INFECCIONES MICÓTICAS DE LA CAVIDAD ORAL

Transcripción

1 Este material didáctico es un material de apoyo desarrollado por el profesor que imparte este tema. No sustituye a la información obtenida de otras fuentes (libros, atlas, artículos, internet, etc.) Tema: INFECCIONES MICÓTICAS DE LA CAVIDAD ORAL. Profesor: Curso académico: Esquema Factores implicados en el desarrollo de una candidiasis: Factores propios del microorganismo Factores del hospedador Factores ambientales de la mucosa oral Tipos de micosis: Superficiales (grupo I: candidiasis orales y grupo II: CMC) Profundas, sistémicas o generales 1. CANDIDIASIS PSEUDOMEMBRANOSA 1.1. Forma aguda 1.2. Forma crónica 2. CANDIDIASIS ERITEMATOSA 2.1. Forma aguda 2.2. Forma crónica 3. CANDIDIASIS HIPERPLÁSICAS CRÓNICAS 3.1. Nodular 3.2. En placas 4. LESIONES ASOCIADAS A LA INFECCIÓN POR CANDIDA 4.1. Estomatitis por prótesis Clasificación Newton: grado I, II y III 4.2. Queilitis angular 4.3. Glositis romboidal media 5. CANDIDIASIS MUCO-CUTÁNEA CRÓNICA (CMC) 6. DIAGNÓSTICO DE LAS MICOSIS 6.1. Clínico 6.2. De laboratorio Examen directo de muestras Medios de cultivo para aislamiento e identificación Tinción histológica 7. TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS 7.1. Factores predisponentes 7.2. Medidas locales 7.3. Agentes antisépticos 7.4. Agentes antifúngicos 8. MICOSIS PROFUNDAS o SISTÉMICAS 8.1. Histoplasmosis 8.2. Paracoccidiodomosis 1 de 10

2 La micología es la ciencia que se encarga del estudio de los hongos. La palabra hongo deriva del término latino fungus; por eso, también se denomina a las infecciones por hongos, infecciones fúngicas o infecciones micóticas. Los hongos, en su forma de mohos y levaduras, se encuentran ampliamente distribuidos en el aire, el polvo, los fómites y en la flora normal. Se han descrito más de especies de hongos diferentes, de las que unas 200 especies son patógenas para el hombre. De éstas, unas 50 especies están relacionadas con infecciones por hongos en la cavidad oral (micosis orales). Las micosis de la cavidad oral más importantes son las relacionadas con las especies del género Candida y se denominan candidiasis o candidosis orales. Las candidiasis orales son importantes por su frecuencia; porque en ocasiones son el resultado de la acción iatrogénica desarrollada por los profesionales de la salud cuando prescriben medicamentos y porque, en ocasiones, son un signo de sospecha de una enfermedad sistémica debilitante subyacente. Las especies del género Candida forman parte habitual de la microbiota de la población normal sana. De hecho se encuentra en la microbiota de la oro-faringe en un 40-60%; del tracto gastro-intestinal en el 50-70% o en el tracto genital femenino, en torno al 30%. De todas las especies del género Candida, la Candida albicans es la responsable del 80% de las infecciones orales. Otras especies del género asociadas con patología oral son: C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. dubliniensis, C. tropicalis, C. kefyr y C.guilliermondii. En su relación con el hombre, la C. albicans, en condiciones normales, se encuentra como un comensal inocuo; esto es, el sujeto es un portador asintomático. Sin embargo, si se dan las circunstancias adecuadas, se produce su transformación en patógeno oportunista y origina el desarrollo de una candidiasis. Los factores relacionados con la aparición de una candidiasis pueden ser de 3 tipos: Factores propios del microorganismo, es decir, de la Candida Factores del hospedador, del portador del microorganismo. Factores ambientales de la mucosa oral. Factores del microorganismo (factores de virulencia) Entre los factores de virulencia de la Candida se encuentra: Capacidad de adhesión a las mucosas. Dimorfismo y formación de tubos germinales. Las Candidas puede crecer de dos formas: ovoideas (levaduras) o filamentosas (hifas y pseudohifas). Además tienen la capacidad de generar tubos germinales que permiten el cambio de una forma ovoidea a una forma filamentosa. Variabilidad fenotípica (switching). Capacidad de la Candida de cambiar de forma de crecimiento, forma ovoidea forma filamentosa. Sinergismo entre Candida y bacterias; es decir, cooperación entre Candida y bacterias orales para producir una infección. Producción de enzimas (proteinasas, lipasas, hidrolasas, hexoaminodasa). Sustancias liberadas por Candida (canditoxina, nitrosaminas, metabolitos acídicos). Factores del hospedador Entre estos factores destacan: Edad: los recién nacidos y los ancianos tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones por hongos por inmadurez del sistema inmune en el primer caso y por debilidad del mismo, en el segundo. 2 de 10

