EVALUACIÓN DE LA TEORÍA DE LA MENTE EN LA ESQUIZOFRENIA

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1 Inma Fuentes (1); Irene Pons (1); Vicent Balanzá-Martínez (2); Juan Carlos Ruiz (1) (1) Facultad de Psicología. Universidad de Valencia (2) Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM RESUMEN: Los déficits neurocognitivos, en atención, memoria y funcionamiento ejecutivo han sido ampliamente estudiados en la esquizofrenia, pero se ha puesto menos énfasis en el estudio de la cognición social. La cognición social, en la actualidad, se está convirtiendo en el foco de interés porque la evidencia empírica está mostrando su relevancia como variable mediadora entre neurocognición y el nivel de funcionamiento social del paciente con esquizofrenia. En consecuencia, se han desarrollado nuevas intervenciones centradas en los componentes clave de la cognición social en los que se presentan déficits en los pacientes con esquizofrenia (procesamiento emocional, percepción social, teoría de la mente, esquemas sociales/conocimiento social y estilo atribucional), dirigidas a mejorar el funcionamiento cognitivo social. Los objetivos del presente trabajo son dos, en primer lugar revisar el concepto de cognición social, los componentes que incluye, los instrumentos disponibles para la evaluación y los programas de intervención más destacados que están dirigidos a mejorar la cognición social en las personas con esquizofrenia. Y en segundo lugar, centrarnos en uno de los componentes de la cognición social, la Teoría de la Mente, y evaluar la ejecución de un grupo de pacientes con esquizofrenia y un grupo de participantes control. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

2 Introducción La esquizofrenia es un trastorno mental grave y en muchas ocasiones crónico caracterizado, entre otros aspectos, por presentar una serie de déficits cognitivos a los que se ha prestado una gran atención en las últimas décadas. Décadas en las que la mayoría de los estudios neurocognitivos se han centrado en procesos no sociales: funcionamiento ejecutivo, atención o memoria. Desde mediados de los 90 la investigación ha cambiado en buena medida su foco de atención redirigiéndolo hacia la cognición social. 1 Los problemas comportamentales de tipo social o de funcionamiento social son característicos en la esquizofrenia, frecuentemente preceden al desencadenamiento de la psicosis, suelen empeoran en el transcurso de la enfermedad y contribuyen a aumentar el número de recaídas. 2 El cambio de atención de la cognición no social a la social se ha sustentado en la hipótesis de que la cognición social podría explicar en buena medida el deterioro en el funcionamiento social que se da en la esquizofrenia. La relevancia que ha alcanzado la cognición social está originada, entre otras, por las siguientes razones: la evidencia empírica que relaciona la cognición social con el funcionamiento social, 1,3-5 su papel como variable mediadora entre la cognición social básica o neurocognición y el funcionamiento social, 5-7 la aparición de trabajos que muestran un sustrato neuronal de la cognición social, 2,8-9 y la atención que se ha dado y se está dando al desarrollo de programas de intervención en esquizofrenia centrados en la cognición social Lo anterior posiblemente es reflejo del estado en que se encuentra la investigación sobre los déficits en cognición social en esquizofrenia, y la necesidad de avanzar en ese campo utilizando un enfoque interdisciplinar En este sentido, tal vez habría que incorporar el cúmulo de conocimientos que sobre cognición social ha alcanzado la psicología social durante décadas. 15 La inclusión en el proyecto MATRICS (Investigación en la medición y tratamiento para mejorar la cognición en esquizofrenia 16 de la cognición social entre el conjunto de los ámbitos cognitivos críticos (velocidad de procesamiento, atención / vigilancia etc.) es el resultado de la fuerte expansión que ha tenido la investigación en ese campo en la década de los 90 y que continúa aumentando hoy en día. Aunque se pueden encontrar numerosas definiciones de cognición social todas ellas coinciden en que el término se refiere al conjunto de operaciones mentales que subyacen en las interacciones sociales, y que incluyen los procesos implicados en la percepción, interpretación, y generación de respuestas ante las intenciones, disposiciones y conductas de otros En otros términos, cognición social, es el conjunto de procesos cognitivos implicados en cómo la gente piensa sobre ella misma, otras personas, situaciones sociales e interacciones. 19 Dada la amplitud del término cognición social la literatura hace referencia a cinco componentes denominados: procesamiento emocional, percepción social, teoría de la mente, conocimiento social, y estilo o sesgo atribucional. 6,12,20 El objetivo de este trabajo es la evaluación del rendimiento, de un 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

