20 años Dispositivos implantables: WATCHMAN device, Amplatzer cardiac plug Clipado de apéndice auricular: LARIAT Device

47 WATCHMAN Device No inferioridad a Warfarina en prevención de ACV, embolia sistémica y muerte cardiovascular (PROTECT AF) Demostró no inferioridad en pacientes que no pueden recibir warfarina (ASAP)

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49 PROTECT AF Inclusión: Adultos con FA no valvular y al menos uno: ACV/AIT, IC, diabetes, HTA, mayores de 70 años N: 707 End point primario: ACV, muerte cardiovascular, embolia sistémica End point seguridad: sangrado mayor, derrame pericárdico, embolización dispositivo

50 End point primario: tasa de 3 por 100 pacientes-año (Icr 1,9 a 4,5) en grupo de intervención vs 4,9 por 100 pacientes-año en grupo control Eventos de seguridad: mayores en el grupo intervención pero relacionados a eventos periprocedimiento Oclusión percutánea de apéndice auricular demostró no inferioridad frente a la warfarina

51 ASAP Multicéntrico No randomizado 150 pacientes. Inclusión: edad > a 18 años, FA no valvular (paroxistica, persistente o permanente, CHADS2 > 1, contraindicación incluso a corto período de anticoagulación oral, y elegibilidad para 6 meses de tratamiendo con tienopiridina, antiagregante plaquetario o aspirina. Seguimiento hasta 24 meses. End point: Stroke isquémico o hemorragico, embolia sistemica y muerte cardiovascular o inexplicada

52 Mediana de valor CHADS2= 2,8, indicaría 7,4% de riesgo de stroke al año, comparando con una cohorte hospitalizada con FA, sin uso de aspirina. Con uso de aspirina, sería 7,3% al año Tasa de stroke isquémico observada fue 1,7% al año

53 Conclusiones No inferioridad a uso de warfarina Alta tasa de eventos secundarios periprocedimiento Indicados solo para pacientes con contraindicación de anticoagulación oral Eventual alternativa a anticoagulación oral? Sin estudios a gran escala

54 Bibliografía Calvo Galino N, García-Bolao I. Fibrilación auricular y Flutter auricular. Medicine. 2013;11(39): January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130:e199 e267. Camm A, Lip G, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser S, Hindricks G, Kirchhof P. Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular de 2012 Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24 Grupo de Trabajo para el Manejo de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83 Moya i Mitjans A. Tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular. Rev Urug Cardiol. Oct 2015; 30 (3):1-11 Neal Kay G. Mecanismos de inicio y mantenimiento de la fibrilación auricular. Implicaciones en cuanto a la tasa de éxitos de la ablación con cateter. Rev Urug Cardiol. Oct 2015; 30(3):12-24 Arceluz M, Cruz P, Falconi E, Delgado R, Vásquez C, Ortega M et al. Estado actual de la ablación de la fibrilación auricular. Rev Urug Cardiol. Oct 2015; 30(3):25-34 Hernestrosa G. Cierre de apéndica auricular izquierdo por vía percutánea. Actualización y experiencia adaptada. Rev Urug Cardiol. Oct 2015; 30(3):70-75

55 Carrizo A, Acosta J, Morillo C. Ablación o drogas en la fibrilación auricular paroxística. Rev Urug Cardiol. Oct 2015; 30(3):35-44 Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma H, Kamp O, Kingma T, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347: AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347: Hohnloser S, Crijns H, van Eickels M, Gaudin C, Page R, Connolly S, for the ATHENA Investigators. Effect of Dronedarone on Cardiovascular Events in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009;360: Morillo C, Verma A, Kuck K, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT 2): a randomized trial. JAMA. 2014;311: Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009;374: Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, et al. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am Coll Cardiol. 2013;61:2551 6

56 Gracias