3 Deficiencias nutricionales, sobre todo de hierro y/o vitaminas. Alteraciones endocrinas como es el caso de la diabetes mellitus, el hipotiroidismo o la enfermedad de Addison. Neoplasias malignas. Inmunodeficiencias como la neutropenia o la infección VIH+/SIDA. Factores ambientales de la mucosa oral Los factores locales de la mucosa oral a tener en cuenta son: La existencia de lesiones en la mucosa oral que producen una pérdida de la integridad de la mucosa y alteraciones epiteliales que favorecen la colonización por Candidas. La saliva, especialmente en situaciones en las que se produce una disminución flujo salival, un aumento en la concentración de azúcares, un descenso del ph salival o la inactivación de las sustancias inhibidoras salivales. Factores dietéticos, sobre todo, las dietas ricas en carbohidratos. Una deficiente higiene oral. La ingesta prolongada de fármacos (antibióticos de amplio espectro, corticosteroides, inmunosupresores, anticonceptivos orales, fármacos xerostomizantes) es, probablemente, el principal factor asociado con la aparición de una candidiasis oral. Portadores de prótesis dentales removibles. Hábito de fumar. El tabaco contiene sustancias que favorecen la proliferación fúngica. Tratamientos antineoplásicos (radioterapia y/o quimioterapia) que favorecen un estado de debilidad inmunológica. TIPOS DE MICOSIS: Formas clínicas Se distingue dos tipos principales de micosis: Superficiales, caracterizadas por la afectación de las capas superficiales de las mucosas, la piel y las uñas. A su vez, se distingue entre: - Grupo I, que engloba las candidiasis orales. - Grupo II, que engloba las candidiasis muco-cutáneas crónicas (CMC). Profundas, sistémicas o generales, en las que se produce la afectación de varios órganos. MICOSIS SUPERFICIALES: GRUPO I (CANDIDIASIS ORAL) La mayoría de las candidiasis orales son asintomáticas, En algunos casos se produce alteración del gusto, dolor y sensación de quemazón, disfagia (cuando hay afectación faríngea) o ronquera (cuando la afectación es laríngea). Las candidiasis orales se clasifican en 3 grandes grupos: Formas agudas: C. pseudomembranosa; C. eritematosa. Formas crónicas: C. pseudomembranosa; C. eritematosa; C. hiperplásica (nodular y en placas). Lesiones asociadas a la infección por Candida: Estomatitis por prótesis; queilitis angular; glositis romboidal media. CANDIDIASIS PSEUDOMEMBRANOSA Esta forma puede ser aguda (< 15 días) o crónica (> 15 días). También es denominada muguet o algodoncillo. Esta forma de candidiasis aparece en el 15% de los recién nacidos y en el 50-70% de los pacientes con cáncer. También puede observarse en sujetos que utilizan inhaladores con corticosteroides. 3 de 10