3 grupo de pacientes, con diagnóstico de esquizofrenia, en uno de los componentes de la cognición social, la Teoría de la Mente (ToM), a través de dos diferentes instrumentos de evaluación de tareas avanzadas. Evaluación de la Teoría de la Mente (ToM) En 1978 Premack y Woodruff definieron la ToM como la capacidad para hacer inferencias sobre los estados mentales (intenciones, disposiciones o creencias) de los otros y así predecir el comportamiento en contextos sociales. 21 En otras palabras, la ToM se puede definir como la habilidad que poseemos para representar en nuestra mente los pensamientos, creencias, conocimientos y/o intenciones de otras personas. Esta representación nos ayuda a la hora de predecir o explicar la conducta de esas personas. De este modo, podemos adecuarnos a los diferentes contextos sociales. 1,22-23 La ToM se desarrolló en el campo del autismo y planteaba que la causa de los trastornos generalizados del desarrollo eran debidos a una ausencia de ToM. 24 Las personas con autismo no pueden atribuir estados mentales independientes a uno mismo y a los demás con el fin de predecir y explicar los comportamientos. 25 Los hallazgos de las investigaciones sobre la ToM en la esquizofrenia son diversos en función de una serie de razones. La sintomatología presente, estar en remisión o no, funciones ejecutivas, memoria, inteligencia, instrumentos de evaluación utilizados, etc. Por ejemplo, los resultados de los estudios con pacientes con sintomatología negativa y desorganización van en la misma dirección, tienen mal rendimiento en las tareas que evalúan ToM frente a la población normal, pero cuando la sintomatología es positiva los resultados son más ambiguos. Los déficits en funciones en ejecutivas y memoria lógicamente van a influir en la ejecución de la tareas ToM, pero aún cuando se seleccionan pacientes que responden correctamente a las preguntas de la realidad, estos muestran deterioro significativo en las preguntas ToM. 26 En cuanto a los instrumentos de evaluación señalar que se suelen clasificar en dos grupos, en funciones del tipo de tareas que se han de realizar. Por un lado están las denominadas tareas clásicas y por otro las avanzadas. En general, en ambas tareas se utilizan algún tipo de historia o de cuento que requiere que la persona evaluada realice inferencias sobre los estados mentales de los personajes que aparecen en las historias. Existen historias en las que la respuesta se da verbalmente, mientras que en otras es necesario que la persona coloque en un orden lógico una serie de tarjetas o viñetas. Por tanto, existen tareas verbales y en imágenes. Las tareas clásicas, se dividen en tareas de primer orden y tareas de segundo orden, son las que evolutivamente se adquieren antes en los niños. Las tareas de primer orden hacen referencia a sí la persona evaluada es capaz de reconocer las creencias de un personaje de la historia sobre el 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

