Campamento de Verano 2017 En Asociación con el distrito regional escolar de East Windsor COSTOS** DE REGISTRACION*

Transcripción

1 Campamento de Verano 2017 En Asociación con el distrito regional escolar de East Windsor Rise se está preparando para el programa de verano que ya se acerca. El campamento de Rise ofrece la oportunidad de tener a sus hijos involucrados en un ambiente de enriquecimiento académico mientras disfrutan de actividades recreativas y de excursiones en el campamento de verano. **El campamento de verano está bajo la licencia del Departamento de Salud del Estado de New Jersey** Fecha: Julio 3 hasta Agosto 11 Lugar: Ethel McKnight Hora: 8:00am a 4:30pm Grados: 5-12 Precio: De acuerdo al ingreso familiar Almuerzo: Gratis (Lunes a Jueves) Esta invitado a conocer al consejero de su niño(a) y al personal entero del campamento el martes 27 de Junio del 2017 de 6:00pm a 7:00pm en la escuela Ethel McKnight. La orientación de los padres/tutores será esa misma noche! Por favor adjunte todos los documentos necesarios a la aplicación antes de sacar una cita. Toda la aplicación tiene que estar completa y firmada. El pago total tiene que estar efectuado cuando registre a su niño/a. Si usted no puede hacer el pago completo el día de su cita, por favor hable con una de las trabajadoras de caso sobre nuestro plan de pago. Tenga en cuenta que su hijo/a no será registrado/a hasta que usted cumpla todos los requisitos. COSTOS** DE REGISTRACION* Nivel Federal 2017 Número de niños/as atendiendo % $ $ $ $1, $1, % $ $ $1, $1, $1, % $ $1, $1, $2, $2, % $1, $1, $2, $2, $3, % $1, $2, $3, $3, $4, *El pago de la aplicación es $25 y no es reembolsable. Si registre a sus hijos/as antes del 31 de marzo del 2017, la registración es gratis. El último día de registración es el 2 do de junio del **Hay un pago adicional de $10 dólares para la camiseta del campamento. Es obligación que todos los niños inscritos en el programa de verano lleven la camiseta puesta a todos los paseos. Guías de Ingreso Federal 2017 por 2 por 3 por 4 por 5 por 6 por 7 por 8 Para cada persona más agrega 125% $20,300 $25,525 $30,750 $35,975 $41,200 $46,425 $51,650 $5, % $30,044 $37,777 $45,510 $53,243 $60,976 $68,709 $76,442 $7, % $32,480 $40,840 $49,200 $57,560 $65,920 $74,289 $82,640 $8, % $48,720 $61,260 $73,800 $86,340 $98,880 $111,420 $123,960 $12, % $64,960 $81,680 $98,400 $115,120 $131,840 $148,560 $165,280 $16,720 Pagina 1 de 6 Copia Para Padres

2 Aplicación para el Programa de Verano 2017 Información del niño/a: Apellido Nombre 2do. Nombre Apodo Dirección Ciudad Estado Código Postal Número de Teléfono _ Sexo Fecha de nacimiento Edad (durante el campamento) Grado ( ) Talla de Camiseta _ Actividades favoritas (por favor mencione 9) Información de los Padres/Tutores: Nombre y Apellido Nombre y Lugar del Trabajo Teléfono del Trabajo Celular Contactos en caso de emergencia (la persona tiene que estar disponible desde las 8:00 AM 4:30 PM): Nombre y Apellido Número de Teléfono Relación con el niño/la niña Por favor conteste las siguientes: 1. Enumere las condiciones físicas o problemas de salud, enfermedades crónicas, alergias, etc., que su niño/a tenga: 2. Qué clase de medicamentos toma su niño/a? Para qué es? _ 3. Hay algo que nosotros deberíamos saber acerca de las necesidades especiales que tiene su niño(a)? (Ej.preocupaciones/incapacidades) 4. Quién está autorizado para recoger a su niño(a)? 5. Mi niño(a) tiene permiso para caminar solo(a) a su casa: Si No Firma del padre/tutor Fecha: Pagina 2 de 6

3 Autorización para Proporcionar Información (Opcional) Esto autorizará Nombre de la Agencia Dirección de la Agencia Para dar o intercambiar información con: Rise A Community Service Partnership 116 N. Main St., PO Box 88, Hightstown, NJ La siguiente información puede ayudar a localizar los registros solicitados: Nombre del niño/a: Fecha/Nacimiento: Dirección: S.S.#\\ Usted necesita dar información de alguna necesidad especial que su niño/a pueda tener. La información proporcionada será usada para propósitos profesionales y consistirá en: Esta información ha sido revelada a usted de los registros cuya confidencialidad es protegida por la ley federal. La Regulación Federal (42-CFR-Parte 2) le prohíbe a usted hacer revelaciones de este tipo sin el consentimiento específico escrito de la persona a quién pertenece. Una autorización general para la revelación de registros médicos u otra información no es suficiente para este propósito. Este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento. Acción que toma dependencia después y expirará en: Fecha, Evento o Condición Firma del Padre/Tutor Fecha Pagina 3 de 6