4 Las lesiones se presentan en forma de membranas o placas suaves, cremosas, de color blanco-amarillento que se desprenden con una gasa, dejando una superficie eritematosa. CANDIDIASIS ERITEMATOSA Esta forma también puede ser aguda (< 15 días) o crónica (> 15 días). Es la forma de candidiasis más frecuente. Las lesiones se presentan como áreas eritematosas, localizadas sobre todo en el dorso lingual y en el paladar. Su aparición está relacionada con la ingesta prolongada de fármacos. A veces, son lesiones dolorosas y por eso se le suele denominar lengua dolorosa antibiótica. En las formas crónicas es frecuente observar la denominada lesión de calcado a nivel del paladar que parece reproducir la lesión del dorso lingual en la mucosa palatina. CANDIDIASIS HIPERPLÁSICAS CRÓNICAS (Nodular / En placas) Esta forma clínica de candidiasis también aparece reflejada en la literatura con el nombre de leucoplasia-candidiasis. Se caracteriza por la aparición de formaciones nodulares o en placas, de color blanco-amarillento sobre una base eritematosa y que, no se desprenden al raspado. Su localización de preferencia en la cavidad oral es el área retrocomisural y es una forma clínica característica de pacientes fumadores. El seguimiento de estas lesiones es importante puesto que, se estima que aproximadamente un 10% de las mismas, tienen riesgo de malignización. ESTOMATITIS POR PRÓTESIS (EPP) Es una lesión asociada a la infección por Candida, exclusiva de los sujetos portadores de prótesis dentales removibles. La lesión se presenta como un punteado o áreas eritematosas que aparecen en la mucosa palatina cubierta por la prótesis. Es un proceso asintomático que, a veces, produce sensación de quemazón o picor. Afecta aproximadamente a un 35% de los portadores de prótesis. La estomatitis por prótesis tiene una etiología multifactorial con la que han sido relacionados diversos factores: El trauma inducido por la prótesis debido a un mal ajuste y a la falta de estabilidad prótesis. Esto produce una atrofia del epitelio y una pérdida de la integridad de la barrera mucosa. Una deficiente higiene oral y protética. Esto favorece el aumento de la placa bacteriana y de las concentraciones de microorganismos que pueden llevar a formas más severas de estomatitis por prótesis. Alergia a los materiales de la prótesis (bases de acrílico, aleaciones metálicas) o la rugosidad de la superficie de la prótesis que favorece la retención de microorganismos. La infección por especies del género Candida. En los sujetos portadores de prótesis dentales removibles, se aísla C. albicans en un 70% de los mismos, y en los pacientes con estomatitis por prótesis, este porcentaje alcanza el 85%. La clasificación de la estomatitis por prótesis más utilizada es la propuesta por Newton, atendiendo al grado de severidad de las lesiones. Grado I de Newton. Es la forma más leve que se caracteriza por la aparición de un punteado hiperémico o de áreas eritematosas aisladas localizadas en la mucosa palatina de soporte. Grado II de Newton. Es la forma más frecuente, caracterizada por una zona eritematosa amplia que se extiende a toda el área delimitada por la prótesis. Grado III de Newton. También denominado hiperplasia papilar inflamatoria. Es la forma más rara y más severa. Presenta formaciones nodulares localizadas en el centro del paladar. 4 de 10

5 QUEILITIS ANGULAR Es una lesión asociada a la infección por Candida que también es denominada queilitis comisural, perlèche o comúnmente, boqueras. Este cuadro se caracteriza por la aparición de eritema, erosiones, fisuras o úlceras en una o ambas comisuras labiales. Entre los factores predisponentes relacionados con esta lesión se incluyen: Infecciones micóticas (Candida spp.) y/o bacterianas (Stafilococcus, Streptococcus). Deficiencias nutricionales. Disminución de la dimensión vertical, esto es, de la altura del tercio inferior de la cara por desgaste oclusal o ausencia de oclusión dentaria. GLOSITIS ROMBOIDAL MEDIA Esta lesión asociada a la infección por Candida es, en realidad, una forma especial de candidiasis eritematosa. Es muy frecuente en pacientes fumadores y se caracteriza por la aparición de un área central romboidal o elíptica, de superficie lisa o mamelonada, localizada en el dorso lingual. Se han emitido múltiples teorías etiopatogénicas para explicar su origen: Anomalía del desarrollo embrionario por persistencia del tubérculo impar. Reacciones locales de hipersensibilidad. Alteraciones microvasculares linguales. Infección crónica por Candida, dónde se aísla C. albicans en el 80% de las lesiones. MICOSIS SUPERFICIALES: GRUPO II (CMC) Las candidiasis muco-cutáneas crónicas (CMC) son un conjunto de cuadros raros que afectan a la piel, las mucosas y los anejos cutáneos. Existen distintas formas clínicas: familiares, asociadas a endocrinopatías, asociadas a inmunodeficiencias primarias. Se caracterizan por ser una infección candidiásica persistente con escasa respuesta al tratamiento antifúngico. Esta infección candidiásica persistente se observa a nivel de: La cavidad oral con lesiones hiperplásicas crónicas serpinginosas. La piel, con placas eritematosas serpinginosas en el cuero cabelludo, la cara, el cuello, el dorso de las manos y las plantas de los pies. Las uñas (onicomicosis) con engrosamiento y fragmentación de las mismas. DIAGNÓSTICO DE LAS CANDIDIASIS El diagnóstico de las candidiasis se basa en: Los hallazgos clínicos. Los datos clínicos más sugerentes en cada una de las formas clínicas de candidiasis son: En la C. pseudomembranosa, las lesiones se desprenden al pasar una gasa. En la C. eritematosa, el antecedente de la ingesta de fármacos. En la C. hiperplásica crónica, las lesiones no se desprenden y tienen riesgo de malignización. Las pruebas de laboratorio. Examen directo de muestras. Se recoge la muestra, se extiende en un porta y se añaden una gotas de hidróxido potásico al 10% para visualizarlo directamente en el microscopio. También se pueden teñir las extensiones con técnicas específicas de PAS, GRAM o Papanicolau. 5 de 10