4 mundo, mientras que las tareas de segundo orden evalúan la capacidad de la persona para hacer inferencias sobre las creencias que tiene un personaje sobre otro personaje de la misma historia, es decir, la capacidad para averiguar lo que piensa un personaje sobre otro. Entre las Tareas clásicas de falsas creencias de primer orden más conocidas, se encuentran la historia de Rally and Anne 24 y la historia de Cigarettes 27. Entre las Tareas de falsas creencias de segundo orden está la historia del Burglar Store 28. Entre las tareas avanzadas podemos encontrar, entre otras, el Hinting Task 29 y el Faux Pas 30. El Hinting Task 29 evalúa la habilidad de hacer inferencias sobre las intenciones que tiene un personaje mediante las expresiones que se hacen de forma indirecta. La tarea contiene diez historias cortas en las que se cuenta la interacción entre dos personas. El administrador de la prueba lee en voz alta cada historia y si el participante lo solicita, se vuelve a leer. Cada historia finaliza cuando un personaje deja caer una insinuación bastante obvia y el participante que realiza la prueba debe explicar que es lo que el personaje estaba intentado comunicar realmente. Si el participante no da la respuesta, se le añade una insinuación todavía más obvia que leerá el administrador. El Faux Pas 30 evalúa la capacidad del participante para detectar meteduras de pata. Esto ocurre cuando alguien hace un comentario sin tener en cuenta si la persona que escucha quiere saber la información que se está dando. Por lo general, conocer esta información tiene consecuencias negativas sobre el oyente. El Faux Pas, por tanto, no sólo evalúa la capacidad para hacer inferencias sobre los estados mentales de otras personas, sino que además, tiene en cuenta la capacidad de reconocer el impacto emocional que la metedura de pata tiene sobre el personaje de la historia. La prueba consta de 20 historias, de las cuales diez son historias control y las otras diez tienen una metedura de pata. Cada historia también contiene dos preguntas sobre la historia en si. Metodología Participantes La muestra ha estado formada por 40 personas. Veinte personas tienen un diagnostico de esquizofrenia según el DSM-IV-TR. Estas 20 personas son usuarios del Centro de Rehabilitación e Integración Social (CRIS) de Velluters de Valencia capital. El grupo control lo forman 20 personas, de las cuales 7 residen en Alfara del Patriarca, 10 residen en Montcada, 3 en Tavernes Blanques y 1 en Nàquera; todos municipios de Valencia. Ambos, tanto el grupo control como el experimental, dieron su consentimiento por escrito para participar voluntariamente en la investigación. Los criterios de inclusión fueron que los pacientes debían de estar diagnosticados de esquizofrenia y que su CI no fuese menor a º Congreso Virtual de. Interpsiquis

5 Tabla 1: Características sociodemográficas de la muestra. Gupo de Pacientes con Esquizofrenia Grupo Control Nº de Participantes Género Masculino Femenino Media de Edad 41 41,2 Estado Civil Solteros Casados Separado Viudo Nivel de Estudios Primarios Secundarios Diplomados Universitarios Años Enfermedad 20,55 Instrumentos Los instrumentos utilizados para evaluar a los participantes en la investigación han sido tres, la forma abreviada del WAIS III 32, y dos pruebas para evaluar la Teoría de la Mente, el Hinting Task 29 Versión en castellano 31 y el Faux Pas. 30 Procedimiento Una vez autorizados, nos pusimos en contacto con la directora del centro para que diese a conocer la investigación entre los usuarios y obtener así a los participantes voluntarios. Una vez firmado el consentimiento informado por los participantes, se les explicó brevemente los objetivos del estudio y, seguidamente, se les administraron las pruebas en el mismo centro de Velluters. Al 50% se le administró primero el Hinting Task, mientras que al otro 50% se le administró primero el Faux Pas con el objetivo de evitar cualquier sesgo en la administración de las pruebas. El grupo control se conformó buscando personas equivalentes (matching) a las del grupo 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

