Estudio radiográfico de la columna vertebral lumbar

Transcripción

1 J.J. Zwart Milego a y M. Zwart Salmerón b a Cirugía Ortopédica. Barcelona. España. b Medicina de Familia. Girona. España. BIOMECÁNICA En el estudio de la columna vertebral lumbar es necesario el conocimiento anatómico de sus vértebras y el tipo de movimiento que realizan. Las 5 vértebras lumbares son muy similares en cuanto a su forma (fig. 1); entre sus características propias se encuentra la orientación de sus carillas articulares, pero esto, que es fácil comprobar en el espécimen separado o en la tomografía axial computarizada (TAC), no lo es en la visión radiográfica. Aunque de forma ligera, el tamaño del cuerpo vertebral aumenta en sentido caudal, el cuerpo de L 5 es algo trapezoidal y las apófisis transversas de L 4 están un poco levantadas por sus extremos; expresado gráficamente: da la impresión de echar a volar. transversa Base superior 4 a lumbar Artícula espinosa Artícula La curvatura del conjunto de las vértebras lumbares forma una convexidad anterior (lordosis), que puede ser más o menos variable, pero siempre existente; hay que considerar patológica su frecuente rectificación o su rara inversión. El ángulo que forman las últimas lumbares con el sacro es obtuso, también en grado variable, que en los casos más acentuados puede llegar al ángulo recto (sacrum acutum) y también es patológico. Externamente una línea que una ambas crestas ilíacas, posteriormente, pasa por la apófisis espinosa de L 4, y se usa para orientarse quirúrgicamente. Son muy frecuentes las anomalías de desarrollo en las vértebras limitantes o de transición, que hace que para interpretar la radiografía haya que conocer muy bien la morfología vertebral normal. Así, no es infrecuente que se observe una costilla simple o bilateral, pequeña, rudimentaria en la vértebra L 1. En la parte distal, son muy frecuentes los dimorfismos en L 5 ; L 5 puede estar total o parcialmente sacralizada, sus transversas pueden ser (ambas o una sola) más grandes de lo normal, llegar a tocar los ilíacos y en algún caso soldarse a este hueso. Menos frecuente es la llamada lumbarización de S 1, donde S 1 se encuentra separada de S 2. Todo lo expuesto hace que en muchas ocasiones haya una falta de precisión al localizar una vértebra en concreto por confundirla con su adyacente. También hay que tener presente las frecuentes alteraciones por falta del cierre posterior de las láminas o de las espinosas de las vértebras L 5 y S 1, las denominadas espinas bífidas ocultas, normalmente asintomáticas. Los espacios intervertebrales ocupados por los discos fibrocartilaginosos son similares en altura, con sus límites formados por las bases vertebrales superior e más o menos paralelos. Difiere el L 5, más pequeño de altura, algo más separado por su parte anterior que en la posterior, y que en los casos acentuados se habla de un bostezo discal, coincidente con una aumento de la lordosis y una mayor oblicuidad de su orientación. Los movimientos lumbares son de flexoestensión, flexiones laterales y rotaciones, en cada uno de estos movimientos las vértebras adquieren una posición relativa al resto, debida a que todas las vértebras forman una cadena cinética. Cada uno de estos movimientos se combina con el resto, lo que da la gran movilidad de que goza esta zona. POSICIONES Figura 1 Espécimen anatómico. Vértebra lumbar tipo. Con pequeñas variaciones es el modelo seguido desde la vértebra L 1 a L 5. Se resaltan los relieves anatómicos a tener en cuenta. Obsérvese cómo la parte posterior de la vértebra se superpone al cuerpo en las proyecciones radiográficas anteroposteriores. En un estudio completo de la columna vertebral lumbar, interesan las siguientes posiciones que pueden dividirse en estáticas y dinámicas: 1. Radiografías estáticas generales lumbares: a) anteroposterior o frente; b) lateral o perfil; c) oblicuas; d) anteroposterior ortostática (puede ser radiotelemétrica y verse toda la columna vertebral), (165) JANO ENERO VOL. LXVIII N.º

2 Figura 2 Detalles radiográficos en posición anteroposterior. Obsérvense siempre los pedículos. La diferencia de densidad en uno de ellos puede indicar un proceso neoplásico: vértebra ciega. transversa articular superior Agujero de conjunción espinosa Figura 5 Columna lumbar de aspecto normal: los espacios intervertebrales son simétricos y los cuerpos sin deformidades; sin embargo, falta la curva lordótica y existe una rectificación. Su origen puede ser una contractura muscular. Figura 3 articular Espécimen anatómico. Obsérvese siempre la altura del cuerpo vertebral anterior y posterior, y los espacios discales intervertebrales. Figura 4 Detalles radiográficos en posición perfil. Obsérvese siempre aparte de lo citado en la figura 3, el pedículo, el istmo y el agujero de conjunción. y e) lateral o perfil ortostático (para valorar el grado de lordosis). 2. Radiografías funcionales en posición lateral en flexión y en extensión. Figura 6 Lumboartrosis vista en posición anteroposterior. Importante degeneración artrósica lumbar, escoliosis comúnmente de origen artrósico, y pinzamientos y osteofitosis en todas las áreas. Densificación ósea en las zonas de mayor sobrecarga. 40 JANO ENERO VOL. LXVIII N.º (166)