6 Medios de cultivo para aislamiento e identificación de especies del género Candida. Se utilizan medios de cultivo como el Agar Sabouraud glucosado, medios con substratos cromogénicos o pruebas de asimilación y fermentación de carbohidratos. Tinción histológica de muestras obtenidas de biopsias en las que se utilizan las tinciones de hematoxilina-eosina, PAS o técnicas argénticas como las de Gomori-metenamina. TRATAMIENTO DE LAS CANDIDIASIS El tratamiento de las candidiasis se sustenta en 4 pilares terapéuticos: 1. Tratamiento de los factores predisponentes con especial atención a los tratamientos farmacológicos, la hiposialia (descenso del flujo salival) que produce xerostomía (sensación subjetiva de boca seca), las deficiencias nutricionales o la diabetes mellitus. 2. Implantación de medidas locales como enjuagues con agua bicarbonatada, que se prepara disolviendo 14 gramos de bicarbonato sódico en 1 litro de agua destilada. A continuación de la higiene oral, el paciente debe realizar 3 enjuagues diarios con agua bicarbonatada del mayor tiempo posible de duración. Esto favorece un ph alcalino, nocivo para la proliferación de hongos. 3. Utilización de agentes antisépticos que desarrollan una doble acción: inhiben la capacidad de adhesión de los hongos a las superficies y tienen alguna acción fungicida. Se pueden utilizar: Colutorios para enjuague oral (Gluconato de clorhexidina al 0,12%). Inmersión de las prótesis dentales en soluciones antisépticas como el digluconato de clorhexidina al 4%, el hipoclorito sódico al 2% o la cloramina al 1%. 4. Agentes antifúngicos. Son los fármacos específicos para el tratamiento de las infecciones por hongos. Se pueden administrar por vía tópica o por vía sistémica. En la siguiente tabla se muestran los principales agentes antifúngicos utilizados en el tratamiento de patología oral, su vía de administración y sus principales efectos adversos: Agente Vía administración Efectos adversos Nistatina Tópica Náuseas, vómitos, malestar gastrointestinal, diarrea. Miconazol Tópica Náuseas, diarrea. Ketoconazol Fluconazol Itraconazol Sistémica Sistémica Sistémica Náuseas, cefalea, diarrea, dolor abdominal, función hepática alterada. Cefalea, rash, náusea y vómitos, dolor abdominal, diarrea, elevación enzimas hepáticas y de fosfatasa alcalina. Insuficiencia hepática y/o renal. Náuseas, erupción cutánea, dolor abdominal, vómitos, diarrea, estreñimiento, disgeusia, aumento de enzimas hepáticas, cefalea, mareos, edema, disnea. 6 de 10