6 experimental en las variables: género, edad y nivel de estudios. Después de firmar el correspondiente consentimiento informado se les administró la forma abreviada de la Escala de Wechsler para Adultos (WAIS-III) 32 en el siguiente orden: Clave de Números; Cubos; Aritmética e Información. Posteriormente, se administraron las pruebas que miden la Teoría de la Mente. Al 50% se le administró primero el Hinting Task y al otro 50%, el Faux Pas. Los participantes en el grupo control fueron evaluados en sus propias casas. Análisis estadísticos Como explicamos anteriormente, los objetivos de este trabajo son estudiar si existen diferencias significativas en la Teoría de la Mente entre el grupo de pacientes que tiene esquizofrenia y un grupo control. El segundo objetivo es estudiar si existen diferencias entre las dos pruebas administradas. Por tanto, en el apartado de resultados hemos realizado los siguientes análisis estadísticos. I. Cálculo de los estadísticos descriptivos correspondientes a cada una de las variables medidas. II. III. Comparación entre los dos grupos en cada variable sociodemográfica con una prueba t-student para muestras independientes. Comparación del Tamaño del Efecto entre los dos grupos en el Faux Pas y en el Hinting Task. En todos los casos el nivel de significación se fijó en a Resultados En la tabla 2 aparecen los resultados de los análisis de las características sociodemográficas. Los resultados de la comparación entre los dos grupos muestran que no hay diferencias significativas ni en años ni en educación (p=0,928 y p=1,000). Sin embargo aparecen diferencias en el Cociente de Inteligencia (p=0,004). Este dato era de esperar ya que ambos grupos muestran un CI similar a su grupo normativo. Es decir, el grupo experimental, personas con diagnóstico de esquizofrenia, tienen un CI medio de 87,05, siendo de 85,00 en esta población, mientras que el grupo control tiene un CI medio de 101,05, siendo de 100 en su correspondiente grupo normativo. Se han encontrado diferencias significativas (p=0,002) en el estado civil. Mientras que el grupo experimental está formado exclusivamente por solteros, el grupo control lo forman diferentes estados civiles. Aparecen diferencias significativas en el estado civil. Es una constante en los resultados sociodemográficos con los grupos de participantes con esquizofrenia. Si en el grupo control hubiéramos tenido un 100% de solteros no hubiera sido representativo de la población general, y la 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

7 ejecución en ToM tampoco. Tabla 2. Análisis de las características sociodemográficas Grupo Experimental Grupo Control n=20 n=20 t- Me (Sde) Me (Sde) Student χ² Sig. Años 41 (7,11) 41,20 (6,83) -0,09 0,928 CI 87,05 (14,12) 101,05 (14,46) -3,10 0,004* Educación 10,30 (2,98) 10,30 (2,98) 0,00 1,000 Años de enfermedad 20,55 (6,48) Estado Civil 15,17 0,002* *p<0.05; CI= Cociente de Inteligencia. Tabla 3. Comparación entre el grupo experimental y el grupo control en la pruebas de ToM. Grupo Experimental n=20 Grupo Control n=20 Me (Sde) Me (Sde) t-student Sig. FP 28,90 (12,36) 51,35 (5,97) -7,314 0,0001** PC FP 19,15 (0,99) 19,80 (0,41) -2,717 0,012* HT 13,80 (3,96) 19,45 (0,60) -6,315 0,0001** *p<0.05; **p<0.01; FP= Faux Pas; PC FP= Preguntas control con Faux Pas; HT= Hinting Task. Los resultados de la ejecución en las dos pruebas en los dos grupos se pueden ver en la tabla 3. Se observan diferencias significativas entre los dos grupos en las dos pruebas administradas. Tanto en las dos medidas de Faux Pas como en la de Hinting Task la ejecución en el grupo control fue mayor que la ejecución en el grupo de pacientes. Se ha calculado el Tamaño del Efecto (TE) para valorar, por una parte, la dificultad relativa en las pruebas utilizadas para medir ToM y por otra, para evaluar la capacidad de discriminación de cada una de las pruebas. La fórmula empleada para calcular el Tamaño del Efecto ha sido la d de Cohen (Zakzanis, 2001), en 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