4 Autorización del Padre/Tutor Yo, _, doy el consentimiento para que mi niño(a), Nombre del Padre/Tutor, participe en las actividades del programa de verano de Rise para el cual está Nombre del niño/ de la niña inscrito. Yo entiendo que existen las medidas necesarias de precaución y seguridad para promover el bienestar y la seguridad de todos los niños que van a participar en las actividades de Rise. Yo libro a Rise de toda responsabilidad en caso de que mi niño(a) sufrirá alguna herida o accidente. _ Por favor mencione cualquier actividad cultural o religiosa en la que su niño(a) no pueda participar: Le gustaría que su hijo(a) participe en natación? Si No Si le gustaría, cual es el nivel de natación de su hijo(a)? Ninguno Intermedio Avanzado _ ****************************************************************** Yo doy el consentimiento para que la foto o video de mi niño(a) sea publicada en anuncios, noticias o artículos promocionales de la agencia. ****************************************************************** Si su hijo(a) se enferma o sufre alguna herida, se contactará inmediatamente a la persona que usted haya designado en caso de emergencia. Todos los niños que sufrieran una emergencia serán llevados para tratamiento a un hospital. En caso de emergencia, yo, _, doy mi permiso al personal autorizado de Rise para llevar a Nombre del Padre/Tutor mi hijo(a),, para recibir cualquier tratamiento de emergencia. Nombre del niño/ la nina Rise requiere una copia de su tarjeta de seguro médico. La cuenta por gastos médicos será enviada directamente a usted. Yo entiendo que soy el responsable por el pago del servicio médico de emergencia para mi hijo/a. Yo comprendo que tengo que informar si mi hijo/a requiere de un cuidado especial. Firma Padre/Tutor: Fecha: Pagina 4 de 6

5 Reglas y Regulaciones 1. Los padres/tutores tienen que recoger a los niños de las 4:15pm a 4:30pm. 2. Los padres/tutores tienen que firmar la entrada y salida de sus niños. Sin excepciones. 3. Se espera que los participantes se comporten adecuadamente. Los padres serán notificados si el niño/a es suspendido por el día de campamento. 4. No se permitirán peleas durante, antes, o después del programa. Una pelea será causa para ser expulsado. Cada caso será revisado particularmente. 5. Todos los conflictos serán resueltos pacíficamente. 6. Todos los participantes permanecerán bajo la supervisión de una persona encargada hasta que el padre o el responsable por el niño/a lo recoja y firme la salida del programa. Niños/as que tengan permiso y autorización de ir solos a sus casas deben firmar antes de salir del programa. 7. No se permitirá que ningún participante este dentro o alrededor de la piscina, lago o playa sin la supervisión de un personal calificado. 8. Los niños serán permanentemente expulsados por intimidar, golpear, morder, patear o pelear. 9. Las camisetas del programa de verano tienen que usarse en todos los viajes. 10. No se permite el ingreso de tarjetas de colección, juegos electrónicos, juegos de videos o teléfonos celulares. He revisado estas reglas y regulaciones con mi niño/a. Estamos de acuerdo en seguirlas y mantenerlas. Firma del padre/tutor _ Fecha Firma del niño/a (Más de 7 años de edad) Fecha Pagina 5 de 6

6 Medical Examination Form Camper s Name Sex DOB Doctor Address Phone FAX Primary Health Insurance Policy # Group # Physical Assessment Allergies Height _ Ears Neck Weight _ Skin Chest BP Eyes Heart Urine Nose Lungs Vision Mouth Hernia Hearing Gums Abdomen Scoliosis Teeth Genital-Urinary _ Orthopedic Nodes Date of Last Physical_ **Copy of updated immunizations required, please attach** Medication Administration Diagnosis Medication Mode/Dosage/Frequency/Time of Administration Side effects, if any Diagnosis Medication Mode/Dosage/Frequency/Time of Administration Side effects, if any Physician s Comments _ Signature of Physician Date Padres suministrará el medicamento en su envase original y una copia de la receta. Padres notificará al campamento de verano sin demora de cualquier cambio. Tenga en cuenta: Los niños que necesitan medicamentos durante el día, deben ser capaces de administrárselos por sí mismos. El personal no podrá administrar medicamentos a los niños o sostener la medicina para ellos. Firma del padre/tutor _ Fecha Pagina 6 de 6

7 El Programa de Verano 2017 Documentos Necesarios para Registracion Nombre del Cliente: Sita: Día & Hora Case Manager: Estimado Cliente: Antes de que llegue para entregar su aplicación, por favor prepárese trayendo con usted los documentos necesarios marcados a continuación. Estos documentos son los requeridos para poder revisar su aplicación. *Por favor, tenga en cuenta que pueden haber documentos adicionales requeridos dependiendo del tamano de la familia y el ingreso annual!* Aplicación completa. El físico del niño/a del último año(12 meses). Copia de las vacunas de su hijo(a). Prueba de ingreso de los adultos que trabajan y viven en su casa. Si usted no está trabajando, por favor hable con una de las administradoras de casos. Tarjeta del numero de Social Security de su hijo(a) -opcional. Partida de nacimiento de su hijo(a). Si no tiene partida de nacimiento, el pasaporte es suficiente Tarjeta del seguro medico de su hijo(a). Reporte de las notas de la escuela de su hijo(a). 116 N. Main Street, PO Box 88, Hightstown, NJ v phone (609) v fax (609) *