7 En el caso de infecciones agudas, se puede utilizar: Nistatina, suspensión oral U/mL. Se realizan enjuagues de 10 minutos de duración, 4 veces al día. Miconazol, gel oral 2%, con la misma pauta de aplicación que la nistatina. En el caso de infecciones crónicas, se utiliza: un antifúngico tópico (nistatina, suspensión oral U/mL o miconazol, gel oral 2%; 4 enjuagues de 10 minutos al día) asociado junto a un antifúngico sistémico (fluconazol 100 mg. al día o itraconazol 100 mg. al día, durante un mínimo de 15 días). Si el cuadro no se resuelve tras 2 meses de tratamiento hay que realizar biopsia de la lesión y estudio histopatológico de la misma. Para la estomatitis por prótesis, el tratamiento es: Reajustar o cambiar la prótesis dental. Quitarse la prótesis para dormir. Limpiar bien la prótesis y sumergirla en solución antiséptica. Agentes antifúngicos (Nistatina, pomada U/g. o Miconazol, crema 2% debajo de la prótesis para que contacte con el paladar, 3-4 veces al día). Para la queilitis angular, las medidas son: Evitar la humedad en las comisuras. Restablecer dimensión vertical. Corregir las deficiencias nutricionales. Uso de agentes antifúngicos (Nistatina, pomada U/g. o Miconazol, crema 2%, 3-4 aplicaciones al día). Agentes antibióticos (Bacitracina+Neomicina+Polimixina B, pomada; Mupirocina, pomada; o Ácido fusídico, pomada; 3-4 aplicaciones al día). En el caso de pacientes inmunodeprimidos y VIH+: Antifúngico tópico (Nistatina, suspensión oral U/mL o Miconazol, gel oral 2%, 4 enjuagues de 10 minutos al día) asociado a un antifúngico sistémico (Fluconazol en dosis de mg. al día o Itraconazol en dosis de mg. al día). MICOSIS PROFUNDAS o SISTÉMICAS Las micosis profundas, sistémicas o generales son raras en nuestro entorno geográfico (figura 1). Sin embargo, se observan con cierta frecuencia en población inmigrante procedente de las zonas endémicas de estas enfermedades. Los hongos entran en el organismo por vía inhalatoria y desarrollan, generalmente, una infección pulmonar primaria. Posteriormente pueden aparecer manifestaciones en otras zonas del organismo por la diseminación hemática del hongo. Las principales micosis profundas de interés son: la histoplasmosis, la blastomicosis, la coccidiodomicosis y la paracoccidiodomicosis. Figura 1. Zonas endémicas de las micosis profundas. 7 de 10

8 HISTOPLASMOSIS La histoplasmosis es una micosis profunda producida por el Histoplasma capsulatum. Esta enfermedad se distribuye por todo el continente americano y en el África subsahariana. El hábitat de este hongo son los suelos húmedos y las cuevas con excrementos de aves y murciélagos. El contagio se produce por vía inhalatoria y son cuadros de evolución crónica (> 15 años). En la cavidad oral se manifiesta con úlceras crónicas granulomatosas dolorosas. PARACOCCIDIODOMOSIS La paracoccidiodomosis es otra micosis profunda producida por el Paracoccidiodes brasiliensis. Esta enfermedad se distribuye por América Central y Sudamérica. Su hábitat son los suelos fértiles y lluviosos (área de pre-selva). El contagio también se produce por vía inhalatoria y su evolución también es crónica (> 15 años). En la cavidad oral se manifiesta en forma de úlcera granulomatosa eritematosa de localización gingivo-palatina. La blastomicosis y la coccidiodomicosis son formas de menor interés y escasa frecuencia en nuestro entorno. 8 de 10

9 Puntos a Recordar Las micosis de la cavidad oral más importantes son las relacionadas con las especies del género Candida y se denominan candidiasis o candidosis orales. La Candida albicans es la especie más frecuente en la cavidad oral. Las especies de Candida forman parte habitual de la microbiota de la población normal sana. De hecho se encuentra en la microbiota de la oro-faringe en un 40-60%; del tracto gastro-intestinal, del 50-70% o en el tracto genital femenino, en torno al 30%. En condiciones normales, C. albicans, se encuentra en el organismo como un microorganismo comensal inocuo que, si se dan las circunstancias adecuadas, se transforma en un microorganismo patógeno oportunista y produce una candidiasis La mayoría de las candidiasis orales son asintomáticas. A veces, producen alteración del gusto, dolor y sensación de quemazón, disfagia o ronquera. La aparición de una candidiasis sin causa aparente que la justifique es motivo de sospecha de enfermedad subyacente debilitante. La candidiasis eritematosa es la forma más frecuente. Su aparición está relacionada con la ingesta prolongada de fármacos. Las candidiasis hiperplásicas crónicas (leucoplasia-candidiasis) tienen riesgo de malignización. El dato diagnóstico fundamental para el diagnóstico de la candidiasis pseudomembranosa es que las lesiones se desprenden al pasar una gasa dejando una superficie eritematosa. El tratamiento de las micosis se basa en 4 pilares: factores predisponentes, medidas locales, agentes antisépticos y agentes antifúngicos. Las micosis profundas son raras en nuestro entorno; suelen ser enfermedades pulmonares de evolución muy crónica (> 15 años) y úlceras crónicas orales como manifestación principal en la cavidad oral. 9 de 10

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