8 la que el denominador es la desviación combinada de los grupos experimental y control: TE = X c X e σ combinada Los valores del TE obtenidos han sido 2,45 en el caso del Faux Pas y de 2,48 en la prueba de Hinting Task (ver figura 1). Ambos valores presentan tamaños de efecto alto. Los valores son muy similares, indicando que, en relación a los resultados obtenidos por el grupo control, en las dos pruebas, el grupo de personas con esquizofrenia tiene un nivel de "dificultad" equiparable. Tamaño del Efecto 2,48 Puntuación Total 2,47 2,46 2,45 2,44 2,43 Faux Pas Hinting Task Figura 1. Tamaño del Efecto del Faux Pas y el Hinting Task. Discusión Los resultados de este estudio coinciden con los de la literatura en este campo poniendo de manifiesto que en la ejecución de tareas avanzadas que evalúan la ToM es menor en un grupo de pacientes con un diagnóstico de esquizofrenia que en un grupo de la población general. 22,26,29,33-34 Los pacientes obtienen peores resultados tanto en el Hinting Task como en el Faux Pas, lo que indica que tienen un déficit en la capacidad de representar los estados mentales de los demás. Aunque la muestra está formada por distintos tipos de esquizofrenia, en su mayoría paranoide, el insuficiente número de pacientes de esta investigación no nos ha permitido profundizar si el déficit en ToM es distinto según los clusters de síntomas. Dado que no aprecen diferencias Podemos deducir que en futuras investigaciones será más apropiado utilizar el Hinting Task que el Faux Pas. Es decir, ambas pruebas tienen la misma capacidad de discriminación, no obstante, el Hinting Task ofrece la ventaja de que su tiempo de administración es mucho más reducido, y los requerimientos en capacidad atencional y memoria son 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

9 menores, lo que puede beneficiar a los pacientes con esquizofrenia. Para codificar y procesar información social son necesarios varios mecanismos cognitivos, como la atención, la capacidad de memoria de trabajo y el funcionamiento ejecutivo pero también hay información que respalda que los déficits cognitivos y el CI no pueden explicar el deterioro en la ToM En los pacientes que constituían nuestro grupo, en tratamiento farmacológico y psicosocial en estos momentos (aunque no con programas para mejorar cognición social) las tareas de ToM son una área de intervención que se presenta claramente como candidata a incluirse en los programas de rehabilitación cognitiva por la gran repercusión funcional que tiene su mejora. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

10 Referencias 1. Brüne M. Emotion recognition, theory of mind and social behaviour in schizophrenia. Psychiatry Res 2005;133: Pinkham AE, Penn DL, Perkins DO, Lieberman JA. Implications of a neural basis for social cognition for the study of schizophrenia. Am J Psychiatry 2003;160: Green MF, Nuechterlein KH. Should schizophrenia be treated as a neurocognitive disorder?. Schizophr Bull 1999;25: Green MF, Kern RS, Braff DL, Mintz J. Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring the right stuff? Schizophr Bull 2000;26: Schmidt SJ, Mueller DR, Roder V. Social Cognition as a mediator variable beetween neurocognition and functional outcome in schizophrenia: empirical review and new results by structural equation modeling. Schizophr Bull 2011;37 Suppl 2: Brekke JS, Kay D, Lee K, Green MF. Biosocial pathways to functional outcome in schizophrenia: a path analytic model. Schizophrenia Res 2005;80: Vauth R, Rüsch N, Wirtz M, Corrigan PW. Does social cognitive influence the relation between neurocognitive deficits and vocational functioning in schizophrenia? Psychiatry Res 2004;128: Adolphs R. The neurobiology of social cognition. Curr Opin Neurobiol 2001;11: Insel TR, Fernald RD. How the brain processes social information: Searching for the social brain. Annu Rev of Neurosci 2004;27: Andres K, Brenner HD, Pfammatter M, Roder V. Further advancement of the Integrated Psychological Therapy Program for Schizophrenic Patients: intervention methods and results. En: Genner R, editores. The treatment of schizophrenia-status and emerging trends. Kirkland: Hogrefe y Huber; Wölwer W, Frommann N. Social Conitive Remediation in Schizophrenia: Generalization of effects of the training of affect recognition (TAR). Schizophr Bull 2011;37 Suppl 2: Penn DL, Jones N, Munt ED. (2005). A pilot study of social cognition and interaction training (SCIT) for schizophrenia. Schizophrenia Res 2005;80: Green MF, Nuechterlein KH, Gold JM, Barch DM, Cohen J, Essock S et al. Approaching a Consensus Battery for clinical trials in schizophrenia: the NIMH-MATRICS conference to select cognitive domains and test criteria. Biol Psychiatry 2004;56: Geyer MA, Heinssen R. New approaches to measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia. Schizophr Bull 2005;31: º Congreso Virtual de. Interpsiquis