3 Figura 7 Aplastamiento lateral de L 1 en posición anterposterior. Figura 9 Gammagrafía ósea del caso anterior. Intensa hipercaptación en L 1. Indica y confirma fractura-aplastamiento vertebral reciente. Figura 8 Aplastamiento de la base superior de L 1 del 50% y ligero de la base superior de L 2. Origen osteoporótico debido a un pequeño sobreesfuerzo. La osteoporosis en una radiografía sólo es visible cuando las vértebras han perdido más de un 30% de su masa ósea. Puede observarse que los cuerpos vertebrales son más transparentes y que sus bordes parecen perfilados a lápiz, signos ambos de osteoporomalacia. INTERPRETACIÓN (FIGS. 2-17) La posición anteroposterior o frente es de interpretación complicada por superponerse las imágenes del resto vertebral sobre los cuerpos; hay que valorar los espacios intervertebrales, la altura de los cuerpos vertebrales y su forma rectangular de bases paralelas. Pueden observarse con frecuencia variaciones en la forma de los Figura 10 Osteonecrosis del borde anterosuperior de L 3. Su origen es dudoso, se invocan procesos infecciosos y traumáticos. Con la denominación de signo de Pedro Pons y Soriano aparecía en procesos brucelósicos. La densificación ósea del borde del cuerpo vertebral en el ángulo afectado indica que no es un proceso reciente. (167) JANO ENERO VOL. LXVIII N.º

4 Figura 11 espinosa de L 5 con falta de cierre posterior. Proceso muy frecuente de origen congénito que, en diverso grado, afecta a L 5 o a S 1, y cursa de forma asintómatica. Se denomina espina bífida oculta. No tiene que ver con el grave proceso neurológico que cursa con apertura de las espinosas y herniación del contenido medular. Figura 13 Posición de perfil lumbar con llamativa espondilolisis ístmica de L 5 en un niño, con listesis de grado I de Meyerding. Aunque su origen siempre es dudoso, se supone causado por traumatismos mínimos en la infancia, en este caso pudo comprobarse fehacientemente su origen en un trauma lumbar directo al bajar de un tobogán. Figura 12 Sacralización izquierda de la apófisis transversa de L 5. Las sacralizaciones de L 5 o las lumbarizaciones de S 1, totales o parciales, uni o bilaterales; son muy frecuentes. De origen congénito y en diverso grado, suelen cursar de forma asintomática. aplastamientos osteoporóticos, en las fracturas vertebrales traumáticas o en los aplastamientos tumorales. En sus bordes, son frecuentes con el paso de los años los signos degenerativos, la aparición de formaciones osteofíticas de diverso tamaño, a veces enormes, que tienden a confluir de vértebras adyacentes formando los sindesmófitos. Figura 14 Aunque las espondilolisis en posición anteroposterior lumbar no suelen ser visibles. En este caso, se observa la rotura del istmo vertebral bilateral. El arco posterior da la imagen denominada en tricornio. 42 JANO ENERO VOL. LXVIII N.º (168)

5 Grado I Grado II Grado III Grado IV Medida del grado de espondilolistesis según Meyerding Algunas formas de medición del ángulo de inclinación sacro Figura 15 Para conocer con certeza el lado partido en las espondilolisis ístmicas, ambas posiciones han de ser oblicuas. Se observa la imagen denominada en perrito degollado de Lachapelle. En la imagen, A: es el cuello (ístmo), B: la oreja (articular superior), C: la pata anterior (articular ), D: el morro (apófisis transversa), E: la pata posterior (espinosa). El ojo no marcado corresponde al pedículo. Todo aplicable al lado en que se realice la posición oblicua. Indice lumbar LV= Figura 17 Altura borde posterior LV x 100 Altura borde anterior LV Según Taillard= A x 100 B Medida del porcentaje de deslizamiento vertebral Diversas formas de medir el desplazamiento de la vértebra afectada de listesis. Figura 16 Grave espondilolisis-listesis de grado III de Meyerding. Obsérvese que el sacro alarga su borde anterosuperior en cónsola, para prestar mayor apoyo al desplazamiento de L 5. También, en esta posición, pueden observarse las desviaciones en el plano frontal, valorables sólo en los procesos artrósicos avanzados, pero no en la escoliosis del adolescente donde hay que realizar telerradiografías de toda la columna. La posición lateral o perfil ofrece una mejor visión de los espacios intervertebrales, sus posibles pinzamientos, las alteraciones de altura de los cuerpos vertebrales y la indemnidad del pedículo o la del istmo vertebral. Las posiciones oblicuas son las preferidas para estudiar las alteraciones producidas por la espondilólisis o la espondilolistesis. Se observa claramente la rotura del pedículo o del istmo, en las imágenes llamadas en perritos degollados de la Chapelle que aparecen en las roturas del istmo. En posición de perfil es muy visible el desplazamiento del cuerpo vertebral en la espondilolistesis y es fácil medirlo; siempre se denominan según el nivel superior, o sea, a la vértebra que se desplaza. En casos más raros el desplazamiento es posterior: son las retroespondilolistesis, normalmente producidas en las primeras vértebras lumbares. En la posición de frente, es complicado ver las lisis, y a veces dan una imagen denominada en tricornio. En los aplastamientos vertebrales no justificados o cuando se observe un pedículo más oscuro en la posición de frente (vértebra ciega), hay que pensar en un proceso neoplásico y realizar una gammagrafía ósea. Finalmente, las posiciones funcionales en posición de perfil, flexión y extensión interesan para valorar pinzamientos de los espacios intervertebrales que en posición sin forzar no son visibles. Sobre todo interesa estudiar las vértebras D 12 -L 1 (charnela dorsolumbar) y L 5 (charnela sacrolumbar). 46 JANO ENERO VOL. LXVIII N.º (172)