11 15. Lieberman MD. Principles, processes, and puzzles of social cognition: An introducction for the special issue on social cognitive neuroscience. Neuroimage 2005;28: Green MF, Nuechterlein KH. The MATRICS initiative: Developing a consensus cognitive battery for clinical trials. Schizophrenia Res 2004;72: Ostrom TM. The sovereignty of social cognition. En: Wyer RS, Skrull TK, editores. Handbook of social cognition (Vol. 1). Hillside: Erlbaum; p Brothers L. The Social brain: A project for integrating primate behaviour and neurophysiology in new domain. Concepts in Neuroscience 1990;1: Penn DL, Corrigan PW, Bentall RP, Racenstein JM, Newman L. Social cognition in schizophrenia. Psychological Bull 1997;121: Green MF, Olivier B, Crawley JN, Penn DL, Silverstein S. Social Cognition in Schizophrenia: Recommendations from the Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia New Approaches Conference. Schizophr Bull 2005;31: Premack DL, Woodruff G. Does the chimpanzee have a theory of mind? Behavioural Assessment 1978;6: Mazza M, De Risio A, Surian L, Roncone R, Casacchia M. Selective impairments of theory of mind in people with schizophrenia. Schizophrenia Res 2001;47: Schenkel L, Spaulding W, Silverstein S. Poor premorbid social functioning and theory of mind deficit in schizophrenia: evidence of reduced context processing? Journal of Psychiatric Res 2005;39: Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a theory of mind? Cognition 1985;21: Tirapu Ustárroz J, Pérez Sayes G, Erekatxo Bilbao M, Pelegrín Valero C. Qué es la teoría de la mente? Revista Neurológica 2007;44: Frith CD, Corcoran R. Exploring theory of mind in people with schizophrenia. Psychol Med 1996;26: Happé F. An advanced test of theory of mind: Understanding of story character s thoughts and feelings by able autistic, mentally handicapped, and normal children and adults. J Autism Dev Disord 1994;24: Happé F, Frith U. Theory of mind in autismo. En: Schopler EE Mesibov G, editores. Learning and Cognition in Autism. New York: Plenum Press; Corcoran R, Mercer G, Frith C. Schizoprenia, symptomatology and social inference: Investigating Theory of mind in people whit schizophrenia. Schizophrenia Res 1995;17: º Congreso Virtual de. Interpsiquis

12 30. Baron-Cohen S, O Riordan M, Stone V, Jones, R, Plaisted K. Recognition of Faux Pas by Normally Developing Children and Children with Asperger Syndrome or High-Functioning Autism. J Autism Dev Dis1999;29: Benito A, Lahera G. Versión castellano Hinting Task. Documento no publicado Blyler CR, Gold JM, Iannone VN, Buchaman RW. Short form of the WAIS-III for use with schizophrenia. Schizophrenia Res 2000;46: Andreasen NC, Calage CA, O Leory DS. Theory of mind and Schizophrenia: A Positron Emission Tomography study of Medication-Free Patients. Schizophr Bull 2008;34: Doody GA, Götz M, Johnstone EC, Frith CD, Cunningham DG. Theory of Mind and psychoses. Psychol Med 1998;28: Brüne. Therory of mind and the role of IQ in chronic disorganized schizophrenia. Schizophrenia Res 2003;60: Sprong M, Schothorts P, Vos E, Hox J, Van Engeland H. Teory of mind in schizophrenia:metaanalysis. Br J Psychiatry 2007;191: Corrigan PW. The social perceptual deficits of schizophrenia. Psychiatry, 1997;60: º Congreso Virtual de. Interpsiquis